samonella BỆNH THƯƠNG HÀN

Bệnh nhiễm trùng đường ruột cấp tính. Nguyên nhân do VK Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi và ít phổ biến, nhẹ hơn là Salmonella paratyphi. Sốt kéo dài, chậm nhịp tim tương đối, vẻ mặt thờ ơ, lách lớn, gan lớn, giảm bạch cầu. BC nguy hiểm là thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.

BỆNH THƯƠNG HÀN

HOÀNG ĐỨC MINH

ĐỊNH NGHĨA

 Bệnh nhiễm trùng đường ruột cấp tính.

 Nguyên nhân do VK Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi và ít phổ biến, nhẹ hơn là Salmonella paratyphi.

 Sốt kéo dài, chậm nhịp tim tương đối, vẻ mặt thờ ơ, lách lớn, gan lớn, giảm bạch cầu.

 BC nguy hiểm là thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.

LỊCH SỬ

Thomas Willis là người đầu tiên mô tả sốt thương hàn vào năm 1659.

Antonius Musa, một bác sĩ La Mã đã điều trị

hoàng đế của mình bệnh thương hàn bằng phương phapx tắm lạnh cách đây 2000 năm trước.

Pierre Charles Alexandre Louis – bác sĩ người Pháp là

người đầu tiên nghĩ ra tên “sốt thương hàn”

William Wood Gerhard là người đầu tiên phân biệt giữa

sốt phát ban và sốt thương hàn vào 1837

Carl Joseph Eberth là người đầu tiên khám phá ra trực

khuẩn thương hàn vào năm 1880

Georges Widal là người đầu tiên phát hiện ra “phản ứng

gắn kết Widal” của máu vào năm 1896

Nguyên nhân

 Vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi (gọi tắt là Salmonella Typhi) gây

nên: trực khuẩn Gram âm không sinh nha bào, có roi, catalase dương tính, hiếu kỵ khí tuỳ tiện, oxydase âm tính, lên men glucose và khử nitrate

 Có 3 kháng nguyên: thân O (oligosaccharide), kháng nguyên roi H (protein), kháng

nguyên vỏ bao Vi (polysaccharide)

Đường truyền bệnh

Dịch tể

và tỷ lệ mắc hàng năm 0,5% - WHO).

Ăn phải nước hoặc thực phẫm ô nhiễm

Salmonella bacteria

Xâm nhập vào ruột non và sau đó vào máu

Gan , lách, tủy xương

Nhân lên và vào lại dòng máu

Cơ chế bệnh sinh

Vi khuẩn vào túi mật, hệ thống đường mật, các mô bạch huyết của ruột và nhân lên với số lượng lớn

Sau đó vào đường tiêu hóa và có thể chẩn đoán dựa vào các nuôi cấy phân

Cơ chế bệnh sinh (tt)

 Chủ yếu ở mảng Peyer hồi tràng và nang lymphô đơn độc của manh tràng.

 Niêm mạc bong loét có thể chảy máu và gây thủng ruột.

 Hạch: sưng to và mềm, thường có hoại tử kiểu ổ với các xoang hạch giãn rộng

 Lách: to, đỏ, mềm và sung huyết.

 Gan: thường to, phì đại và quá sản các tế bào Kupffer kèm theo hoại tử gan kiểu ổ và sưng phù

tế bào gan

 Túi mật thường tăng tưới máu nhẹ và có thể thấy viêm túi mật.

Giải phẫu bệnh

 Đau thắt ngực, xuất hiện đào ban.

 Táo bón, nôn và nhịp tim chậm.

Lâm sàng thể điển hình

Giai đoạn ủ bênh

 Thường từ 7 đến 14 ngày

 Thầm lặng không triệu chứng Một số: ỉa chảy cấp, viêm dạ dày ruột Các triệu chứng này

thường tự hết và bệnh nhân thường không để ý đến

Lâm sàng thể điển hình (tt)

Giai đoạn khởi phát

 Tuần thứ nhất, bệnh diễn biến từ từ tăng dần

 Sốt tăng dần mỗi ngày, lên đến 400C trong vòng 1 tuần, đau đầu vùng trán, suy nhược, mất

ngủ, chóng mặt, buồn nôn, táo bón, mạch nhiệt phân ly, lưỡi bẩn, đau bụng

Giai đoạn toàn phát

 Tuần thứ hai, kéo dài 2-3 tuần trừ những trường hợp có biến chứng.

 Sốt: hình cao nguyên 400C, không vã mồ hôi, không rét run, có thể vẫn còn mạch nhiệt phân ly.

 Rối loạn tiêu hoá kiểu ỉa lỏng phân vàng cho đến đỏ nâu, mùi khẳm màu giống nước dưa hấu, có khả năng gây nhiễm

cao.

 Lách to.

 Đào ban: ban dát nhạt màu như cánh bèo tấm 2-4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày, để lại vết hơi xám Đào ban

thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2.

Lâm sàng thể điển hình (tt)

Giai đoạn giảm sốt

 Tuần thứ tư

 Nếu BN vượt qua được, sốt, trạng thái thần kinh, và tình trạng chướng bụng giảm từ từ qua vài ngày

Biến chứng ruột và thần kinh vẫn có thể xảy ra Vài BN trở thành người mang bệnh không triệu

 Điều trị: diễn biến bệnh cải thiện nhanh chóng với sự biến mất của tình trạng li bì, của các rối loạn

tiêu hoá rồi đến sốt trong 3-6 ngày

Chẩn đoán

Dịch tễ học: Điều tra dịch tễ học có thể phát hiện phơi nhiễm nguy cơ 10-15 ngày trước khi bắt đầu sốt.

Lâm sàng

 Sốt từ từ tăng dần rồi duy trì nhiệt độ cao trong nhiều ngày

 Bụng chướng, lách to và rối loạn tiêu hoá kiểu ỉa lỏng

Chẩn đoán xác định

Phân lập vi khuẩn

 Cấy dịch hút tuỷ xương là phương pháp nhạy nhất

 Cấy máu, dịch ruột, phân: 85-90%

 Ngoài ra có thể cấy mảnh cắt da đào ban, mẫu ngoáy trực tràng, nước tiểu

 S Typhi cũng đã được phân lập từ dịch não tuỷ, dịch ổ bụng, hạch mạc treo ruột, mảnh cắt ruột,

họng, a-mi-đan, áp-xe, xương và các vị trí khác

Chẩn đoán xác định

Phản ứng Widal

 Là phản ứng huyết thanh chuẩn

 Phản ứng này đo lường các kháng thể ngưng kết với các kháng nguyên O và H của S Typhi

 Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của phản ứng này thay đổi rất

nhiều giữa các phòng xét nghiệm

 Phản ứng (+) với kháng nguyên O có giá trị tiên đoán (+) cao, trong khi hiệu giá kháng thể H vẫn

còn tăng cao một thời gian dài sau nhiễm hoặc tiêm phòng

Chẩn đoán xác định

 XN nhanh: thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA), thử nghiệm que nhúng, ngưng kết

latex và các kỹ thuật kháng thể đơn dòng: chưa phổ biến

 PCR: các kỹ thuật dựa trên gen này có thể xác định S Typhi từ các vi khuẩn phân lập qua nuôi cấy

và trực tiếp từ máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có kết quả nhanh nhưng hiện vẫn chưa có trên thị trường

TUẦN BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG CƠ

NĂNG

TRIỆU CHỨNG THỰC

THỂ

CẤY MÁU

CẤY PHÂN-

NT WIDAL

1 Nhiễm trùng huyết Sốt tăng dần, nhức đầu,

2 Tăng sinh mảng Peyer,

nốt TH ở gan, lách

Li bì, mê sảng, đau bụng, tiêu lỏng, phát ban

Hồng ban, gan lách lớn 30-40% 75-80% 50%

3

Loét mảng Peyer, thủng ruột, viêm phúc

Xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng ruột

Là các biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh thương

• Nhiễm trùng đường tiểu trên

• Viêm xương tủy xương

• Viêm màng não

• Rối loạn thần kinh

Biến chứng

Biến chứng tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá

 Xuất hiện ở tuần thứ 2-3 của bệnh

 Gặp khoảng 15% các trường hợp nhưng có tới 25% các bệnh nhân có vi xuất huyết không cần phải

truyền máu

 Bệnh nhân có thể có nhiễm độc hoặc không

 Thường ruột không thủng nhưng đôi khi lượng máu chảy đủ để gây sốc

 Có thể chảy nhiều 2-8% trong những trường hợp: giảm nhiệt độ đột ngột, tăng nhịp tim, dấu hiệu

shock kèm máu tươi hay máu bầm trong phân

Biến chứng tiêu hóa (tt)

Thủng ruột

 Là biến chứng nặng hơn: 1-4%

 Xuất hiện trong 2-3 tuần của bệnh

 Thường xảy ra ở đoạn cuối của hồi tràng

 Bệnh nhân đột ngột xuất hiện mạch nhanh, huyết áp hạ, đau bụng trầm trọng, thường ở hố chậu phải

nhưng có thể đau lan toả Một số bệnh nhân gõ thấy mất vùng đục trước gan nhưng chỉ 50-70% bệnh nhân thấy có khí trong khoang phúc mạc trên X quang

 Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái

Biến chứng tiêu hóa (tt)

 Viêm miệng lợi: niêm mạc miệng lợi khô và có những chỗ phỏng rồi loét nhỏ Bên cạnh đó có thể có

loét thực quản và dạ dày

 Thương hàn đại tràng: ỉa chảy nhiều, phân nặng mùi Bệnh nhân đau nhiều thượng vị và hố chậu trái,

bụng chướng và có thể thấy quai đại tràng nổi lên

 Ngoài ra có thể gặp liệt ruột, xuất huyết khoang phúc mạc với triệu chứng viêm phúc mạc và viêm

tuỵ xuất huyết

Biến chứng gan mật

 Thường gặp tăng nhẹ transaminase nhưng không có triệu chứng

 Viêm túi mật cấp hoặc mạn tính có thể xuất hiện sau sốt thương hàn nhiều tháng đến nhiều năm

Biến chứng tim mạch

 Truỵ tim mạch

 Viêm cơ tim: gặp ở 1-5% bệnh nhân, có thể không có triệu chứng gì nhưng cũng có thể đau ngực,

suy tim ứ máu, loạn nhịp hay sốc tim

 Viêm động mạch

 Viêm tĩnh mạch sâu: có thể xuất hiện sớm hoặc muộn Dùng các thuốc chống đông phải rất thận

trọng vì có nguy cơ xuất huyết

 Viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc: hiếm gặp

Biến chứng thần kinh

 Phổ các biến chứng thần kinh rất rộng Hay gặp nhất là rối loạn ý thức từ mất định hướng cho đến

sảng, sững sờ, ngủ gà và hôn mê Sảng thường dai dẳng ngay cả sau khi thân nhiệt đã trở về bình thường

 Viêm não: rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn thân nhiệt, rối loạn thần kinh dinh

dưỡng Tiên lượng nặng, bệnh nhân dễ tử vong

 Viêm màng não thương hàn: hay gặp ở trẻ em hơn người lớn Bệnh nhân nhức đầu, cứng gáy, có dấu

Kernig, giảm phản xạ, nằm co, sợ ánh sáng Dịch não tuỷ tế bào nói chung bình thường, tăng nhẹ albumin

Biến chứng khác

 Các biến chứng phổi-màng phổi

+ Áp-xe phổi

+ Viêm màng phổi thanh tơ huyết

 Các biến chứng huyết học: rối loạn đông máu do tiêu thụ (DIVC)

 Các biến chứng hiếm gặp:

 Viêm xương: xương chi, cột sống, xương sườn

 Viêm cầu thận, viêm ống thận

 Hội chứng tan máu urê huyết cao

Phòng ngừa

và điều trị

1 Vắc-xin tiêm kháng nguyên vỏ Vi (ViCPS; Typhim Vi, Pasteur Merieux):

 Chứa đựng VK Salmonella typhi đã bị giết.

 Sử dụng đường tiêm

2 Vắc-xin đường ruột sống giảm động lực (Vivotif Berna, Swiss Serum and Vaccine Institute):

 Chứa đựng VK Salmonella gây bệnh sốt thương hàn đang sống giảm độc lực.

 Sử dụng đường uống.

3 Vắc-xin ngoài đường ruột acetone bị bất hoạt (chỉ sử dụng trong quân đội).

 Ở những vùng lưa hành bệnh: làm giảm sự hoành hành của bệnh khi sử dụng vắc-xin.

 Được chủng ngừa khi đi du lịch đến vùng dịch tể

 Cần hoàn thành tiêm vắc-xin ít nhất 1 tuần trước khi đi

 Vắc-xin thương hàn có thể mất tác dụng sau vài năm do đó nên đi kiểm tra để tiêm chủng tăng cường

 Dùng cho quân nhân và những người có nguy cơ phơi nhiễm cao như nhân viên y tế

 Không dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi

Phòng ngừa (tt)

Thuốc

Kháng sinh

 Kháng sinh như ampicillin, chloramphenicol, fluoroquinolone

trimethoprim-sulfamethoxazole, Amoxicillin và ciprofloxacin,… là được sử dụng trong điều trị sốt thương hàn

 Việc điều trị kịp thời bằng thuốc kháng sinh làm giảm tỷ lệ tử vong < 1%

Điều trị (tt)

 Lựa chọn tối ưu

 Ưu điểm: khá rẻ tiền, dung nạp tốt, nhanh hơn, tin cậy hơn và hiệu quả hơn so với các loại thuốc trước kia

 Phần lớn các chủng vẫn còn nhạy cảm với thuốc

 Quan điểm của nhiều chuyên gia cho rằng dùng ngắn ngày để điều trị thương hàn ở trẻ em thì vẫn an toàn và dung nạp tốt

 Đáp ứng điều trị nhanh trong 3-5 ngày, tỷ lệ chữa khỏi lên đến 96%

 Liều khuyến cáo là 50-75 mg/kg/ngày chia thành 4 liều mỗi ngày trong 14 ngày hoặc ít

nhất là 5-7 ngày sau khi hạ sốt

 Liều lượng bằng đường uống cao hơn một ít so với đường tiêm

 Nhược điểm: tỷ lệ tái phát cao (57%), điều trị kéo dài (14 ngày)

Chloramphenicol

 Ceftriaxone: 50-75 mg/kgngày chia làm 1 hay 2 lần.

 Cefotaxime: 40-80 mg/kg/ngày chia làm 2 hay 3 lần

 Cefoperazone: 50-100 mg/kg/ngày

Cephalosporins

Amoxicillin (Trimox, Amoxil, Biomox)

 Hiệu lực bằng với chloramphenicol trong hạ sốt và tỷ lệ tái phát

Trimethoprim and sulfamethoxazole

 Hiệu lực bằng với chloramphenicol trong hạ sốt và tỷ lệ tái phát.

Dexamethasone (Decadron)

 Quản lí kịp thời bằng Dexamethasone liều cao làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN sốt thương hàn

nặng mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng hoặc tái phát

 Liều đầu 3 mg/kg qua truyền tĩnh mạch chậm trong 3h

 1 mg/kg mỗi 6h trong 2 ngày

 Nghỉ ngơi, ăn chế độ ăn chất mềm, ít xơ, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng

 Điều chỉnh rối loạn điện giải theo điện giải đồ Đảm bảo cung cấp đủ dịch cho bệnh nhân

 Điều trị các biến chứng (truỵ mạch, xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột )

Điều trị hỗ trợ

Xuất huyết tiêu hóa:

 Nghỉ ngơi tại giường, nhịn ăn, theo dõi sát huyết động

 Truyền máu và cân bằng nước điện giải

 Thỉnh thoảng phải phẫu thuật giải quyết nguyên nhân

Điều trị biến chứng

 Tỷ lệ tử vong 0,5-1%.

 Cao hơn ở những người cao tuổi, trẻ em, biến chứng nặng

 Khoảng 3% trở thành người mang bệnh

Tiên lượng

Rửa tay

Tránh uống nước chưa được xử trí

Tránh trái cây tươi

và hoa quả

Lựa chọn thức ăn

Phòng chống (tt)