PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

Trình bày được định nghĩa và mục đích của nghiên cứu bệnh chứng Trình bày được các bước tiến hành trong thiết kế một nghiên cứu bệnh chứng Tính toán, phiên giải được kết quả từ nghiên cứu bệnh chứng Trình bày được các sai số thường gặp trong nghiên cứu bệnh chứng Trình bày được các ưu nhược điểm của nghiên cứu bệnh chứng Định nghĩa nghiên cứu bệnh chứng: Nghiên cứu bệnh chứng là một nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát trong đó đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có bệnh hoặc không có bệnh. Các nhóm này được so sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay một đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học, học viên có khả năng:

1. Trình bày được định nghĩa và mục đích của

nghiên cứu bệnh chứng

2. Trình bày được các bước tiến hành trong

thiết kế một nghiên cứu bệnh chứng

3. Tính toán, phiên giải được kết quả từ nghiên

1 ĐN và mục đích của NC bệnh chứng Định nghĩa nghiên cứu bệnh chứng:

Nghiên cứu bệnh chứng là một nghiên cứu dịch

tễ học phân tích quan sát trong đó đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có bệnh

hoặc không có bệnh Các nhóm này được so

sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay một đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

Có phơi nhiễm với

yếu tố nguy cơ

Nhóm cá thể có

mắc bệnh

Không phơi nhiễm

với yếu tố nguy cơ

Nhóm cá thể không mắc bệnh Khai thác trong quá khứ Chủ động chọn

Không phơi nhiễm

Thời gian và hướng điều tra

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

Thời gian của nghiên cứu bệnh - chứng

trong mối liên quan với phơi nhiễm và hậu quả

Mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu bệnh chứng

Tìm yếu tố căn nguyên gây bệnh

Xác định chỉ số nguy cơ phơi nhiễm và

bệnh

2 Các bước tiến hành trong thiết kế

nghiên cứu bệnh chứng

2.1 ĐN và lựa chọn nhóm bệnh:

Định nghĩa bệnh hay một hậu quả mà ta quan tâm sao cho nhóm bệnh được lựa chọn đại diện cho một thực thể bệnh đồng nhất vì sự biểu hiện rất giống nhau của

bệnh có thể có nhiều bệnh căn khác nhau Phải xác lập một tiêu chuẩn chẩn đoán

nghiêm ngặt bệnh

Ví dụ:

trước năm 1940, việc CĐ K tử cung (K thân

tử cung & K cổ tử cung) dựa trên chứng

nhận tử vong.

các n/cứu về căn nguyên cho thấy hai bệnh

có các yếu tố n/cơ rất khác nhau:

ung thư thân tử cung : ít bạn tình & tình trạng kinh tế xã hội cao.

ung thư cổ tử cung : nhiều bạn tình &

tình trạng kinh tế xã hội thấp.

Ví dụ:

Nhiều n/cứu điều tra ả/hưởng của thuốc

đến sự p/triển dị dạng bẩm sinh đã gộp tất

cả các dị dạng bẩm sinh thành một nhóm không có một chất gây quái thai nào làm tăng nguy cơ giống nhau đối với các dị tật bẩm sinh

Thiết kế nghiên cứu với cách chọn nhóm bệnh như vậy đã che dấu các nguy cơ thật

sự có liên quan đến việc sử dụng một loại thuốc đặc biệt nào đó.

VD: CDC (Mỹ) đưa ra những t/chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm độc

1. Sốt : trên 38,90C.

2. Ban : nổi ban đỏ trên da lan tỏa

3. Bong da : Đặc biệt ở gan bàn tay, bàn chân, 1-2 tuần sau khi phát bệnh.

4. Hạ huyết áp: HA tâm thu dưới 90mm Hg.

5 Có ít nhất ba tr/chứng của các hệ cơ

quan sau

Hệ tiêu hóa: nôn hay ỉa chảy

Hệ cơ: đau dữ dội hay creatinine kinase cao ít nhất gấp hai lần mức bình thường.

Hệ niêm mạc: sung huyết niêm mạc mắt, họng, âm đạo

Hệ tiết niệu: Urê máu hay creatinine máu tăng ít nhất gấp hai lần mức bình thường hay nếu có viêm đường tiết niệu hơn 5 bạch cầu trong một vi trường

Hệ gan: Bilirubin toàn phần hay transaminase tăng ít nhất hai lần mức bình thường

Hệ máu: tiểu cầu dưới 100.000/mm3

Hệ thần kinh TƯ: RL định hướng hay thay đổi

ý thức mà không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có sốt và không có tụt huyết áp

6 Kết quả âm tính của các xét nghiệm

Nuôi cấy máu, họng, dịch não tủy

Chẩn đoán huyết thanh: sốt miền núi, bệnh do leptospira, sởi

Nguồn chọn nhóm bệnh

Bệnh viện

Quần thể.

Chọn nhóm bệnh từ bệnh viện

nhóm bệnh được chọn từ những bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện hoặc một cơ sở y tế.

Ưu điểm: Phương pháp lựa chọn nhóm

bệnh này dễ thực hiện và không tốn kém.

Hạn chế: gặp phải sai số hệ thống, sai số

chọn

Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể:

nhóm bệnh được chọn từ tất cả các bệnh nhân hay

một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể tại một thời điểm hay trong một khoảng thời gian xác định.

kết quả có tính đại diện cho quần thể.

Hạn chế: tốn kém & khó t/hiện ít được thực hiện

PP lựa chọn các cá thể vào nhóm bệnh

Tính tổng quát

Nhóm bệnh được chọn ra trong n/cứu bệnh chứng có đại diện cho tất cả những người bị bệnh không?

Nhóm bệnh chọn từ quần thể kết quả mang tính đại diện hơn là chọn nhóm bệnh từ một số bệnh viện

Nhóm chứng được chọn phải đại diện cho dân

số không bị bệnh mà từ đó nhóm bệnh được chọn ra.

Ví dụ:

nghiên cứu nhồi máu cơ tim ở nam

chọn một mẫu ngẫu nhiên nhóm bệnh bị

nhồi máu cơ tim từ quần thể

kết quả sẽ mang tính đại diện hơn là chọn nhóm bệnh trong số những người đàn ông tuổi 45-74 tại một số bệnh viện.

Tính giá trị:

Thiết kế nên phù hợp cung cấp ước lượng

có giá trị về kết hợp giữa PN và bệnh.

Nhóm bệnh nên chọn từ bệnh nhân mà ta có thể thu được thông tin đầy đủ & đáng tin cậy

về ttrạng PN và bệnh.

Tính giá trị (tiếp)

Nếu nhóm bệnh được chọn cho n/cứu  các b/n khác theo tuổi/giới/chủng tộc/hay mức độ trầm trọng của bệnh  t/số p/nhiễm ở nhóm bệnh này chắc chắn khác với b/n khác.

Nếu MĐ của thiết kế NC là nhằm đạt được

tính khái quát thì kết quả khó đạt được tính g/ trị & sự thiếu tin tưởng vào tính g/trị của kết quả sẽ loại trừ bất kỳ khả năng nào để khái quát hoá kết quả.

2.2 Chọn nhóm chứng.

Định nghĩa nhóm chứng:

Lựa chọn nhóm chứng là vấn đề khó nhất trong thiết kể n/cứu bệnh chứng, không có một nhóm chứng tối ưu cho tất cả các tình huống

Nhóm chứng được lựa chọn phải bao gồm dân chúng không bị bệnh trong đó bao gồm nhóm

đã phát triển bệnh.

Quá trình lựa chọn nhóm chứng phân theo cùng một phương pháp tương tự như lựa chọn nhóm bệnh Bất kỳ một loại trừ hay hạn chế nào áp dụng trong khi tiến hành lựa chọn nhóm bệnh phải

được thực hiện như giống như nhóm bệnh và

ngược lại

Lựa chọn nhóm chứng thích hợp để so sánh với nhóm bệnh cần phải xem xét các yếu tố liên quan:

nguồn nhóm bệnh, khả năng thu thập thông tin có thể so sánh được giữa nhóm bệnh và nhóm

chứng, giá thành và tính khả thi

Ưu điểm:

Nhóm chứng được chọn từ bv dễ được xác nhận,

dễ tập hợp, có đủ s/lượng  ít tốn kém về ktế.

Vì bn đã nằm tại bv, họ có thể nhận thức và nhớ tốt hơn tiền sử p/nhiễm trước đây  làm giảm nguy

cơ sai lệch hồi tưởng.

S/dụng các bn bị bệnh khác làm nhóm chứng sẽ

loại trừ được sai lệch lựa chọn do ả/hưởng các

yếu tố mơ hồ đến sự nhập viện của họ.

Nhóm chứng và nhóm bệnh chọn từ bv sẽ tình

nguyện hợp tác t/gia n/cứu hơn so với người khỏe mạnh  hạn chế được sai lệch không đáp ứng

Nhược điểm:

nhóm chứng chọn từ bv là do họ bị bệnh, họ khác với người khoẻ mạnh về nhiều mặt có thể có lq tới bệnh  có thể không đại diện cho sự phân bố phơi nhiễm của quần thể mà từ đó nhóm bệnh được chọn ra.

Các nghiên cứu s/dụng nhóm chứng trong và ngoài

bv đã c/minh rằng nhóm chứng ở bv chắc chắn hút thuốc, uống rượu và dùng thuốc tránh thai nhiều

hơn so với nhóm không nằm viện.

VD: Nc về hút TLlá và K bàng quang, nếu chọn n/c từ

bv thì sẽ không có sự k/nhau về t/hút TL ở n/b & n/c

do tần số hút TL cao ở n/chứng bv.

Loại bệnh nào không được chọn làm

nhóm chứng?

Bn với bệnh được biết là có sự k/hợp với p/n.

Ví dụ: trong n/c lq hút thuốc lá và K phổi

không chọn bn viên đường hô hấp vì hút

thuốc lá là một yếu tố p/n với các bệnh

đường hô hấp

Bn thay đổi mức độ p/n sau khi mắc bệnh.

Loại bệnh nào không được chọn làm

nhóm chứng?

Ví dụ: N/c ả/h của uống cà phê và K bàng

quang, những bn bị loét dạ dày hành tá tràng không được chọn vào n/c cứu vì những bn này có thể được b/sĩ khuyên giảm uống cà phê sau khi phát hiện bệnh.

Với nhiều p/n không phải lúc nào cũng dễ

dàng có được nhóm chứng thực sự không lq với yếu tố n/c.

Chất lượng ttin thu được có thể  giữa n/b&n/c vì nc

từ qthể không thể nhớ được t/sử p/n c/xác như ở bn Những người khoẻ mạnh thường ít có động cơ thúc đẩy tham gia ng/c sẽ lớn hơn nhiều so với n/b & n/c

từ bv Các cá thể đồng ý t/gia ng/c có thể  với

người không t/gia ng/c về mức độ p/n và yếu tố nguy

cơ gây bệnh và điều này có thể đe dọa nghiêm trọng đến giá trị của kết quả nghiên cứu

Ví dụ: trong một ng/cứu ả/hưởng của hđ thể lực đến bệnh động mạch vành, sd n.chứng

từ qthể xác định qua điều tra hộ gđ dẫn đến một kq là n.chứng có tỷ lệ cao những người

ít hđ thể lực hơn, đơn giản là họ ở nhà khi người đến hỏi.

N/chứng là họ hàng, bạn bè, hàng xóm của n/bệnh

Có chung ưu điểm với n/c chọn từ qthể, đều là

người khỏe mạnh, chắc chắn hợp tác với ng/cứu hơn là n/chứng từ qthể vì quan tâm đến n/b hơn

Họ cung cấp ttin so sánh về các yếu tố nhiễu

qtrọng có lq đến ttrạng KT XH, dân tộc & MT.

nếu yếu tố ng/c như chế độ ăn, hút thuốc lá giống nhau giữa các thành viên trong gđ, bạn bè và n/b thì sẽ dẫn đến ước lượng sai ả/h thật của p/n đến bệnh  những nhóm này sẽ không được t/gia

vào n/chứng

Số nhóm chứng:

Lý tưởng nhất là có 1 nchứng thích hợp với 1nhóm

bệnh

Thực tế khó có thể được một nhóm so sánh thích hợp đặc biệt khi nchứng chọn từ bv Trong trường hợp này cần thiết phải sd nhiều nhóm chứng chọn từ các

bn có chẩn đoán khác nhau.

Ví dụ: bn K vú có thể được so sánh với nchứng có K phần phụ, phẫu thuật sản khoa (không phải do K), cấp cứu ngoại khoa (mổ ruột thừa/ CT do tai nạn)  có

thể cung cấp các ttin có gt về bản chất của sự kết hợp

mà ta ng/c cũng như về các sai chệch có thể xảy ra.

Nếu lo ngại rằng nchứng ta lựa chọn có một sự thiếu hụt đặc biệt nào đó  bổ sung bằng các

Số các cá thể ở nhóm chứng

Tỷ lệ nhóm bệnh và nhóm chứng 1/1 khi nhóm bệnh dễ xác định, nhóm chứng lớn thu thập

thông tin không tốn kém

Tỷ số các cá thể nhóm chứng/nhóm bệnh thay đổi để đạt được cỡ mẫu mong muốn nhưng

không nên quá 4/1 khi cỡ mẫu nhóm bệnh nhỏ, thu thập thông tin tốn kém.

Phương pháp lựa chọn các cá thể vào nhóm chứng:

Chọn mẫu ngẫu nhiên

Chọn mẫu hệ thống dựa trên những đặc trưng đồng nhất về địa dư kinh tế, tình

trạng xã hội với nhóm bệnh

Phương pháp chọn phải đảm bảo có được ttin khách quan, tránh sai chệch có hệ

thống.

2.3 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu hoặc bảng tính sẵn.

Dù sử dụng phương thức nào cũng phải ấn định cho phù hợp và có những thông tin tin cậy về p 0 và p 1 đồng thời cần phải xác định mục tiêu nghiên cứu là ước

lượng một tỷ suất chênh hoặc kiểm định giả thuyết về

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu Bệnh-Chứng

p 1 : tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh

p 0 : tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm chứng

p 1 , p 0 : ước tính từ 1 ngcứu trước đó hoặc ngcứu thử.

: mức chính xác mong đợi (chênh lệch cho phép

giữa tỷ suất chênh (OR) thực của quần thể và OR thu được từ mẫu).

Trong trường hợp chỉ biết một trong 2 giá trị p 1 hoặc p 0

và OR ta có tính giá trị chưa biết thông qua công thức

4 Thu thập thông tin về tình trạng bệnh và

phơi nhiễm

Nguồn thu thập ttin về tình trạng bệnh:

giấy chứng tử, sổ đăng ký bệnh của các c/trình gsát, khám bệnh của bsĩ, hồ sơ nhập viện hay ra viện

Ttin thu thập dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Đảm bảo chính xác, khách quan, dễ ssánh

Phương pháp thu thập ttin giống nhau giữa nhóm

bệnh và nhóm chứng (vd: địa điểm và hoàn cảnh pv giống nhau)

Có thể không cho người pv/sao chép hồ sơ biết về ttrạng của nhóm bệnh/chứng/gthuyết ng/c hạn chế thấp nhất sai chệch qsát xảy ra (không điều tra

phiến diện).

Ttin thu được từ hồ sơ hthành tước khi xh bệnh đặc biệt có gtrị về tính chính xác của số liệu, không phụ thuộc đối tượng sau này có xk bệnh hay không

VD: ng/c về sự kết hợp giữa chiếu tia X ở người mẹ & bệnh ác tính của trẻ sau đó nhiều năm:

hồ sơ sk của các bà mẹ nhóm bệnh/chứng đã

được ng/c xem họ có bị chiếu Xquang vào vùng bụng hay các nơi khác không.

Chắc chắn là sự ptriển bệnh sau này của trẻ

không a/h đến tính chính xác và đầy đủ về các ttin về chiếu tia bởi số liệu được ghi chép trước lúc đẻ.

Xđ khoảng t/gian p/n có thể dẫn đến sự phát triển bệnh (pthuộc hiểu biết cơ chế của qtrình sinh bệnh).

Ví dụ: khi đánh giá sự kết hợp giữa:

Hút TL và K phổi, số lượng thuốc hút không

qtrọng bằng khoảng thời gian hút

Hút TL đến nhồi máu cơ tim, thói quen hút thuốc hiện nay lại qtrọng hơn.

Nếu sdụng khoảng tgian txúc quá dài (từ khi sinh chẩn đoán bệnh)  gộp cả tg không lq đến ngnhân gây bệnh

phân loại sai, đánh giá sai a/h của p/n.

Cần đgiá các khoảng tgian “cửa sổ”  nhau có ttin về khoảng tgian thích hợp nhất có thể là n/cơ ptriển bệnh

5 Tính toán, phiên giải kết quả từ

một nghiên cứu bệnh chứng

5.1 Thiết lập bảng tiếp liên 2x2 :

Bảng tiếp liên (2x2) có thể được phát triển thành các bảng r x c ( r là số hàng, c là số cột): ng/c nhiều

mức p/n  nhau & các giai đoạn bệnh  nhau

Ptích ng/c bệnh – chứng là so sánh tần số p/n với một yếu tố ng/cơ giữa nhóm bệnh & nhóm chứng.

Có bệnh Không bệnh Tổng

5.2 Nguy cơ tương đối (RR):

không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm p/n và nhóm không p/n  không thể tính RR

tính gián tiếp qua tỷ suất chênh (OR).

độ mạnh của kết hợp giữa p/n với một yếu tố n/cơ

và bệnh (khả năng phát triển bệnh ở nhóm có p/n so với nhóm không p/n với yếu tố nguy cơ).

ad d

/ b

c /

a

OR  

OR = 1: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh.

Ví dụ nghiên cứu bệnh chứng về ảnh hưởng của thuốc lá đến ung thư phổi của R.Doll và Hill (1953)

Ung thư phổi Không ung thư phổi Tổng

Tính toán  2 : theo các bước:

Tính tần số mong đợi (E) cho mỗi

ô của bảng theo công thức

Tính hiệu O-E trong mỗi ô của

-Đối với bảng 2 x 2, ta sẽ có 4 ô, khi đó gtrị  2 sẽ

là phân số ((O-E)2/E) do 4 ô cộng lại:

(O 1 -E 1 ) 2 (O 2 -E 2 ) 2 (O 3 -E 3 ) 2 (O 4 -E 4 ) 2

2 = + - + +

-E 1 E 2 E 2 E 2

Tra bảng tìm giá trị  2 :cho phép kết luận về giả thuyết

Xác định được giá trị tin cậy , thường là

Điều kiện để áp dụng test Khi bình phương: chỉ áp dụng khi cỡ mẫu đủ lớn và:

Các số liệu trình bày theo bảng 2x2

Cỡ mẫu tối thiểu trình bày trong bảng phải là 40

Giá trị mong đợi ở mỗi ô của bảng không nhỏ hơn 5

Với các số liệu trình bày trong bảng 2x2, chỉ

cho phép dưới 20% số ô có gtrị mong đợi <5 nhưng không được bằng 0

Công thức tính nhanh 2 với bảng 2x2

Công thức tính 2 hiệu chỉnh của Yates

Trong trường hợp số liệu không đáp ứng đk sử dụng test  2

có thể làm như sau:

Sử dụng test chính xác của Fisher (Fisher’s exact

test) để tính.

Với các bảng có trên 2 dòng và cột có thể gộp chúng lại với nhau (nếu có thể) để tăng giá trị mong đợi của

ô cho phù hợp với đk của test Khi bình phương

Công thức tính test chính xác của Fisher:

Thực hành với test Khi bình phương:

5.3 Nguy cơ quy thuộc

Sự khác nhau về tỷ lệ mới mắc ở nhóm có p/n và không p/n (đo lường ả/h tuyệt đối của p/n có nguy

cơ cao ptriển bệnh ở hai nhóm).

d c

c b

a

a I

AR=0: không có sự k/hợp giữa p/n & bệnh (không có

sự  nhau về TL mới mắc ở hai nhóm có & không p/n)

AR>0: có sự k/hợp giữa p/n và bệnh, số các trường hợp ở nhóm có p/n có thể được qui cho là do p/n với ytố n/cơ (số các TH bệnh ở nhóm p/n sẽ giảm đi nếu

ta hạn chế p/n với ytố n/cơ).

Nguy cơ qui thuộc phần trăm (AR%): đánh giá

sự giảm tỷ lệ mới mắc bằng giảm phơi nhiễm.

100

xRR

x1,9

11,

9RR

5.4 Nguy cơ qui thuộc quần thể

Nguy cơ quy thuộc quần thể là sự tăng cao tỷ lệ mắc bệnh trong qthể qui cho là do p/n với yếu tố nguy

cơ:

PAR = I T – I 0 = (AR) (P e), trong đó (I T: TL mắc của QT)

Tính được nguy cơ qui thuộc phần trăm (PAR%):

nếu có tỷ lệ p/n ở nhóm chứng (coi như là tỷ lệ p/n của QT (Pe) hay có được từ các nguồn khác):

PAR% = [(Pe)(OR-1)]/[(Pe) (OR –1) + 1] x100

= AR% x tỷ lệ bn có p/n

= AR% x a/(a+c)