Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa. Theo thống kê gần đây của bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung và 7,1 % cấp cứu ngoại chấn thương. CTN bao gồm hai nhóm tổn thương chính là chấn thương ngực kín (CTNK) và vết thương ngực hở (VTNH). Mỗi nhóm lại có nhiều thể bệnh vớ i tên gọi khác nhau, như trong CTNK hay gặp: tràn máu - tràn khí màng phổi, mảng sườn di động, còn trong VTNH là các thể: vết thương ngực đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực - bụng. Nhìn chung nguyên nhân gây CTN chủ yếu là các tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH). Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp là do TNGT và TNLĐ [5], [10], [12], [13], [21], [22], [25], [26], [37], [38], [46]. Đối với hầu hết các thể bệnh của CTN, dẫn lưu màng phổi tối thiểu là biện pháp đ iều trị căn bản, với nguyên tắc chung: phục hồi thăng bằng sinh lý hô hấp, tuần hoàn là chính, sửa chữa các thương tổn giải phẫu là thứ yếu và có chỉ định nhất định. Biện pháp này có thể giúp điều trị khỏi cho gần 90% bệnh nhân bị CTN. Tuy nhiên, đối với các thể bệnh nặng của CTN như mảng sườn di động thì bắt buộc phải dùng thêm các biện pháp can thiệp khác để điều trị [1 ]. [2], [3], [4], [10], [11], [12], [18], [20], [42], [51]. Mảng sườn di động (MSDĐ) là một phần nào đó của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là các xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương, và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rờ i nhau. MSDĐ là một thể bệnh rất nặng của chấn thương lồng ngực, đòi hỏi phải sớm được chẩn đoán, sơ cứu và điều trị. Cố định mảng sườn là một trong những biện pháp điều trị quan trọng. Có hai cách chính để cố định MSDĐ là phẫu thuật (cố định ngoài) và thở máy dài ngày (cố định trong). Biện pháp cố định trong chỉ nên sử dụng khi người bệnh có tổn thương bên trong lồng ngực rất nặng hoặc có nhiều thương tổn phối hợp khác (đa chấn thương) cần gây mê nội khí quản để phẫu thuật, với chi phí điều trị lớn - chăm sóc phức tạp, nhiều biến chứng của thở máy. Do vậy, biện pháp cố định ngoài thường được ưu tiên sử dụng - hoặc như là một biện pháp duy nhất để cố định MSDĐ, hoặc như một dạng hỗ trợ cho biện pháp cố định trong - để giảm bớt thời gian thở máy. Cho tới nay, trên thế giới có rất nhiều kỹ thuật cố định ngoài khác nhau - như mổ đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khâu treo trên đinh, khung treo cố định ngoài…Tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm trùng cao (do trường mổ rộng/vùng chấn thươ ng), trang thiết bị đắt tiền, cồng kềnh. Thực tiễn điều trị ở Việt Nam cho thấy các kỹ thuật cố định ngoài hầu hết rất khó áp dụng, hoặc có nhiều biến chứng khó kiểm soát, đặc biệt là biến chứng nhiễm trùng [10], [27], [30], [31], [32], [33], [35], [36], [37], [42]. Tại bệnh viện Việt Đức, xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn nên từ năm 2000, khoa Phẫ u thuật tim mạch và lồng ngực đã ứng dụng kỹ thuật và cải tiến kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cho phù hợp điều kiện trong nước, tiêu chí là hiệu quả, đơn giản, dễ áp dụng, chi phí thấp, có thể sử dụng trong cả sơ cứu, điều trị MSDĐ. Thực tế bệnh nhân bị chấn thương ngực - MSDĐ thường có những tổn th ương giải phẫu với các rối loạn trầm trọng về tuần hoàn và hô hấp, khó có thể tiên lượng một cách chính xác diễn biến của bệnh khi chưa được khâu treo cố định như: hô hấp đảo ngược, lắc lư trung thất. Nhưng từ khi bệnh nhân được khâu treo cố định ngoài thì chúng ta đã can thiệp vào người bệnh ở mức tối thiểu nhưng đem lại hiệu quả đi ều trị ở mức tối đa, đó là cố định được mảng sườn không còn di động và khắc phục được tình trạng nặng nề về hô hấp, tuần hoàn đảm bảo sinh lý sự thở. Xuất phát từ những lý do nêu trên, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã chọn kỹ thuật khâu treo cố định ngoài [10], [25], [27], làm biện pháp đầu tay trong điều tr ị MSDĐ. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức”. Với hai mục tiêu như sau: 1. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật khâu treo cố định MSDĐ tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đ ánh giá kết quả sớm việc điều trị MSDĐ trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, tháng 11 năm 2010

Tác giả luận văn

Phạm Minh Phương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC 3

1.1.1 Thành ngực 3

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực 5

1.1.3 Giải phẫu - sinh lý hô hấp 9

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ MSDĐ .10

1.2.1 Phân loại MSDĐ và tổn thương các tạng trong lồng ngực 10

1.2.2 Sinh lý bệnh của MSDĐ 12

1.3 CHẨN ĐOÁN MSDĐ 15

1.3.1 Lâm sàng 15

1.3.2 Dấu hiệu cận lâm sàng 16

1.4 ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG 17

1.4.1 Lịch sử điều trị 17

1.4.2 Nguyên tắc điều trị 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 31

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 35

3.1.1 Tuổi và giới 35

3.1.2 Nghề nghiệp 36

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 37

3.1.4 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 39

3.2.1 Chẩn đoán - sơ cứu tại tuyến cơ sở 39

3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng 42

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46

3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 47

3.3.1 Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 47

3.3.2 Can thiệp DLMP trước khi khâu treo cố định 48

3.3.3 Chỉ định khâu treo cố định 49

3.3.4 Cách khâu treo cố định cho các loại MSDĐ 50

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU KHÂU TREO CỐ ĐỊNH 53

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56

4.1.1 Dịch tễ học 56

4.1.2 Đặc điểm về chẩn đoán 57

4.2 CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KHÂU TREO 61

4.3 KẾT QUẢ SỚM SAU KHI KHÂU TREO 65

4.3.1 Lâm sàng và hiệu quả điều trị 65

4.3.2 Chi phí điều trị 66

4.3.3 Tính khả thi thực hành kỹ thuật khâu treo 67

4.3.4 Biến chứng và tử vong 67

4.4 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY 67

KẾT LUẬN 69 TÀI IIÊỤ THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TNLĐ Tai nạn lao động

TNSH Tai nạn sinh hoạt

VTNH Vết thương ngực hở

danh môc c¸c b¶ng

Bảng 3.1 Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thương 37

Bảng 3.2 Phân bố theo chẩn đoán khi vào viện 41

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng cơ năng khi vào viện 42

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ các dấu hiệu thực thể tại bộ máy hô hấp 43

Bảng 3.5 Phân bố thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 47

Bảng 3.6 Lý do khâu treo cố định mảng sườn muộn sau chấn thương 47

Bảng 3.7 Một số đặc điểm về kỹ thuật khâu treo cố định 51

Bảng 3.8 Một số đặc điểm bệnh nhân sau khâu treo cố định MSDĐ 53

Bảng 3.9 Đặc điểm của mảng sườn sau khâu treo 54

Bảng 3.10 Kết quả chụp X quang kiểm tra sau khâu treo 55

danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phõn nhúm bệnh nhõn theo tuổi và giới 35

Biểu đồ 3.2 Phõn bố đối tượng theo nghề nghiệp 36

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ lỳc tai nạn đến khi nhập viện 38

Biểu đồ 3.4 Phõn bố đối tượng theo tuyến sơ cứu 39

Biểu đồ 3.5 Biện phỏp điều trị sơ cứu trước khi đến bệnh viện Việt Đức 40

Biểu đồ 3.6 Phõn bố theo mức độ sốc khi vào viện 43

Biểu đồ 3.7 Phõn bố cỏc loại mảng sườn di động 44

Biểu đồ 3.8 Phõn bố cỏc thương tổn phối hợp hay CTN đơn thuần 45

Biểu đồ 3.9 Phõn bố loại thương tổn trờn phim X quang ngực 46

Biểu đồ 3.10 Phõn bố thời điểm khõu treo cố định 47

Biểu đồ 3.11 Phõn bố tỷ lệ DLMP trước khi khõu treo cố định 48

Biểu đồ 3.12 Phõn bố cỏc loại MSDĐ được khõu treo cố định 50

danh môc c¸c h×nh

Hình 1.1 Cấu trúc thành ngực 3

Hình 1.2 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực 5

Hình 1.3 Trung thất nhìn bên phải và trái 8

Hình 1.4 Hô hấp đảo chiều trong MSDĐ 13

Hình 1.5 Hình ảnh minh họa bệnh nhân mảng sườn di động 15

Hình 1.6 Một số hình ảnh cận lâm sàng của mảng sườn di động 16

Hình 1.7 Hình minh họa phương pháp cố định mảng sườn 19

Hình 1.8 Vị trí luồn chỉ khâu treo 23

Hình 1.9 Các loại kim khâu - móc luồn chỉ 23

Hình 1.10 Một số hình ảnh minh họa hệ thống treo mảng sườn 24

Hình 1.11 Vị trí và cách luồn chỉ khâu treo mảng ức sườn 24

Đối với hầu hết các thể bệnh của CTN, dẫn lưu màng phổi tối thiểu là biện pháp điều trị căn bản, với nguyên tắc chung: phục hồi thăng bằng sinh lý

hô hấp, tuần hoàn là chính, sửa chữa các thương tổn giải phẫu là thứ yếu và có chỉ định nhất định Biện pháp này có thể giúp điều trị khỏi cho gần 90% bệnh nhân bị CTN Tuy nhiên, đối với các thể bệnh nặng của CTN như mảng sườn

di động thì bắt buộc phải dùng thêm các biện pháp can thiệp khác để điều trị [1 ] [2], [3], [4], [10], [11], [12], [18], [20], [42], [51]

Mảng sườn di động (MSDĐ) là một phần nào đó của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở Điều kiện là các xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương, và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rời nhau MSDĐ là một thể bệnh rất nặng của chấn thương lồng ngực, đòi hỏi phải sớm được chẩn đoán, sơ cứu và điều trị Cố định mảng sườn là một trong những biện pháp điều trị quan trọng Có hai cách chính để cố định MSDĐ là phẫu thuật (cố định ngoài) và thở máy dài ngày (cố định trong) Biện pháp cố định trong chỉ nên sử dụng khi người bệnh có tổn thương bên trong lồng ngực rất nặng hoặc có nhiều thương tổn phối hợp khác (đa chấn thương) cần gây

mê nội khí quản để phẫu thuật, với chi phí điều trị lớn - chăm sóc phức tạp, nhiều biến chứng của thở máy Do vậy, biện pháp cố định ngoài thường được

ưu tiên sử dụng - hoặc như là một biện pháp duy nhất để cố định MSDĐ, hoặc

như một dạng hỗ trợ cho biện pháp cố định trong - để giảm bớt thời gian thở máy Cho tới nay, trên thế giới có rất nhiều kỹ thuật cố định ngoài khác nhau - như mổ đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khâu treo trên đinh, khung treo cố định ngoài…Tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm trùng cao (do trường mổ rộng/vùng chấn thương), trang thiết bị đắt tiền, cồng kềnh Thực tiễn điều trị ở Việt Nam cho thấy các kỹ thuật cố định ngoài hầu hết rất khó áp dụng, hoặc có nhiều biến chứng khó kiểm soát, đặc biệt là biến chứng nhiễm trùng [10], [27], [30], [31], [32], [33], [35], [36], [37], [42]

Tại bệnh viện Việt Đức, xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn nên từ năm

2000, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực đã ứng dụng kỹ thuật và cải tiến kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cho phù hợp điều kiện trong nước, tiêu chí là hiệu quả, đơn giản, dễ áp dụng, chi phí thấp, có thể sử dụng trong cả sơ cứu, điều trị MSDĐ Thực tế bệnh nhân bị chấn thương ngực - MSDĐ thường

có những tổn thương giải phẫu với các rối loạn trầm trọng về tuần hoàn và hô hấp, khó có thể tiên lượng một cách chính xác diễn biến của bệnh khi chưa được khâu treo cố định như: hô hấp đảo ngược, lắc lư trung thất Nhưng từ khi bệnh nhân được khâu treo cố định ngoài thì chúng ta đã can thiệp vào người bệnh ở mức tối thiểu nhưng đem lại hiệu quả điều trị ở mức tối đa, đó

là cố định được mảng sườn không còn di động và khắc phục được tình trạng nặng nề về hô hấp, tuần hoàn đảm bảo sinh lý sự thở

Xuất phát từ những lý do nêu trên, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã chọn kỹ thuật khâu treo cố định ngoài [10], [25], [27], làm biện pháp đầu tay trong điều trị MSDĐ Do vậy chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức” Với hai mục tiêu như sau:

1 Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật khâu treo cố định MSDĐ tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm việc điều trị MSDĐ trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC

Lồng ngực là một phần cơ thể nằm giữa cổ và ổ bụng Giới hạn trên lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng với hai xương - sụn sườn 1 ở hai bên Giới hạn dưới là cơ hoành [6], [9], [17], [28]

Cơ - bó mạch liên sườn

- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống

ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn Giữa các xương sườn có cơ và các bó mạch gian sườn, phía ngoài có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi Sự co giãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [6], [9], [17], [23], [28] (hình 1.1)

- Trong CTN phải có lực tác động mạnh mới làm gãy được khung xương cứng để gây tổn thương vào bên trong lồng ngực Nếu xương sườn bị gãy thì rất dễ làm rách lá thành màng phổi làm máu chảy từ ổ gãy xương vào khoang màng phổi [10], [11], [13]

1.1.1.2 Cơ hoành

Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng Bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1,0 cm Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường nách giữa [17], (hình 1.1) Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó các gân trung gian bắt chéo và đan dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là tâm hoành Các thân cơ bám vào xung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận bằng các gân trung gian ở trung tâm sợi hoành Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên lồng ngực [17] Cơ hoành là

cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70 % dung tích hô hấp bình thường [13], [23]

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

1.1.2.1 Phổi

Hình 1.2 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực [6]

Phổi là một tạng lớn nằm trong lồng ngực và là cơ quan chủ yếu của bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung thất (hình 1.2) Phổi thường gồm ba thùy ở bên phải (thùy trên, thùy giữa và thùy dưới), hai thùy ở bên trái (thùy trên và thùy dưới) Mỗi thùy phổi được chia thành phế quản - phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch và một tĩnh mạch phân thùy Các thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy ở trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phân thùy (nơi có các tĩnh mạch gian phân thùy) thì

sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nang trên bề mặt đường rạch [17], [28], [40], [43]

Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và theo thì hít vào hay thở ra, nhưng có một số mốc cần chú ý là:

● Đỉnh phổi ở phía lưng ngang mức đầu sau xương sườn một, nhưng vì xương sườn chạy chếch (hình 1.1) nên đỉnh phổi thò lên trên tới 5cm so với đầu trong sụn sườn một

Phổi phải

Gan

● Khoang liên sườn V thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi Vì vậy phẫu thuật vào

vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực

Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ hai hệ thống Thứ nhất

là hệ tiểu tuần hoàn (động mạch - tĩnh mạch phổi) có nhiệm vụ trao đổi khí, dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30mmHg Thứ hai là hệ mạch khí - phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch máu và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực lại như đại tuần hoàn [5] Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương nhu mô phổi trong CTN vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong gây tràn máu - tắc nghẽn đường hô hấp, bên ngoài thì gây tràn máu - tràn khí màng phổi (TM - TKMP) Vết thương càng gần rốn phổi thì càng nguy hiểm, vì các mạch máu lớn hơn và các phế quản to hơn Do áp lực trong tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổn thương nhu phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm (rất thường gặp trong CTN), do vậy đa

số chỉ cần điều trị bằng DLMP - thậm chí chỉ chọc hút đơn thuần là có thể khỏi, mà không cần mở ngực để cầm máu

Nhu mô phổi mềm, xốp như bọt biển và co giãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi [5], thể hiện rõ trong các tổn thương cấu trúc khoang màng phổi của CTN

1.1.2.2 Màng phổi và khoang màng phổi

Màng phổi là một bao thanh mạc bao bọc xung quanh phổi, gồm hai lá

là lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi Lá thành áp sát toàn

bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bằng một lớp mô liên kết mỏng gọi là nội mạc ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, phủ lên thành bên của trung

Ở vùng đỉnh phổi, màng phổi được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi đến từ các đốt sống và xương sườn lân cận

Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá màng phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc co nhỏ lại theo thì hô hấp Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi hít vào có áp lực

từ -10mmHg đến - 6mmHg, và khi thở ra từ - 4mmHg đến - 2mmHg Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn luôn được kéo sát vào lá thành giúp cho nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Hai khoang màng phổi hoàn toàn tách biệt nhau nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trong trạng thái cân bằng [3], [5], [9], [11], [41], [44]

Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ làm choáng chỗ và làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy xẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu

mô phổi co rúm về phía rốn phổi Mặt khác nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra chênh lệch áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn

● Cách phân chia cổ điển: chia trung thất thành hai phần là trung thất trước và trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính

● Cách phân chia hiện đại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đó thì trung thất được chia thành bốn khu là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch cánh tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực quản Trung thất trước (là khoang rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa các thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa

là khoang chứa tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch

Trung thất

bên phải

Trung thất bên trái

phổi, các tĩnh mạch phổi và các dây thần kinh hoành Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm các thành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực, các thân giao cảm [6], [17]

Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong tổ chức mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch đổ về tim Việc nắm chắc phân bố giải phẫu các cơ quan trong các khu trung thất sẽ có ý nghĩa gợi ý thương tổn rất tốt trong CTN, khi dựa vào vị trí của chấn - vết thương trên thành ngực, ví dụ như vết thương vào vùng nguy hiểm của tim gợi ý vết thương tim Mặt khác

do cấu trúc là các mô mềm nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư trong CTN - khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [3], [9], [14], [19], [21]

1.1.3 Giải phẫu - sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào - thở ra chủ yếu dựa trên bốn yếu tố giải phẫu - sinh

lý sau: hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

Ở thì hít vào lồng ngực chủ động giãn ra kéo theo nhu mô phổi nở, làm giãn và làm giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh

áp với áp suất khí quyển Lồng ngực thường giãn ra theo ba chiều:

- Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào gắng sức thì nó có thể thay đổi tới 7 - 8 cm

- Chiều ngang và chiều trước - sau: sự co cơ của thành ngực làm các xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang tư thế nằm ngang dẫn đến tăng thể tích trước - sau và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất

so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài [9], [11], [23], [24]

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi và sự toàn vẹn của thành ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động sinh lý của sự thở

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ MSDĐ

MSDĐ thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh vào thành ngực, gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc thứ phát (do lúc đầu các đầu xương gãy cài vào nhau) Vì gãy nhiều xương sườn và các đầu xương gãy di lệch nhiều nên bao giờ cũng tổn thương tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và dập rách nhiều nhu mô phổi, đặc biệt là tổn thương phối hợp với các cơ quan khác trong cơ thể như chấn thương bụng, gãy cột sống, gãy chi, sọ não…[3], [4], [8], [10], [12], [14], [15], [27], [30], [31], [32], [39], [45]

1.2.1 Phân loại MSDĐ và tổn thương các tạng trong lồng ngực

1.2.1.1 Phân loại MSDĐ [2], [10], [15], [25], [26], [27], [31], [39]

● Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ nhất và hay di động Giới

hạn bởi đường gãy phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía sau ở giữa các cung sườn

● Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa có lớp cơ dày và

xương bả vai che kín, do vậy loại này ít di dộng nhưng dễ lún sâu vào bên trong

● Mảng sườn trước: ít gặp nhất, hai đường gãy nằm hai bên xương ức

(thường phần sụn sườn), MSDĐ gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy Loại này rất nặng trên lâm sàng, gây suy hô hấp - tuần hoàn trầm trọng

dễ tử vong Do xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng nối mặt sau, nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành (cơ hô hấp quan trọng nhất), ngoài ra hay có tổn thương tim và trung thất kèm theo

● Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: trước bên, sau

-bên…Trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ)

Ngoài ra còn có thể gặp những thể phức tạp hơn Nếu các đầu xương sườn gãy tạm thời cài vào nhau thì mảng sườn chưa di động ngay, mà có thể

di động thứ phát sau vài giờ hoặc vài ngày, gây biến chứng rất nguy hiểm

1.2.1.2 Tổn thương các tạng trong lồng ngực [10], [12], [14], [15], [21],

[22], [25], [29], [44], [47]

● Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị

vật hoặc các đầu xương sườn gãy chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào

khoang màng phổi

● Rách các phế quản lớn: thường ít gặp, do cơ chế giằng - xé trong

CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới

áp lực), chảy máu vào lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu

sớm trên lâm sàng

● Tụ máu đụng - dập phổi: nhu mô phổi bị rách - dập nát thành từng

mảnh, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột Vùng phổi bị tổn thương có thể gây TM - TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô, đặc biệt là mất chức năng thông khí, chảy máu vào trong lòng phế quản gây tắc - xẹp cả những vùng phổi không bị tổn thương Một số thể nặng

- thương tổn rộng, có thể gây ho máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc

nghẽn đường hô hấp, nhanh chóng dẫn đến tử vong

● Xẹp phổi: đây là tổn thương thường gặp trong CTN, đặc biệt ở giai

đoạn sau mổ, gây ảnh hưởng tới công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc làm xẹp toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở

ra được, không trao đổi không khí và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề Trái ngược với TM - TKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm hẹp các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn Có rất nhiều yếu tố gây xẹp phổi, xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bị thương, và thường tạo thành một vòng xoắn

bệnh lý rất khó điều chỉnh, có thể tóm tắt như sau:

- Phổi bị đè ép và co rúm lại: hiện tượng này xảy ra ngay sau khi bị thương, do sự xuất hiện của máu - khí trong khoang màng phổi, làm mất áp

lực âm tính và đè đẩy vào nhu mô phổi

- Tắc phế quản tại vùng bị tổn thương và vùng lân cận do máu chảy từ vết thương vào lòng phế quản, làm phần phổi tương ứng không được thông

khí và xẹp lại

- Tắc phế quản do đờm dãi: sau CTN thường xuyên xảy ra hiện tượng tăng tiết đờm rãi do nhiều cơ chế khác nhau, như phù nề tổ chức sau chấn thương, giảm thông khí phổi do xẹp phổi theo các cơ chế trên, do đau, do nằm

bất động, do thở máy…

1.2.2 Sinh lý bệnh của MSDĐ

● Trước đây người ta nghĩ rằng về mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên một tình trạng như vết thương ngực hở, nghĩa là có một số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bên tổn thương sang bên lành và ngược lại, tức là tăng khoảng chết sinh lý Hậu quả của tình trạng này là CO2 trong máu động mạch tăng lên và O2 trong máu động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong

● Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã chứng minh được tình trạng dập phổi và đau khi hít vào là yếu tố quan trọng,

là nguồn gốc gây rối loạn sinh lý bệnh học của suy hô hấp

+ Một thương tổn dập phổi nặng, kết hợp với tình trạng sốc nặng do đau: đau cản trở chức năng hô hấp, tăng tiết đờm dãi, gây xẹp phổi từng phần hoặc toàn phần, càng làm giảm thể tích khí lưu thông

+ Chính yếu tố đau, kết hợp với thương tổn dập phổi mới gây ra tình trạng hạ O2 máu và suy hô hấp sẽ xảy ra trong những ngày sau đó Tình trạng nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém

● Tùy theo vị trí và độ rộng của thương tổn mà mức độ rối loạn sinh lý khác nhau, nhưng nhìn chung có hai loại hậu quả sinh lý bệnh quan trọng nhất

trong MSDĐ dẫn đến suy hô hấp và tuần hoàn nặng là: hô hấp đảo chiều và

- Hô hấp đảo chiều: trong thì hít vào lồng ngực nở ra, áp lực trong

khoang màng phổi xuống thấp, mảng sườn bị sập vào bên trong làm cho phổi

bị ép lại Trong thì thở ra, lồng ngực hạ xuống, áp lực trong khoang màng

phổi tăng lên, mảng sườn bật ra ngoài, phổi nở ra Hậu quả của hiện tượng hô

hấp đảo chiều làm cho không khí bị luẩn quẩn giữa hai phổi lành và phổi bị

tổn thương mà không trao đổi khí được, gây nên tình trạng thiếu O2 và thừa

CO2, dẫn tới suy hô hấp Sự chuyển động nghịch lý này gây ra một “hậu quả

kép” đó là:

+ Chèn ép phổi bị tổn thương, làm giảm thông khí cùng bên và hạn chế

sự thông khí đạo Như vậy, chuyển động đảo nghịch là gánh nặng cho chức

năng hô hấp và là yếu tố tham gia dẫn đến suy hô hấp

+ Trong một số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di

động lớn, gây ra chuyển động hô hấp đảo nghịch nặng, nếu không xử lý kịp

thời, bệnh nhân thường tử vong nhanh chóng Trong những trường hợp đó,

trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện rồi trở lại theo mỗi nhịp hô hấp gây

nên hiện tượng lắc lư trung thất

- Lắc lư trung thất: khi MSDĐ ngược chiều với sự chuyển động của

thành ngực, sẽ luôn tác động một lực, lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất, làm

trung thất bị lắc lư, đẩy lệch, chùm mạch máu lớn trung thất bị xoắn cuống,

cản trở máu trở về tim, khiến cung lượng tim bị tụt đột ngột, gây nên những

rối loạn nặng nề về huyết động, và có thể gây ngừng thở, ngừng tim do các

phản xạ giao cảm Đây mới là nguyên nhân chính gây ra đột tử

● Mức độ suy hô hấp còn phụ thuộc vào cường độ thở mạnh hay thở

nhẹ, sự đau đớn, sự thông thoáng đường hô hấp (tắc do đờm hoặc máu…) Do

vậy không phải lúc nào cũng có sự đi đôi giữa cường độ hô hấp đảo chiều với

diện tích lớn hay nhỏ của MSDĐ Trong MSDĐ có một vòng luẩn quẩn:

MSDĐ Suy hô hấp MSDĐ càng mạnh

Máu màng phổi => Thiếu ôxy => Thở mạnh => ↓↓

Xẹp phổi Ngạt thở Càng suy hô hấp, tuần hoàn

● Khi MSDĐ sau hoặc có một khối máu tụ thành ngực to đè ép thì di

động mảng sườn giảm => bệnh nhân đỡ suy hô hấp (thường không rõ ràng) 1.3 CHẨN ĐOÁN MSDĐ

1.3.1 Lâm sàng [10], [12], [14], [15], [22], [25], [27], [30], [31], [32], [38],

[49], [50]

● Nguyên nhân chấn thương: thường nặng, trực tiếp, ngày nay hay gặp

do TNGT, TNLĐ Do vậy phải khám một cách toàn diện để phát hiện thương tổn của các cơ quan khác

● Cơ năng: bệnh nhân rất khó thở và đau ngực

● Thực thể: hội chứng suy hô hấp rõ:

- Toàn thân: mạch nhanh, huyết áp có thể tụt, tím môi đầu chi và niêm mạc, vã mồ hôi, chân tay lạnh…

- Lồng ngực: nhịp thở nhanh > 25 lần/phút, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp…

+ Một vùng xây xát, tụ máu trên thành ngực, di động ngực chiều với lồng ngực khi hô hấp

Hình 1.5 Hình ảnh minh họa bệnh nhân mảng sườn di động [38]

Vị trí MSDĐ trước

+ Có thể tràn khí dưới da quanh vùng thương tổn, hội chứng tràn máu - tràn khí màng phổi (gõ đục, rì rào phế nang giảm hay mất…)

1.3.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

● X quang ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tốt nhất

là chụp ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh giá mức độ của các tổn thương: gãy nhiều xương sườn, tràn máu - tràn khí màng phổi…, nhưng trong trường hợp MSDĐ trước không thấy hình ảnh gãy xương sườn mà phải dựa vào lâm sàng vì nếu không rất dễ chẩn đoán chỉ

là TM - TKMP

Hình 1.6 Một số hình ảnh cận lâm sàng của mảng sườn di động [40]

● Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP Siêu âm là

một biện pháp giúp chẩn đoán rất có giá trị nên được phổ biến trong tất cả các trường hợp CTN nói chung

● CT-Scanner: chính xác hơn X quang ngực thường qui và giúp đánh

giá các tổn thương bên trong lồng ngực, thường được dùng trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt

- Từ năm 1952 trở đi, qua các nghiên cứu sinh lý bệnh của hô hấp đảo nghịch, kiến thức có tiến bộ hơn Trước hết phải tống hết CO2 ứ đọng ra khỏi

cơ thể và đưa đầy đủ O2 vào Sau đó có thể đóng đinh, bắt vis cố định xương sườn hay tiếp tục thở máy tới khi các xương sườn gãy liền, can dính mới thôi

- Năm 1956, Morch đề xuất đề xuất phương pháp dùng máy thở để cố định MSDĐ (phương pháp cố định trong - cố định sinh lý)

- Trong những năm đầu 1960, phương pháp này đã phát triển thành những phong trào điều trị mạnh mẽ ở châu âu Có nhiều công trình cho thấy

đã hạ được tỷ lệ tử vong còn 1/3 so với trước

- Năm 1973, Menard đưa ra phương pháp mở thành ngực cố định xương sườn gãy với thanh Judet Mặc dù đạt tiêu chuẩn vàng của sự liền xương, nhưng ngày nay phương pháp này cũng ít được áp dụng, vì phức tạp

và kém hiệu quả nếu không có thở máy…

- Tại bệnh viện Việt Đức, xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn nên từ năm

2000, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực đã ứng dụng kỹ thuật và cải tiến kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cho phù hợp với điều kiện trong nước, với tiêu chí là hiệu quả, đơn giản, dễ áp dụng, chi phí thấp, có thể sử dụng trong cả sơ cứu và điều trị MSDĐ

1.4.2 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị MSDĐ được thể hiện qua các qui trình như sau:

- Điều trị sơ cấp cứu

- Điều trị thực thụ

- Điều trị phối hợp

1.4.2.1 Điều trị sơ cứu

● Khi chẩn đoán bệnh nhân CTN có MSDĐ, phải sơ cứu rồi mới được chuyển về các trung tâm điều trị thực thụ Mục đích của việc sơ cứu là cố định không cho mảng sườn di động còn di động Các bước tiến hành:

- Làm thông thoáng đường hô hấp: lấy hết dị vật, hút sạch máu, đờm rãi

ở miệng mũi họng, đặt NKQ

- Cố định mảng sườn tạm thời, có nhiều cách:

+ Dùng tay áp nhẹ lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn

+ Cho bệnh nhân nằm nghiêng đè lên vùng MSDĐ có độn một gối mỏng – nếu là mảng sườn bên, và nằm ngửa nếu là mảng sườn sau

+ Độn một đệm (gối) bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực + Dùng một kẹp có mấu dài, kẹp vào da vùng MSDĐ sau khi gây tê, kéo nhẹ mảng sườn ra ngoài và giữ bằng tay

+ Dùng băng dính to bản quấn từ mũi ức tới cột sống của bên ngực bị tổn thương (hiện nay không còn áp dụng)

- Chống sốc, giảm đau, truyền dịch, truyền máu, kháng sinh, phòng uốn ván

1.4.2.2 Điều trị thực thụ

MSDĐ là một thể bệnh rất nặng của CTN, đòi hỏi phải sớm được chẩn đoán, sơ cứu và điều trị Tất cả các thể CTN - MSDĐ đều được dẫn lưu máu, khí trong khoang màng phổi qua khoang liên sườn V đường nách giữa, chống

shock, bù dịch, bù máu…sau đó sẽ lựa chọn phương pháp điều trị càng đơn

giản, có hiệu quả, ít biến chứng càng tốt

Cố định mảng sườn là biện pháp điều trị quan trọng đối với MSDĐ, có hai cách chính để cố định mảng sườn là phẫu thuật (cố định ngoài) và thở máy dài ngày (cố định trong)

* Cố định mảng sườn bằng cố định trong

- Tức là cố định mảng sườn bằng thở máy Thường áp dụng loại thở áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) Ưu điểm là cố định rất tốt mảng sườn mà không cần can thiệp tại chỗ, đảm bảo thông khí và hồi sức tốt Do vậy chỉ nên

áp dụng cho những trường hợp nặng, cần hồi sức và can thiệp phẫu thuật trên

cơ quan khác

- Biện pháp cố định trong chỉ nên sử dụng khi người bệnh có thương tổn bên trong lồng ngực rất nặng, hoặc có nhiều thương tổn phối hợp khác (đa chấn thương) cần gây mê NKQ để phẫu thuật

- Cố định trong bằng thở máy: thường phải thở máy rất dài ngày, nên chi phí điều trị lớn, chăm sóc phức tạp và có nhiều biến chứng của thở máy, nhất là nhiễm trùng hô hấp

Hình 1.7 Hình minh họa phương pháp cố định mảng sườn [12], [35]

2500g

Thở máy

cố định

* Cố định mảng sườn bằng phẫu thuật kinh điển

Cách cố định ngoài bằng phẫu thuật thường dùng, đơn giản hơn là cố định trong bằng thở máy dài ngày, hoặc như một dạng hỗ trợ cho biện pháp

cố định trong - để giảm bớt thời gian thở máy Cho tới nay có nhiều kỹ thuật

cố định ngoài như: đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khung treo cố định ngoài, khâu treo trên đinh…[10], [15], [27], [30], [31], [32]

- Kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner: mở rộng các ổ gãy, xuyên

kim cố định hai đầu xương Phương pháp này khá phức tạp phải gây mê, tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất cao vì phải mổ vào vùng chấn thương, đụng dập Do vậy chỉ nên áp dụng cho những trường hợp phải mở ngực để điều trị các thương tổn bên trong

- Khâu cố định trên khung: có một khung kim loại đặt trên ngực bệnh

nhân, sau đó khâu đính các xương sườn gãy vào khung này Kỹ thuật phức tạp, dễ nhiễm trùng, loét da tại điểm tỳ đè của khung (rất ít được áp dụng)

- Nẹp cố định mảng sườn: dùng hai nẹp kim loại đặt dọc theo hai vùng

gãy, cố định nẹp vào các xương sườn lành ở bên trên và bên dưới ổ gãy, buộc các xương sườn gãy vào nẹp Kỹ thuật phức tạp, phải gây mê, đường mổ rộng, tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong cao (hiện không áp dụng)

- Khâu cố định các xương sườn vào nhau: chỉ áp dụng được cho các

mảng sườn nhỏ, khâu xương sườn gãy vào xương sườn lành phía trên và phía dưới (rất ít được áp dụng)

- Nẹp cố định tại ổ gãy: được áp dụng khá phổ biến trên thế giới Ưu

điểm là chỉ cần gây tê, rạch da nhỏ vào từng ổ gãy, đặt nẹp (Agraff Judet) cố định ổ gãy xương sườn Chỉ cần đặt trên vài xương, tuy nhiên đòi hỏi phải có dụng cụ

Tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm trùng cao (do trường mổ rộng/vùng chấn thương), trang thiết bị cồng kềnh, đắt tiền Thực tiễn điều trị ở Việt Nam cho thấy các kỹ thuật cố định ngoài này hầu hết rất khó áp dụng, hoặc có nhiều biến chứng khó kiểm soát, đặc biệt

là biến chứng nhiễm trùng

* Cố định mảng sườn bằng khâu treo cố định ngoài

- Cơ sở sản xuất dụng cụ khâu treo: dụng cụ khâu treo khá đơn giản

như: khung, tạ kéo, dây kéo, chỉ thép…nên trong nước có rất nhiều cơ sở có thể sản xuất để cung cấp phục vụ qui trình này

- Nguyên lý khâu treo: khắc phục được tình trạng hô hấp đảo ngược,

cố định các đầu gẫy của xương sườn, tạo điều kiện cho quá trình liền xương… Tùy theo điều kiện và vị trí của mảng sườn mà có các cách khác nhau, nhưng đều phải dựa trên nguyên lý:

+ Luồn khung kéo qua vùng mảng sườn và kéo liên tục

+ Khâu chỉ qua da cơ, hoặc vòng qua xương ức (mảng sườn trước) hay xương sườn rồi kéo

+ Độ nặng của lực kéo tùy theo mỗi bệnh nhân và phải vừa đủ để giảm tối đa sự di động của mảng sườn (sao cho sau khâu treo mảng sườn không còn

di động và bệnh nhân thấy dễ chịu – bệnh nhân đỡ đau ngực và đỡ khó thở) + Chiều kéo: đặt theo hướng theo chiều càng vuông góc với mặt phẳng ngang của mảng sườn càng tốt

+ Thời gian kéo tạ: thường phải để đến khi mảng sườn tương đối vững, nhưng phải giảm dần trọng lượng kéo trước khi rút

- Kỹ thuật khâu treo: do các đặc điểm giải phẫu, tùy thuộc vị trí của

mảng sườn mà mỗi kỹ thuật khâu treo mảng sườn bên hay mảng ức sườn nên

có một vài điểm khác nhau

• Khâu treo mảng sườn bên

- Chỉ định: các loại MSDĐ bên, trước bên, sau bên

- Chuẩn bị dụng cụ: thuốc tê, bơm tiêm, dụng cụ sát trùng, vải toan lỗ

vô khuẩn, kìm kẹp kim, chỉ thép, phẫu tích mấu, 2 farabeuf nhỏ, kim khâu (hoặc 2 kim khâu thường: 1 kim to dài khoảng 5cm và 1 kim khâu da thường), hoặc một chỉ liền kim số 2 to, hoặc một sợi chỉ thép liền kim giống như chỉ đóng xương ức, 1 cái móc luồn chỉ cỡ to, dao mổ, chỉ khâu: 2 đến 4 sợi to (Perlon) dài khoảng 30cm, một vài sợi chỉ khâu da Dụng cụ treo cố định: 1 băng cuộn thường + 4 - 5 chai huyết thanh loại vỏ nhựa (sao cho mỗi chai huyết thanh có trọng lượng khoảng 500 gram), hệ thống ròng rọc

- Vị trí khâu treo: chọn xương sườn nằm ở giữa vùng mảng sườn

- Kỹ thuật khâu treo: gây tê da, dưới da, khoang liên sườn ở bờ trên và dưới xương sườn ở vị trí khâu treo Luồn chỉ khâu treo - chiều khâu phải đi từ

bờ trên xương sườn (thường là xương sườn ở giữa mảng sườn) vào khoang màng phổi, ra phía dưới xương sườn: phía bờ trên đi sát vào xương sườn, phía dưới xuyên cách xa xương sườn để tránh chọc vào bó mạch liên sườn gây chảy máu Có 3 kiểu luồn chỉ tùy theo trang thiết bị và đặc điểm giải phẫu của thành ngực:

+ Khâu thẳng qua da, không cần rạch da: thành ngực mỏng, kim khâu thường lớn, hoặc chỉ liền kim, hoặc chỉ thép liền kim

+ Nếu thành ngực mỏng + móc luồn kim cỡ to: rạch da nhỏ phía bờ trên xương sườn, luồn móc vòng qua xương sườn, đẩy lồi mặt da phía dưới xương sườn, rạch một lỗ nhỏ để bộc lộ đầu móc, luồn 2 - 4 sợi chỉ Perlon hoặc một sợi chỉ thép vào đầu móc, rút ngược móc lại để kéo luồn chỉ qua xương sườn

+ Nếu thành ngực dày hoặc chỉ có kim khâu thường không đủ lớn: rạch

da phía bờ trên và dưới xương sườn, dùng dụng cụ tách cơ vào sát xương sườn, vén rộng vết mổ và khâu - luồn một trong số các loại chỉ trên

- Buộc các đầu chỉ khâu treo: sao cho cách mặt da ngực khoảng 5 - 10

cm, buộc thật chắc đặc biệt đối với chỉ thép

- Khâu kín lại cơ, da - nếu có mở Băng vô trùng

- Treo mảng sườn: buộc 1 đầu băng cuộn vào sợi chỉ khâu treo, vắt băng cuộn qua móc của cột truyền - đặt theo hướng theo chiều càng vuông góc với mặt phẳng ngang của mảng sườn càng tốt Buộc đầu kia vào các chai huyết thanh mặn với trọng lượng đảm bảo cho mảng sườn hết di động

Hình 1.8 Vị trí luồn chỉ khâu treo [27]

Hình 1.9 Các loại kim khâu - móc luồn chỉ [27]

Vị trí

khâu treo

Hình 1.10 Một số hình ảnh minh họa hệ thống treo mảng sườn

• Khâu treo mảng ức - sườn

- Chỉ định: dành cho các loại MSDĐ trước có gãy hoặc không gãy xương ức

- Chuẩn bị dụng cụ: thuốc tê, bơm tiêm, đồ sát trùng vùng mổ, toan lỗ hấp vô khuẩn, dao mổ, kìm kẹp kim, dụng cụ luồn chỉ: 2 kẹp chỉ thường, không mấu dài - cong, hoặc móc luồn chỉ cỡ to, chỉ khâu: 1 sợi chỉ thép, 2 - 4 sợi chỉ to (Perlon) dài khoảng 30cm, chỉ khâu da Dụng cụ treo: giống như khâu treo mảng sườn bên

- Vị trí khâu treo: chọn 2 khoang liên sườn - sát bờ phải và trái xương

ức, nằm ở giữa vùng mảng sườn theo chiều dọc của xương ức (thường là khoang liên sườn 3 hoặc 4)

- Kỹ thuật khâu treo: gây tê da, dưới da, khoang liên sườn vị trí khâu treo Luồn chỉ khâu treo từ phải sang trái hay ngược lại tùy theo tư thế thuận lợi của phẫu thuật viên, theo hướng từ khoang liên sườn vòng qua mặt sau xương ức rồi luồn sang khoang liên sườn bên đối diện - luôn để dụng cụ chạy sát mặt sau xương ức tách nhẹ nhàng và cầm dụng cụ có cữ để tránh chọc vào màng tim và tim Có hai kiểu luồn chỉ tùy theo trang thiết bị:

+ Luồn chỉ bằng kẹp Kelly (hay Kocher): rạch da nhỏ 0,5 – 1,0 cm ở hai vị trí đã chọn Dùng kẹp thứ nhất tách tổ chức dưới da - cơ, khoang liên sườn, đi sát vào bờ xương ức rồi luồn sát sau xương ức tới 2/3 chiều ngang của xương ức trên một vị trí Làm tương tự như vậy ở vị trí đối diện Sau đó dùng hai kẹp đưa từ từ vào hai vị trí, lắc lư nhẹ hai kẹp cho thấy có cảm giác chúng chạm đầu vào nhau được Rút một kẹp ra, kẹp một đầu chỉ định luồn sao cho còn thò một chút đầu chỉ ra ngoài, lưu ý uốn cong đầu chỉ trước khi kẹp nếu là chỉ thép Rồi đưa lại kẹp + chỉ vào sau xương ức cho tới khi hai đầu kẹp chạm vào nhau Mở kẹp thứ hai để tìm cách kẹp được đầu chỉ thò ra của kẹp thứ nhất, nếu đã kẹp được thì thấy biểu hiện là rút kẹp thứ hai thì kẹp thứ nhất di chuyển theo Sau đó mở kẹp thứ nhất, rút chỉ vòng qua sau xương

ức bằng cách rút kẹp thứ hai

+ Luồn bằng móc luồn chỉ cỡ to: rạch da khoảng 0,5 - 1,0 cm ở vị trí đã chọn - hoặc bờ trái xương ức (nếu là loại móc chiều thuận), hoặc bờ phải xương ức (nếu là móc chiều nghịch), làm sao khi luồn để cán của móc luôn xuôi về phía chân bệnh nhân Dùng một kẹp Kelly để tách tổ chức dưới da,

cơ, khoang liên sườn, đi sát vào bờ xương ức, rồi luồn ra sau xương ức Đưa

- Chăm sóc theo dõi và điều trị sau khâu treo

● Dấu hiệu lâm sàng:

- Dấu hiệu cơ năng: khó thở (ít, nhiều), đau ngực (ít, nhiều)

- Dấu hiệu toàn thân: tri giác (tỉnh, vật vã kích thích, mê), tần số mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương, màu sắc da - niêm mạc tím (nhẹ, nặng), nhợt (nhẹ, nặng), sốc (có, không)

- Dấu hiệu tại lồng ngực:

+ Còn mảng sườn di động, hô hấp đảo ngược hay không

+ Biến dạng lồng ngực bên thương tổn (phồng, xẹp)

+ Nhịp thở nhanh nông (có, không), tần số / phút (< 20, 20 - 25, > 25) + Có tràn khí dưới da (có, không), mức độ (nhẹ quanh vết thương, nặng) + Rì rào phế nang phổi giảm, mất ở bên thương tổn

- Tất cả các bệnh nhân có đạt kết quả tốt về phương diện cố định MSDĐ hay không

- Có trường hợp nào có biến chứng gì trong và sau quá trình cố định không

● Thời gian rút dẫn lưu màng phổi, thời gian thở máy là bao nhiêu

ngày, dài hơn nhiều đối với các dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực thông thường hay không

● Thời gian rút chỉ khâu treo thường vào ngày thứ 7 - 8 sau mổ Thông thường đến thời gian này các mảng sườn đã tương đối vững, nhưng phải giảm dần trọng lượng trước khi rút

● Thời gian nằm viện hoặc chăm sóc về lồng ngực trung bình là bao nhiêu ngày, dài hơn nhiều so với các loại phẫu thuật thông thường khác không?

● Đánh giá và theo dõi dấu hiệu cận lâm sàng qua quá trình cho bệnh nhân chụp X quang ngực và siêu âm kiểm tra

● Biến chứng sau khâu treo:

- Có chảy máu không

- Có bị nhiễm trùng hay không

1.4.2.3 Điều trị phối hợp

* Giảm đau

- Giảm đau tốt (hiệu quả) và các biện pháp làm thông thoáng đường hô hấp, điều chỉnh và phục hồi chức năng hô hấp do dập phổi là biện pháp điều trị chính đối với các bệnh nhân bị MSDĐ Vì khi đau bệnh nhân không dám thở mạnh, không ho được (sợ đau), làm ứ đọng dờm dãi trong đường hô hấp, giảm thông khí, dẫn đến thiếu ôxy

• Đường uống: giảm đau đường uống thường dùng trong các tổn

thương nhẹ (chấn thương ngực đơn thuần) Loại thuốc thường dùng là

Paracetamol 0,5 gram, giảm đau không steroid * 4 viên/ 24 giờ

• Đường tĩnh mạch: là một biện pháp điều trị phối hợp rất có hiệu quả

trong điều trị chấn thương ngực có mảng sườn di động Loại thuốc thường sử

dụng là: Morphine 0,1 gram * 1 - 2 ống/24 giờ (thận trọng khi dùng), hoặc là

Paracetamol 01g * 2 gram/24 giờ

• Gây tê ngoài màng cứng: giảm đau bằng kỹ thuật gây tê ngoài màng

cứng cho các bệnh nhân bị CTN - MSDĐ thì thật là tốt, tránh các phản ứng phụ và bệnh nhân sẽ vận động sớm, hạn chế được các biến chứng về hô hấp sau này

- Giảm đau bằng phương pháp bơm truyền liên tục thuốc vô cảm (Narcotic) ngoài màng cứng trong các trường hợp chấn thương ngực nặng

Các thuốc thường dùng như Bupivacain 0,5% hoặc các thuốc vô cảm như

Morphine, Fentanyl hoặc Buprenorphine Thường dùng đưa Catheter vào

khoảng gian đốt L2, bơm Fentanyl 1- 2 µg/kg/mỗi giờ vào catheter

Nhưng biện pháp giảm đau bằng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cho các bệnh nhân bị CTN có MSDĐ khó có thể thực hiện được (vì không có đủ trang thiết bị, phương tiện máy móc cũng như con người…)

• Thông thoáng đường hô hấp

- Trong chấn thương ngực kín - mảng sườn di động thường có nhiều dịch xuất tiết trong khí đạo Hơn nữa phế quản bị co thắt do phản xạ, đờm rãi rất dễ bị ứ đọng Nếu có dập phổi kèm theo thường dẫn đến biến chứng xẹp phổi, viêm phổi

- Do đó để đề phòng các biến chứng trên thì phải luôn bảo đảm thông thoáng đường hô hấp, phải tập bệnh nhân ho thật tốt, nếu bệnh nhân không ho được thì phải hút đờm rãi hỗ trợ, kết hợp với các loại thuốc làm long đờm - nhất là phương thức phun khí dung gồm có kháng sinh, thuốc làm giãn phế quản và thuốc làm long đờm…

* Các biện pháp lý liệu pháp hô hấp

- Mục đích của biện pháp lý liệu pháp hô hấp điều trị bệnh nhân CTN - MSDĐ chính là tác động vào đường dẫn khí của bệnh nhân để thúc đẩy nhanh quá trình đào thải đờm rãi, máu ra khỏi đường hô hấp, chống xẹp phổi và giúp phổi sớm nở trở lại

- Có nhiều biện pháp lý liệu pháp hô hấp cụ thể khác nhau, được áp dụng một cách linh hoạt tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, điều kiện cơ

sở vật chất của mỗi cơ sở y tế Dưới đây là một số biện pháp chính:

• Kỹ thuật dẫn lưu tư thế

- Mục đích: đặt hay hướng dẫn bệnh nhân ở một số tư thế thuận lợi nhất

để tăng thông khí và tự dẫn lưu đờm rãi, dị vật ra ngoài một cách tự nhiên theo đường phế quản nhờ trọng lực của cơ thể

• Kỹ thuật vỗ - rung lồng ngực: ít sử dụng trong CTN có MSDĐ

- Mục đích: bằng cách vỗ mạnh lên thành ngực ở vị trí tương ứng với các vùng phổi xẹp - ứ đọng đờm, sẽ tạo ra các sóng rung cơ học, tác động qua thành ngực để truyền vào nhu mô phổi, nhờ đó đờm rãi sẽ bị bong ra khỏi thành phế quản bằng hệ thống lông mao của niêm mạc phế quản

• Tập thở

- Mục đích: dùng các động tác hỗ trợ nhịp thở bình thường của bệnh nhân để giúp cho hít thở sâu hơn, chống xẹp phổi và đẩy đờm rãi ra khỏi đường thở

• Tập thổi bình áp lực hay các phương tiện khác

- Mục đích: làm tăng áp lực trong đường hô hấp, do vậy làm giãn các phế quản và đặc biệt là phế nang, giúp phòng và điều trị xẹp phổi Có nhiều

kỹ thuật khác nhau tùy thuộc vào điều kiện cụ thể của mỗi cơ sở điều trị như: tập thổi bằng máy Voldyne 5000, bình nước, bình thể tích, tập thổi bằng bóng cao su…

* Kháng sinh:

- Sử dụng kháng sinh chủ yếu ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng phổi dập và điều trị cho các tổn thương phối hợp (nếu có) Vấn đề về sử dụng kháng sinh vẫn còn nhiều tranh luận, tuy nhiên các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng kháng sinh sẽ hạn chế được nhiễm trùng Các loại

thuốc kháng sinh thường được dùng là các thế hệ của Cephalosporin có tác

dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt nhất [15], [22]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 46 bệnh nhân CTN có MSDĐ đơn thuần hay trong bệnh cảnh đa chấn thương được điều trị bằng khâu treo cố định ngoài, tại bệnh viện Việt Đức

Thời gian nghiên cứu từ ngày 01/01/2000 đến tháng 11/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, địa dư…, bị chấn

thương ngực có MSDĐ: có thể là chỉ có MSDĐ đơn thuần hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương

- Bệnh nhân có được điều trị cố định MSDĐ bằng khâu treo cố định ngoài kéo liên tục theo một qui trình kỹ thuật thống nhất tại bệnh viện Việt Đức

- Tiêu chuẩn hồ sơ bệnh án: đầy đủ các yêu cầu theo mẫu phục vụ cho nghiên cứu (bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa PT Tim mạch - lồng ngực bệnh viện Việt Đức)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không đủ tiêu chuẩn hồ sơ bệnh án, tư liệu phục vụ cho nghiên cứu

- Bệnh nhân có mảng sườn nhưng không được khâu treo cố định ngoài

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả: nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

- Sử dụng cách chọn mẫu thực tế không xác suất Trong nghiên cứu của

chúng tôi có 46 bệnh nhân

- Nguyên nhân tai nạn: TNGT - TNLĐ - TNSH

- Thời gian từ khi tai nạn đến lúc nhập viện

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

● Chẩn đoán, sơ cứu - điều trị ở y tế cơ sở:

- Qua tuyến y tế cơ sở: có - không - tuyến (huyện, tỉnh, trung ương)

- Sơ cứu, điều trị: loại sơ cứu thông thường (băng, truyền dịch, thở ôxy…), khâu treo cố định, dẫn lưu màng phổi…

● Dấu hiệu lâm sàng:

- Dấu hiệu toàn thân: tri giác (tỉnh, vật vã kích thích, mê), tần số mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch, màu sắc da - niêm mạc tím (nhẹ, nặng), nhợt (nhẹ, nặng), sốc (có, không)

- Dấu hiệu cơ năng: đau ngực, khó thở (mức độ nhiều hay ít)

- Dấu hiệu tại lồng ngực:

+ Có mảng sườn di động, hô hấp đảo ngược (có, không)

+ Biến dạng lồng ngực bên thương tổn (phồng, xẹp, không mô tả) + Biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn (có, không, không mô tả) + Nhịp thở nhanh nông (có, không), tần số / phút (<20, 20 - 25, >25) + Có tràn khí dưới da (có, không), mức độ (nhẹ quanh vết thương, nặng)

+ Rì rào phế nang phổi giảm, mất ở bên thương tổn

- Thương tổn phối hợp (có, không)