Viêm khớp dạng thấp full

• Một tự kháng thể xuất hiện chưa rõ nguyên nhân • Xuất hiện chủ yếu dưới dạng igM • Có thể xuất hiện trong : VKDT, hc sjogren, bệnh tự miễn, viêm mạn tính ,…... • antibody to cyclic cit

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Có các gien nh y ậ

c m ả

(HLA-DR4)

Môi tr ườ ng: hút thu c lá, b nh nha ố ệ

chu, nhi m khu n ễ ẩ

áp ng

Đ ứ

mi n d ch ễ ị

CƠ CHẾ BỆNH SINH

(IL-γ-IFN &

Sản sinh các men collagenase và những chất tiêu protein khác

Hủy cốt bào

RF anti-CCP Phức hợp miễn dịch

…

Nồng độ TNF-α và IL-6 tăng cao trong VKDT

TNF: Cytokine viêm quan trọng trong VKDT

Hủy xương, bào mòn xương

TNF

Thu hút bạch cầu đơn

nhân/ Hoạt hóa Đại thực

Theo Brennan et al, J Clin Invest 118:3537–3545 (2008).

Tác dụng đa năng của IL-6 trong VKDT

Theo Patient Prefer Adherence 2013; 7: 653–666

• Một tự kháng thể xuất hiện chưa rõ nguyên nhân

• Xuất hiện chủ yếu dưới dạng igM

• Có thể xuất hiện trong : VKDT, hc sjogren, bệnh tự miễn, viêm mạn tính ,…

• Bình thường < 14u/ml

• antibody to cyclic citrullinated peptide

• Hiếm khi thấy trong các bệnh khác ngoài vkdt

• Xuất hiện khá sớm ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng và dự báo VKDT xảy

ra 95% trên bệnh nhân có anti ccp dương tính

• Bình thường < 17 u/ml

X- Quang

• Mất vôi đầu xương,

• Khuyết đầu xương,

• Hẹp khe khớp, dính khớp

• Sưng mô mềm

X quang

Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ:

- Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc cuả khớp.

- Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết

Chẩn đoán

ACR 1987 ACR/EULAR 2010

Đợt cấp

• Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR

Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một ba tiêu chí sau:

• Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên

• Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên

• Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28 mm trở lên

-Khám tất cả các khớp trừ cột sống và khớp háng

- Các khớp thái dương hàm, cùng vai đòn, ức đòn, chỉ đánh giá như 1 khớp dù có hai khớp hai bên

Độ hoạt động

Độ trầm trọng

VKDT được phân loại nhẹ, trung bình hoặc nặng mà tốt nhất là áp dụng cho những bệnh nhân không được điều trị

•Bệnh nhẹ có <6 khớp bị viêm, không có biểu hiện ngoài khớp và Xquang

Bệnh nhân có> 20 khớp bị viêm, ESR và / hoặc CRP cao

Sự hiện diện của ≥1 các đặc điểm lâm sàng: thiếu máu của bệnh mãn tính và / hoặc giảm albumine máu, RF và / hoặc anti CCP dương tính,biểu bào mòn xương và mất sụn trên X-quang, biểu hiện ngoài khớp

Biến chứng

Biến chứng

Điều trị triệu chứng

• Chủ đạo là NSAID(COX2) và corticoid

• Giảm đau theo phác đồ WHO

• Điều trị triệu chứng ngay và kéo dài cho đến khi các thuốc DMARD có hiệu quả

“Dùng với liều thấp nhất có tác dụng, lưu ý tác dụng phụ”

• COX2 thường được chọn vì ít tác dụng phụ và tương tác với methotrexate

- Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày. 

Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm bắp hoặc uống

- Hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày uống một lần

• Cũng có thể sử dụng NSAID khác với liều tương đương

• Chỉ định : đợt cấp VKDT, bn đã phụ thuộc corticoid

“liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có tác dụng”

Ngưng khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần) Và tiến hành thay thế bằng NSAID Không dùng hơn 3 tháng

• Nên dùng kèm vit D và canxi

Điều trị bệnh nguyên

• Điều kiện khởi trị

• Khái niệm “Cửa sổ cơ hội” trong điều trị

• Methotrexat là thuốc đầu tay

• Vai trò của các thuốc sinh học

Tiêm vaccine trước-trong khi khởi trị

Điều trị trúng đích

• Vai trò vô cùng quan trọng của INF và IL6

Thuốc sinh học chính

• Adalimumab ức chế TNFα

• Ritucimab ức chế lymphoB qua CD20 *

• Tocilizumab ức chế IL6 *

EULAR 2015

Theo dõi trong điều trị

Tổng kết

“Chẩn đoán và điều trị sớm

là chìa khóa đối với VKDT trong hiện tại và tương lai”

CASE Lâm Sàng

• Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện vì sưng đau khớp cổ tay, bàn ngón tay hai bên.

• Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng đầu tiên ở khớp bàn ngón tay sau đó khớp cổ tay cũng xuất hiện đau, đau sưng đối xứng hai bên, đau cả ngày, tăng lên khi vận động và nghỉ ngơi không hết đau, không có sốt kèm theo, cứng khớp buổi sáng 30’ 1 tuần trở lại đây Bệnh nhân tự ý mua thuốc ở tiệm thuốc tây uống có giảm đau, nhưng gần đây không đáp ứng nữa đau tăng nhiều

• Tiền sử và cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường

GĐ 1

Chẩn đoán

• 8 điểm theo EULAR 2010 => chẩn đoán vkdt

• DAS28 = 6.03 độ hoạt động cao theo CRP

• Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp

• Chẩn đoán cuối cùng :

• Làm gì tiếp theo ?

Xét nghiệm sàng lọc

• AST :14 U/L ; ALT : 10 U/L

• Ure 3,9 mmol/l ; creatinine 55µmol/l

Khởi trị

• Methotrexat 7,5mg/ tuần

Theo dõi CTM chức năng gan thận sau từ 2-4 tuần /1 lần cho đến 3 tháng

Sau 3 tháng

• Bệnh nhân đỡ sưng hoàn toàn còn đau khớp bàn ngón tay cái bên phải và bàn

ngón tay trỏ bên trái

• CRP = 21 mg/l

• DAS28 = 2,96

• Độ cải thiện DAS28 = 1,78

• Cải thiện tốt nên giữ nguyên điều trị tiếp tục theo dõi và xem xét lại cải thiện sau 3-6 tháng tiếp theo

Chúc các bạn cuối tuần vui vẻ !