PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP ỨNG DỤNG DỊCH TỄ HỌC TRONG LÂM SÀNG

Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu can thiệp Mô tả được các loại nghiên cứu can thiệp Mô tả được các bước thiết kế và thực hiện nghiên cứu can thiệp Trình bày được các sai số và cách khống chế trong nghiên cứu can thiệp Mô tả được các ưu, nhược điểm của phương pháp nghiên cứu can thiệp

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP ỨNG DỤNG DỊCH TỄ HỌC

TRONG LÂM SÀNG

Mục tiêu học tập :

Sau khi học, sinh viên có khả năng

1. Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu can thiệp

2. Mô tả được các loại nghiên cứu can thiệp

3. Mô tả được các bước thiết kế và thực hiện nghiên cứu can

thiệp

4. Trình bày được các sai số và cách khống chế trong nghiên

 Nghiên cứu thực nghiệm:

 Ít được tiến hành trong quần thể

 Là phương pháp chứng minh rõ ràng nhất đối với việc kiểm định bất kỳ giả thuyết nào

 Thực nghiệm về giảm tần số mắc hoặc chết thường được tiến hành, là một phần quan trọng của dịch tễ học.

1 CÁC NGUYÊN TẮC TIẾN HÀNH

THỰC NGHIỆM DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ

 Xây dựng một quy trình nghiên cứu chuẩn mực

Xác định các câu hỏi (bộ câu hỏi) cần trả lời

ấn định tất cả mọi chi tiết đặc thù của việc lựa chọn các đối tượng vào nghiên cứu và thủ tục tiến hành.

 Quy trình cần quy định:

Có chia nhỏ (chia tầng) các nhóm lớn không

Các số đo thu thập với độ tin cậy đến mức nào.

Tần số theo dõi

Những trường hợp có thể bỏ cuộc

Các khoảng thời gian phân tích các dữ kiện n/c

 Nghiên cứu can thiệp:

 N/c thực nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, có kế hoạch

 Thiết kế & ph.pháp giống n/c thuần tập tương lai

 Tình trạng phơi nhiễm là một can thiệp nào đó do nhà n/c chỉ định & theo dõi chặt chẽ đến khi có kết quả ở đầu ra

 Áp dụng sự can thiệp (phòng bệnh hoặc điều trị) trên một

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

Định nghĩa nghiên cứu can thiệp:

 Nghiên cứu can thiệp là một trong những nghiên cứu

thực nghiệm có kế hoạch Nó có thể được coi là nghiên cứu thuần tập tương lai vì các đối tượng nghiên cứu

được xác định dựa trên tình trạng phơi nhiễm sau đó

theo dõi sự phát triển bệnh của họ Khác với nghiên cứu thuần tập, trong nghiên cứu can thiệp, tình trạng phơi nhiễm của các đối tượng nghiên cứu là do người nghiên cứu chỉ định Nghiên cứu can thiệp được coi là phương pháp nghiên cứu dịch tễ học cung cấp bằng chứng đáng tin cậy và có giá trị nhất về quan hệ nhân quả

 N/c quan sát được sự xuất hiện bệnh

trong những đk tự nhiên gần giống như

một thực nghiệm và có kế hoạch gọi là

thực nghiệm tự nhiên

 VD : N/c của Doll và Hill về mối quan hệ giữa hút thuốc lá và ung thư phổi

 1951 : khẳng định thói quen hút thuốc lá của nam thầy thuốc Anh, lứa tuổi 35 trở lên, theo dõi họ để xđ tỷ lệ tử vong của các bệnh khác nhau, đb là K phổi.

 Kq cho thấy : thầy thuốc hút thuốc lá có tỷ lệ tử vong do

K phổi cao gấp 10 lần so với thầy thuốc không hút thuốc lá

 Tiếp tục gửi câu hỏi cho họ, từ 1958 -1966, giảm 50% hút thuốc lá ở thầy thuốc, tỷ lệ này thấp hơn ở dân chúng

 Kq cho thấy có sự giảm 38% tử vong do ung thư phổi ở thầy thuốc và gia tăng 7% ở những người đàn ông Anh khác

3 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

 n/c hiệu quả của phương pháp điều trị : ph.pháp phẫu thuật, vật lý trị liệu điều trị ung thư, chế độ ăn, chế độ luyện tập thể thao, quản lý & chăm sóc bệnh nhân

 VD1: n/c về ph.pháp phẫu thuật động mạch vành:

 780 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực nhẹ & vừa hoặc có t/

sử nhồi máu cơ tim trước đó 3 tuần đã được chọn ngẫu nhiên nhận một trong hai phương pháp đtrị là phẫu thuật hay điều trị nội khoa

 Sau năm năm theo dõi không có sự khác biệt có ý nghĩa về

tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành tim ở cả hai nhóm điều trị

3.1.1.Thử nghiệm phương pháp điều trị

 VD2 : n/c so sánh 2 phương pháp đtrị ung thư vú : cắt

bỏ triệt để và cắt bỏ một phần khối u cho thấy tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau 5 năm giống nhau ở cả hai nhóm và hai phương pháp đtrị

 Thử nghiệm thuốc điều trị trong công nghiệp dược phẩm chia làm 4 giai đoạn:

 Giai đoạn I: Dược lý lâm sàng và độc tính

 Giai đoạn II: Điều tra ban đầu hiệu quả lâm sàng của

Giai đoạn I: Dược lý lâm sàng và độc tính

 N/c tính an toàn chứ không phải hiệu quả của thuốc

 Xác định liều thích hợp

 Được tiến hành đầu tiên ở những người khỏe mạnh

 Sau đó tiến hành trên một số nhỏ bnhân

 Cỡ mẫu : 20-80

Giai đoạn II: Điều tra ban đầu hiệu quả

lâm sàng của thuốc điều trị.

 Điều tra trên một phạm vi nhỏ về hiệu quả và sự an toàn của thuốc

 Đòi hỏi phải sát sao bnhân

 Cỡ mẫu thích hợp: 100-200

Giai đoạn III: Đánh giá tác dụng của thuốc

Giai đoạn IV: Giám sát thuốc trên thị trường

 Giám sát các ảnh hưởng phụ của thuốc

 Các nghiên cứu bổ sung lâu dài trên phạm vi lớn về

tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, sự quan tâm chú ý sử

dụng của các thầy thuốc trong điều trị

3.2 Thử nghiệm phòng bệnh:

 lquan đến đgiá t/dụng của một tác nhân hay một ph.pháp làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ở những người khoẻ mạnh có nguy cơ mắc bệnh

 VD1: thử nghiệm thực địa về vacxin bại liệt ở Francis ở Mỹ năm 1954:

 trẻ em ở 11 bang được chọn ngẫu nhiên làm hai

nhóm, một nhóm được tiêm ba mũi vacxin, còn nhóm kia được tiêm 3 mũi placebo

 VD2: thử nghiệm phòng bệnh bậc I bệnh mạch

vành

 Mđích : đgiá hquả của cholestyramin làm hạ thấp

nồng độ cholesterol trong việc giảm nguy cơ bệnh động mạch vành ở 3086 người đàn ông có nồng độ cholesterol máu cao

 Các đtượng n/c tuân thủ chế độ ăn ít cholesterol, uống

6 góc cholestyramin hay placebo

 7-10 năm theo dõi ở nhóm điều trị có sự giảm 19%

nguy cơ nhồi máu cơ tim

 Thử nghiệm lâm sàng thường được áp dụng ở các

cá thể, thử nghiệm phòng bệnh cũng được áp

dụng hoặc ở các cá thể hoặc ở toàn bộ quần thể.

 VD : n/c cứu về bệnh sâu răng :ở một vùng có tỷ

lệ sâu răng cao

 một cộng đồng được chọn ngẫu nhiên cho thêm fluorit

vào nước, một cộng đồng khác tiếp tục dùng nước không cho thêm fluorit

Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê và quan

 Người nghiên cứu không được phép chỉ định nghiên

cứu những chất được biết là độc hại

 những liệu pháp điều trị được biết là có hiệu quả (VD: thuốc điều trị tăng huyết áp ) phải áp dụng cho tất cả mọi người

4.2 Khả năng thực hiện:

 Ảnh hưởng bởi sự chấp nhận rộng rãi của một

phương pháp điều trị hay phòng bệnh của một cộng đồng y tế hoặc cộng đồng tổng quát

 VD: vitamin có thể làm giảm nguy cơ phát triển

ung thư, nhưng rất khó có thể tiến hành được n/c thử nghiệm

4.3 Giá thành:

 Tốn kém (3 – 15 nghìn đô la) : cần điều trị,

đánh giá, kiểm tra

 Gần đây : thử nghiệm lớn với qui trình hợp lý

được thiết kế cẩn thận để giảm giá thành

Những ngườikhông tham gia

5.1.1 Quần thể có liên quan

 Nhóm tổng quát mà người nghiên cứu mong muốn áp dụng kết quả thử nghiệm

 Đại diện cho phạm vi ảnh hưởng y tế công cộng của can thiệp

 VD: n/c về sức khỏe của các thầy thuốc là một thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vai trò của aspirin làm

giảm tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch và beta-caroten làm giảm tỷ lệ ung thư

5.1.2 Quần thể thực nghiệm

quả mô tả n/c để cho phép so sánh có ý nghĩa giữa các phpháp điều trị khác nhau trong một khoảng thời gian

vong do bệnh tim mạch (20000 phụ nữ)

5.1.1 Quần thể thực nghiệm (tiếp)

báo đầy đủ về mục đích của thử nghiệm, quy trình, lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra.

5.1.3 Quần thể nghiên cứu

tiêu chuẩn đề ra.

5.2 Chỉ định chế độ nghiên cứu

 Chỉ định ngẫu nhiên

 Loại trừ được được các sai chệch do chỉ định nhóm

điều trị và sự khác nhau quan sát được không phải

là do lựa chọn bệnh nhân nhận một can thiệp nào

đó

 Các nhóm nghiên cứu có thể so sánh được nhiều

biến số trừ can thiệp nghiên cứu

 Cỡ mẫu nghiên cứu càng lớn, quá trình lấy ngẫu

nhiên và phân bố như nhau các yếu tố gây nhiễu biết rõ và chưa biết rõ ở các nhóm điều trị càng đạt được kết quả.

5.3 Duy trì và đánh giá sự tuân thủ chế độ nghiên cứu

 Mức độ không tuân thủ: phụ thuộc vào

khoảng thời gian n/c

 Giám sát là cần thiết

5.4 Xác định hậu quả bệnh với tỷ lệ cao đồng nhất

 Theo dõi đầy đủ các đối tượng n/c trong

suốt t/g thử nghiệm

 Đồng nhất sai chệch quan sát.

 Phương pháp làm mù.

5.5 Thiết kế “giai thừa” nhiều thử nghiệm

 Nâng cao tính hiệu quả của thử nghiệm về

phương diện giá thành và khả năng thực hiện

 Thiết kế giai thừa 2x2 hoặc 2x2x2

7 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

7.2 Tích lũy đủ số người phát triển hậu quả bệnh

 Lựa chọn quần thể có nguy cơ cao

 Độ dài thời gian theo dõi

7.3 Ảnh hưởng của sự tuân thủ chế độ nghiên cứu:

 Tuân thủ ở tất cả các đối tượng n/c

8 PHÂN TÍCH VÀ PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ

 Tương tự như nghiên cứu can thiệp

 So sánh tỷ lệ phát triển hậu quả mà ta nghiên cứu trong nhóm điều trị và so sánh

 Phụ thuộc vào cỡ mẫu nghiên cứu (đủ lớn, lựa chọn ngẫu nhiên), phương pháp làm mù.

9 THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN

CÓ ĐỐI CHỨNG

9.1 Những đặc điểm cơ bản

 Phân bổ ngẫu nhiên các đối tượng n/c

 So sánh điều trị với nhóm đối chứng thích hợp

 Chính nhà n/c tiến hành các thủ pháp đtrị đề nghiên cứu sao cho điều trị là đúng nghĩa độc lập.

9.2 Trình tự thực hiện một nghiên cứu thực

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

 5 bước:

 Nêu giả thuyết

 Chọn đối tượng nghiên cứu

 Ấn định đối tượng nghiên cứu vào các nhóm

đem so sánh

 Tiến hành điều trị và theo dõi kết quả

 Phân tích kết quả.

9.3 Khái quát hóa kết quả nghiên cứu ra cho quần thể định danh