VLDDTT bai giang 2018 05 15 16 45 38

THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :THUỐC TRỊ VIÊM LOÉT DD-TT: - Nhóm 1 → quá trình hủy hoại sự tiết acid dịch vị - Nhóm 2→ quá trình bảo vệ bảo vệ tế bào - Thuốc kháng acid.. THUỐC TÁ

SỬ DỤNG THUỐC TRỊ VLDD-TT

PGS.TS NGUYỄN HỮU ĐỨC MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 HIỂU RÕ NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT

2 HIỂU RÕ THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO ACID DỊCH VỊ

3 HIỂU RÕ THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO

4 BIẾT CÁC PHÁC ĐỒ TRỊ HELICOBACTER PYLORI

5 NẮM VỮNG LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC TRỊ

VLDD-TT

1.NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT:

Schwartz: “no acid, no ulcer”

Ở dạ dày: có 2 quá trình

Quá trình hủy hoại niêm mạc : dịch vị (HCl, pepsin),

rượu, NSAID, Helicobacter pylori.

Quá trình bảo vệ niêm mạc : Chất nhầy, NaHCO 3 ,

prostaglandin (PGE2) Bình thường: Quá trình hủy hoại = quá trình bảo vệ

Khi: Quá trình hủy hoại > quá trình bảo vệ => viêm loét

Quá trình hủy hoại > quá trình bảo vệ => viêm loét

Mục tiêu điều trị

1 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT:

1 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT

◼ CÁC YẾU TỐ LÀM MẤT CÂN BẰNG 2 QUÁ TRÌNH:

- Stress, rượu, thuốc lá, NSAID, bệnh Zollinger-Ellison

-Helicobacter pylori: xoắn khuẩn Gram (-)

Warren & Marshall: phát hiện 1983 (NOBEL 2005)

1 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT

◼ CÁC YẾU TỐ LÀM MẤT CÂN BẰNG:

Helicobacter pylori:

- Ở môi trường acid dạ dày:

Tiết urease phân hủy urê → NH 3 : trung hòa acid để sống

Tiết protease, lipase→lỏng chất nhầy bảo vệ gây hại

- (+): 90% loét tá tràng, 70% loét dạ dày

56-92% viêm dạ dày → nhiễm Hp

- Có 2 loại: hiền, độc (gen cag Avà vac A)

- Chẩn đoán:

→xâm lấn: nội soi, sinh thiết (Clo test)

→không xâm lấn: breath test (urea test, C 13 , C 14 -urea)

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HP

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC TRỊ VIÊM LOÉT DD-TT:

- Nhóm 1 → quá trình hủy hoại (sự tiết acid dịch vị)

- Nhóm 2→ quá trình bảo vệ ( bảo vệ tế bào)

- Thuốc kháng acid

- Thuốc kháng thụ thể H2

(Thuốc kháng thụ thể M1: pirenzepin,

Thuốc kháng thụ thể gastrin: proglumid)

- Thuốc ức chế “bơm Proton”

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ

Cơ chế sự tiết acid ở tế bào viền của dạ dày:

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ

Cơ chế sự tiết acid ở tế bào viền của dạ dày:

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ

Có 3 nhóm thuốc tác động đến sự tiết acid dịch vị

1 - Thuốc kháng acid

2 - Thuốc kháng thụ thể:

Thuốc kháng thụ thể H2

Thuốc kháng thụ thể M1: pirenzepin Không dùng

Thuốc kháng thụ thể gastrin: proglumid

3 - Thuốc ức chế “bơm proton”

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC KHÁNG ACID: trung hòa acid dịch vị

❖ NaHCO 3 , Ca 2 CO 3 : rebound, quá tải Na + , Ca 2+

❖ Al (OH) 3 + Mg (OH) 2: MAGALDRAT (MAALOX…)

(Al, Mg phosphat, carbonat, trisilicat)

Phối hợp:

- chất che bọc là đất sét tự nhiên ( Gastropulgite,

Smecta)

- chất chống đầy hơi SIMETHICONE (Maalox plus,

Mylanta II, , Kremil-S, Simelox…).

- alginat : Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua

- thuốc chốâng co thắt : Dicyclomine (Kremil-S)

→CCĐ: glaucoma (tăng nhãn áp).

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

Alginat : Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

Alginat : Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC KHÁNG ACID: trung hòa acid dịch vị

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC KHÁNG ACID:

Dạng thuốc : Lỏng (gel), Bột , Viên nén → nhai kỹ

Uống 4 lần/ngày: 1 - 3 giờ sau 3 bữa ăn chính và tối

trước khi đi ngủ

TT thuốc : Uống cách xa các thuốc khác sau 2 giờ

(hoặc trước 1 giờ)

ADR : Tránh dùng Al lâu dài do  phosphat/máu

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ

THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H 2

CIMETIDIN (Tagamet, Peptol, Gastromet, Histodil,1977)

RANITIDIN (Zantac, Raniplex Ratidin, 1982)

FAMOTIDIN (Pepcid, Pepdine, Servipep 40, 1987)

NIZATIDIN (Nizaxid, Axid, Zastidin 1988)

Cơ chế: đối kháng tương tranh thuận nghịch với

histamin tại thụ thể H2 (H2-antagonists)

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ

CƠ CHẾ THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H 2

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H 2

- Uống: viên nén, nang, sủi bọt

- IV

Liều thông thường :

CIMETIDIN 400mg x2/ngày hoặc 800mg khi ngủ

RANITIDIN 150mgx2/ngày hoặc 300mg khi ngủ

FAMOTIDIN 20mgx2/ngày hoặc 40mg khi ngủ

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H 2

CIMETIDIN : kháng androgen (liệt dương, vú to, giảm

tinh trùng)

tương tác thuốc (ức chế cytochrom P-450) làm tăng nồng độ trong máu nhiều thuốc

(propranolon, benzodiazepin, thuốc kháng đông…)

RANITIDIN, FAMOTIDIN ít gây TDP hơn so với cimetidin.

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ( P roton P ump I nhibitors)

omeprazol (Mopral), lansoprazol (Lanzor), pantoprazol

(Protium, Pantoloc, Pantrafar), esomeprazol (Nexium),

Rabeprazol (Pariet)

- Dẫn chất -pyridylmethylsulfinyl benzimidazol

Cơ chế: ức chế H+K+ATPase làm cho acid

không được giải phóng ra khỏi tế bào viền

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ( PPI )

CƠ CHẾ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Nên uống thuốc trước bữa ăn 30 phút để thuốc chuyển hóa cho tác dụïng

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

- Là “prodrug” bao tan ở ruột để bảo vệ thuốc

- Nên uống liều duy nhất (20-40mg) 30 phút trước ăn sáng

(để thức ăn → tế bào viền tiết ra acid : prodrug → drug)

- Ngoài uống có dạng thuốc IV: khi bị xuất huyết tiêu

hóa

- Được phối hợp kháng sinh tiệt trừ Helicobacter pylori

2 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :

Ghi nhận về thuốc tác động sự tiết acid dịch vị:

- Chỉ định: loét tá tràng, loét dạ dày lành tính , trào ngược

dạ dày-thực quản ( GERD , thường dùng PPI), hội chứng

Zollinger-Ellison…

- Đa số thuốc khác đều CCĐ đối với phụ nữ có thai.

- Thời gian điều trị loét kéo dài cả tháng trở lên

GERD

3 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: (Los Angeles 5/1989)

Cơ chế tác động:

- Kích thích tế bào nhầy tiết ra chất nhầy, NaHCO 3 ,

- Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc dạ dày,

- Tăng cường máu đến niêm mạc dạ dày.

3 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: (Los Angeles 5/1989)

Cơ chế tác động:

- Kích thích tế bào nhầy tiết ra chất nhầy, NaHCO 3 ,

- Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc dạ dày,

- Tăng cường máu đến niêm mạc dạ dày.

3 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO:

MISOPROSTOL (Cytotec): dẫn chất prostaglandin E1

(sản phụ khoa: phá thai nội khoa), dùng ngừa viêm loét

do dùng NSAID ( Arthrotect: diclofenac+misoprostol )

TDP: tiêu chảy CCĐ: phụ nữ có thai

3 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO:

SUCRALFAT : sucrose aluminium sulfate

(Ulcar, Carafate, Sucrafar)

→dạ dày: nhầy , dính chặt vào niêm mạc và bảo vệ

→Liều: 1gx4/ngày Tác dụng phụ: táo bón

3 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO:

BISMUTH :

Bismuth subsalicylat ( Pepto -bismol )

T ripotassium D icitrato B ismuthate (De-nol, Trymo)

Kháng khuẩn Helicobacter pyl TDBori

(Gastrostat: TDB + metronidazol + tetracyclin)

Tác dụng phụ: phân xám đen.

4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:

KS hiệu quả: tetracyclin, amoxicillin, clarithromycin…

Chiến lược: xét nghiệm HP +, phối hợp thuốc (2 kháng

sinh trở lên), xét nghiệm tiệt trừ HP.

Liệu trình→diệt Hpphải từ 10-14 ngày,

Dễ bị TDP: tiêu chảy

4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:

1- Phác đồ ban đầu 3 thuốc: 10-14 ngày

PPI 1viên x 2lần/ngày

Amoxicillin 1g x 2lần/ngày.

Clarithromycin 500mg x 2lần/ngày.

Các chỉ định điều trị tiệt trừ Hp được Hội

Khoa học Tiêu hĩa Việt Nam khuyến cáo

Á-Thái Bình Dương năm 2009, đồng thuận

Maastricht IV và Hướng dẫn về xử trí

nhiễm Hp của Hội Tiêu hĩa Thế giới)

4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:

đồ ban đầu 3 thuốc thất bại hoặc người bệnh cĩ

tiền sử dị ứng với penicillin (tức amoxicillin),

4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:

regimen): 10 ngày.

Phác đồ “nối tiếp”: PPI + Amoxicilline trong 05

ngày đầu, sau đĩ PPI + Clarithromycin + Tinidazole

trong 05 ngày tiếp theo

Pantoprazol 40mg x 2lần/ ngày: 10 ngày.

Amoxicillin 1g x 2lần/ ngày: 1 - ngày 5

Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày: 6 – ngày 10

Tinidazol 500 mg x 2 lần/ ngày: 6 – ngày 10

(BV Nguyễn Tri Phương)

4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:

Phác đồ “cứu vãn” (salvage regimen) :

PPI + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày

+ Levofloxacine 250mg-500mg 2lần/ngày

trong 10 ngày

Omeprazol 1 viên x 2lần/ngày

Amoxicillin 1g x 2 lần/ ngày

Levofloxacin 250mgx2 lần/ngày

(thật cân nhắc thay rifabutin 150mg x 2 lần/

ngày)

5 LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC:

CÁC THUỐC KHÁC :

Thuốc an thần: Librax (clordiazepoxid + clinidium),

sulpirid, diazepam…

Thuốc chống co thắt giảm đau: No-spa

CÓ NHIỀU MỨC ĐỘ BẸÂNH:

Rối loạn tiêu hóa giống loét (Non-ulcer dyspepsia)

Viêm (Gastritis, Duodenitis)

Loét (Peptic ulcer)

- THUỐC : KIÊN TRÌ dùng ĐỦ, ĐÚNG THUỐC

- CHẾ ĐỘ SINH HOẠT : điều độ, nghỉ ngơi thích hợp,

tránh xúc động, căng thẳng thái quá.

- DINH DƯỠNG : đầy đủ chất, tránh NO QUÁ và ĐÓI QUÁ

mới ăn, tránh các chất tăng tiết acid.

XIN CÁM ƠN SỰ QUAN TÂM

THEO DÕI