PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu thuần tập Mô tả được các bước thiết kế nghiên cứu thuần tập Trình bày được cách phân tích và giải thích kết quả của nghiên cứu thuần tập Mô tả được các ưu, nhược điểm của phương pháp nghiên cứu thuần tập.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

ThS Nguyễn Thị Thanh Bình

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học, sinh viên có khả năng:

Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu thuần tập

Mô tả được các bước thiết kế nghiên cứu thuần tập

Trình bày được cách phân tích và giải thích kết quả của nghiên cứu thuần tập

Mô tả được các ưu, nhược điểm của phương pháp

nghiên cứu thuần tập

1 Định nghĩa nghiên cứu thuần tập

Nghiên cứu thuần tập (cohort studies) hay còn gọi là

nghiên cứu theo dõi (follow up studies) là loại nghiên cứu quan sát trong đó một hay nhiều nhóm cá thể được chọn trên cơ sở là có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ Tại thời điểm nghiên cứu tình trạng phơi nhiễm được xác định, tất cả các đối tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh mà ta nghiên cứu và được theo dõi trong một thời gian để đánh giá sự xuất hiện bệnh đó

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập

Có phơi nhiễm với

yếu tố nguy cơ

Nhóm cá thể có mắc bệnh

Không phơi nhiễm

với yếu tố nguy cơ

Nhóm cá thể không mắc bệnh

Chủ động chọn Theo dõi ghi nhận trong tương lai

Có bệnh Không bệnh

Thời gian và hướng điều tra

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập

2 Các loại nghiên cứu thuần tập

2.1 Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

(restrospective cohort studies)

Trong nghiên cứu này, tất cả sự kiện cần nghiên cứu, tình trạng phơi nhiễm và bệnh đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Thời gian của nghiên cứu thuần tập hồi cứu

trong mối liên quan với phơi nhiễm và hậu quả

Ví dụ : Enterline - nghiên cứu thuần tập hồi cứu về phơi

nhiễm với amiăng và tử vong do ung thư phổi (1965)

xác định những công nhân làm việc ở những nhà máy tiếp xúc với amiăng (1948 – 1951)

thu thập số liệu về tình hình tử vong của 2 nhóm đối tượng (1948 - 1963)

So sánh tỷ lệ tử vong của công nhân amiăng với tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng là công nhân dệt sợi bông và của

những người đàn ông cùng lứa tuổi trong quần thể toàn bộ Kết quả : có sự tăng cao tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở công nhân amiăng.

2.2 Nghiên cứu thuần tập tương lai

(prospective cohort studides)

tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu các cá thể nghiên cứu đã có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh và được theo dõi một thời gian dài trong tương lai.

Thời gian của nghiên cứu thuần tập tương lai

trong mối liên quan với phơi nhiễm và hậu quả

Ví dụ: nghiên cứu thuần tập tương lai tiếp theo n/cứu trên

Liên quan giữa p/nhiễm amiăng và t/vong do ung thư phổi trên 17800 công nhân hiệp hội Amiăng ở Mỹ và Canada (1967 ).

nhóm chứng : những người đàn ông cùng lứa tuổi trong quần thể tổng quát

theo dõi các đối tượng (1967 -1975) để xác định tỷ lệ tử vong do ung thư phổi và so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở hai nhóm.

Kết quả đã chứng minh giả thiết ở nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên về sự kết hợp giữa phơi nhiễm với amiăng và

tỷ lệ tử vong do ung thư phổi.

2.3 Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa

Ví dụ : n/c thuần tập về ả/hưởng có hại của chất độc da cam trên những phi công Mỹ t/gia chiến tranh ở VNam:

Nhóm phơi nhiễm : 1264 phi công Mỹ, liên quan đến việc rải chất độc này ở Việt Nam trong thời gian 1962-1967

Nhóm không phơi nhiễm : 1264 phi công làm nhiệm vụ vận chuyển hàng đến vùng Đông Nam á cùng thời gian này

số liệu được phân tích hồi cứu so sánh ở hai nhóm về hậu quả phơi nhiễm sau một thời gian ngắn (các bệnh ngoài da, quái thai, thay đổi chức năng gan, rối loạn tâm thần).

Các nhóm này cũng được theo dõi tương lai trong một thời gian dài hậu quả phát triển các bệnh ác tính.

Chứng minh được giả thuyết : một hoá chất có thể làm tăng nguy

cơ dị dạng bẩm sinh trong một vài năm sau khi phơi nhiễm hoặc

Phạm vi áp dụng :

n/c thuần tập hồi cứu :

nhanh, ít tốn kém hơn (các sự kiện đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu).

Có lợi khi nghiên cứu các bệnh có thời gian ủ bệnh dài

thường là đánh giá phơi nhễm xảy ra nhiều năm trước đó  thu thập thiếu thông tin / thông tin không so sánh được

1 số thông tin về các yếu tố gây nhiễu như chế độ ăn, hút thuốc lối sống thường không ghi trong hồ sơ.

n/c thuần tập tương lai :

có thể thu thập thông tin trực tiếp về yếu tố phơi nhiễm và yếu tố nhiễu

2.4 Ng/cứu thuần tập lồng ng/cứu bệnh chứng

lồng ghép nghiên cứu bệnh-chứng vào một nghiên cứu

thuần tập hồi cứu hoặc tương lai

Ví dụ : đánh giá xem liệu yếu tố vi dưỡng có trong máu có liên quan đến nguy cơ ung thư sau này không?

thu thập mẫu máu của các đối tượng nghiên cứu

n/cứu thuần tập kinh điển : quần thể này được theo dõi

10-20 năm sau để so sánh tỷ lệ mắc ung thư ở những người có nồng độ các yếu tố vi dưỡng khác nhau trong máu.

n/cứu thuần tập lồng ghép n/ cứu bệnh chứng : các mẫu máu được làm đông khô & bảo quản, các cá thể được theo

Khi thu thập được số bệnh nhân ung thư đủ lớn  phân tích so sánh những mẫu máu của bệnh nhân với nhóm không ung thư như trong n/cứu bệnh chứng

Thiết kế n/cứu này đặc biệt thích hợp với các n/cứu được thực hiện trên hàng chục nghìn người đòi hỏi chi phí tốn kém.

3 Thiết kế nghiên cứu thuần tập

3.1 Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm : phụ thuộc vào

việc cân nhắc tính toán khoa học và khả năng thực hiện

tần số phơi nhiễm nhu cầu đạt được các thông tin theo dõi về phơi nhiễm chính xác và đầy đủ từ tất cả các đối tượng n/cứu.

VD : với các phơi nhiễm tương đối phổ biến: hút

thuốc lá, uống cà phê có thể xác định dễ dàng một số lượng lớn phơi nhiễm từ quần thể

Đối với các p/n hiếm: như yếu tố p/n nghề nghiệp thì chọn đối tượng p/n từ quần thể đặc biệt:

Nhóm ngnghiệp đb: cnhân cao su/ mỏ uranium/đóng tàu

Nhóm người nhận 1 lpháp đtrị đb: đtrị bằng tia X viêm csống dính khớp/ soi huỳnh quang nhắc lại với bn lao

Nhóm người sống gần môi trường nghi ngờ độc hại như vùng có thử nghiệm hạt nhân hay vùng đổ rác độc

Nhóm người có chế độ ăn hay lối sống bất thường

Nhóm người hiện đang p/n với chất độc: vùng bị ném bom nguyên tử Hiroshima, vùng có t/nạn c/nghiệp lớn

Ưu điểm chọn quần thể có p/n từ những nhóm đbiệt:

Tích luỹ số người p/n đủ lớn trong một khoảng tgian hợp lý Cung cấp bằng chứng đầu tiên về p/n và bệnh

Giảm cỡ mẫu và có knăng xđ p/n một cách chính xác và cho phép theo dõi đối tượng p/n

Cho phép đánh giá các bệnh hiếm

Yêu cầu khi chọn nhóm phơi nhiễm:

Tính giá trị: phải thu thập ttin chính xác và đầy đủ ở tất cả các đtượng về p/n và bệnh Những nhóm

đặc biệt đáp ứng được tính giá trị cao

Sử dụng nhóm đb cho ng/c kiểm tra giả thuyết

Sdụng nhóm thuần tập tổng quát để điều tra các nguy cơ phổ biến đối với các bệnh mạn tính phổ biến, cho phép đgiá ả/’hưởng của nhiều yếu tố nguy

cơ đối với nhiều bệnh

3.2 Lựa chọn nhóm so sánh:

Ngtắc chủ yếu của việc lựa chọn nhóm so sánh:

Việc lựa chọn nhóm so sánh phải giống nhóm có phơi nhiễm ở tất cả các yếu tố khác có thể liên quan đến bệnh trừ yếu tố phơi nhiễm nghiên cứu

Thông tin thu thập được ở nhóm so sánh đáng tin cậy

và có thể so sánh được với nhóm phơi nhiễm

Nhóm so sánh bên trong:

Các cá thể nhóm p/n được chia thành các mđ p/n  nhau

Xác lập k/hợp p/n & bệnh, độ mạnh của k/h theo mức độ p/n

Ví dụ: ng/cứu thuần tập của Doll và Hill năm 1950 đã so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở nhóm người không hút thuốc và người hút thuốc với các mức độ khác nhau

Ng/cứu cho thấy TL chết do K phổi ở người hút TL tăng cao hơn so với người không hút thuốc lá

tỷ lệ tv do K phổi tăng cao theo mức độ tăng hút TL

Nhóm so sánh bên ngoài

Khi sử dụng nhóm có phơi nhiễm đặc biệt Nhóm so sánh bên ngoài là quần thể tổng quát ở vùng mà

nhóm phơi nhiễm sốngNhược điểm của nhóm so sánh từ quần thể:

Các cá thể từ quần thể này không được so sánh trực tiếp với các cá thể ở nhóm thuần tập chủ cứu ( người đi làm thường khoẻ hơn so với người ở nhà) dẫn đến ước lượng non nguy cơKhông kiểm soát được yếu tố nhiễu từ quần thể tổng quát

Ví dụ: N/cứu nguy cơ bệnh nghề nghiệp ở công nhân cao su ở Mỹ: nghiên cứu tỷ lệ tử vong của công nhân

và tỷ lệ tử vong của dân chúng Mỹ cùng tuổi và cùng giới, thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở công nhân cao su chỉ bằng 82% tỷ lệ tử vong của quần thể tổng quát

Khắc phục nhược điểm : nhóm so sánh từ quần thể tổng quát có các đặc trưng tương tự nhóm chủ cứu.

VD : tỷ lệ mắc bệnh của công nhân gián tiếp, hành chính của một nhà máy có thể được so sánh với tỷ lệ mắc bệnh của những công nhân có phơi nhiễm

sử dụng những nhóm có phơi nhiễm đặc biệt:

nhóm so sánh từ qthể tổng quát : nhóm thuần tập tương

tự nhóm chủ cứu về đặc trưng nhân khẩu học, không có phơi nhiễm  thu thập trực tiếp về yếu tố gây nhiễu

Ví dụ: n/cứu ảnh hưởng của amiăng đến ung thư phổi:

một nhóm công nhân có phơi nhiễm với amiăng làm việc tại

nhà máy dệt sợi amiăng so sánh với một nhóm công nhân làm việc tại các nhà máy dệt sợi bông

ưu điểm của lựa chọn nhóm thuần tập so sánh : dễ so sánh với nhóm có phơi nhiễm hơn so với nhóm so sánh

là quần thể tổng quát

Nhiều nhóm so sánh

không có nhóm so sánh nào là tối ưu, có đủ những đặc trưng giống nhau so với nhóm có phơi nhiễm  sử

dụng nhiều nhóm so sánh rất có íchVD: n/ cứu về ả/hưởng amiăng và ung thư phổi

nhóm so sánh : nhóm công nhân dệt sợi bông

chọn thêm một nhóm so sánh nữa :những người đàn ông chọn từ quần thể tổng quát

Kq : tỷ lệ tử vong ở công nhân phơi nhiễm amiăng do mọi nguyên nhân (ung thư phổi, các bệnh hô hấp, các bệnh tim mạch do tăng huyết áp) cao hơn so với cả hai nhóm so sánh

3.3 Nguồn thông tin

Nguồn thông tin phơi nhiễm

cung cấp thông tin về phơi nhiễm, mức độ tiếp xúc ; nhân khẩu, các thông tin cần thiết khác

Ưu điểm:

Thông tin có sẵn, không tốn kém khi thu thập

Thông tin được ghi chép trước khi nghiên cứu  đáng tin cậy, khách quan không gặp phải sai số hệ thống về tình

hồ sơ sức khoẻ.

Hỏi đối tượng nghiên cứu: hỏi trực tiếp hay gián tiếp qua những bộ câu hỏi đã lập sẵn

gặp sai số có hệ thống, thông tin thu được không

khách quan như dựa vào hồ sơ có trước

cá thể thích hợp / biết về sự kết hợp ta n/c thể sẽ có

xu hướng trả lời theo đúng như các nhà nghiên cứu

mong muốn

những dấu hiệu bêu xấu có liên quan với một p/n nào

đó (uống rượu, tiêm chích ma tuý ) sẽ làm ả/hưởng xấu đến sự trả lời của người được hỏi

Khám sức khoẻ hay làm xét nghiệm: p/n hay đặc

trưng mà ta n/c không có trong hồ sơ (huyết áp, nồng độ cholesterol máu)  khám sức khoẻ trực tiếp, đo HA

 cho phép ta phân loại khách quan và không sai lệch các đối tượng n/c theo tình trạng p/n

Điều tra môi trường nước và không khí: điều tra trực tiếp, xét nghiệm nước và không khí.

 chỉ đánh giá mức độ phơi nhiễm trước khi bắt đầu n/c

sử dụng phối hợp nhiều thông tin:

 hỏi từng cá thể n/c, kiểm tra xem xét việc phân loại p/nhiễm ; p/tích thời gian p/nhiễm tổng cộng, sự thay đổi tình trạng p/nhiễm, các lý do thay đổi chúng

Nguồn thông tin về bệnh

Giấy chứng nhận tử vong

Hồ sơ bệnh án hay sổ khám bệnhHỏi trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng các bộ câu hỏiKhám sức khoẻ định kỳ

Phương pháp thu thập thông tin phải giống nhau ở các nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm

Theo dõi các đối tượng nghiên cứu

Thời gian theo dõi : khoảng t/g từ khi xác định tình trạng p/n  xuất hiện bệnh lquan đến thời kỳ ủ bệnh

thời gian theo dõi càng dài càng khó theo dõi đầy

đủ được : các đối tượng n/c sẽ di chuyển chỗ ở, thay đổi nơi làm việc

phối hợp nhiều nguồn thông tin khác nhau (thống kê dân số, thống kê tử vong, họ hàng và người thân của đối tượng nghiên cứu, danh sách bầu cử…)  theo dõi tốt

4 Phân tích kết quả nghiên cứu

4.1 Trình bày số liệu :

Nếu thời gian theo dõi thay đổi :

trình bày số liệu theo một bảng khác (kết quả thu được theo đv thời gian-người các cá thể p/n và không p/n, không phải là tổng số cá thể ở mỗi nhóm n/c)

không cần thiết phải tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm

4.2 Nguy cơ tương đối (RR)

RR= CIe/CIo=(a/(a+b)) : (c/(c+d))CIe: số mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm CIo: số mới mắc tích luỹ ở nhóm không phơi nhiễm

Đối với ng/c thuần tập với đơn vị thời gian –người

IDe: tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm

IDo: tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm

Nếu RR=1: tỷ lệ mới mắc bệnh của cả hai nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm như nhau, không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh

Nếu RR>1 có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ cao mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

o o

e

o

e

PY c PY

a ID

ID I

I

Bảng : số liệu của một nghiên cứu thuần tập về thuốc uống tránh thai và nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ 16-49 tuổi

Có

Không uống thuốc tránh thai 77 1831 1908

Nhận xét : phụ nữ uống thuốc tránh thai, nguy cơ nhiễm

4 ,

1 1908

a RR

4.3 Nguy cơ quy thuộc AR

 Nguy cơ qui thuộc được tính như là chênh lệch về tỷ lệ mới mắc tích luỹ hay tỷ lệ mật độ mới mắc tuỳ thiết kế

AR= Ie- Io=CIe- CIo= CDe- CDo

 Ví dụ, trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và nhiễm khuẩn tiết niệu (bảng 3)

AR= CIe-CIo= a/(a+b)-c/(c+d)= 27/482-77/1908= 0,01566

 Như vậy nguy cơ tăng cao nhiễm khuẩn niệu ở những phụ nữ uống thuốc tránh thai là 1566 phần 100000

4.4 Nguy cơ quy thuộc phần trăm (AR%)

AR%= AR/Ie x 100= (Ie-Io)/Ie x 100

 Ví dụ, trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và nhiễm khuẩn tiết niệu (bảng 3)

AR%= 1566/105: 27/482 x 100 =27,96%

 Như vậy uống thuốc tránh thai gây nhiễm khuẩn niệu, khoảng 28% nhiễm khuẩn niệu ở những phụ nữ tránh thai có thể qui cho là do uống thuốc tránh thai và có thể hạn chế được nhiễm khuẩn niệu nếu không dùng thuốc tránh thai

4.5 Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR)

PAR= IT – Io hay PAR= (AR) (Pe)

 IT: tỷ lệ bệnh của quần thể

 Io: tỷ lệ mắc bệnh của nhóm không phơi nhiễm

 Pe: tỷ lệ những cá thể có phơi nhiễm trong quần thể

 Ví dụ, trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và nhiễm khuẩn tiết niệu (bảng trên)

PAR= IT – Io= 104/2390-77/1908= 316/105/năm

 Như vậy nếu ngừng uống thuốc tránh thai, ta có thể loại trừ sự tăng tỷ lệ mới mắc hàng năm nhiễm khuẩn niệu ở

Để tính toán nguy cơ qui thuộc quần thể ở một nhóm lớn hơn so với nhóm mà ta nghiên cứu, ta phải giả thuyết

rẳng tỷ lệ phơi nhiễm mà ta quan sát được ở nhóm

nghiên cứu phản ánh đúng tỷ lệ phơi nhiễm ở quần thể, hoặc ta ước lượng được tỷ lệ này từ một nguồn khác

4.6 Nguy cơ quy thuộc quần thể phần trăm(PAR%)

PAR%= PAR/IT x100

 Ví dụ, trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và

nhiễm khuẩn tiết niệu

PAR%= PAR/IT x100 = 316/105/104/2309 x 100 = 7,3%

 Như vâỵ nếu uống thuốc tránh thai gây nhiễm khuẩn niệu khoảng 7,3% các trường hợp nhiễm khuẩn niệu trong quần thể nghiên cứu (và 28% nhiễm khuẩn niệu ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai) có thể phòng được nếu ngừng uống thuốc tránh thai

5 Phiên giải kết quả nghiên cứu

5.1 Sai số hệ thống

Sai chệch lựa chọnSai chệch phân loại

Sai chệch phân loại ngẫu nhiên: sai lệch phân loại không chính xác các đối tượng nghiên cứu giống nhau ở cả hai nhóm về phơi nhiễm và bệnh

Sai chệch phân loại không ngẫu nhiên: sai số về phân loại phơi nhiễm hay bệnh không như nhau ở

cả hai nhóm nghiên cứu

5.2 ảnh hưởng của việc mất các đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi

Nếu tỷ lệ mất đối tượng lớn 30 - 40% sẽ dẫn đến nghi ngờ kết quả nghiên cứu

5.3 ảnh hưởng của sự không tham gia nghiên cứu

 Trong thực tế ở mỗi một nghiên cứu thuần tập chỉ có một phần những người đủ tiêu chuẩn đồng ý tham gia vào

nghiên cứu

 Ví dụ trong nghiên cứu về sức khoẻ của các nữ y tá ở Mỹ, trong số 172000 nữ y tá đã lập gia đình được mời tham gia nghiên cứu có khoảng 122000 người hay 71% mong muốn

và có đủ tiêu chuẩn tham gian nghiên cứu Những người đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ khác với người không đồng

ý tham gia nghiên cứu về nhiều khía cạnh quan trọng bao gồm động cơ và thái độ đối với sức khoẻ cũng như tình