Chest trauma CHẤN THƯƠNG NGỰC

Một trong những NN gây tử vong hàng đầu. 2025% số trường hợp tử vong do chấn thương. Hai loại: chấn thương ngực kín và chấn thương ngực xuyên thấu. Dẫn lưu kín xoang MP là PP điều trị duy nhất ở 85% BN bị chấn thương ngực có CĐ can thiệp PT.

CHẤN THƯƠNG NGỰC

HOÀNG ĐỨC MINH

 Tổng quan

 Nguyên tắc trong điều trị CT chung

 Mở ngực trong điều trị chấn thương ngực

 Nội soi trong chấn thương ngực

 Các tổn thương của chấn thương ngực

CHẤN THƯƠNG NGỰC

Tổng quan

 Một trong những NN gây tử vong hàng đầu

 20-25% số trường hợp tử vong do chấn thương

 Hai loại: chấn thương ngực kín và chấn thương ngực xuyên thấu

 Dẫn lưu kín xoang MP là PP điều trị duy nhất

ở 85% BN bị chấn thương ngực có CĐ can thiệp PT

 Occlude open wounds

 Stabilize chest wall

C: CIRCULATION

 Manage cardiac dysrhythmias

 Intravenous access

Mở ngực trong ĐT CT ngực

 Rất hạn chế

 Phần lớn điều trị bảo tồn, chủ yếu là phục hồi thăng bằng sinh lí hô hấp

Chỉ định mở ngực cấp cứu

o Chấn thương tim (vỡ tim hoặc vết thương tim)

và chấn thương mạch máu lớn

o Tràn máu màng phổi lượng lớn (máu ra hơn

1500 mL ngay sau khi đặt dẫn lưu, hay ra hơn

300 mL/giờ trong 2-3 giờ sau đó)

o TKMP không cầm

o Vết thương thành ngực toác rộng

o Tổn thương khí-phế quản chính

o Thủng/vỡ thực quản

Chỉ định mở ngực trì hoãn

o Mũ màng phổi dẫn lưu kín không hiệu quả.

o Máu đông màng phổi.

o Áp-xe phổi.

o Vỡ ống ngực

o Dò thực quản-phếquản

o Di chứng của chấn thương mạch máu

(phình động mạch, dò động-tĩnh mạch).

Chống chỉ định mở ngực cấp cứu

 Chấn thương kín & hở mà không còn dấu hiệu sống

 Trên SÂ cấp cứu tại giường, không có chèn ép tim cấp nhưng không thấy hoạt động của tim

Mục đích mở ngực cấp cứu

– Làm giảm chèn ép tim cấp

– Kiểm soát tình trạng chảy máu (vết thương tim, phổi, mạch máu lớn).

– Cho phép xoa bóp tim bên trong lồng ngực

– Kẹp động mạch chủ:

»Mục đích để phân phối lại dòng máu chảy

đến mạch vành, phổi và não.

»Thời gian kẹp ≤ 30 phút.

»Kẹp ngang vị trí ngay trên cơ hoành.

Kỹ thuật mở ngực

 Đường tiếp cận:

– Mở ngực đường trước bên, tư thế nằm ngửa – Rạch da trên khoảng gian sườn 5

– Nếu cần có thể mở rộng bằng cách cắt xương ức

Kỹ thuật mở ngực (tt)

Kỹ thuật mở ngực (tt)

Nội soi ngực trong chấn thương ngực

(carllio AJS 2005)

 Chẩn đoán:

» Tổn thương cơ hoành.

» Chảy máu dai dẳng

» Dò phế quản phổi.

» Quan sát tim và cáu cấu trúc trong trung thất

Tổn thương ngực

THÀNH

NGỰC

 Gãy xương sườn

 Gãy xương ức

 Gãy xương đòn

 Gãy xương vai

 ĐM chủ

TT KHÁC

 CT ngạt (Traumatic asphyxia)

 Vỡ cơ hoành

 Thủng thực quản

TỔN THƯƠNG THÀNH NGỰC

 Gãy xương sườn

 Gãy xương ức

 Gãy xương đòn

 Gãy xương vai

 Mảng sườn di động

Gãy xương sườn

 Tổn thương phổ biến nhất trong chấn thương ngực kín, chiếm trên 50%

 XS 1-4: mạch máu lớn

 XS 8-12: tạng trong xoang bụng

 Liên quan đến TKMP – TMMP

Triệu chứng gãy XS

 Đau thành ngực tại chỗ

 Khó thở do hạn chế hoạt động thông khí

 XQ ngực

Điều trị gãy XS

 Kiểm soát đau

 Đảm bảo thông khí đầy đủ

 Không có chỉ định PT CC đối với gãy XS

 Hiếm: đầu XS gãy làm rách Đm gian sườn phải can thiệp cầm máu

Cố định xương sườn

 Bằng CĐN, dây thép

hoặc nẹp trong TH:

– Kết hợp khi có chỉ

Cố định XS (Judet plates )

Cố định XS (Sanchez plates )

Mảng sườn di động

 Gãy ở hai vị trí trên mỗi xương sườn và ở trên 3

XS liên tục.

 Các chỗ gãy không cài nhau tạo thành mảng sườn di động

Mảng sườn di động (tt)

Mảng sườn di động (tt)

Triệu chứng mảng sườn di động

 Thở nhanh, nông

 Tím tái/Phù.

 Quan sát thấy một vùng thành ngực bập bềnh theo chiều ngược với chiều chuyển động của phần thành ngực còn lại khi BN hô hấp, có nghĩa là mảng sườn sẽ dịch chuyển ra ngoài thành ngực khi BN thở ra và vào phía trong thành ngực khi BN hít vào.

Triệu chứng mảng sườn di động

Mảng sườn di động là một cấp

cứu khẩn!!!

Điều trị mảng sườn di động

 Giảm đau tốt

 Đảm bảo thông khí đầy đủ

 SHH sau khi đã điều trị giảm đau đầy đủ, cần đặt NKQ, thở máy với áp lực dương

 PT cố định trong hay cố định ngoài mảng sườn di động hiện nay ít được chỉ định, trừ khi BN được mở ngực để xử trí các tổn thương phối hợp

Cố định mảng sườn di động

 Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế

hô hấp một phần.

 Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy bằng nẹp.

 Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.

Cố định mảng sườn di động

Tràn khí màng phổi kín (tt)

Điều trị TKMP kín

 Giảm đau

 Đảm bảo thông khí

 Dẫn lưu khi TKMP lượng nhiều lớn hơn 1/3 phế trường, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp

 Chỉ định mở ngực:

– Sau khi đặt dẫn lưu màng phổi mà vẫn còn khó thở, KK xì ra theo DL tăng lên, phổi không nở dù đã tăng áp lực hút, thậm chí tăng áp lực hút còn khó thở hơn.

– TKMP không cầm

Tràn khí màng phổi mở

Tràn khí màng phổi mở (tt)

Hít vào

Thở ra

Tràn khí màng phổi mở (tt)

Hít vào

Tràn khí màng phổi mở (tt)

Thở ra

Tràn khí màng phổi mở (tt)

Hít vào

Tràn khí màng phổi mở (tt)

Hít vào

Tràn khí màng phổi mở (tt)

Triệu chứng TKMP mở

Điều trị TKMP mở

 Thái độ điều trị khẩn cấp

 Kiểm soát thông khí tốt

 Băng VT có vale (gạc được băng kín 3 chiều)

 Dẫn lưu khí màng phổi

 Mở ngực khi có chỉ định

Băng kín trong VT TKMP hở

Tràn khí màng phổi áp lực

 Khí vào được nhưng không có đường ra

 Kết quả gây xẹp phổi

Triệu chứng của TKMP áp lực

TKMP áp lực

Tim bị chèn ép Khí quản bị đẩy

về bên lành

Triệu chứng của TKMP áp lực

Điều trị TKMP áp lực

 Xử trí khẩn cấp bằng chọc hút khoang màng phổi bằng kim để giải áp trước!!!

 Xử lí shock kèm theo!

Giảm áp phổi bằng chọc hút

(TKMP)

 Khoảng gian sườn 2-3 trên đường trung đòn

 Vô trùng vùng chọc hút

 Đưa kim vào khoảng gian sườn ngay trên bờ trên của xương sườn 3 (mạch máu, thần kinh nằm ngay dưới xương sườn))

Giảm áp phổi bằng chọc hút

(TKMP)

Nguyên tắc:

 Hút triệt để: hết không khí trong khoang MP.

 Đường thở phải thông để phổi nở lên.

Chọc hút giảm áp (TKMP)

Chọc hút giảm áp (TKMP)

Tràn máu màng phổi

Tạo áp lực lên tim

Tràn máu màng phổi

Nhiều nguồn mạch máu

Máu đến từ ………

Triệu chứng Tràn máu màng phổi

Điều trị tràn máu màng phổi

 Đảm bảo thông khí tốt.

 Hồi sức chống shock.

 Dẫn lưu máu MP: vô khuẩn, kín, 1 chiều, liên tục.

– Khoảng gian sườn 5 đường nách giữa.

– Ống 28-32 Fr ở người lớn.

– Hút với áp lực 20 cm H20, khi hết máu thì cố định dẫn lưu.

 Mở ngực cấp cứu khi có chỉ định:

– Shock mất máu.

– Dẫn lưu ra 1500ml hoặc 300ml trong 2-3 giờ đầu.

Chèn ép tim cấp

 Dịch và máu dò vào khoang quanh tim

 Một khi khoang quanh tim đầy, nó sẽ giản ra đến một mức nào đó nó không thể giãn được nữa

Khoang quanh tim

Chèn ép tim cấp (tt)

 Một khi khoang quanh tim không thể giãn được nữa, nó sẽ tạo nên áp lực co bóp tim

 Tim không thể co bóp và giãn như bình thường

Chèn ép tim cấp (tt)

 Tim co bóp giãm sẽ làm giảm huyết áp.

 Nhịp tim tăng để bù lại nhưng không thể.

 Tri giác bệnh nhân giảm dần, thậm chí có thể dẫn đến ngừng tim.

Triệu chứng chèn ép tim cấp

Chọc hút màng ngoài tim

 Sử dụng kim vô trùng đường kính ít nhẩt 3” tại góc tam giác tạo bởi sụn sườn 7 và mũi ức.

 Đưa kim 45 độ về phía xương đòn, rút syringe cho đến khi có máu chảy ra.

 Hút đến khi không còn máu chảy ra nữa.

 Dùng monitor theo dõi sát BN do khi hút máu có thể ảnh hưởng đến huyết áp.

Chèn ép tim cấp

Là một cấp cứu tối khẩn

Chấn thương ngực thường gặp và đe dọa đến mạng sống của BN Do đó, cần phải xác định nhanh chóng và điều trị tích cực, đúng đắn để giúp BN sống sót Quản lý đường

thông khí là rất quan trọng.

If you only remember one thing…

– NO MATTER WHAT THE INJURY THE TREATMENT IS ALWAYS…

ABC’s