Đánh giá kết quả điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực tại bệnh viện Bãi Cháy

Theo nghiên cứu củahiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST 2012 tỷ lệ OCMP ở cácbệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP do chấn thương ngực là 26,8% [38].Điều trị bệnh nhân ổ cặn màng p

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CHĂM SÓC

DẪN LƯU MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Hoàng Minh Tuân

Quảng Ninh, năm 2019

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ổ CẶN MÀNG PHỔI

SAU CHẤN THƯƠNG BỆNH NGỰC VIỆN BÃI CHÁY

DỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Hoàng Minh TuânThư ký: Hoàng Văn Quyết

Quảng Ninh, năm 2018

PTNS

Ổ cặn màng phổiPhương phápPhẫu thuật nội soiTD-TK

TDMP

TM-TKMP

VAST

Tràn dịch tràn khíTràn dịch màng phổiTràn máu, tràn khí màng phổiPhẫu thuật nội soi hỗ trợ

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật Error: Reference source not foundHình 2.2 Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi OCMP Error: Reference sourcenot found

Hình 2.3 Bóc vỏ ổ cặn màng phổi nội soi OCMP Error: Reference source notfound

Hình 2.4 Lấy tổ chức ổ cặn màng phổi qua nội soi Error: Reference source notfound

Hình 2.5 Vị trí đường phẫu thuật trong phẫu thuật mở ngực Error: Referencesource not found

Hình 2.6 Phẫu tích qua các cơ thành ngực, bộc lộ ổ cặn Error: Reference source notfound

Hình 2.7 Bóc lớp vỏ ổ cặn khỏi màng phổi Error: Reference source not foundHình 2.8 Hệ thống dẫn lưu kín hai bình Error: Reference source not found

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ổ cặn màng phổi (OCMP) là bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành: giữa phổi vàthành ngực tạo ra một khoảng trống, bề mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc,

bó lại làm phổi không thể giãn nở được [9], [10], [17], [19], [42]

Có nhiều nguyên nhân gây ổ cặn màng phổi trong đó có thể chia làm 2nhóm nguyên nhân chính: do bệnh lý (viêm phổi, lao phổi ) và do chấnthương, vết thương hoặc sau các can thiệp, phẫu thuật lồng ngực [11], [13],[17]

Ngày nay cùng với sự phát triển của dân số và cơ sở hạ tầng, sự gia tăngcủa các phương tiện giao thông dẫn tới tỷ lệ chấn thương ngực ngày càngnhiều với mức độ ngày càng nghiêm trọng [2], [4], [49] Theo nghiên cứu củaDongel Isa tại Thổ Nhĩ Kỳ (2013) chấn thương ngực chiếm 20-25% tỷ lệ tửvong do chấn thương nói chung [36]

Đó là lý do vì sao các biến chứng của chấn thương ngực ngày càng tăng,trong đó OCMP là biến chứng thường gặp nhất [4], [17], [50], [65] Theo LạiThanh Tùng từ năm 2013 đến năm 2016 có 71 bệnh nhân OCMP sau chấnthương, vết thương ngực điều trị tại bệnh Việt Đức [13] Theo Jacob AG năm

2012 tỷ lệ OCMP sau chấn thương ngực là 2-10% [45] Theo nghiên cứu củahiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST (2012) tỷ lệ OCMP ở cácbệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP do chấn thương ngực là 26,8% [38].Điều trị bệnh nhân ổ cặn màng phổi sau chấn thương có 2 phương pháp:phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi bóc vỏ ổ cặn Đây là các phẫu thuậtlớn và kéo dài gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và tốn kém cho người bệnh.Cho tới nay việc điều trị và khắc phục các hậu quả của ổ cặn màng phổi vẫncòn nhiều khó khăn và là một thách thức lớn cho nghành y tế [17], [33], [45]

Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhânOCMP Tuy nhiên các nghiên cứu này được tiến hành trên nhóm bệnh nhânbệnh lý phổi màng phổi [1], [8], [10] Trong thời gian gần đây biến chứng ổcặn màng do chấn thương ngực ngày càng nhiều đòi hỏi ngành y tế phải đisâu nghiên cứu vấn đề này nhằm chẩn đoán và điều trị sớm mang lại kết quảtốt nhất cho bệnh nhân tránh những di chứng suốt đời cho người bệnh

Vì lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị ổ cặn màng phổi

do chấn thương ngực tại bệnh viện Bãi Cháy ” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực tại bệnh viện Bãi Cháy từ 1/2017 đến 10/2019.

2 Đánh giá kết quả điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực ở bệnh viện Bãi Cháy từ 1/2017 đến 10/2019.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên lànền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sốngngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn

1.1.1.1 Thành ngực

- Khung xương cứng:

Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ởphía sau nối với nhau bằng các xương sườn Giữa các xương sườn có cơ và dache phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi Sự phối hợp của các cơ hô hấp

và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [2], [56]

Hình 1.1 Khung xương cứng của lồng ngực nhìn trước [18].

Xương ức

Xương sườnCác sụn sườn

Cột sống ngực

Cột sống cổ

Xương đòn

Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xươngcứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:

Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải vàtrái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,phía sau liên quan với các tạng trong trung thất

Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dướimỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2)

Hình 1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn [18].

Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xươngsườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gâynên tràn máu, tràn khí màng phổi Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồngngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quanvới các tạng trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanhcột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơlớn Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm

Động mạch ngực trong

Bó mạch, thần kinh liên sườn

Động mạch chủ ngực

gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí màngphổi.

nhiều cản trở về hô hấp[18], [36]

1.1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực.

- Phổi:

Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của

bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trungthất (Hình1.3) Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (Trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bêntrái (Trên và dưới)

Hình 1.3 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1) Phổi và màng phổi nhìn trước (2) [18].

Màng phổi

Phổi

Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là

hệ tiểu tuần hoàn (động mạch, tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg Thứ hai là hệmạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch

và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thốngmạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thươnglàm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây trànkhí ra ngoài đường hô hấp Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên vớicác tổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa

số chỉ cần điều trị bằng DLMP mà không cần phải mở ngực Nhu mô phổimềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ đượchình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại

về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong chấn thương ngực [6], [62]

- Màng phổi và khoang màng phổi:

Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá-láthành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộmặt trong thành ngực, dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bêntrung thất Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (Trừ rốn phổi), mặt ngoàinhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa cóthấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạngcũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trongdính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi Ởvùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treođỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận [8], [18]

Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưngvẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì

hô hấp Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2 mmHg Nhờ áp lực

âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Haikhoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính nhưnhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [14]

Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi,chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi hơnnữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu môphổi co dúm về phía rốn phổi [17]

- Trung thất:

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứađựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn trừhai phổi

Trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất trên chứa các thành phầnkhí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thựcquản Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và môliên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoàitim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và cácdây thần kinh hoành Trung thất sau gồm các thành phần như thực quản, dâythần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực…[2], [18]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp.

Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của

cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và nguyên lýkhông khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phổi nở làmgiãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh ápvới áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồngngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắngsức thì có thể thay đổi tới 7-8cm.

Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ

tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau,

và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơchế này Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như

cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nênlồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đốicủa các tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoànhnâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng

áp suất so với khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [14]

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoang

MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt độngsinh lý của sự thở

Khi có chấn thương ngực sẽ tác động đến sự thở như sau [6], [35], [37]:

- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiềutrước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều trêndưới Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích và tăng áp suất khoangmàng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang

MP Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành Khung xương cứngđược tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằngcác xương sườn Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vàokhung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối

- Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưngbám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp giáp trựctiếp với lá tạng và nhu mô phổi

- Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái0,5-1,5 cm Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60-70% dung tích hô hấp.

- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của

bộ máy hô hấp tuần hoàn Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màngphổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi

- Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồilàm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi Áp lực âm trong khoangmàng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực

1.2 Giải phẫu bệnh chấn thương ngực liên quan tới ổ cặn màng phổi.

Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xương Thường gặp do vađập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi vàrách, dập nhu mô phổi Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy

và độ di lệch của hai đầu xương gãy Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300ml/1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màngphổi Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ởdạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu

ở khoang màng phổi tự do [17], [43], [51], [54], [57]

Rách và dập nhu mô phổi: thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọcvào Mức độ nặng phụ thuộc vào số lượng xương gãy và độ mạnh của lực tácđộng Nếu nhu mô phổi bị rách, dập nhiều nơi, có thể gây tràn máu và tràn khí

màng phổi số lượng lớn Máu chảy ra từ thương tổn còn đi cả vào trong lòngcác phế quản lành lân cận, kết hợp với tăng tiết đờm dãi do phản ứng viêmcạnh vùng tổn thương, gây tắc nghẽn đường hô hấp và xẹp phổi khu trú [17],[45], [55],[70].

Đụng dập phổi rộng: thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã caohoặc va đập rất mạnh vào lồng ngực Nhu mô phổi bị rách và dập nát thànhtừng mảng trên diện rộng Có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng sốlượng thường ít Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng cácphế quản vùng phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diệnrộng, rất khó điều trị, có thể dẫn tới tử vong [17], [67], [73]

Xẹp phổi: là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [17], [48]

- Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làmxẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; trànmáu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không

nở ra được

- Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiếtđờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặngnhư một vòng xoắn bệnh lí

1.3 Khái niệm ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.

Do đa số OCMP đều có nhiễm trùng nên trước đây người ta coi OCMP làmột trong ba giai đoạn của viêm mủ màng phổi (VMMP)

1.3.1 Định nghĩa viêm mủ màng phổi.

Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong khoang màngphổi (còn gọi là tràn mủ màng phổi) Dịch trong KMP có thể là một lớp mủ,hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứaxác bạch cầu đa nhân thành phần cơ bản của mủ [8], [9], [21], [22]

Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [1], [8], [24], [26]

Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh VMMP, hiệp hội LồngNgực Hoa Kỳ ATS phân chia VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với quá

trình phản ứng của hai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4-6 tuần) trong đóOCMP là giai đoạn III.

- Giai đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1-3 tuần:

+ Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiềuđiểm xuất huyết Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,nhưng còn bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi

- Giai đoạn II (Tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4-6 tuần:

+ Ở giai đoạn này, dịch ở KMP đã biến thành mủ Hai lá của màng phổi

có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại Trên bề mặt của hai lá màngphổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng, đặc biệt ở láthành

- Giai đoạn III (ổ cặn màng phổi) kéo dài trên 6 tuần:

+ Qua nhiều ngày VMMP lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi bị

tổ chức hoá mạnh và xơ hoá, tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày vàchắc (có khi dày tới 2-3 cm) Do đó, dù có hút hết mủ thì khoang này cũngkhông xẹp lại được Kết quả là trong khoang màng phổi tồn tại một khoangtrống còn gọi là ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn

+ Quá trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên các dải xơlan vào nhu mô phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống

và giữa thành ổ cặn với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa

+ Thành ngực cũng bị biến dạng: các xương sườn trở nên bất động vànằm xuôi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại, xương sườntrở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài) Cột sốngvẹo về một bên

1.3.2 Ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.

Khác với OCMP do các bệnh lý màng phổi ổ cặn màng phổi sau chấnthương có cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác

OCMP sau chấn thương ngực được hình thành do 2 yếu tố chính: Máuđông và Fibrin trong khoang màng phổi, và tình trạng xẹp phổi do chấnthương Do vậy nếu dẫn lưu không hết máu khoang màng phổi và lý liệu pháp

hô hấp không tốt để phổi không nở lại được thì ổ cặn màng phổi sẽ hình thành[17], [48]

OCMP sau chấn thương được chia 3 giai đoạn tương ứng với 3 giai đoạn củaviêm mủ màng phổi (Dựa theo Nguyễn Hữu Ước và Ngô Gia Khánh [17])

- Giai đoạn I (Tương ứng giai đoạn viêm trong VMMP):

Phổi xẹp: thường ở vùng thấp, làm 1 vùng khoang màng phổi biến thànhkhoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt trên cơ hoành và mặtngoài nhu mô phổi

Phản ứng viêm (do rách, dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đôngquanh các tổn thương…) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi

Bắt đầu tiêu Fibrin ở các đám máu đông làm cho dịch khoang màng phổi

có mầu nâu hoặc hồng sẫm

Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào…)bọc một lớp nhầy lỏng lẻo vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặtngoài nhu mô phổi xẹp, mặt trên cơ hoành)

Giai đoạn này thường trong vòng 1 tuần đầu sau khi chấn thương

- Giai đoạn II (tương ứng giai đoạn ứ mủ VMMP):

Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với đường hô hấp bị tắc nghẽn Phản ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần

Các đám máu đông đã tiêu hết làm cho dịch màng phổi có mầu hồng nhạtdần rồi chuyển sang mầu vàng đục

Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầy lên,tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngoài nhu mô phổi gây xẹp phổi và hìnhthành các thành khoang trong màng phổi

Hiếm khi có bội nhiễm vi khuẩn (< 10%) so với OCMP bệnh lý (50-70%).Nếu có bội nhiễm có thể chuyển thành viêm mủ màng phổi.

Giai đoạn này thường trong vòng 3-5 tuần sau khi chấn thương

- Giai đoạn III (tương ứng “giai đoạn ổ cặn” VMMP):

Phần phổi xẹp bị đông đặc, với các đường hô hấp chứa đầy dịch nhầy.Giảm các phản ứng viêm cấp tính tại chỗ

Dịch khoang màng phổi tiêu dần đến hết Thành ngực xẹp xuống

Các lớp vỏ bọc ngoài nhu mô phổi xẹp và thành khoang màng phổi trở nêndầy hơn (có thể tới 5-10 mm) và cứng lại, dính chặt dần vào tổ chức bên dưới,tăng sinh các mao mạch

Giai đoạn này thường bắt đầu từ sau chấn thương ngực 4-6 tuần

1.3.3 Các yếu tố thuận lợi gây ổ cặn màng phổi do chấn thương ngực

- Dẫn lưu không tốt (kỹ thuật và chăm sóc không tốt)

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi DLMP trên 24 giờ

- Thời gian lưu DLKMP kéo dài

- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài

- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi

- Tổn thương phối hợp nặng nề

- Tràn máu màng phổi tái phát [3], [4], [7], [35], [53]

1.4 Chẩn đoán OCMP do chấn thương ngực.

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân sau chấn thương ngực:

- Cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho

- Toàn thân: Sốt, có thể có hội chứng nhiễm trùng

- Thực thể: Hội chứng ba giảm, nhiễm trùng chân dẫn lưu, thành ngựcxẹp bên tổn thương, khoan liên sườn di động theo nhịp thở kém [17], [37],[38], [39]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán OCMP

do chấn thương ngực bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch màng

Hình 1.4 Hình ảnh dịch trong OCMP trên siêu âm [71].

Khi lượng dịch trên khoang màng phổi trên 30ml thì có thể tiến hành chọchút dịch màng phổi, để làm tế bào học, cũng như nuôi cấy vi khuẩn phục vụ

Dịch OCMP

cho chẩn đoán và điều trị [8].

Hình 1.5 Hình ảnh CLVT ổ cặn màng phổi [71].

+ Nội soi khí phế quản:

Là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xẹp phổi do tắc nghẽn khí quản,phế quản (Do máu đông, do dịch xuất tiết)

Thông qua nội soi có thể hút sạch máu đông, dịch tiết trong lòng khí, phếquản, đồng thời có thể đốt cầm máu các vị trí còn chảy máu trong lòng phếquản [45]

- Xét nghiệm dịch màng phổi:

Thường được tiến hành lấy dịch trong mổ Mục đích nuôi cấy vi khuẩn vàlàm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị [17]

- Giải phẫu bệnh tổ chức ổ cặn và màng phổi:

Được tiến hành sau phẫu thuật nhằm xác định rõ ràng tổ chức ổ cặn là

Ổ cặn

màng

phổi

máu cũ hay mủ do vi khuẩn [17].

1.4.3 Chẩn đoán xác định ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực

Để chẩn đoán xác định OCMP dựa vào: triệu chứng lâm sàng, kết quảchẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch MP

- Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau:

+ Có tiền sử chấn thương, vết thương ngực

+ Có các triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở, ho sốt, hội chứng bagiảm, ran phổi, co kéo khoang liên sườn

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh một hoặc nhiều ổ dịch, ổ

mủ hoặc dịch tơ huyết khu trú, có lớp vỏ dày, vách hóa, hoặc tổ chức máuđông, máu cục Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP

- Chẩn đoán sau phẫu thuật

- GPB sau phẫu thuật: Tổ chức máu cũ, viêm mạn tính

1.5 Các phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi.

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

- Phẫu thuật mở ngực bóc vỏ OCMP (Phẫu thuật Delorme)

Phẫu thuật Delorme là kỹ thuật bóc hết lớp vỏ xơ bám chặt trên lá tạngmàng phổi tạo điều kiện cho phổi nở lại bình thường

Năm 1894, Delorme đã thực hiện thành công phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn từ

đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Delorme [1], [21]

Điều kiện đảm bảo phẫu thuật Delorme thành công là: Còn lớp bóc táchgiữa vỏ xơ của khoang mủ và lá tạng, nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phếquản phải lưu thông tốt để sau phẫu thuật phổi nhanh chóng nở ra được

Nếu bị bệnh đã lâu, quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoangcặn và lá tạng không còn lớp bóc tách, nhu mô phổi đã xơ hóa quá nhiềukhông còn đàn hồi thì không thể chỉ định phẫu thuật Delorme được nữa

Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), báo cáo 42bệnh nhân OCMP được phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn tại khoa Ngoại- Bệnh việnPhổi trung ương; tỷ lệ khỏi hoàn toàn không có biến chứng chiếm 69%, biếnchứng VMMP sau phẫu thuật là 11,8% [9] Nguyễn Văn Quảng và NguyễnCông Minh (2007) nghiên cứu 65 bệnh nhân phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn sau 1-6tháng tỷ lệ thành công 92%, trong đó chỉ có 4 trường hợp phải mổ lại, và 2trường hợp phải phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi, 1 trường hợp tử vong [11].Nguyễn Công Minh (2010) theo dõi 152 bệnh nhân điều trị phẫu thuậtDelorme do viêm mủ màng phổi mạn tính trong thời gian 10 năm có tỷ lệthành công là 87% ở nhóm các bệnh nhân không điều trị phục hồi chức năng

hô hấp sau mổ, và 91,3% ở nhóm bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng hôhấp sau mổ [10] Mertol Gokce và cộng sự (2009) theo dõi 50 bệnh nhânOCMP được phẫu thuật Delorme trong thời gian từ 6 đến 58 tháng, tỷ lệ điềutrị thành công chiếm 90%, đồng thời đưa ra kết luận phẫu thuật này cải thiệnđáng kể chứng năng hô hấp và thể tích lồng ngực [40]

- Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi bao gồm phẫu thuật nội soi hoàn toàn và nội soi hỗ trợ(VAST) được chỉ định rộng rãi ở các bệnh nhân giai đoạn sớm của OCMP sauchấn thương [12], [28], [33]

Theo hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ (ASST) [37], [38]:

+ Phẫu thuật nội soi hoàn toàn là phẫu thuật có sử dụng dụng cụ nội soi

VMMP được phẫu thuật nội soi, 38,3 % còn lại được phẫu thuật VAST [8].

- Phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller, Schede):

Khi lớp vỏ ổ cặn đã dính chặt vào màng phổi, các dải xơ đã lan vào nhu

mô phổi thì không thể thực hiện phẫu thuật Delorme được nữa, thay vào đócác phẫu thuật tạo hình thành ngực

+ Phẫu thuật Heller [8], [19], [26]:

Nguyên tắc: Cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại màng xương) ở trênthành của ổ cặn Tạo điều kiện cho lồng ngực hạ thấp xuống làm mất khoangcặn

Phẫu thuật chỉ thực hiện được khi thành ngực ở trên thành của ổ cặn còn

đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy ổ cặn sau khi

đã cắt bỏ các đoạn xương sườn

Tác giả Đinh Văn Lượng (2008) nghiên cứu trên 151 bệnh nhân OCMP

tỷ lệ phẫu thuật Heller trong 3 năm 2006, 2007, 2008 lần lượt là 25%, 5,7%

và 3% [9]

+ Phẫu thuật Schede [24]:

Nguyên tắc: Cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và láthành ở trên khoang cặn, chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sátxuống đáy khoang cặn

Phẫu thuật được thực hiện khi khối cơ liên sườn cùng với thành ổ cặn bị xơhoá quá cứng, không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phươngpháp Heller Ngày nay phẫu thuật này hầu như không còn được thực hiện

- Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi [56]:

Nguyên tắc: Một phần xương sườn và các cơ liên sườn ở thành bên của ổcặn được cắt bỏ, tạo một cửa sổ thông thương giữa ổ cặn với môi trường bênngoài Dịch mủ của ổ cặn sẽ được dẫn lưu ra ngoài qua một dẫn lưu vĩnh viễn.Phẫu thuật này được sử dụng để điều trị OCMP ở những năm 80-90 của thế kỉtrước Theo Nguyễn Văn Quảng nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm

1995-1998 có 43 bệnh nhân trong tổng số 107 bệnh nhân OCMP được điều trịbằng phương pháp MCSMP, chiếm tỷ lệ 43%

Tuy nhiên hiện nay chỉ định hạn chế với những bệnh nhân suy kiệt, giàyếu không thể thực hiện được phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn hay phẫu thuật tạo hìnhthành ngực

Hình 1.6 Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi [56].

1.5.2 Điều trị hậu phẫu

- Kháng sinh sau mổ

Phẫu thuật ổ cặn màng phổi là phẫu thuật lớn, bệnh nhân phải thở máyxâm nhập trong mổ, trong thời gian hậu phẫu ứ đọng đờm rãi nhiều do tìnhtrạng tăng xuất tiết của phế quản, do vậy việc sử dụng kháng sinh sau mổ làbắt buộc Tùy tình trạng tổn thương của bệnh nhân mà sử dụng kháng sinhphối hợp hay đơn thuần [10], [17]

- Chăm sóc theo dõi dẫn lưu màng phổi

+ Thành phần, số lượng chất dẫn lưu

Chất dẫn lưu ra có thể là máu, khí, dịch mủ, dịch tiết

Cửa sổ màng phổi

Số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu thường sẽ giảm dần và nhạt màu dần.Phải theo dõi dịch trong chai ít nhất 4 giờ/lần, thay chai nếu đầy và tổng kếtdịch dẫn lưu 24 giờ, ghi vào hồ sơ theo dõi.

Cần đặc biệt chú ý lượng máu dẫn lưu trong 12 giờ đầu đề phòng chảymáu sau mổ kết hợp theo dõi toàn trạng bệnh nhân (mạch, huyết áp, nhịp thở,

da niêm mạc) Nếu dẫn lưu thấy máu ra >200ml/giờ trong 3 giờ liền hoặc

>300ml/giờ trong 2 giờ liền thì có chỉ định mở ngực cấp cứu

+ Áp lực, độ kín

Áp lực khoang màng phổi bình thường từ -5 đến -10 cmH2O, muốn phổi

nở sớm nên hút với áp lực trung bình -20 cmH2O Tránh hút với áp lực cao

>-30 cmH2O sẽ có nguy cơ tổn thương phổi Bình chứa dịch nên đặt thấp hơn vịtrí dẫn lưu 60 – 70 cm để ngăn không cho không khí, dịch trào ngược trở lạikhoang màng phổi

Để đảm bảo áp lực hút luôn là -20 cmH2O cần kiểm tra lại nơi đặt ống,chỗ nối và mức nước trong bình ít nhất 4 giờ/lần Đổ thêm nước vô trùng vàobình kiểm soát áp lực (trụ Jeannet) cho ngang với mức nước -20 cm Kẹp ốngdẫn lưu khoang màng phổi trước khi đổ thêm nước vào bình Cần kiểm tramức độ kín của hệ thống dẫn lưu bằng cách kẹp ống dẫn lưu sát với thànhngực, kẹp từng đoạn ống dẫn lưu (cách các chỗ nối) quan sát xem có bọt khísủi lên ở chai dẫn lưu không, nếu có thì là hệ thống đang hở, nếu không là hệthống kín

+ Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa

Theo dõi lượng dịch trong bình chứa, nếu đầy cần thay chai, lưu ý kẹpống dẫn lưu trước khi thay chai hoặc di chuyển bệnh nhân đi chụp X - quang,

mở kẹp ngay khi có thể

Phát hiện ống dẫn lưu có tắc hay không bằng cách quan sát cột dịch trongống dẫn lưu, nếu di chuyển theo nhịp thở đặc biệt khi hít sâu hoặc khi ho thì

chứng tỏ lưu thông còn tốt Luôn luôn vuốt ống để tránh máu cục làm tắc.Trường hợp tắc ống cần vuốt ống, xoay dẫn lưu hoặc thay dây dẫn lưu.

+ Theo dõi và chăm sóc vị trí chân dẫn lưu

Vị trí chân dẫn lưu và vết mổ khô hay thấm dịch, dịch thấm màu gì?

Kiểm tra ống dẫn lưu có được cố định an toàn không?

Quan sát chân dẫn lưu có bị sưng nề tấy đỏ không, có giả mạc không đểnhận biết tình trạng nhiễm trùng

+ Rút dẫn lưu màng phổi

Chỉ định: Trên lâm sàng bệnh nhân hết khó thở, rì rào phế nang 2 bênnghe rõ, dịch dẫn lưu ra dưới 100ml/24h, dịch tiết hồng loãng và không còn rakhí, X quang phổi nở tốt, hết dịch, khí trong khoang màng phổi

- Chụp X quang ngực sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân sau phẫu thuật có chỉ định chụp X quang kiểm tra khi lượngdịch, máu ra dưới 100ml/ 24h, hoặc có diễn biến bất thường trong quá trìnhđiều trị hậu phẫu ( rò khí kéo dài, nghi tắc dẫn lưu, sốt )[23], [27]

+ Quy trình vận chuyển bệnh nhân đi chụp X quang

Kẹp ống dẫn lưu trước khi vận chuyển bệnh nhân (không được làm khibệnh nhân còn tràn khí)

Khi di chuyển luôn để chai dẫn lưu thấp hơn bệnh nhân

Lắp lại hệ thống dẫn lưu ngay sau khi bệnh nhân về giường [4], [73]

- Lý liệu pháp hô hấp

Lý liệu pháp hô hấp sau phẫu thuật lồng ngực đóng một vai trò rất lớn đốivới sự hồi phục của bệnh nhân sau mổ, là một can thiệp điều trị bắt buộc, làmột loạt các liệu pháp hỗ trợ để hồi phục hô hấp cho bệnh nhân, bao gồm cácliệu pháp chính: thay đổi tư thế (ngồi dậy, đứng), tập hít thở, trợ giúp ho hiệuquả, vỗ, rung, ho, khạc, và tập thổi bóng, tập đi lại khi đã rút dẫn lưu Lý liệupháp hô hấp do bác sỹ ra y lệnh, hướng dẫn và trực tiếp thực hiện, kiểm tra

Thực hiện lý liệu pháp cần rất nhiều sự cố gắng cả từ phía bệnh nhân và giađình [5], [16].

- Điều trị giảm đau sau phẫu thuật

Giảm đau sau phẫu thuật ổ cặn màng phổi có ảnh hưởng rất lớn tới kếtquả điều trị, tùy theo mức độ đau của bệnh nhân mà sử dụng thuốc giảm đauđơn thuần hay phối hợp

Các phương pháp điều trị phối hợp khác

+ Tâm lý liệu pháp

+ Thuốc long đờm, khí dung

- Chăm sóc vết mổ

Vết mổ được thay băng hàng ngày

Cần phát hiện sớm tình trạng chảy máu, hoặc nhiễm trùng vết mổ để xử trí kịpthời

- Phát hiện và xử trí các biến chứng

Tùy theo loại biến chứng mà có các biện pháp xử trí khác nhau

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán OCMP sau chấnthương ngực được điều trị tại bệnh viện Bãi 1/2017 đến 10/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Được chọn vào đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân có các tiêu chuẩnsau:

- Là các bệnh nhân được chẩn đoán sau phẫu thuật là OCMP do chấnthương ngực

- Được phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi bằng các phương pháp:+ Phẫu thuật nội soi

+ Phẫu thuật mở VAST

- Có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu

- Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân được chẩn đoán OCMP nhưng không phẫu thuật

- Bệnh nhân sau khi ra viện phải phẫu thuật lồng ngực do nguyên nhânkhác (Chấn thương, u phổi )

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2017 đến 10/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bãi Cháy.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu toàn bộ

- Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đều được lựachọn vào nghiên cứu không phân biệt độ tuổi, giới tính

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu hồi cứu Thời gian từ 1/2017 đến 12/2018

Thu thập số liệu tiến cứu từ 1/2019 đến tháng 10/2019

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở, sốt, ho, lý do khác.

- Thời gian mắc bệnh (tính từ khi chấn thương tới khi phẫu thuật OCMP

Dưới 1 tuần, 1-2 tuần, trên 2 tuần.)

- Triệu chứng toàn thân lúc vào viện:

+ Sốt, nhiễm trùng

- Triệu chứng cơ năng lúc vào:

+ Ho, đau ngực, khó thở

- Triệu chứng thực thể lúc vào:

+ Các triệu chứng tại phổi và lồng ngực:

• Có ran phổi (Ran ẩm, ran nổ, ran rít)

• Hội chứng ba giảm

+ Các triệu chứng tại chỗ dẫn lưu khoang màng phổi:

• Tình trạng chân dẫn lưu: đã liền hay nhiễm trùng

• Còn dẫn lưu KMP không

• Tính chất dịch qua dẫn lưu: máu, dịch đục, mủ thật sự, bạch huyết.

2.3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh.

+ Chụp X quang phổi khi vào viện:

• Vị trí tổn thương (bên phải, bên trái)

• Hỉnh ảnh tổn thương (tràn dịch-tràn khí màng phổi, mờ đáy phổi )

+ Chụp X quang phổi khi ra viện (nở tốt, nở kém)

+ Siêu âm màng phổi:

• Số lượng dịch (ml)

+ Chụp CLVT lồng ngực trước phẫu thuật OCMP:

• Vị trí ổ cặn: Bên phải, bên trái

• Hỉnh ảnh tổn thương (OCMP, TD-TK màng phổi, máu cục màngphổi )

• Không thiếu máu >11g/dl

2.3.4.3 Điều trị ổ cặn màng phổi.

- Điều trị phẫu thuật.

+ Thời gian từ khi tai nạn tới khi phẫu thuật OCMP

+ Phương pháp phẫu thuật:

• Phẫu thuật nội soi bóc vỏ ổ cặn

• Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VAST) bóc vỏ ổ cặn

+ Đặc điểm ổ cặn màng phổi

• Vị trí ổ cặn (bên nào, tương ứng phân thùy nào)

• Tính chất ổ cặn (Máu đông, dịch máu cũ, Fibrin)

+ Đặc điểm tổn thương phổi trong phẫu thuật:

+ Thời gian phẫu thuật (phút)

- Điều trị hậu phẫu:

+ Biến chứng sau phẫu thuật:

• Chảy máu: Chảy máu tại động mạch liên sườn, hoặc nhu mô phổi phải

mổ lại cầm máu

• Nhiễm trùng vết mổ: Vết mổ có dịch, mủ thấm băng

• Rò khí: Rò khí qua dẫn lưu kéo dài trên 10 ngày

• Ổ dịch tồn dư: X quang, chụp CLVT kiểm tra còn dịch tồn dư

• Tử vong

+ Xử trí biến chứng (nội khoa, xoay dẫn lưu, DLMP, khâu vết mổ thì 2,

mổ lại)

+ Thời gian hậu phẫu (ngày)

+ Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (ngày)

+ Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (1 loại, phối hợp)

+ Dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật:

• 1 loại

• 2 Phối hợp

+ Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (ngày)

+ Thời gian lưu dẫn lưu màng phổi (ngày)

+ Thời gian nằm viện (ngày)

+ Số lần mổ lại (lần)

+ Hình ảnh X quang phổi khi ra viện

Tình trạng nở phổi (Phổi nở >50% phế trường là nở tốt, <50% phế trường là nởkém) [11]

- Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện (dựa Nguyễn Văn Quảng và

Nguyễn Công Minh) [11]

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị khi ra viện dựa trênkết quả khám lâm sàng, X quang ngực thẳng, hoặc CTSCaner lồng ngực.Từcác tiêu chí trên xếp kết quả điều trị thành 2 nhóm: kết quả tốt, và kết quả xấu

+ Kết quả tốt:

• Phổi nở tốt (trên X quang bên phổi tổn thương nở >50% phế trường)

• Không có biến chứng phải mổ lại hay đặt lại DLMP

• Bệnh nhân ra viện ổn định

+ Kết quả xấu:

• Phổi nở kém (trên phim X quang phổi nở <50% phế trường)

• Có biến chứng phải mổ lại

• Tử vong

- Kết quả điều trị sau khi ra viện:

Bệnh nhân sau khi ra viện được khám lại đánh giá kết quả tại thới điểmsau mổ 01 tháng

Hình thức khám lại: Khám trực tiếp, khám qua điện thoại, thư

Đánh giá kết quả:

Kết quả điều trị được đánh giá tốt và xấu dựa trên kết quả chụp X quang

và chụp CLVT lồng ngực, dựa theo phân loại của Nguyễn Văn Quảng vàNguyễn Công Minh [11]

+ Kết quả tốt:

• Lâm sàng

Hết các triệu chứng đau ngực, sốt, khó thở

Phổi không có ran, nghe rõ 2 bên

Trở lại lao động, sinh hoạt bình thường

• Cận lâm sàng:

X quang: phổi nở trên 50% phế trường

Không còn ổ cặn tồn dư trên siêu âm hoặc chụp CLVT lồng ngực

X quang phổi nở < 50% phế trường

Còn ổ cặn trên siêu âm màng phổi, hoặc chụp CLVT lồng ngực

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu.

- Thu thập thông tin từ bệnh án vào mẫu nghiên cứu thống nhất.

- Khám lại bệnh nhân theo hẹn:

+ Tại phòng khám chấn thương khoa chấn thương chỉnh hình

+ Tới khám tận nơi (Nếu bệnh nhân không tới bệnh viện Hữu Nghị ViệtĐức khám được)

+ Khám qua thư điện thoại

2.5 Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu

- Phẫu thuật nội soi điều trị OCMP do chấn thương ngực.

+ Tiến hành

• Gây mê và tư thế bệnh nhân trước phẫu thuật:

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật [56].

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản 2 nòng (ống Carlen’s) Đặt hai đườngtruyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm Thở máy với oxy hỗ trợ, theo dõi liêntục điện tim, áp lực động mạch và độ bão hòa oxy máu trong quá trình phẫuthuật Tư thế nằm nghiêng 900 sang bên đối diện thương tổn, độn gối dưới nách

để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu taygập 900 so với ngực [30], [32]

• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi bóc vỏ phổi

Gối kê Đai cố định

được thực hiện theo quy trình của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ [37].

Hình 2.2 Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi OCMP [56].

+ Quy trình phẫu thuật [12], [20], [28], [29], [33], [58]:

• Bước 1: Đặt các trocar (căn cứ vào kết quả chẩn đoán hình ảnh)

Thông thường thường tiếp cận bằng 3 cổng trocar:

Trocar thứ 1: Đặt trocar 10mm ở KLS VI hoặc VII đường nách sau Từ vịtrí này đặt camera quan sát để đặt tiếp trocar 2

Trocar 2: Ở khoang liên sườn V hoặc VI đường nách giữa Qua quan sátcủa camera ở vị trí trocar 1

Trocar thứ 3: Thường dùng trocar 5mm ở liên sườn IV hoặc V đườngnách sau

Camera

Dụng

cụ nội soi

• Bước 2: Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (vi sinh, mô bệnh học ).

• Bước 3: Lấy giả mạc, tổ chức ổ cặn và bóc vỏ ổ cặn nội soi: giải phóngphổi từ đỉnh đến cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành

Hình 2.3 Bóc vỏ ổ cặn màng phổi nội soi OCMP [56].

Vỏ ổ cặn

Nhu mô phổi

Dụng cụ nội soiCamera

Dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.4 Lấy tổ chức ổ cặn màng phổi qua nội soi [56].

• Bước 4: kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu

- Phẫu nội soi hỗ trợ ( VAST) bóc vỏ ổ cặn.

+ Tiến hành:

+ Gây mê và tư thế bệnh nhân trước phẫu thuật giống như trong phẫuthuật nội soi

+ Đường phẫu thuật:

Mở ngực 3-5 cm đường bên vị trí khoang liên sườn IV, V hoặc VI tùy

theo đánh giá trên phim CLVT để đi đúng vào OCMP

Đặt 01 camera dưới vị trí mở ngực 2 khoang liên sườn

Tổ chức ổ cặn

Vỏ ổ

cặn

Phổi

CameraDụng cụ

phẫu thuật

( Phẫu thuật nội soi một đường rạch

Hình 2.5 Vị trí đường phẫu thuật trong phẫu thuật VAST [56].

+ Quy trình phẫu thuật:

• Bước 1: Rạch da thường ở khoang liên sườn V hoặc VI, phẫu tích quacác cơ thành ngực bên vào lồng ngực

• Bước 2 đặt camra quan sát

• Bước 3: Mở và làm sạch ổ cặn

Rạch qua lớp vỏ vào ổ cặn khoang màng phổi

Hút rửa sạch khoang cặn màng phổi bằng dung dịch huyết thanh mặn ấmđẳng trương

• Bước 4: Giải phóng phổi khỏi thành ngực

Phẫu tích cắt bỏ lớp vỏ xơ của ổ cặn, và màng phổi thành đề giải phóngphổi khỏi thành ngực

Vị trí đường

mở ngực KLS

V, VI