CÁCH ĐỀ CẬP DỊCH TỄ HỌC VÀ CHIẾN LƯỢC THIẾT KẾ, NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

Định nghĩa: Dịch tễ học là một khoa học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc hoặc chết đối với các bệnh trạng cùng với những yếu tố qui định sự phân bố của các bệnh trạng Xác định sự phân bố các hiện tượng sức khoẻ bệnh trạng, sự phân bố các yếu tố nội, ngoại sinh trong quần thể theo 3 góc độ con người không gian thời gian nhằm định hướng cho các chương trình và các dịch vụ sức khoẻ.

CÁCH ĐỀ CẬP DỊCH TỄ HỌC

VÀ CHIẾN LƯỢC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

ThS Nguyễn Thị Thanh Bình

1. Trình bày được định nghĩa, mục tiêu

4. Nêu được một số ưu nhược điểm chính

và chỉ định một số loại nghiên cứu dịch

tễ thường dùng

Mục tiêu học tập

1 Định nghĩa và mục tiêu

nghiên cứu dịch tễ học

khoa học nghiên cứu sự phân bố tần

số mắc hoặc chết đối với các bệnh

trạng cùng với những yếu tố qui định

sự phân bố của các bệnh trạng

Sự phân bố các tần số mắc và tần số chết đối

với một bệnh trạng nhất định được nhìn dưới 3

thời gian

Các yếu tố qui định sự phân bố các bệnh trạng :

mất cân bằng sinh học đối với một cơ thể

Mục tiêu nghiên cứu dịch tễ học:

Mục tiêu khái quát: đề xuất được

những biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất để phòng ngừa, kiểm soát, hạn chế và thanh toán những tình trạng

không có lợi cho sức khỏe con người.

Mục tiêu nghiên cứu dịch tễ học:

khoẻ.

2 Làm bộc lộ các nguy cơ và các yếu tố

căn nguyên của tình hình sức khoẻ - bệnh trạng nhằm phục vụ cho các kế hoạch chăm sóc sức khoẻ, phòng

ngừa, kiểm soát hoặc thanh toán các bệnh trạng.

3 Cung cấp những phương pháp đánh

giá hiệu lực của các biện pháp áp

dụng trong các dịch vụ y tế giúp cho việc chọn lựa, hoàn thiện các biện

pháp phòng chống các bệnh trạng, cải thiện sức khoẻ cộng đồng.

4 Mục đích Người bệnh khỏi Khống chế thanh toán bệnh trong quần thể

5 Theo dõi Sức khoẻ người

bệnh Phân tích hiệu quả của các biện pháp can thiệp, giám sát dịch tễ

học, ngăn ngừa bệnh xuất hiện lại trong quần thể.

Bảng 1: Sự khác nhau giữa đề cập lâm sàng và đề cập dịch tễ học

Những đề cập chung của một

nghiên cứu dịch tễ học

Các thông tin về phân bố bệnh trạng

trong quần thể & những ytố quy định sự phân bố đó rất có ích cho:

Việc cung cấp dữ kiện để làm sáng tỏ

nguyên nhân của bệnh

Việc xác định xem các dữ kiện dịch tễ học có phù hợp để kiểm định các giả thuyết nhân

quả đề xuất từ các nghiên cứu lâm sàng

hoặc các nghiên cứu phòng thí nghiệm

Việc cung cấp cơ sở cho những kế hoạch

phát triển và đánh giá các chương trình

phòng, chữa bệnh cho các thực hành y tế

công cộng và các dịch vụ sức khỏe khác

Ví dụ về đề cập dịch tễ học

nhân của một vụ ngộ độc thức ăn : tìm ra loại thức ăn đã gây ra vụ ngộ độc đó.

Bước 1: Xác định đối tượng nghiên cứu là ai?

là tất cả những người dự bữa ăn gồm cả người bị ngộ độc và người không bị ngộ độc

Bước 2: Lấy thông tin về loại thức

ăn chính xác mà mỗi người đã sử dụng

Bước 3:

Tính tỷ lệ tấn công của mỗi loại thức

ăn trong số người ăn loại thức ăn đó

tỷ lệ tấn công trong số những người không ăn thức ăn đó.

Bước 4: So sánh tỷ lệ tấn công của loại thức ăn với nhóm người ăn thức ăn đó với tỷ lệ tấn công đối với thức ăn đó

trong số những người không ăn thức ăn đó

Số người ốm do thức ăn nghi ngờ

Tỷ lệ tấn công 1 =

Tổng số người ăn loại thức ăn đó

Số người ốm nhưng không ăn thức ăn nghi ngờ

Tỷ lệ tấn công 2 = Tổng số người không ăn loại thức ăn đó

-Ví dụ 2: Xác định vai trò lan truyền bệnh tả

John Snow đã quan sát dịch tả tại Luân đôn

vào những năm 40 -50 của thế kỷ XIX

Có 3 công ty cung cấp nước cho Luân đôn là Lambert, South Wark và Vauxhall đều lấy nước

từ sông Thames ở điểm bị bẩn nặng nề của

nước thải của thành phố

năm 1849 -1854 công ty Lambert đổi nguồn

nước lên thượng lưu, nơi không bị nhiễm nước thải thành phố thì thấy tỷ lệ mắc tả giảm hẳn

Ví dụ 2: Xác định vai trò lan truyền bệnh tả

Tất cả những quan sát đó đã dẫn đến giả thuyết của Snow là nước của South Wark và Vauxhall làm tăng nguy cơ

mắc tả

Ông cũng nhấn mạnh rằng : có thể có các yếu tố khác tham gia vào nhưng rõ ràng là tả lan truyền do nước.

Ví dụ 3: Hút thuốc lá và ung thư phổi

Ung thư phổi được coi là bệnh hiếm gặp Từ năm 1930 có sự tăng đột ngột ung thư phổi đặc biệt ở các nước công nghiệp phương Tây, trước hết là ở nam và mới đây cả ở nữ

Các nghiên cứu đầu tiên về thuốc lá được

công bố năm 1950 Các nghiên cứu dịch tễ

học tiếp theo đã khẳng định sự kết hợp giữa thuốc lá và ung thư phổi

Ví dụ 3: Hút thuốc lá và ung thư phổi

Hiện nay đã rõ : nguyên nhân chính làm tăng

tỷ lệ chết do ung thư phổi là thuốc lá

Có nhiều nguyên nhân khác như bụi amiăng,

ô nhiễm không khí ở thành thị

Hút thuốc lá và amiăng tác động lẫn nhau

gây nên tỷ lệ ung thư phổi cao vượt cho

công nhân vừa hút thuốc lá vừa tiếp xúc với bụi amiăng

Đối tượng nghiên cứu của dịch tễ học

Dịch tễ học nghiên cứu các quy luật của sự phát sinh và diễn biến của các hiện tượng

sức khỏe khác nhau xảy ra trong quần thể

người trên những quy mô nhất định làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe cộng đồng và sức khỏe sản xuất của xã hội

Nhiệm vụ của dịch tễ học

Xác định căn nguyên của các hiện tượng sức khỏe cộng đồng ở mức thấp nhất

Tìm ra những yếu tố nguy cơ đặc thù cùng

những yếu tố nguy cơ nghi ngờ chi phối sự

phát sinh diễn biến của bệnh trạng

Đề xuất những biện pháp đúng đắn hữu hiệu nhằm hạn chế và thu hẹp dần phân bố tần số các bệnh trạng tiến tới thanh toán các bệnh trạng đó trong quần thể

Đánh giá các phương pháp can thiệp

Đánh giá các quan sát dịch tễ Nghiên cứu lồng ghép các hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng

3 Phõn loại thiết kế nghiờn cứu

Đinh tính

Định l ợng

Theo loại thiết kế NC

Lâm sàng

Cộng

đồng

Thuần tập

Bệnh chứng

Nghiên cứu dịch tễ học

NC quan sát NC can thiệp

NC mô tả

Thông tin

quần thể

Thông tin cá thể

Bệnh hiếm

Bệnh phổ biến

NC t

ơng

quan

1 ca bệnh hiếm

Chùm bệnh hiếm

Loạt bệnh nhân

NC cắt ngang

NC phân tích

NC bệnh chứng

NC thuần tập

Phòng bệnh

Thử nghiệm

Lâm sàng

Cộng

đồng

Một số ví dụ về câu hỏi nghiên cứu

Lý do tại sao bệnh nhân sau điều trị sán lá gan vẫn bị tái nhiễm?

Mức độ ô nhiễm môi trường làng nghề và ảnh hưởng của

nó tới sức khoẻ người dân như thế nào?

Bệnh nhân ung thư phối nói về bệnh tật của họ với con của họ khi nào và nói như thế nào? Làm thế nào để giúp

đỡ cho quá trình giao tiếp này?

Mật độ muỗi gây sốt xuất huyết trong khu vực nội thành Hải phòng năm 2006 như thế nào?

Chức năng hô hấp của các công nhân làm trong phân

xưởng đúc so với phân xưởng khác?

Câu hỏi trong nghiên cứu định tính

Ví dụ: Hình ảnh con cá nuôi trong bể tự đặt các

Câu hỏi trong nghiên cứu định lượng

Ví dụ: Hình ảnh con cá nuôi trong bể tự đặt các câu hỏi sau:

Tôi cân nặng bao nhiêu?

Nhiệt độ trong nước như thế nào?

Lượng thức ăn mình nhận trung bình hàng ngày

có chủ đích

Kết luận

về quần thể thông qua các đối tượng NC

Mẫu trong nghiên cứu định tính

đề và ý kiến của đối tượng

Dựa trên dữ liệu thông tin có sẵn

trong quần thể, tìm ra mối liên quan giữa nguy cơ và bệnh.

Nghiên cứu tương quan

ví dụ về nghiên cứu tương quan:

Lượng thuốc lá tiêu thụ/đầu người dân/năm vả tỷ

lệ ung thư phổi của người dân trong cộng đồng đó.

Số lượng hồng cầu trung bình/ml máu liên quan đến độ cao nơi sống của họ so với mặt biển.

Hàm lượng thịt tiêu thụ hàng năm/đầu người dân/ năm và tỷ lệ bệnh ung thư trực tràng ở người dân trong đất nước đó

Nghiên cứu tương quan

nữ ở tuổi tiền mãn kinh bị viêm tắc

mạch phổi sau 5 tuần dùng thuốc tránh thai để điều trị viêm chảy máu niêm

mạc tử cung

Mô tả một chùm bệnh hiếm gặp

Mô tả như một trường hợp bệnh

nhưng áp dụng mô tả cho một vài

trường hợp cùng mắc một bệnh hay cùng một hiện tượng sức khoẻ lạ,

hiếm gặp ví dụ:

Mô tả một chùm bệnh hiếm gặp

báo cáo một đợt bệnh ung thư mạch gan

ở 3 công nhân nam cùng nhà máy có

vinyl chlorid.

Mô tả một chùm bệnh hiếm gặp

ví dụ 2: Tháng 5/1981, 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocystis carini đã được báo cáo

ở 5 thanh niên nam luyến ái đồng tính ở Los Angeles

hiện tượng này bất thường vì viêm phổi

loại này trước đây chỉ xảy ra ở bệnh nhân ung thư mà hệ thống miễn dịch của họ bị suy sụp do điều trị thuốc chống ung thư

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Nghiên cứu mô tả cắt ngang:

Thiết kế nghiên cứu một hiện tượng sức

khoẻ cùng với các yếu tố quyết định nó

diễn biến trong thời gian ngắn,

nhằm khai thác ở từng cá thể có bệnh hay không có bệnh và có hay không có phơi

nhiễm với một hay nhiều yếu tố nguy cơ

của một quần thể nhất định trong một thời điểm nhất định

Phân biệt giữa nghiên cứu loạt bệnh và nghiên cứu ngang

ھ ھ ھ ھ  

Ví dụ về nghiên cứu ngang

cơ ảnh hưởng đến mắc bệnh phụ khoa cho phụ nữ ở Đồng tháp mười năm 2003

mẹ có con dưới 5 tuổi tại huyện Tuần giáo, Lai châu trong năm 2002.

thư đều có beta-caroten trong huyết tương thấp hơn so với người không mắc ung thư theo cùng tuổi, cùng giới Vấn

đề là không xác định được mức beta-caroten xảy ra trước hay sau khi mắc ung thư

tại một tỉnh X trong năm 2002.

Ưu, nhược điểm của nghiên cứu ngang

quan tâm, hoặc giá trị trung bình của một tham số trong quần thể (ví dụ tỷ lệ suy dinh dưỡng, chiều cao trung bình)

một thời điểm nên đôi khi không phân biệt rõ đâu

là nhân và đâu là quả

Nghiên cứu bệnh chứng

Quần thể nghiên cứu

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

(hồi cứu)

Phân tích số liệu trong nghiên cứu bệnh chứng

BÖnh D

Chøng D

b: không có bệnh nhưng có phơi nhiễm

c: có bệnh nhưng không phơi nhiễm

d: không có bệnh không phơi nhiễm

Tỷ suất chênh: OR = a/c : b/d = ad/bc

thí dụ về một nghiên cứu bệnh chứng:

để tìm kết hợp giữa bệnh ung thư bàng

quang và yếu tố nguy cơ là tiêu thụ chất

ngọt nhân tạo

chọn 542 người bị ung thư bàng quang

tiên phát vào nhóm chủ cứu

536 người không mắc bệnh vào nhóm đối chứng

ưu nhược điểm của nghiên cứu bệnh chứng

nhiều mốc thời gian trong quá khứ

hình thành từ nghiên cứu ngang

Nghiên cứu thuần tập tương lai

QuÇn thÓ

nghiªn cøu

Ng êi kh«ng

cã bÖnh

Thêi ®iÓm nghiªn cøu- 1990

§¸nh gÝa kÕt qu¶ nghiªn cøu-2000

Thuần tập hồi cứu

QuÇn thÓ

nghiªn cøu

Ng êi kh«ng

cã bÖnh

thí dụ về nghiên cứu thuần tập

Người ta tiến hành nghiên cứu thuần tập

tương lai trên 120000 phụ nữ nuôi con, tuổi 30-35

Nghiên cứu bắt đầu vào năm 1976 bằng

cãch hỏi với bộ câu hỏi về các đặc tính dân

số học, số lần sinh, lịch sử hút thuốc và các lối sống khác

thí dụ về nghiên cứu thuần tập

2 năm sau, một lần hỏi về vịêc dùng các

thuốc và kỹ thuật tránh thai , các chế phẩm nội tiết khi mãn kinh, các chất nhuộm tóc,

tuổi lần sinh đầu tiên, tuổi mạn kinh, bệnh

trạng xuất hiện, …

đến nay người ta đã thu được những dữ kiện quan trọng về kết hợp của từng biến kể trên với bệnh ung thư và các bệnh tim mạch

Phân tích số liệu trong nghiên cứu thuần tập

b: không có bệnh, có phơi nhiễm

c: có bệnh nhưng không phơi nhiễm

d: không có bệnh không phơi nhiễm

Nguy cơ tương đối

RR = [a/ (a+b)] / [c/ (c+d)]

ưu điểm của nghiên cứu thuần tập

1. Có giá trị khi nghiên cứu ảnh hưởng của

các phơi nhiễm hiếm gặp

2. Làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa

phơi nhiễm và bệnh vì là nghiên cứu theo dõi dọc các đối tượng chưa bị bệnh

3. Cho phép tính toán trực tíêp tỷ lệ mới mắc

bệnh ở cả hai nhóm có và không có phơi nhiễm

Nhược điểm của nghiên cứu thuần tập

1. Không có hiệu quả khi đánh giá các bệnh

hiếm gặp

2. Rất tốn kém về kinh phí và thời gian nếu là

nghiên cứu thuần tập tương lai

3. Hay gặp sai số do đối tượng bỏ cuộc trong

quá trình nghiên cứu

Nghiên cứu về mối liên quan phơi nhiễm và bệnh tật

Phơi nhiễm

Bệnh

A: thích hợp với NC thực nghiệm, can thiệp Người NC chủ động đưa yếu

tố nguy cơ hoặc can thiệp vào để xem xét tác động

B: thích hợp với NC thuần tập khi mới chỉ có yếu tố nguy cơ xuất hiện

C: thích hợp làm NC cắt ngang, bệnh chứng và NC thuần tập hồi cứu, tương lai hoặc kết hợp hồi cứu với tương lai vì các yếu tố nguy cơ và

bệnh đã xuất hiện

D: thích hợp để làm NC bệnh chứng Tuy nhiên, sai số nhớ lại rất hay gặp trong trường hợp này

áp dụng của các thiết kế nghiên cứu quan sát

Tương quan Cắt ngang Bệnh chứng Thuần tập

Kiểm định ảnh hưởng nhiều mặt

Xem xét liên quan của bệnh và

Điều tra các bệnh có thời gian ủ

-Can thiệp phòng bệnh

Thực nghiệm tiến hành trên cộng đồng nhằm phòng ngừa bệnh xuất hiện trong cộng đồng (phòng bệnh cấp 1)như sử dụng vacxin, bao phủ muối iod, giáo dục sức khoẻ… nên còn gọi là can thiệp cộng đồng

Đối tượng nghiên cứu là tất cả cư dân sinh

sống trong cộng đồng được quan tâm không

kể là có bệnh hay không có bệnh nghiên cứu

Can thiệp phòng bệnh

Có nhiều cách tiến hành thiết kế nghiên cứu nhưng có giá trị và phổ biến nhất là can

thiệp cộng đồng có đối chứng, tuy nhiên

đơn giản và dễ thực hiện nhất là can thiệp trước và sau

Thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu thường đựơc tiến hành trong

bệnh viện nhằm so sánh hiệu quả điều trị

của 2 hay nhiều phương án điều trị

Đây cũng là nghiên cứu về mối quan hệ

nhân quả mà nhân ở đây là phương án điều trị và quả là hiện tượng khỏi bệnh hay

không khỏi bệnh

Thử nghiệm lâm sàng

Có nhiều cách thiết kế thử nghiệm lâm

sàng: ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên,

có đối chứng hoặc không có đối chứng

Một thử nghiệm lâm sàng được đánh giá cao là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Thử nghiệm cộng đồng

Thực nghiệm tiến hành tại thực địa nhằm can thiệp vào một nguy cơ nhất định để:

phòng bệnh cấp 1 như giáo dục dinh

dưỡng nhằm giảm cholesterol máu trong phòng nhồi máu cơ tim;

phòng bệnh cấp 2 sau sàng tuyển như

chăm sóc y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để không tăng quá hạn chế tai biến mạch não

Thử nghiệm cộng đồng

Thử nghiệm thực địa : không cần phải

áp dụng cho tất cả mọi người trong cộng đồng

không cần có nhóm chứng

I Nguồn

nguy cơ

II Môi trường

II Người tiếp xúc

VI

Nghiên

cứu can

thiệp

Nhận định kết quả nghiên cứu

1 Sai số ngẫu nhiên :

Sai số ngẫu nhiên xảy ra khi thiết kế

nghiên cứu không đúng và không đảm bảo tính chính xác trong nghiên cứu

Hạn chế sai số ngẫu nhiên:

Lựa chọn PP đo đạc tiếp xúc và bệnh

Kích thước mẫu

Sự chính xác của nghiên cứu cũng có thể

đươc tăng cường bằng cách đảm bảo nhóm nghiên cứu có kích thước tương đối phù

hợp, đặc biệt trong nghiên cứu bệnh chứng Nếu các ca hiếm ít và các đối chứng nhiều thì thích hợp tăng tỷ số của đối chứng so với ca

Nhận định kết quả nghiên cứu

Tính toán kích thước mẫu: dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho từng loại nghiên cứu:

Mức ý nghĩa TK của KQ mong đợi

Những ngẫu nhiên nhầm lẫn

Độ lớn của hiệu quả

Tỷ lệ bệnh trong nhóm không phơi nhiễm

Kích thước tương đối của các nhóm đem

so sánh

Ví dụ:

Trong nghiên cứu case-control về hiệu

quả thalidomid, 46 trẻ bị tổn thương được

so sánh với 300 trẻ bình thường

Tuy nhiên nói chung có một điểm yếu khi

có hơn 4 đối chứng cho một ca bệnh

Đảm bảo đủ số lượng gối lên nhau giữa các

ca và đối chứng khi số liệu được phân tích thí dụ theo nhóm tuổi hay tầng lớp xã hội, nếu đa phần các ca mà chỉ có một số ít đối chứng thì nghiên cứu sẽ là không có hiệu lực và lãng phí nhièu thời giờ và công sức

Thực tế kích thước mẫu thường được qui định bởi các cân nhắc về hậu cần, chi phí

và luôn phải suy xét sự lợi hại gia tăng kích thước mẫu để giảm sai số ngẫu nhiên và

sự tăng chi phí khi nghiên cứu lớn hơn

hệ thống về sự quan tâm đối với thói quen hút thuốc lá so với những người không

nhận lời, và những người sau là những

người nghiện nặng

Ví dụ 2: trung tâm nghiên cứu bệnh của Mỹ

nghiên cứu về hậu quả của bệnh bạch cầu trong

số quân đội Mỹ có mặt tại vụ thử bom nguyên

tử ở Nevada (Caldwell et al, 1980):

cỡ mẫu cần theo dõi trên 76% số quân đội có mặt

Sau đó tìm được 82% số này để theo dõi, còn

18% lấy trong số những người tự nguyện dự

nghiên cứu theo những ý kiến riêng của họ.

Kết quả trong số 82% xảy ra 4 trường hợp bệnh, trong khi đó trong số 18% cũng xảy ra 4 trường hợp bệnh bạch cầu.