Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện e từ 2 2017 đến 7 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC BN CHT CLVT CS ĐK GPB HCP HSP LS NC RT VRT VRTC SA Bạch cầu Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Cộng sự Đường kính Giải phẫu bệnh Hố chậu phải Hạ sườn p

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Khóa: QH 2012 Y

Người hướng dẫn: PGS TS NGUYỄN VĂN SƠN

ThS BS DOÃN VĂN NGỌC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y- Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp bệnh viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khoá luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học khoa Y-Dược, người thầy đã dành những thời gian quý báu của mình tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS TS Trần Công Hoan, ThS BS Doãn Văn Ngọc những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người thầy cô đã dạy bảo, dìu dắt tôi, dạy tôi thành người, những người bạn luôn sát cánh bên tôi, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, tận tình chia sẻ, động viên, khích lệ con đi những bước đi trên con đường đã chọn

Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018

Trần Thị Giang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi nghiên cứu, không sao chép

của bất kì ai, số liệu và kết quả thu được trong đề tài này hoàn toàn trung thực

và chưa được công bố trên một công trình nghiên cứu khoa học nào

Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018

Trần Thị Giang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

BN CHT CLVT

CS

ĐK GPB HCP HSP

LS

NC

RT VRT VRTC

SA

Bạch cầu Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Cộng sự

Đường kính Giải phẫu bệnh

Hố chậu phải

Hạ sườn phải Lâm sàng Nghiên cứu Ruột thừa Viêm ruột thừa Viêm ruột thừa cấp Siêu âm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 3

1.2 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 3

1.2.1 Giải phẫu đại thể 3

1.2.2 Vi thể 4

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA 4 1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP 5

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của VRTC 5

1.4.2 Công thức máu 7

1.4.3 Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC 7

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp 8

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 14 1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 15

1.6.1 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở 15

1.6.2 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi 15

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Chọn mẫu 16

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 16

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 17

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 17

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

3.1.1 Đặc điểm chung 19

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 20

3.1.3 Xét nghiệm máu ngoại vi 22

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC23 3.2.1 Vị trí ruột thừa 23

3.2.2 Đường kính ruột thừa trên siêu âm 23

3.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa 24

3.2.4 Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 25

3.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 26

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 28

4.1 BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG 28

4.1.1 Đặc điểm chung 28

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 29

4.1.3 Xét nghiệm máu 30

4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 31

4.2.1 Vị trí ruột thừa 31

4.2.2 Đường kính ruột thừa 32

4.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa 32

4.2.4 Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 33

4.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 35

KẾT LUẬN 37

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel 8

Bảng 2.1 Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB 18

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi 19

Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ 20

Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát 21

Bảng 3.4: Khám thực thể 22

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 22

Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 22

Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định trên SA 23

Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định trên SA 23

Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa 24

Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC 25

Bảng 3.11: Kết luận siêu âm 26

Bảng 3.12: Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 26

Bảng 4.1: So sánh giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC của các NC 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng 3

Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường 10

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp 10

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới 19

Hình 3.2: Triệu chứng cơ năng 20

Hình 3.3: Tính chất cơn đau 21

Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước 24

Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn 25

Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng,

tỉ lệ lưu hành suốt đời khoảng 7% [32], chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại

bệnh viện Việt Đức [8] Chẩn đoán lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đối với cả bệnh nhân nhi và người trưởng thành, các triệu chứng thường là không điển hình, không đặc trưng và có thể gặp trong nhiều bệnh khác Mặc dù, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệm và nhiều phương pháp tính điểm khác nhau được báo cáo để hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng VRTC, tuy nhiên để đưa ra quyết định phẫu thuật hay không phẫu thuật vẫn còn là một thách thức

Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dàng, nhưng có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% [39] Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [39] Khái niệm này hiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra hậu quả không mong muốn Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi

Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [24] Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16 - 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6-10% [25] Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi

Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng, giảm tỉ lệ mổ ruột thừa không viêm do tăng độ chính xác trong chẩn đoán Hiện nay, siêu âm được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay trong thực hành lâm sàng [30] Ưu điểm của siêu

âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng nhược điểm là phụ thuộc trình độ của người làm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi Bởi vậy, việc tập trung nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của kĩ thuật siêu âm trong chẩn đoán VRT đã trở nên quan trọng hơn trong những năm gần đây, như là vấn đề bảo vệ bức xạ, giá trị lớn và hiệu quả chi phí trở thành khía cạnh ngày càng quan trọng của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong chẩn đoán VRT Tại bệnh viện E, có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VRTC, tuy nhiên chưa có báo cáo về VRTC nào tại bệnh viện E những năm gần đây

Từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng

và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017” với các mục tiêu:

1 Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa cấp

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của viêm ruột thừa cấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy ra

ở mọi lứa tuổi, thường xảy ra ở tuổi 10-20 tuổi [8, 34] Xảy ra ở nam nhiều hơn,

tỉ lệ nam: nữ là 1,4: 1[8, 34] Ở nước Mỹ, nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 6,7% đối với nữ, 8,6% đối với nam [20]

Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng RT Nguyên nhân của sự tắc nghẽn thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành RT do viêm nhiễm Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu

Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những triệu chứng đầu tiên xảy ra chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm trong bệnh viện và gây biến chứng [7]

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt

Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [29] Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa

1.2 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA

1.2.1 Giải phẫu đại thể

Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng, ở mặt sau trong của manh tràng dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm Ruột thừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo

RT Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình 8 cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]

1.2.2 Vi thể

Cấu trúc vi thể RT giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ

tự từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc Trong lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi, trẻ sơ sinh chỉ có từ 5 đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, nhưng sau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết sẽ giảm và dần dần biến mất [6]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA

Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh các nang bạch huvết ở lớp dưới niêm mạc, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn

do nuốt dị vật Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không

có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [2, 7]

Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng

RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc Đây là giai đoạn VRT xung huyết Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng

Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ Giai đoạn này là VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu

RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [7]

Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi

đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận

1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng nhưng VRT có rất nhiều thể LS khác nhau, có các thể không điển hình hoặc phối hợp với các bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bị thay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán muộn Lúc này cần phải phối hợp với thăm dò khác như xét nghiệm máu, siêu âm ổ bung nhằm hướng tới mục đích chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của VRTC

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn

và rối loạn tiêu hóa Các dấu hiệu này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân

có VRT [44]

Đau bụng: đây là triệu trứng đầu tiên của VRTC Về kinh điển thì cơn đau ở HCP, nhưng thông thường thì lúc đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau quặn Sau vài giờ (thường 4-6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP [1] Ngoài ra vị trí cơn đau là

ở vùng thượng vị có thể do sự thay đổi về vị trí giải phẫu của RT Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên không điển hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bất thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác

ở vùng bụng – nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay

Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70-80 % [18] Nôn buồn nôn xuất hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài Rối loạn tiêu hóa như bí trung, đại tiện táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13]

Những dấu hiệu trên không có ý nghĩa đặc trưng, chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày sau đây Tuy nhiên, các triệu chứng

đến nôn, buồn nôn Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng Do đó, chẩn đoán VRTC ở những đối tượng này thường khó khăn

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp ở 80,6% [18], nhưng ở người già yếu có thể không sốt [3, 13] Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦C thường gặp ở nhóm VRT để muộn hơn [18]

Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3, 13] Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau cả vùng HCP và phản ứng chung cả vùng này [3] Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giai đoạn bệnh mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân [2] Nhưng đây chính

là dấu hiệu quan trọng để các nhà LS khẳng định bệnh

Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên khi VRT

ở giai đoạn muộn [18] Dùng tay ấn sau ở một vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc tay lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng

Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn [18]

Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễm khuẩn trong ổ bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn [18]

Những thay đổi về giá trị giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực thể khác với kinh điển Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên

nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thể chẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ [2]

1.4.2 Công thức máu

1.4.2.1 Bạch cầu

Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có công thức bạch cầu > 10 G/L [14], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn [18] Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này cao hơn ở nhóm VRT để muộn Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có VRT

mà số lượng bệnh nhân < 7 G/L và bạch cầu đa nhân trung tính < 75 % [14]

Công thức BC là một xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trong chuẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp

Sự thay đổi trong công thức máu có ích trong chẩn đoán VRTC ở trẻ em Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thể không cao [2]

1.4.2.2 C-Reactive protein (CRP)

CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính

Theo Gronroos J M, trong 1 nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy khi có số lượng BC < 10,5.109/1, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31]

Một số markers mới như là IL-6, amyloid A huyết thanh, rinoleukograms, calprotectin và 1 số khác đang được nghiên cứu để phát triển thành công cụ chẩn đoán VRT [45] Tuy nhiên, cho tới nay chúng chỉ được thực hiện ở 1 số cơ sở y tế

1.4.3 Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC

điểm chấm trên hệ thống chấm điểm lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán VRTC ở người lớn Thang điểm Samue được chấm tương tự như thang điểm Alvarado được đùng để chẩn đoán VRTC ở trẻ em [47] Dựa trên số điểm tính được để đánh giá khả năng bị VRT của bệnh nhân [47]

Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel [47]

Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá

7-8 VRT chắc chắn

>8 VRT rất chắc chắn

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp

để ngăn ngừa 2 khả năng có thể xảy ra đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa: (1) trì hoãn chẩn đoán và sau đó gây thủng ruột thừa, (2) cuộc mổ cắt ruột thừa không cần thiết Khi đó, kĩ thuật hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong tình huống này, bởi khả năng chẩn đoán sớm, độ nhạy cao (CLVT, CHT), và

độ đặc hiệu cao (SA, CLVT, CHT) [3, 8, 10] Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc sử dụng các kĩ thuật hình ảnh trước phẫu thuật cho bệnh nhân viêm ruột thừa mang lại 1 cách hiệu quả về chi phí để làm giảm tỉ lệ cắt

ruột thừa âm tính [26]

1.4.4.1 Siêu âm

Đầu dò phát sóng âm với độ phân giải cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác định đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt lưng chậu, mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được xác định rõ ràng

Siêu âm là một thăm dò cận lâm sàng ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRTC Các dấu hiệu chính của VRTC trên siêu âm là:

 Dấu hiệu trực tiếp [8, 17, 19]

Đường kính RT > 6 mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm và dấu hiệu đè nén

không xẹp

Dấu hiệu hình bia bắn ở mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay ở mặt cắt dọc

RT có hình 3 lớp từ trong ra ngoài là: Lớp giảm âm của dịch trong lòng RT, lớp

tăng âm của niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp giảm âm của cơ, thanh mạc

 Dấu hiệu gián tiếp [8, 17, 19]

Để chẩn đoán xác định VRTC, siêu âm phải dựa vào các dấu hiệu trực tiếp nhưng các dấu hiệu trực tiếp không phải khi nào cũng thấy được bởi vậy các dấu hiệu gián tiếp này có giá trị nhất khi phối hợp với dấu hiệu trực tiếp hoặc nhiều dấu hiệu gián tiếp phối hợp với nhau sẽ cho giá trị chẩn đoán cao

hơn Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm:

- Dịch quanh RT, dịch HCP, dịch Douglas hoặc lan khắp bụng

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo, tăng kích

- Các quai hỗng tràng ở đoạn cuối gần góc hồi manh tràng giãn rộng,

chứa nhiều dịch và tăng nhu động

- Trong lòng RT có sỏi phân hoặc chứa đầy dịch

Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường, quét theo chiều dọc, ĐK 0, 3cm

[30].

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp quét theo

chiều dọc (hình a), quét theo chiều ngang (hình b): dấu hiệu ngón tay, đường kính >6mm (hình a), dấu hiệu hình bia và dịch tự do xung quanh ruột thừa (hình

Trước đây, người ta đưa ra tiêu chuẩn về kích thước của ruột thừa bình thường: thành dày khoảng 2 mm trở xuống và đường kính cỡ 6-7mm hoặc nhỏ hơn [48] Tuy nhiên gần đây, người ta đã đưa ra đường kính bình thường của ruột thừa 1 cách cụ thể hơn (đường kính trước sau (dọc) 4,4 ± 0,9 mm, đường kính ngang 5,1±1 mm) không thay đổi theo tuổi và là phân bố chuẩn ở trẻ em [28] Năm 2015, Trout và cộng sự báo cáo 3 khả năng có thể xảy ra khi dựa vào hình ảnh siêu âm trong việc đo đường kính ruột thừa để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Dựa trên 641 báo cáo siêu âm (181/ 641 bệnh nhân với tỉ lệ 28,2% bệnh nhân VRT), dữ liệu đã được dùng để xây dựng lên mô hình để dự đoán khả năng của bệnh nhân: không bị viêm ruột thừa, nghi ngờ viêm ruột thừa, bị viêm ruột thừa [46] Dựa vào đường kính để phân chia 3 loại (ĐK ≤ 6

mm, 6 mm < ĐK ≤ 8 mm, ĐK >8 mm) khi đó tỉ lệ xuất hiện viêm ruột thừa ở

3 loại trên là 2,6%, 64,9% và 96,1% Các tác giả đã kết luận rằng, sự phân chia

3 mức này giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xác hơn so với việc phân chia truyền thống (≤ 6mm và >6mm) [46]

Trong các tính chất gợi ý đến viêm ruột thừa bao gồm: thành dày, lòng ruột không nén được, đường kính > 6 mm, không có khí trong lòng ruột, tắc nghẽn ruột thừa, lớp mỡ tăng âm, xung quanh đoạn ruột thừa, có thể có dịch có khi hình thành áp xe, đoạn ruột giãn và giảm nhu động, dịch tự do ổ bụng và phản ứng hạch lympho [40]…thì dấu hiệu nhạy nhất là ruột thừa không nén được, đường kính >6 mm (độ nhạy > 98%) , mặc dù nhiều trung tâm dùng >7

mm để cải thiện độ đặc hiệu [35] Ngoài ra, trên siêu âm dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa viêm cố định

Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng có độ chính xác cao hơn

so với siêu âm đen trắng trong chẩn đoán và phân loại viêm ruột thừa cấp [9] Trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Huy và Hoàng Minh Lợi, độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán VRTC 96,9%, của siêu âm Doppler màu

là 98,9% Độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán phân loại VRTC 61,7%, của siêu âm Doppler màu là 89,8% [9] Trong chẩn đoán phân loại, đối với thể hoại thư mưng mủ, trên siêu âm Doppler ngoài thấy được các đặc điểm

mất cấu trúc lớp, giảm hồi âm, lòng chứa đầy dịch mủ…) còn có thể báo hiệu cho giai đoạn xung huyết của thành ruột thừa đã qua khi siêu âm không có sự hiện diện của tín hiệu Doppler Đối với trường hợp áp xe ruột thừa, do bản chất dịch nên hiện tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rất rõ, dich mủ thường không có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đôi khi có hiện diện của những bọt hơi đọng ở trên cao ổ áp xe hoặc rải rác trong dịch mủ của ổ áp xe Việc khảo sát siêu âm Doppler sẽ cho thấy tình trạng xung huyết trên thành của

ổ áp xe thể hiện sự gia tăng tín hiệu Doppler

sử dụng CLVT xoắn ốc và nhiều đầu dò

Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, một đầu tận, kết thúc từ manh

tràng, không có chất cản quang hoặc hơi, đường kính hơn 7 mm Sự hiện diện

của chất cản quang hoặc khí từ vi sinh vật sinh hơi hình thành ở phần gần của lòng ruột không loại trừ viêm ruột thừa Các kết quả khác như sự hiện diện của sỏi phân, dịch trong phúc mạc giữa các quai ruột, thành manh tràng dày, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trong trường hợp không xác định rõ ruột thừa [38]

Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 dưới bên phải có thể xác định được bằng cách sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ: viêm hạch mạc treo ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa, viêm ruột tịt, viêm mạc nối ruột thừa hoặc có phải nguồn gốc từ tiết niệu – sinh dục, như sỏi niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu, áp xe vòi-buồng trứng, buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết

 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

CHT là một phương pháp thay thế CLVT cho bệnh nhân mang thai, cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà không có bức xạ ion hóa Các giao thức hình ảnh để đánh giá CHT của viêm ruột thừa cấp tính ở phụ nữ mang thai đã được mô tả rộng rãi trong y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 và T2 [37, 41]

Viêm ruột thừa cấp tính được xem như một ruột thừa sưng to, đường kính lớn hơn 7 mm, không có khí hoặc chất cản quang [42] Dấu hiệu của viêm quanh ruột thừa, thấy ở các vùng có tỷ trọng cao trên hình ở T2, sự hiện diện của sỏi phân, lòng ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt là trong các trường hợp ruột thừa to ra nhưng chưa rõ chẩn đoán [43] Ngoài ra, CHT cũng rất hữu ích trong việc xác định các bệnh lý khác gây đau phần tư dưới bên phải ở những bệnh nhân bị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính

1.4.4.3 So sánh ưu-nhược điểm của siêu âm, CLVT và CHT

Ưu điểm chính của siêu âm so với CLVT là không có bức xạ ion hóa,

điều này rất quan trọng, nhất là đối với trẻ em và thanh thiếu niên, đây cũng là nhóm tuổi thường bị VRT cấp hơn, và là nhóm người dễ bị tổn thương nhất dưới những tác động có hại của bức xạ [36]

Ở trẻ em, siêu âm cũng giúp tránh việc cho thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân khi không cần thiết Siêu âm có thể được xem như là một phần mở rộng của việc khám lâm sàng: bệnh nhân có thể chỉ ra chỗ đau bụng và phản ứng thành bụng có thể được phát hiện khi ấn đầu dò siêu âm và bệnh nhân tăng đau hơn Cho uống hoặc tiêm thuốc cản quang có thể đưa tới những rủi

ro như phản ứng dị ứng và độc thận Siêu âm không những có thể chẩn đoán được áp-xe hoặc viêm tấy trong viêm ruột thừa vỡ mà còn giúp hướng dẫn dẫn lưu ra da Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiên các bệnh lí khác, đặc biệt là các bệnh vùng chậu ở nữ

Bất lợi chính của siêu âm là phụ thuộc vào người thực hiện Thành công của siêu âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, và tính kiên nhẫn của người giám định [33, 44] Siêu âm có độ nhạy thấp hơn so với CLVT trong chẩn

việc thực hiện kỹ thuật nghiêm túc, độ nhạy và độ đặc hiệu đã đạt được trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tương ứng là 98,5% và 98,2% [21] Nhưng siêu âm gặp khó khăn khi ruột căng chứa đầy hơi, hoặc bệnh nhân béo phì, không thể hiện được hình ruột thừa bình thường, đặc biệt là khi nó nằm sau manh tràng hoặc nằm sâu trong vùng chậu, khi đó phải phối hợp các dấu hiệu gián tiếp để giảm tỷ lệ âm tính giả Đặc biệt, ở những bệnh nhân mang thai, xác định ruột thừa bằng siêu âm càng khó khăn hơn

Ưu điểm chính của CLVT để chẩn đoán viêm ruột thừa là độ nhạy và

độ đặc hiệu cao [33, 44] Tiến bộ nổi bật của công nghệ CLVT trong thập kỷ qua đã tạo nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời

Những bất lợi chính của CLVT là tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt quan trọng trong đối tượng dễ bị tổn thương do tia X là trẻ em và thanh thiếu niên [22, 23] Nguy cơ phản ứng dị ứng và độc thận do tiêm chất cản quang chứa iod Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị do mất thời gian để uống chất cản quang, chi phí cao hơn là những bất lợi của CLVT Sự phụ thuộc vào kỹ năng thực hiện, diễn giải kết quả của các kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng là hạn chế của CLVT [33]

Ưu điểm chính của CHT đối với bệnh nhân mang thai là tránh được sự tiếp xúc với bức xạ cho thai nhi CHT ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn siêu âm, không sử dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, và có khả năng chẩn đoán các bệnh ý khác như buồng trứng xoắn hoặc tắc nghẽn thận [36]

Bất lợi của CHT là tốn thời gian thực hiện lâu hơn, không làm được nếu

BN bị chứng sợ không gian chật hẹp hoặc có mang các thiết bị kim loại và chi phí cao hơn

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

- Tự khỏi, rất ít gặp

- Tạo đám quánh ruột thừa

- Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa

- Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc

- Ruột thừa viêm mạn

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm Một khi đã có chỉ định phẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bù nước-điện giải đầy đủ, và cẩn trọng với các bệnh lý tim phổi-thận

Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật chính áp dụng trong can thiệp ngoại khoa đối với viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở và cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi

1.6.1 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở

Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney (chéo), hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp để kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi Khi gốc ruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp Nếu ruột thừa

đã thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu

1.6.2 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi

Đây là một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị VRTC và

có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống Cắt viêm ruột thừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm thời gian nằm viện, giúp chẩn đoán chính xác trong trường hợp khó

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nhiệp và nơi cư trú có

hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện

E từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán lâm sàng trước mổ là VRTC

- Được siêu âm trước khi mổ

- Có kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những đối tượng mổ viêm ruột cấp không trong khoảng thời gian

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 tại bệnh viện E

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

MHZ tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E

- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ

hồ sơ lưu trữ bệnh viện E

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

Thu thập các thông tin về lâm sàng theo bệnh án của bệnh viện, bao gồm:

- Tuổi, giới, bệnh lí

- Các triệu chứng cơ năng (sốt, buồn nôn, đau bụng, bí trung đại tiện… )

- Các triệu chứng thực thể (phản ứng HCP, điểm Mac Burney, cảm ứng phúc mạc

2.2.4.2 Xét nghiệm máu

- Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi

- Phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính

2.2.4.3 Kết quả siêu âm

- Vị trí ruột thừa

- Kích thước, đường kính ruột thừa (mm)

- Đặc điểm về độ dày thành RT (có dày, không dày)

- Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay (có, không)

- Dịch quanh ruột thừa (có, không)

- Dịch HCP (có, không)

- Dịch Douglas (có, không)

- Sỏi phân trong RT (có, không)

- Có dịch trong lòng ruột thừa (có, không)

- Có đè nén được ruột thừa không (có, không)

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (có, không)

- Kết luận của siêu âm: VRT, theo dõi VRT, không VRT (nếu không VRT, bệnh gì?)

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả GPB

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác theo công thức:

Độ nhạy: Se= a/ (a+c)

d: âm tính thật (không có VRT trên SA và GPB)

Bảng 2.1 Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB

- Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ %

- Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch

- Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê IBM SPSS statistics 22

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng trong nghiên cứu là bệnh nhân sau mổ VRT, chúng tôi chỉ hồi cứu lại, so sánh và theo dõi kết quả, không ảnh hưởng đến sức khỏe

và quyền lợi bênh nhân

- Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật