Tăng hoạt vỏ thượng thận

Tùy thuộc thời gian, nồng độ cortisol; nguyên nhân; phối hợp tăng hormon sinh dục, aldosteron... Test CRH sau ức chế bằng dexa - Giúp phân biệt HC Cushing với HC giả Cushing... Nguyên nh

BỆNH LÝ TĂNG HOẠT

VỎ THƯỢNG THẬN

Phức hợp Carney: u tuyến yên, u TG, u tinh

hoàn, u cơ nhĩ, u TB Schwan …

- Tăng sản nốt lớn TTT < 2%

TTT rất lớn 100 – 500 g.

6

LÂM SÀNG

Thay đổi.

Tùy thuộc thời gian, nồng độ cortisol; nguyên nhân; phối hợp tăng hormon sinh dục, aldosteron.

Tuổi > 50  triệu chứng ít hơn.

HC Cushing / K  sụt cân >> tăng cân

HC Cushing / có thai  tăng cân, rạn da, phù, RLDNG.

HC Cushing CLS : phát hiện tình cờ u

TTT kèm RLDNG, THA

11

CHẨN ĐOÁN

3 bước:

1.Có tăng cortisol máu không?

2.Phụ thuộc hay không phụ thuộc ACTH? 3.Nơi tạo ra ACTH?

19

1 Có tăng cortisol máu không?

1.1 Đo cortisol tự do trong NT 24h

- Test sàng lọc tốt nhất (Se 95-100, Sp 98%)

- Cortisol tự do NT: 9,7 – 124 nmol/24h

(3,5-45 µg/24h)

- > 3 lần bình thường / 2 XN

 HC Cushing ?  tìm nguyên nhân

- < 3 lần  HC Cushing nhẹ, HC giả Cushing

 test lại sau 3w hoặc dùng test khác

- Test sàng lọc, Se 98, Sp 70-80%

- Phân biệt có hay không có HC Cushing

- 1mg Dexa uống 23h  Cortisol 8h sáng

- KQ: Bình thường < 137 nmol/l (5 µg/ml)

đơn độc để ch.đoán HC Cushing

Test DST qua đêm: ng.nhân (+) và (-) giả

(+) GIẢ

- Thời gian sai

- Thuốc làm tăng ch.hóa

dexa

- Giảm hấp thu dexa

- Tăng cortisol không do

1.3.Cortisol nước bọt 23h

- Thuận lợi: không xâm lấn, dễ lấy mẫu,

cortisol trong nước bọt ổn định (vài ngày)

- Lấy mẫu lúc 23h

- KQ: < 1,3 ng/ml  loại Cushing

- Se: 92%; Sp: 100%

1.5 Test CRH sau ức chế bằng dexa

- Giúp phân biệt HC Cushing với HC giả Cushing

Dexa 0,5mg/6h uống X 48 h (liều đầu tiên 12h trưa)

CRH 1µg/kg IV lúc 8h sáng (sau liều Dexa cuối cùng lúc 6h sáng).

Cortisol huyết tương sau tiêm CRH 15 ph

> 1,4 µg/dl

HC Cushing

< 1,4 µg/dl

HC giả Cushing

2 Phụ thuộc hay không phụ thuộc ACTH?

(BL TTT tiên phát hay u tiết ACTH?)

ACTH ACTH < 5 µg/dl ACTH > 15 ACTH 5 - 15

Test CRH ACTH < 10

Ng.nhân tại TTT Ng.nhân phụ thuộc ACTH

Cortisol tăng > 50%

Nguyên nhân âm tính và dương tính giả

-Giảm hấp thu dexa -Tăng cortisol không

do HC Cushing -HC giả Cushing

- Suy thận mạn (MLCT< 30

ml/phút) -Trục DĐ-yên-TT tăng nhạy cảm với dexa

Nguyên nhân âm tính và dương tính giả

Cortisol tự do

NT/24h - Uống nước nhiều- Dùng kèm

carbamazepin (pp HPLC)

- Tăng cortisol không

do HC Cushing

- HC giả Cushing

- HC Cushing chu kỳ

-Cushing gđ sớm -Suy thận mạn -Dùng kèm fibrate

Nguyên nhân âm tính và dương tính giả

3 Nguồn gốc tiết ACTH

(Bệnh Cushing hay HC tiết ACTH lạc chỗ)

 Test ức chế bằng dexa liều cao.

3 Nguồn gốc tiết ACTH

(Bệnh Cushing hay HC tiết ACTH lạc chỗ)

 Test ức chế bằng dexa liều cao

Dexa 2 mg/6h X 2 ngày (8 liều)

Lấy NT trong 24 cuối

Nữ 45t, HC Cushing không phụ thuộc ACTH.

Khối 3x3 cm cạnh bể thận T  u tuyến lạc chỗ lành tính của TTT.

Courtesy of David N Orth, MD

CT cản quang: nam, 56t Khối calci hóa hỗn hợp ở hố

trên thận P lan sang gan  K thượng thận vỏ

Courtesy of Jonathan Kruskal, MD

2 HC Cushing không phụ thuộc ACTH

- Chụp CT, MRI xác định u ở 1 hay 2 bên 

phẫu thuật

- Trong và sau ph.thuật: điều trị GC cho đến khi trục DĐ-yên-thượng thận hồi phục

ĐIỀU TRỊ

3 Bệnh Cushing

- Phẫu thuật xuyên xương bướm cắt

microadenome hoặc cắt 85-90% thùy trước tuyến yên nếu không tìm thấy

- Ph.thuật lần 2 hoặc dùng dao Gamma

Cobalt60 cho khối u còn sót

- Trong và sau phẫu thuật: dùng GC cho đến khi trục DĐ-yên-thượng thận phục hồi

ĐIỀU TRỊ

5 Thuốc ức chế enzyme thượng thận

TD Cortisol htương và cortisol tự do/ NT 24h

để duy trì cortisol trong giới hạn bình thường

- Ketoconazole: thuốc kháng nấm

Ức chế 17-20 lyase, 11 beta hydroxylase và

enzyme cắt chuỗi bên của cholesterol

Tác dụng nhanh và phụ thuộc liều Độc gan

Liều: 200-1.200 mg/ngày chia 2-3 lần, uống

ĐIỀU TRỊ

- Mitotane:

Ức chế 11 beta hydroxylase và enzyme cắt

chuỗi bên của cholesterol

Gây phá hủy vĩnh viễn tế bào thượng thận

 tương tự như phẫu thuật cắt TTT

Liều: 0,5g uống lúc ngủ tối  tăng dần đến 2-3 g/ngày chia 3-4 lần x 6-9 tháng

TD phụ: tùy thuộc liều Tiêu hóa, giảm BC, vú phụ, tăng cholesterol máu

ĐIỀU TRỊ

- Aminoglutethimide:

Thuốc chống động kinh, ức chế enzyme cắt

chuỗi bên của cholesterol

ĐIỀU TRỊ

- Thuốc khác:

+ Mifepristone (RU 486): đối vận thụ thể

cortisol khi dùng liều cao

+ Octreotide: trong HC tiết ACTH lạc chỗ

+ Etomidate: đường tĩnh mạch

+ Bromocriptine: hiệu quả vừa phải trong

bệnh Cushing