Cập nhật quản lý chấn thương lách

-TỔNG QUANLách là tạng hay bị chấn thương nhất trong bụng : 66% Chủ yếu là guideline Thế giới.. Cơ sở của thay đổi quan điểm trong điều trị tổn thương lách trong những năm gần đây là: -

CHẤN THƯƠNG LÁCH

NGOẠI TỔNG HỢP

-TỔNG QUAN

Lách là tạng hay bị chấn thương nhất trong bụng : 66%

Chủ yếu là guideline Thế giới Việt Nam?

Cơ sở của thay đổi quan điểm trong điều trị tổn thương lách trong những năm gần đây là:

- Sự hiểu biết về các chức năng quan trọng của lách, đặc biệt là chức năng chống nhiễm khuẩn.

- Có các phương tiện chẩn đoán hiện đại: xác định rõ tính chất tổn thương của lách, mức độ mất máu.

- Sự tiến bộ của ngoại khoa và can thiệp mạch.

- Sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu của lách.

GIẢI PHẪU

 Lách là một tạng huyết, nơi sản sinh ra TB lympho và là mồ chôn các HC già.

 Lách có màu nâu đỏ, trên xác chết thì chuyển thành màu tím tái

 Lách là một tạng xốp vì vậy khi chấn thương lách rất dễ vỡ.

LIÊN QUAN TRƯỚC:

Dạ dày

SAU:

Cơ hoành trái

Phổi Ngách sườn hoành Xương sườn 9-11

DƯỚI:

Đại tràng góc lách

TRONG:

Thận trái và tụy

2 MẶT:

Mặt tạng

Mặt hoành

DÂY CHẰNG CỦA LÁCH

 Vị lách

 Lách đại tràng

 Thận lách

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

• Pain in lower part of chest on left side

• External bruise may be seen in LHC

• Abdominal distension

• Contusions

• Decreased movement of LHC region

• Tenderness in LHC or all over abdomen

• Symptoms of associated injuries

Evaluation

• Clinical signs.

• Hematology

• Radiology

• Prepare the team for surgery

• Reserve ICU bed

 Khó khăn: béo, bụng chướng hơi, tràn khí dưới da.

 Tùy thuộc ổn định huyết động.

 Tùy thuộc trình độ.

CẮT LỚP VI TÍNH

 Bệnh nhân ổn định về mặt huyết động.

 Rất có giá trị

 Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (hầu như 100%).

 Ngoài ra: giúp khảo sát nhiều cơ quan khác cùng một lúc, để loại trừ chấn thương kết hợp.

 Số lượng:

+ Ít (10-200ml), một khoang.

+ Vừa (200-500ml), hai khoang.

+ Nhiều (trên 500ml), từ ba khoang.

HỆ THỐNG PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG LÁCH

(1972), Shackfort (11993), Buntain (1983), Moore (1987), Mirvis (1989), Lucas (1991), Trần Bình Giang (2000)…

 Tuy nhiên, đến năm 1994, Hiệp hội Phẫu thuật Chấn

thương Hoa Kỳ (AAST) (American Association for

the Surgery of Trauma) đã đưa ra bảng phân độ chấn

thương lách dùng chung và được sử dụng rộng rãi tới bây giờ (có cập nhật vào 2018).

PHÂN ĐỘ THEO ASST

I Máu tụ (Haematoma) Dưới vỏ, < 10% diện tích bề mặt Vết rách (Laceration) Vết rách vỏ < 1cm chiều sâu nhu mô.

II

Máu tụ (Haematoma) - Dưới vỏ, 10-50% diện tích bề mặt. - Có tụ máu trong nhu mô lách, kích thước <5 cm.

Vết rách (Laceration) Sâu 1-3 cm, không tổn thương các mạch máu bè lách (trabecular vessels).

III

Máu tụ (Haematoma)

- Dưới vỏ trên 50% diện tích bề mặt.

- Khối máu tụ dưới vỏ hay máu tụ nhu mô vỡ và đang lan tỏa.

- Trong nhu mô lách kích thước >5 cm hoặc đang lan tỏa.

Vết rách (Laceration) Sâu > 3cm, hoặc gây tổn thương các mạch máu bè lách (trabecular vessels).

IV Vết rách (Laceration) Gây tổn thương các mạch máu phân thùy hoặc rốn lách với > 25% lách bị thiếu máu nuôi.

V Mạch máu (Vascular) Tổn thương nghiêm trọng mạch máu rốn lách. Vết rách (Laceration) Vỡ toàn bộ lách

GRADE I

Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

GRADE I (TT)

Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

GRADE II

GRADE II (TT)

Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

GRADE III

GRADE III (TT)

Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

GRADE IV

GRADE IV (TT)

Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

GRADE V

GRADE V (TT)

Associated Injuries

• Fracture Left lower ribs (30%)

• Left sided hemothorax

• Left lung and diaphragm injury

• Left lobe liver injury

• Tail of pancreas injury

• Left kidney

• Left colonic injury

• Small bowel injury

Blunt splenic injury

Selection for treatment of blunt splenic injury:

• Hemodynamic stability status

• Severity of injury (ISS)

• Grade of splenic injury

• Quantity of hemoperitoneum

• Age

• ? Co-morbidities ?

Non-operative management (NOM)

The standard criteria for NOM are:

• Hemodynamic stability/ readily stabilizable

• Blood transfusions ≤ 4 units

• No lack of consciousness;

• Age <55 yrs (??????).

Non-operative management (NOM)

• Lower hospital cost

• Earlier discharge

• Fewer intra-abdominal complications, and

• Reduced transfusion rates

Unsuccessful NOM: Occurs in

• Hemodynamic instability (systolic BP < 90 mmHg despite adequate resuscitation).

• Delayed splenic rupture

• Reduce Hb gradually due to continued bleeding

• > 4 units of transfused blood to maintain a Hb level over > 10 g/dl

• The onset or aggravating sings of peritoneal irritation

• Worsening imaging signs of splenic injury (repeated US traumatic splenic defect

exams)-post-• Intra-abdominal compartment syndrome (intravesical pressure > 20cm H2O)

Làm tắc mạch (SPLENIC EMBOLIZATION)

• Đặc điểm

-Cần có thiết bị chuyên dùng và chuyên gia can thiệp mạch

-Hữu ích cho BN có huyết động ổn mà CT thấy có dấu thoát mạch, giả phình mạch lách hay tràn máu ổ bụng lượng nhiều.

-Thành công 57-93% cho vỡ lách độ III, IV, V

-Giúp tăng tỉ lệ thành công của NOM

• Chỉ định:

-Vỡ lách độ III trở lên

-Có thoát mạch trên CT

-Tràn máu ổ bụng lượng ≥ trung bình

-Có bằng chứng máu đang tiếp tục chảy

Thuyên tắc động mạch lách bằng coil.

Chụp mạch kiểm tra cho thấy mạch máu đã bít

(WSES: World Society of Emergency Surgery)

a/ Hemodynamic instability in adults is considered the condition in which the patient has an admission systolic blood pressure < 90 mmHg with evidence of skin vasoconstriction (cool, clammy, decreased capillary refill), altered level of consciousness and/or shortness of breath, or > 90 mmHg but requiring bolus infusions/transfusions and/

or vasopressor drugs and/or admission base excess (BE) > - 5 mmol/l and/or shock index > 1 and/or transfusion requirement of at least 4–6 units of packed red blood cells within the first 24 h; moreover, transient responder patients (those showing an initial response to adequate fluid resuscitation, and then signs of ongoing loss and perfusion deficits) and more in general those responding to therapy but not amenable of sufficient stabilization to be undergone to interventional radiology treatments

b/ Hemodynamic stability in pediatric patients is considered systolic blood pressure of 90 mmHg plus twice the child’s age in years (the lower limit is inferior to 70 mmHg plus twice the child’s age in years, or inferior to 50 mmHg in some studies) Stabilized or acceptable hemodynamic status is considered in children with a positive response

to fluid resuscitation: 3 boluses of 20 mL/kg of crystalloid replacement should be administered before blood replacement; positive response can be indicated by the heart rate reduction, the sensorium clearing, the return of peripheral pulses and normal skin color, an increase in blood pressure and urinary output, and an increase in warmth of extremity Clinical judgment is fundamental in evaluating children

c/ NOM should only be attempted in centers capable of a precise diagnosis of the severity of spleen injuries and capable of intensive management (close clinical observation and hemodynamic monitoring in a high dependency/intensive care environment, including serial clinical examination and laboratory assay, with immediate access to diagnostics, interventional radiology, and surgery and immediately available access to blood and blood products or alternatively in the presence of a rapid centralization system in those patients amenable to be transferred.d/ Wound exploration near the inferior costal margin should be avoided if not strictly necessary because of the high risk to damage the intercostal vessels

PHẪU THUẬT (operative management – OM)

• Chỉ định:

-Huyết động không ổn hay không có xu hướng ổn sau Hồi sức ban đầu.

-Có tổn thương tạng kèm trong bụng cần mổ

-Không thích hợp cho NOM.

-Thất bại sau NOM (theo dõi ± làm tắc mạch): Khoảng 60% các vỡ lách nặng (IV, V) cần phải mổ

WTA Hemodynamic Instability Score

• Grade 0: No significant hypotension (systolic blood pressure SBP<90

mm Hg) or serious tachycardia (heart rate HR> 130)

• Grade 1: Hypotension or tachycardia by report but none recorded in

emergency department (ED)

• Grade 2: Hypotension or tachycardia responsive to initial volume loading with no ongoing fluid or PRBC requirement

• Grade 3: Hypotension or tachycardia responsive to initial volume loading with modest ongoing fluid (250 mL/h) or PRBC requirement

• Grade 4: Hypotension or tachycardia only responsive to 2 L of volume loading and the need for vigorous ongoing fluid infusion (250 mL/h) and PRBC transfusion

• Grade 5: Hypotension unresponsive to fluid and PRBC transfusion

AAST 2018 Guidelines

1 Patients who have diffuse peritonitis or who are

hemodynamically unstable after blunt abdominal trauma should

be taken urgently for laparotomy

2 The severity of splenic injury (as suggested by CT grade or degree of hemoperitoneum), neurologic status, age >55 and/or the presence of associated injuries are not contraindications to a trial of

nonoperative management in a hemodynamically stable patient.

AAST 2018 Guidelines (tt)

3 In the hemodynamically normal blunt abdominal trauma

patient without peritonitis, an abdominal CT scan with

intravenous contrast should be performed to identify and

assess the severity of injury to the spleen

4 Angiography should be considered for patients with AAST grade of greater than III injuries, presence of a

contrast blush, moderate hemoperitoneum, or evidence of ongoing splenic bleeding.

KẾT LUẬN

 Lách là một tạng quan trọng, nên cần phải cố gắng bảo tồn nó.

 Khám lâm sàng có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương lách.

 Chấn thương lách thường nằm trong bối cảnh của chấn thương bụng hoặc đa chấn thương kèm theo nên cần phải rất thận trọng, theo dõi sát để tranh xảy ra sai sót trong chẩn đoán và can thiệp chậm trể.

 Chụp CLVT có thuốc là một lựa chọn quan trọng trong chẩn đoán

và phân độ.

 BN có huyết động không ổn định: chỉ định tuyệt đối của PT mở.

 Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ máu trước khi mở bụng.

 Thuyên tắc ĐM lách có vai trò ngày càng quan trọng.

 Bailey & Love Short practice of Surgery,26th ed.

 Sabiston Textbook of Surgery, 20th ed.

 Schwartz Principles of Surgery, 9th ed.