BENH VAN TIM 2017 03 02 15 54 29

Nghe: T1 bình thường hay nhẹ, T2 có thể một tiếng hoặc phân đôi nghịch, T4 nghe ở mỏm, T3 nghe ở mõm khi thất trái dãn Click phun máu clac mở van ĐMC: đầu tâm thu vùng van ĐMC Thổi tâm t

BỆNH VAN TIM

Trình bày : PGS Nguyễn thị Đòan Hương

HẸP VAN ĐMC

Hẹp van ĐMC là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tắc nghẽn đường ra của thất trái tại van ĐMC

Chiếm ¼ tổng số bệnh nhân bệnh van tim mạn

80% người lớn là nam giới

HẸP VAN ĐMC

HẸP VAN ĐMC

• Diện tích bình thường của van ĐMC

3-4 cm2

• Triệu chứng : xảy ra khi diện tích van

bằng ¼ của diện tích bình thường

• Các lọai :

– Trên van

– Dưới van

– Trong van

2- Thấp: viêm nội tâm mạc gây dính và hợp nhất các

mép van và lá van, gây co rút cứng bờ tự do của các

lá van, dẫn đến xơ hóa, đóng vôi ở mép van

NGUYÊN NHÂN

3- Bệnh tim do thoái hoá : chiếm 50% ở bệnh

nhân > 70 tuổi: Hẹp van ĐMC ở người già hay hẹp van ĐMC xơ cứng

Van bị xơ hóa và dính các lá van, lá van bị bất động , lắng tụ vôi ở thân van, mép van còn

nguyên.Van bị cứng không khép chặt được nên có thể hở nhẹ đi kèm

Do xơ vữa: xảy ra trên bệnh nhân có tăng

Cholesterol nặng hoặc ở trẻ có tăng lipoprotein/máu đồng hợp tử týp II

SINH BỆNH LÝ

• Một độ chênh P giữa thất trái và ĐMC (tăng hậu tải )

• Chức năng thất trái được duy trì nhờ tăng P

do cơ tim phì đại đền bù

• Khi cơ chế đền bù không hiệu quả sẽ giảm chức năng thất trái

SINH BỆNH LÝ

• Diện tích van ĐMC bình thường : 3-4cm2 Độ chênh áp tâm thu bình thường : 4-6mmHg

• Nếu diện tích giảm

1-1,5 cm2: hẹp vừa ( độ chênh áp tâm thu ở ĐMC 25-50mmHg

1,5 – 2 cm2: hẹp nhẹ (độ chênh áp tâm thu ĐMC < 25mmHg)

• Khuynh độ áp lực xuyên qua van ĐMC có liên quan trực tiếp với độ nặng của tắc nghẽn và cung lượng tim

LÂM SÀNG

Ngất : (khi gắng sức ) do dãn

mạch ngoại biên

Đau ngực : (tăng nhu cầu

oxy của cơ tim ; bất xứng

giữa nhu cầu /cung cấp)

Khó thở : khi gắng sức do

suy tim (tâm thu và tâm

trương )

Đột tử

THĂM KHÁM

Sờ :

Mạch chậm, nhỏ, kéo dài Mỏm tim nẩy mạnh , sa xuống , ra ngòai đường trung đòn trái (do dày dãn thất trái)

Rung miêu tâm thu: ở đáy tim, hõm ức, dọc

ĐM cảnh, sờ rõ khi BN ngồi, nghiêng ra

trước, thở ra hết sức

Nghe:

T1 bình thường hay nhẹ, T2 có thể một tiếng hoặc phân đôi nghịch, T4 nghe ở mỏm, T3

nghe ở mõm khi thất trái dãn

Click phun máu (clac mở van ĐMC): đầu tâm thu vùng van ĐMC

Thổi tâm thu : âm thổi phun máu giữa tâm

thu, dạng phụt, hình trám, bắt đầu sau T1.Âm thô ,lớn nhất ở đáy tim, thường nhất ở liên

sườn 2 bên phải, lan dọc ĐM cảnh hai bên

Thổi tâm trương : âm cao do hở chủ

PHÂN LOẠI

Phân loại hẹp van động mạch chủ

Giai đoạn Độ chênh áp

trung bình (mm/Hg)

Diện tích lỗ van động mạch chủ (cm2)

EF của thất T

Bình thường 0 1.0 - 4.0 Bình thường Nhẹ < 20 1.2 - 2.0 Bình thường Trung bình 20-40 0.7 - 1.2 Bình thường Nặng, còn bù > 40 < 0.7 Bình thường Nặng mất bù Thay đổi < 0.7 ¯

CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm: quan trọng trong

chẩn đóan , theo dõi diễn tiến

và hiệu quả điều trị

a) Cở lớn và chức năng

thất trái : phì đại thất dãn , và phân suất phụt b) Doppler đo khuynh áp

và diện tích van

LƢỢNG GIÁ

Thông tim : dùng để đo trực tiếp nếu các triệu chứng nặng

mà kết quả đo đạc bằng siêu âm không phù hợp hoặc trước khi có kế họach thay van

BIẾN CHỨNG

• Suy tim (trái, phải, tòan bộ)

• Thiếu máu cơ tim

• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Thấp tái phát

• Tử vong

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

• Tổng quát – chú ý phòng ngừa viêm nội tâm mạc trong các trường hợp làm thủ thuật nha khoa hoặc có bệnh sử viêm nội mạc

• Thuốc : hiệu quả giới hạn vì HVĐMC là một vấn đề cơ học Lợi tiểu nhẹ nếu có suy tim - Kiểm sóat HA

• Nong van bằng bóng (Aortic Balloon Valvotomy) ít lợi ích

Điều trị ngọai khoa :

Phẫu thuật thay van

THEO DÕI SIÊU ÂM

• Nhẹ : Mỗi 5 năm

• Vừa: Mỗi 2 năm

• Nặng : Mỗi 6 tháng đến 1 năm

TÓM LẠI

• Bệnh của người cao tuổi

• Tìm các dấu chứng khi thăm khám

• Siêu âm để đánh giá độ nặng

• Không triệu chứng : điều trị nội khoa và

theo dõi

• Có triệu chứng : thay van ĐMC (ngay cả ở người lớn tuổi và có bệnh mạch vành )

HẸP VAN HAI LÁ

HẸP VAN HAI LÁ

• Hẹp van hai lá khi có sự tắc nghẽn dòng máu chảy xuyên qua van hai lá kỳ tâm trương

• Là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc

phải, chiếm khoảng 40% các bệnh van tim

Bệnh chủ yếu gặp ở nữ (70-90%) Nguyên nhân chủ yếu do thấp (60%), khoảng 20% không rõ

nguyên nhân và một số ít do bẩm sinh

TỔNG QUAN

• Định nghĩa : nghẽn dòng máu vào thất T kỳ tâm

trương

• Diên tích bình thường của van hai lá : 4-6 cm2

• Độ chênh áp suất và triệu chứng bắt đầu khi diện tích van < 2 cm 2

• Tần suất mới mắc và hiện mắc giảm do giảm bệnh thấp tim

HVHL

nhiễm tiến triển, lá van trở lên cứng,dày lên,

co rúm lại và bất động Dần dần lá van sẽ bị loét, hoại tử, vôi hoá.Quá trình vội hoá có thể lan tới vòng van, nhất là ở những người cao tuổi

SINH BỆNH LÝ

• Hệ thống dây chằng có thể ít nhiều bị xơ hoá và dính với nhau Khi có tổn thương nặng, dây chằng bị co rúm lại,dính liền với van và các cột cơ nhú

• Khi nhìn từ tâm nhĩ xuống,lỗ van hai lá có dạng một khe hình móng ngựa lồi ra phía trước giống như hình khuyết khuy áo, hình phễu hay hình mõm cá

SINH BỆNH LÝ

Nhĩ trái:

- Tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái giãn to, có thể chứa tới 200 ml và đôi khi tới 1000 ml máu Viêm nội tâm mạc mãn tính

- Cục máu đông, rung nhĩ, các cục máu đông này có thể vỡ ra và gây tắc mạch

Nhĩ phải: cũng bị giãn to nhưng thường không

có máu cục Khi nhĩ phải giãn quá to thì có

thể gây hở van ba lá cơ năng

SINH BỆNH LÝ

• Khó thở từ từ (70%): NT dãn  xung huyết

phổi

– Xấu khi vận động , sốt, tim đập nhanh, có thai

• Tăng P xuyên qua van : đƣa đến NT to và rung

BỆNH SỬ TỰ NHIÊN

• Tiến triển theo kiểu bình nguyên :

– HVHL nhẹ : 10 năm sau khởi đầu thấp tim

– Vừa : 10 sau đó

– Nặng : 10 năm sau nữa

• Tử vong : Do xung huyết phổi , nhiễm trùng ,

và thuyên tắc

• Đau ngực: do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim

do giảm lưu lượng động mạch vành

- Ngất: có thể xảy ra khi có các tình trạng

gắng sức.Nguyên nhân là do có rung nhĩ và giảm lưu lượng thất trái nặng đột ngột

• -Nghẽn mạch : khỏang 80% nghẽn mạch có rung nhĩ Có thể nghẽn mạch vành ( đau

thắt ngực, nhồi máu cơ tim), nghẽn mạch

thận ( cao huyết áp)

LÂM SÀNG

Triệu chứng thực thể:

• Nhìn : dáng người nhỏ, có những mảng tím hồng trên má

- Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh

nhân hẹp van hai lá khít có sức cản của tiểu động mạch phổi cao,gây giảm bão hoà oxy

ở máu ngoại vi và suy giảm cung lượng

HVHL nặng có tím môi, tím ngọai biên

LÂM SÀNG

• Tĩnh mạch cổ nổi- Phù hai chi dưới

• Sờ: Rung miu tâm trương ở mỏm tim

Dấu nảy của thất P ở bờ trái xương ức

• Gan to

• Ở khỏang liên sườn 2 bên trái: sờ được P2 (tăng áp ĐMP)

• Nghe:

- Rối loạn nhịp tim: rung nhĩ

Rung tâm trương: nghe thấy ở mỏm tim và lan ra nách trái,có thể chiếm toàn bộ thì tâm trương.Dòng máu phải đi từ nhĩ trái qua lỗ van bị hẹp để vào

thất trái

- Tiếng T1 đanh ở mỏm: do van hai lá xơ cứng và đóng lại dưới co bóp mạnh của thất trái

- Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở

mỏm, âm sắc đanh và ngắn, xuất hiện ngay sau

tiếng T2 do lá van hai lá xơ cứng bị đẩy mạnh và

mở ra đột ngột dưới tác dụng của dòng máu phụt mạnh từ nhĩ xuống thất

-

LÂM SÀNG

• Tiếng thổi tâm trương ở ổ động mạch phổi

do tăng áp động mạch phổi nặng dẫn tới

giãn động mạch phổi và hở van động mạch phổi cơ năng

- Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở ổ động

mạch chủ hoặc ổ động mạch phổi do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ

chim của động mạch phổi và động mạch

chủ đóng lại không cùng một lúc

CẬN LÂM SÀNG

• ECG: cuồng nhĩ và lớn nhĩ trái

• X quang phổi : xung huyết phổi và nhĩ trái

lớn

• Siêu âm : tiêu chuẩn vàng để chẩn đóan ,

lượng giá tính di động , khuynh áp và diện tích van

• Nội khoa : HVHL là vấn đề cơ học , điều trị nội

khoa không ngăn được tiến triễn bệnh

–  -blockers, Digoxin kiểm sóat nhịp tim

– Lợi tiểu

Phẫu thuật : Thay van

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

ĐỊNH NGHĨA

• Hở van động mạch chủ xảy ra khi van ĐMC không khép chặt trong thời kỳ tâm trương nên máu chảy ngược dòng từ ĐMC về thất trái Hở van ĐMC có thể do bệnh lý nguyên phát ở lá van hay ở vách gốc ĐMC hay cả hai

NGUYÊN NHÂN

Bệnh ở vách gốc ĐMC: gây hở van do dãn ĐMC lên

NGUYÊN NHÂN

• Viêm cứng cột sống

• Giang mai

• Bóc tách ĐMC

• Hội chứng Reiter, Behcet

• Thuốc ức chế sự ngon miệng

SINH LÝ BỆNH

• HVĐMC cấp : Gia tăng đổ đầy thất trái

làm áp lực tâm trương thất trái tăng nhanh vượt lên áp lực nhĩ trái trong suốt thời kỳ đầu tâm trương, làm van hai lá đóng sớm

trong kỳ tâm trương Thời kỳ tâm trương bị rút ngắn, giảm thời gian để van hai lá

mở.Áp lực tâm trương thất trái tăng nhanh+ tăng áp lực nhĩ trái và mao mạch phổi.Áp suất tâm thu ĐMC và áp suất thất trái thay

đổi ít

SINH LÝ BỆNH

• HVĐMC mạn: thì tâm trương, thất trái nhận máu từ nhĩ xuống và máu ngược dòng từ

ĐMC về nên sợi cơ tim dãn ra, thất trái tăng

co bóp, kéo dài thời gian tống máu kỳ tâm thu, CLT và phân suất tống máu tăng

• Thất trái dãn sẽ tăng sức căng thành thất, để

bù trừ, bề dày tim phải tăng Do đó thất trái của bệnh HVĐMC vừa dãn và thành tim

vừa dày vì tăng gánh tâm trương dẫn đến

phì đại lệch tâm, dãn vòng van hai lá, thỉnh thỏang dãn và dày nhĩ trái.Thiếu máu cơ tim

do dãn, dày thất trái, tăng trương lực thành, tăng áp lực tâm thu thất trái và giảm tưới

máu mạch vành

• Hở chủ sẽ gây dãn và phì đại thất trái, dãn vòng van hai lá, thỉnh thỏang phì đại và dãn nhĩ trái

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng:

• Khó thở khi gắng sức, khi nằm, khó thở ban đêm -suy tim tòan bộ

• Đau thắt ngực (giảm tưới máu mạch vành

kỳ tâm trương)

LÂM SÀNG

Triệu chứng thực thể :

• HVĐMC cấp, mức độ nặng thường có

bệnh cảnh cấp tính Cần nghĩ tới tách thành động mạch chủ ở bệnh nhân HVĐMC cấp

có kèm đau ngực Cũng cần xác định bệnh

sử và các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Triệu chứng suy tim ứ huyết (phù phổi ) báo hiệu tiên lượng xấu

trong bệnh HVĐMC cấp

LÂM SÀNG

• HVĐMC cấp: tách thành động mạch chủ ở

bệnh nhân HVĐMC cấp có kèm đau ngực Cũng cần xác định bệnh sử và các yếu tố

nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm

khuẩn Triệu chứng suy tim ứ huyết (phù

phổi ) báo hiệu tiên lượng xấu trong bệnh

HVĐMC cấp

LÂM SÀNG

• HVĐMC mạn tính thường không biểu hiện

triệu chứng gì trong một thời gian dài ngoài một tiếng thổi tâm trương ở bờ trái xương

ức

• Kiểu hình Marfan: thường ở người trẻ, có dị tật nhiều cơ quan: nốt ruồi son, bàn chân - tay và các ngón dài như chân tay nhện, ngực hình phễu.+ viêm nội tâm mạc nhiễm

khuẩn

1- Nhìn thấy vùng đập rộng trước tim hoặc

mỏm tim lệch trái do thất trái giãn

-Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp đập của tim

- Dấu hiệu Miller: lưỡi gà đập theo nhịp tim 2- Sờ: Mạch Corrigan: mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu

- Mạch Quincke: hiện tượng “nhấp nháy” của lưới mao mạch ở móng tay, môi

• 3 Sờ: mỏm tim thường đập mạnh, tăng

động, lệch trái, khoang liên sườn V ngoài

đường giữa đòn, do thất trái giãn

• Rung miu tâm trương ở khoang liên sườn II trái, đôi khi có cả rung miu tâm thu (do tăng lưu lượng qua van ĐMC)

4- Nghe tim:

- Tiếng T1 mờ khi HVĐMC nặng và rối loạn chức năng thất trái do hiện tượng đóng sớm van hai lá cũng như giảm lực gây đóng van

- T2 thường mờ do các lá van ĐMC đóng

không kín, thành phần phổi của T2 cũng hay

bị tiếng thổi tâm trương lấn áp T2 tách đôi

T3 nghe được khi giảm nặng chức năng tâm thu thất trái T4 hay có, do nhĩ trái phải bóp máu xuống buồng thất trái đã giảm độ giãn

• - Thổi tâm trương kiểu phụt ngược, nghe rõ nhất

ở bờ trái xương ức khi bệnh nhân ngồi nghiêng người về phía trước và thở ra hết sức

• Thổi tâm thu ở đáy tim lan lên các động mạch cảnh do tăng lưu lượng tống máu qua van động mạch chủ

- Rung tâm trương Austin Flint: nghe thấy ở

mỏm tim trong trường hợp HVĐMC nặng: do

dòng phụt ngược gây rung lá trước van hai lá

hoặc dòng HVĐMC làm đóng sớm van hai lá và tạo dòng xoáy qua van hai lá gây rung

HVĐMC

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

1 Nếu HVĐMC cấp: cần theo dõi sát

2 HVĐMC mạn tính :

Triệu chứng ứ huyết phổi : khó thở khi gắng sức, sau đó dần dần xuất hiện khó thở khi

nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm, cuối cùng

là các dấu hiệu của suy tim toàn bộ

Đau thắt ngực xuất hiện ở những bệnh nhân

HVĐMC nặng

LÂM SÀNG

Triệu chứng thực thể

1 HVĐMC cấp: Cần nghĩ tới tách thành

động mạch chủ ở bệnh nhân HVĐMC cấp có kèm đau ngực Cũng cần xác định bệnh sử và các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn Triệu chứng suy tim ứ huyết

(phù phổi ) báo hiệu tiên lượng xấu trong

bệnh HVĐMC cấp

CẬN LÂM SÀNG

• ECG: dày thất trái, T cao và rối loạn nhịp

nhĩ ( rung nhĩ), nhất là khi có bệnh van hai

lá phối hợp Bloc dẫn truyền các mức độ có thể gặp khi áp xe vòng van ĐMC

Xquang tim phổi: bệnh nhân HVĐMC

mạn có hình ảnh tim to Có thể gặp hình ảnh

giãn nhĩ trái hoặc giãn động mạch chủ lên

CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm tim: siêu âm 2D cho phép xác định nguyên

nhân , khảo sát được gốc ĐMC, kích

thước và chức năng của thất trái

Siêu âm Doppler tim cho phép chẩn đoán xác định HVĐMC và lượng giá mức độ HVĐMC

1 Xác định dòng phụt ngược của HVĐMC, đánh giá hình dạng van ĐMC , phần gốc ĐMC và ĐMC lên, quai ĐMC và ĐMC xuống ,cơ chế, nguyên nhân gây

hở, chức năng thất trái, mức độ HVĐMC ảnh hưởng đến các buồng tim và tổn thương van phối hợp

- Hiện tượng dòng chảy gần hội tụ ở ĐMC lên

- Chiều dài và diện tích dòng HVĐMC phụt ngược vào trong thất trái

CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm tim qua thực quản: rất có giá trị ở

bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn để

phát hiện cục sùi hoặc áp xe vòng van ĐMC

Siêu âm gắng sức: đánh giá đáp ứng của thất

trái với gắng sức

Chụp xạ hình kiểu nhiều cổng: đánh giá

chức năng thất trái, tính phân số và thể tích

hở

CẬN LÂM SÀNG

• Thông tim và thăm dò huyết động: chỉ định khi:

1 Bệnh nhân nam tuổi ≥ 40 và nữ tuổi ≥ 50 nên

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN

• Không triệu chứng cho đến 40-50 tuổi

• Mức độ tiến triển : 4-6% /năm

- Phân số tống máu thất trái EF ≤ 50%

- Đường kính thất trái cuối tâm thu ≥ 55 mm

- Đường kính thất trái cuối tâm trương ≥ 75mm

- Phân số tống máu giảm khi gắng sức

MRI of the Heart Revealing a Central, High-Velocity Jet Projecting into the Left Ventricular Cavity The jet clearly strikes the anterior mitral-valve leaflet, causing distortion and premature closure during diastole

HỞ VAN HAI LÁ

• Hở van hai lá xảy ra

khi van hai lá không

đóng kín trong thì tâm

thu, cho phép một dòng

máu chảy ngược dòng

từ thất trái lên nhỉ trái

• HVHL nhẹ, mạn gặp

trong 80% người bình

thường

HVHL

HVHL CẤP

• Viêm nội mạc cơ tim

• Nhồi máu cơ tim cấp

• Rối lọan chức năng và vỡ van nhân tạo

NGUYÊN NHÂN

• Thấp tim : chiếm 1/3 trường hợp

• Bẩm sinh : khiếm khuyết gối nội mạc , xơ chun nội mạc , van hai lá hình nhảy dù

• Xơ hóa cơ nhú , tái cấu trúc thất , phình vách thất liên quan đáy cơ nhú trên, nhồi máu cơ tim đã điều trị lành

• Thiếu máu cơ tim

• Bệnh cơ tim phì đại

• Rối lọan di truyền mô liên kết

• Hở van hai lá cơ năng do bất cứ nguyên nhân nào làm lớn thất trái

NGUYÊN NHÂN HVHL CẤP

• Đứt dây thừng gân

• Đứt cơ nhú- rối lọan hoạt động cơ nhú

• Thủng van

• Phẫu thuật tim

• Dãn thất trái làm tăng độ hở, nhĩ trái càng lớn gây đứt dây chằng và làm nặng thêm hở van