Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực (2)

Tuy nhiên, điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu màng phổi có nhiều biếnchứng cấp và mạn tính được thông báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đông màngphổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƯƠNG NGỰC

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực 3

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực 5

1.2 MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CTN 11

1.2.1 Thương tổn thành ngực 11

1.2.2 Thương tổn khoang màng phổi 13

1.2.3 Thương tổn các tạng 15

1.2.4 Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực 16

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP KINHĐIỂN 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 40

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.2.3 Xử lý số liệu 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 563.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TỚI CHỈ ĐỊNH 643.2.1 Các triệu chứng cơ năng và thực thể tại bộ máy hô hấp653.2.2 Kết quả siêu âm ngực 68

3.3.1 Điều trị tổn thương phổi77

3.3.2 Điều trị tổn thương chảy máu 77

3.3.3 Điều trị một số tổn thương đặc biệt 78

3.3.4 Phẫu thuật kết hợp ngay sau khi PTNSLN 78

3.3.5 Tai biến, biến chứng trong thời gian nằm viện 793.3.6 Thời gian đặt dẫn lưu 80

3.4.7 Thời gian nằm viện 80

4.2.1 Dấu hiệu lâm sàng 87

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 121

4.4.1 Thời gian phẫu thuật 1214.4.2 Thời gian nằm viện 1224.4.3 Thời gian dẫn lưu màng phổi 1234.4.4 Tai biến, biến chứng 1234.4.5 Chuyển phẫu thuật mở ngực 1264.4.6 Kết quả đánh giá khi ra viện 127

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Liên quan giữa nghề nghiệp với cơ chế chấn thương 59

Bảng 3.2: Liên quan giữa tuổi với cơ chế chấn thương 59

Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi với loại chấn thương ngực 60

Bảng 3.4: Liên quan giữa cơ chế chấn thương và loại chấn thương ngực 60Bảng 3.5: Liên quan giữa loại chấn thương với bên ngực PTNSLN 61Bảng 3.6: Liên quan giữa biểu hiện sốc và loại chấn thương 62

Bảng 3.7: Liên quan giữa loại chấn thương và tràn khí dưới da 63

Bảng 3.8: Các biện pháp can thiệp trước khi đến viện 64

Bảng 3.9: Các biện pháp can thiệp trước khi PTNSLN với những bệnh nhân

không chọc hút dẫn lưu trước đó 64Bảng 3.10: Tiêu chí thời gian65

Bảng 3.11: Phân bố tỷ lệ các triệu chứng cơ năng về hô hấp65

Bảng 3.12: Phân bố các dấu hiệu thực thể tại bộ máy hô hấp 66

Bảng 3.13: Mức độ tràn máu, tràn khí màng phổi 66

Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương khoang màng phổi 67

Bảng 3.15 : Tổn thương xương phối hợp 67

Bảng 3.16: Phân bố hình ảnh dịch KMP trên siêu âm 68

Bảng 3.17: Phân bố hình ảnh tổn thương trên CT scanner 68

Bảng 3.18: Các chỉ số sinh tồn trước PTNSLN 69

Bảng 3.19: Các chỉ số xét nghiệm 69

Bảng 3.20: Phân bố các chỉ định PTNSLN 70

Bảng 3.21: Số lượng trocar 71

Bảng 3.22: Vị trí trocar đầu tiên 71

Bảng 3.23: Loại ống nội khí quản dùng cho gây mê 71

Bảng 3.24: Bơm khí CO2 72

Bảng 3.25: Các vị trí đang chảy máu phát hiện trong PTNSLN 72

Bảng 3.26: Số lượng điểm chảy máu 73

Bảng 3.27: Tình trạng thành ngực đánh giá trong PTNSLN 73

Bảng 3.28: Các tổn thương phổi phát hiện trong PTNSLN 74

Bảng 3.37: Điều trị chảy máu 78

Bảng 3.38: Mô tả điều trị một số tổn thương đặc biệt 78

Bảng 3.39: Phẫu thuật kết hợp sau khi PTNSLN 79

Bảng 3.40: Tai biến biến chứng PTNSLN 79

Bảng 3.41: Kết quả khi ra viện 80

Bảng 4.1: Thời gian đến viện theo các tác giả 86

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 56

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi 56

Biểu đồ 3.3 : Phân bố theo nghề nghiệp 57

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân gây CTN 57

Biểu đồ 3.5 : Phân loại chấn thương ngực 58

Biểu đồ 3.6: Phân bố bên ngực chấn thương 61

Biểu đồ 3.7: Tuyến khám và điều trị trước khi đến viện 62Biểu đồ 3.8: Phân bố số lượng xương sườn gẫy trong CTNK 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực Chấnthương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngựckín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72] Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấnthương ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng vàđiều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài

Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%, [48],[89] Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vếtthương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24].Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi Vị trí chảy máuthường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu xương sườn gẫy hoặc các vị trớ ớt gặp hơn

từ cơ hoành, màng tim Tràn khí thường xuất hiện do tổn thương nhu mô phổi.Với những trường hợp này, điều trị theo kinh điển là dẫn lưu màng phổi đơn thuần

và theo dõi Tuy nhiên, điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu màng phổi có nhiều biếnchứng cấp và mạn tính được thông báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đông màngphổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ màng phổi và dầy dính màng phổi.Mục đích của dẫn lưu màng phổi là dẫn lưu khí, máu và duy trì áp lực ổn địnhtrong khoang màng phổi và chờ đợi để các tổn thương tự phục hồi, do đó thời gianđiều trị kéo dài, các tổn thương trong lồng ngực chỉ được đánh giá một cách giántiếp Sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả năng xác định tổnthương trong lồng ngực bằng cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thươngđược xử lý ngay khi phát hiện đã làm thay đổi quan điểm hiện nay về chẩn đoán

và điều trị chấn thương ngực

Các biện pháp chẩn đoán hiện đại khụng xõm nhập hiện nay như siêu âm,chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giỳp chẩn đoán các tổn thương trongchấn thương ngực rõ ràng hơn Nhưng còn hạn chế do chỉ là phương thức chẩnđoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn cao nhất làtrường hợp nghi ngờ tổn thương cơ hoành Không chẩn đoán được cụ thể các giai

đoạn và mức độ thương tổn trong chấn thương ngực Hơn nữa, không đáp ứngđược nhu cầu can thiệp để điều trị khi cần thiết Nội soi lồng ngực là một phươngpháp ít xâm nhập có tỉ lệ chẩn đoán chính xác cao do quan sát trực tiếp được tìnhtrạng khoang màng phổi, nguồn chảy máu, rũ khớ… Qua nội soi lồng ngực còn canthiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch được khoang màng phổi, đặt dẫnlưu màng phổi dưới sự quan sát của camera Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắcphục được những nhược điểm của một cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn pháthành ngực, tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ

do can thiệp tối thiểu

Tại Việt Nam, với sự chuyển biến mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạncông nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước hiện nay Nhu cầu lao động, sản xuất và

hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tainạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [10], [36] Bờn cạnh đó, nhucầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn

so với trước đây Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức và sự cải tiếnkhông ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồngngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quantâm Mặc dù đó có một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồngngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngựctrong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiêncứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả Vì vậy chúng tôithực hiện đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán

và điều trị chấn thương ngực” Nhằm mục tiêu:

1 Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực.

2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực

Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết chephủ bởi các cơ, tổ chức mỡ dưới da và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chiphối Lồng ngực chứa đựng các tạng quan trọng trong cơ thể: phổi và các cơquan trong trung thất [7], [34], [18],

Thành bên cú các xương sườn (XS), cơ, màng gian sườn và bó mạchthần kinh gian sườn [14], [17], [18], [34], [36] Một số đặc điểm giải phẫu cầnchú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực là:

- Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi làrãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này Các độngmạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ độngmạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tựcầm Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thươnghoặc sau phẫu thuật (PT) lồng ngực

- Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác trong phẫu thuậtnội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách Là khoảng giới hạn bởi cơngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới Vùngnày chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngựcnhất Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dẫnlưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xươngsườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn

Hình 1.1.: Các động mạch và thần kinh liên sườn [13]

Cơ hoành: là một vách cơ hình vòm, cú các lỗ để các tạng, mạch máu và

thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại [63], [19], [35], [7], [27], [27,52] Bờn phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm Đỉnh vòm hoành cao lênđến khoảng khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa [17], nên đối với cácvết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức đỉnh vòm hoànhthì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thương ngực bụng Cơ hoành là cơ hôhấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường.Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyểnlên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vịhoành [55],[69]

Hình 1.2: Mặt trên cơ hoành [13]

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

1.1.2.1 Phổi

Là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trungthất Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong cáctổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [41], [13] Phổithường gồm 3 thuỳ ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thuỳ ở bên trái (trên vàdưới) Mỗi thuỳ phổi được phân chia thành cỏc phõn thuỳ phế quản - phổi

Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những

tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừagây xì hơi ra ngoài đường hô hấp Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rấtthường gặp trong CTN) thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểutuần hoàn thấp Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (độngmạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuầnhoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [13],[24], [37], [36].

1.1.2.2 Màng phổi và khoang màng phổi

Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là láthành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi Màng phổi trung thất baophủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất Màng phổi hoành lót mặttrên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy củaKMP [35], [24], [9], [27],[71]

Hình 1.3: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [13]

Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

có áp lực từ -10mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến -2mmHg Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín Nhờ áp lực âm tính củakhoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu môphổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tớiquá trình trao đổi khí Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nênhai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽtrực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn Ngoài ra, áplực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cholồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [24], [14], [12], [38]

Hình 1.4: Định khu phổi và màng phổi(nhỡn sau) [13]

Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vàokhoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹpnhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màngphổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [70],[59],[49] Mặt khác,nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bờn đú sẽ thay đổi (thường

là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịchchuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn

Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường màng phổichỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau

dễ dàng Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gõykớch tăng tiết dịch trong khoang màng phổi Hiện tượng tăng tiết này hết đikhi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực Ngoài khả năng tiếtdịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉđược thực hiện tốt khi số lượng mỏu ớt và không bị nhiễm khuẩn

1.1.2.3 Trung thất

Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện tại đã đượcđưa ra và thống nhất [63] thì trung thất được chia thành 4 khu dựa vào sự liênquan với khoang màng ngoài tim Chia trung thất thành trung thất trên vàtrung thất dưới Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất giữa,trung thất trước và trung thất sau [17], [35], [18], [8], [63], [56] Tất cả các cơquan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏnglẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu

số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cảntrở máu tĩnh mạch trở về tim Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trungthất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư, trong chấn

thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [5],[12,

14, 21]

Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13]

Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13]

1.2 MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CTN

1.2.1 Thương tổn thành ngực

1.2.1.1 Tổn thương xương

- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngựckín, có thể gãy một hay nhiều xương Số lượng xương sườn gẫy thay đổi tùytheo tác giả: Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] thấy tỷ lệgẫy 1 hoặc 2 xương sườn là 23,9%, gẫy nhiều xương sườn (từ 3 xương sườntrở lên) chiếm tỷ lệ 8,1% Gopinath Nagarur [54] có tỷ lệ gẫy 1 sườn là 12,2%trong khi đó gẫy nhiều sườn là 51,1% Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãythường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi (thể thường gặp), nếu do

đố ộp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất

dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [6],[5], [54] Mức độ di lệch của haiđầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Máu chảy từ ổgãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) [24],[12] hình thành khối máu tụ dưới da,

và có thể chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi (TMMP) Gãyxương sườn cũng có thể gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặcbán phần), thường do các dị vật đâm cắt đứt ngang xương Cần lưu ý một số

trường hợp gẫy sườn đặc biệt [18], [10], [24] Gẫy xương sườn 1-2 thường do

1 chấn thương rất mạnh vỡ chỳng được che phủ phía trước bởi xương đòn,phía sau là xương bả vai Gẫy xương sườn 8-9 thương tổn kèm theo thường làgan hoặc lách Gẫy xương sườn ở trẻ em và người già

- Mảng sườn: Gọi là mảng sườn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗtrên cùng một xương sườn và trên ba xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổnđịnh của thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược Mảng sườn đượcchia làm nhiều loại [24], [5], [10], [14], [2], [18, 20]: mảng sườn trước hay

còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn.Hay gặp nhất là mảng sườn bên Với mảng sườn di động gây ra rối loạn vềtuần hoàn và hô hấp biểu hiện bằng hai hội chứng là hô hấp đảo ngựơc vàtrung thất di động

- Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp vàovùng trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và

CS [89] là 0,7% Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước cácxương sườn (sụn sườn) tạo ra mảng sườn di động trước [53], [24], [18] Dovậy, thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bêntrong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim

1.2.1.2 Thủng thành ngực

Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở (VTNH), dị vật xuyên

thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài Qua lỗthủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ởthì hít vào - đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt rối loạn như: TM - TK MP,mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu - khớ, tràn khí dưới da trên lâm sàng[3], [24], [12], [19], [37]

1.2.1.3 Tổn thương mạch máu

Chủ yếu là bó mạch liên sườn và vú trong Bó mạch liên sườn thường bịtổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH Bó mạch vútrong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèmtheo vết thương tim [12],[38],[19]

1.2.2 Thương tổn khoang màng phổi

1.2.2.1 Tràn khí màng phổi

Trong chấn thương ngực kín (CTNK), nguồn không khí đến từ các chỗrách nhu mô phổi do đầu xương sườn gẫy chọc vào, hoặc từ phần nhu môphổi - phế quản bị dập - rách do chấn thương Nếu có rỏch lỏ thành màngphổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da.Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vàokhoang màng phổi liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây tràn khímàng phổi (TKMP) dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫnđến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao Đối với VTNH, nguồnkhông khí vào khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thương ngực và từnhu mô phổi bị rách do dị vật [10], [24], [26] Không khí tràn vào khoangmàng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi co dúm lại, khoang liênsườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện,đẩy cơ hoành xuống dưới [36],[38],[36] Trong chấn thương ngực (CTN), rất

ít khi gặp thể TKMP đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với trànmáu Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máulại ớt, nờn rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như Xquang và thường đượcgọi là TKMP Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] gặpTKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong tổng số 4205 BN TheoGopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là 13,3% [54] Trong CTNK,nghiên cứu 1730BN, Kahraman gặp TKMP ở 60,8%BN.[110]

1.2.2.2 Tràn máu màng phổi

Nguồn máu chảy vào màng phổi có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổgãy xương sườn, vùng dập - rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen Nếu số

lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu khôngđông lẫn cục máu đông Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89]gặp TMMP là 24,1% Trong CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [89],[3], [10], [14], [26], [28], [110] Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đếnmất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện.Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn máu -tràn khí Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặc lượngmáu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang (nhất

là chụp ở tư thế nằm) và thường được gọi là TMMP [12],[53],[70]

1.2.2.3 Tràn máu - tràn khí màng phổi

Là thương tổn thường gặp nhất trong CTN Nguồn gốc của máu và khí

cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên - vớinhiều cấp độ khác nhau Mỏu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao,làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi sovới tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhânđược chụp phim ở tư thế nằm Do vậy việc nắm chắc cơ chế tổn thương giảiphẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác cho cácthể bệnh của CTN [12], [24], [18], [2]

1.2.2.4.Máu đông màng phổi

Là tình trạng máu đông lại, đúng bỏnh trong khoang màng phổi, có thể

từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ởvùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc quanh toàn bộ phổi, thậmchí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực Đối với tràn máu màng phổi đông, khôngthể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổibằng mở ngực (mổ mở hoặc nội soi) Nếu điều trị không tốt, máu màng phổiđông sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi Khi

đó việc điều trị PT sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽthoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khú búc tỏch và

gỡ dính [12], [14], [2], [24], [26], [49], [23]

1.2.3 Thương tổn các tạng

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vậthoặc đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớvào khoang màng phổi [12], [38], [24], [36], [65], [70], [53], [2]

- Vỡ, rỏch khớ -phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng - xé trongCTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới

áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ramáu sớm trên lâm sàng [70], [49]

- Tụ máu - đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách - dập nát thành từngmảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc độtngột Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu

mô, đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lũng cỏcphế quản gây tắc - xẹp cả những vùng phổi không tổn thương Một số thểnặng - thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương,làm tắc nghẽn đường hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [12],[24]

- Xẹp phổi: là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN và gây ảnhhưởng rất lớn đến công tác săn sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật(PT) Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở

vị trí thấp) hoặc toàn bộ một bên phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổikhông nở ra được, không trao đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề Tráingược với tràn máu- tràn khí màng phổi (TM-TKMP), xẹp phổi gây co kéotrung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các khoang liên

sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [12],[12, 14],[70],[49],[50],[77]

- Tổn thương mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thươnghoặc vết thương gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng giập cơtim, rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim

và các dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành Có thể làm rách màng ngoàitim [24], [3], [62] Vỡ động mạch chủ do chấn thương ngực kín, vết thươngđộng mạch chủ ngực do vết thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ bệnhnhân tử vong trước khi đến viện cao [57]

- Vỡ, thủng cơ hoành: gặp trong chấn thương ngực kín và vết thươngngực hở và vết thương ngực bụng, gây chảy máu vào khoang màng phổi, ổbụng hoặc gây thoát vị hoành [25], [12], [19], [69], [45]

- Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trungthất cấp, nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [14],[12],[24]

- Tràn khí, tràn máu trung thất Tràn khí trung thất thường gặp trong chấnthương ngực kín do vỡ khí phế quản Tràn máu trung thất do tổn thương cácmạch máu lớn gây chèn ép trung thất cấp [18]

1.2.4 Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực

Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khácnhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là cácrối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,rối loạn do sốc trong đa chấn thương Do vậy, có những trường hợp biểu hiệnlâm sàng rất nhẹ, nhưng cũng có khi rất nặng Các rối loạn sinh lý trong chấnthương ngực bao gồm 3 yếu tố: giảm oxy máu là yếu tố xảy ra đầu tiên, tăng

CO2 máu và toan hoỏ mỏu là các yếu tố tiếp theo sau: Giảm oxy máu do dotắc nghẽn hô hấp, do áp lực trong lồng ngực thay đổi, do tỷ lệ thông khí- tưới

máu không cân xứng và do giảm thể tích máu Tăng CO2 máu do hỗ trợ thởkhông thích hợp, do xẹp phổi do hôn mê, do chấn thương sọ não phối hợphoặc nhiễm độc ngoại sinh Toan hoỏ mỏu mà nguyên nhân là giảm tưới máu

do mất máu [12], [24], [38], [2]

- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực,

ví dụ như TM-TK MP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn

- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH còn đang

hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư

- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và

ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và

co thắt phế quản và phù phổi Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thươngngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thương càng nặng thì phản ứng này càng tăng

dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi

- Rối loạn tuần hoàn: xẩy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có sốc chấnthương, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở Tim và mạch máu lớn

bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hưởng tới trung thất Suy cơ tim dothiếu dưỡng khí

- Rối loạn do đau: CTN thường rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãyxương sườn và các đụng dập ở thành ngực Đau sẽ là yếu tố quan trọng gâycản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tình trạng sốc chấn thương

- Sốc chấn thương: có thể xuất hiện trong trường hợp CTN rất nặng hoặctrong bệnh cảnh đa chấn thương, gây ảnh hưởng xấu đến các rối loạn hô hấp

và tuần hoàn

Các rối loạn sinh lý trờn luụn cú sự tác động tương hỗ lẫn nhau, gây racác vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ như đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đếnphản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau càng tăng lên, rồi lại hạn chế hô hấp

(thở nhanh - nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thểgây sốc chấn thương.

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN.

- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng mức

độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng (thể nhẹ) hoặc rất nặng, xuất hiện ngaysau tai nạn (thể nặng) hoặc vài giờ - vài ngày sau

- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vòng vài giờ đầu saukhi bị thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí quản, phếquản lớn, hoặc đụng dập phổi nhiều

+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da - niêm mạc tím

+ Biểu hiện của mất máu : mạch nhanh, da xanh - niêm mạc nhợt, cóthể tụt huyết áp Thể mất máu nặng có thể có sốc (lơ mơ, huyết áptụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh)

- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấnthương thủng, vỡ tim

- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương.

* Thực thể

- Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMPnhiều, hoặc xẹp xuống khi cú góy nhiều xương sườn Biên độ hô hấp giảm ởbên thương tổn

- Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ - ngực: rõ khi có suy hôhấp nặng Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần /phút khi suy hô hấp rõ

Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị thương, có thể lan ra cả cổ bụng khi bị TKMP rất nhiều

Nghe thấy rì rào phế nang mất ở bên phổi thương tổn, có thể gặp trongtràn máu màng phổi Nghe rì rào phế nang giảm trong tràn khí màng phổi

- Gừ: gõ đục phát hiện ở vựng cú tràn máu màng phổi, gõ vang ở vựng

1.3.1.2 Cận lâm sàng

Theo các tác giả các thăm dò cận lâm sàng giỳp cho chẩn đoán chấnthương ngực và mức độ như sau [3], [14], [15], [16], [18], [19], [24]:

- Xét nghiệm máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng.

- Xét nghiệm sinh húa mỏu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằngkiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn

- X.quang ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tốt nhất làchụp ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánhgiá mức độ của các thương tổn sau:

+ Gãy xương sườn: chỉ thấy ở cung sau và bên của các xương sườn.+ TKMP: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viềnnhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện,khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.Mức độ tràn khí cóthể chia thành 3 loại :

• Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trường

• Vừa : vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhưng không quá 1/3 trong củaphế trường

• Nặng : vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trường, nhu mô phổi bị ép vềrốn phổi

Phân loại theo hướng dẫn của BTS năm 2003 [104] thống nhất chia trànkhí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổithành đến màng phổi tạng :

• Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng <2cm

• Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng > 2cm+ TMMP:phế trường mờ vựng đỏy phổi tạo hình đường cong Damoiseau,trung thất bị đẩy sang bên đối diện Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn

bộ phế trường phổi Mức độ tràn dịch cũng được chia thành 3 loại :

• Nhẹ : hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờgóc sườn hoành

• Trung bình : hình mờ chiếm phần dưới ngoài lồng ngực, nhưng ranhgiới phía trên chưa vượt quá góc dưới xương bả vai

• Nặng : hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngoài lồng ngực, ranh giớiphía trên vượt quá góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sangphía đối diện

+ TM-TKMP: vựng sỏng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờcủa tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi), nhu

mô phổi bị ép về rốn phổi

+ Hình xẹp phổi : có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hìnhtam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi,cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi Gặp ở những trường hợp phếquản tương ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.+ Chèn đẩy trung thất : trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trongtràn khí màng phổi van hoặc TM-TKMP số lượng lớn

+ Các tổn thương khỏc: cỏc đỏm mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khídưới da, tràn khí trung thất, liềm hơi dưới hoành, hình dị vật

+ Chụp tư thế nằm: trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do tìnhtrạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấn thương ).Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ không rõ ràng bằng chụp đứng, do máutrong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp không tốt, nhất làtrong các thương tổn TM-TKMP, TMMP Do vậy, nhiều trường hợp dẫn đếncác nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất là nhầm TM-TKMP vớiTMMP hoặc TKMP đơn thuần

- Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP Có thể thấy

dịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng) Siêu âm là một phương phápkhông xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được ápdụng tương đối rộng rãi với độ nhậy cao trong chẩn đoán TMMP và máu cụctrong khoang màng phổi

- Các thăm dò khác: xét nghiệm khớ mỏu (hô hấp tế bào và thăng bằngkiềm toan), CT.scan có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn thương dậpphổi, tụ máu nhu mô phổi, tổn thương các mạch máu lớn vùng trung thất MRIcũng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương phần mềm như mạch

máu, thần kinh Soi khớ-phế quản, nội soi thực quản trong những trường hợpđặc biệt Định lượng khớ mỏu động mạch giúp theo dõi tình trạng suy hô hấp.

1.3.2 Một số phương pháp điều trị theo kinh điển

1.3.2.1 Chọc hút khoang màng phổi

Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có tràn máu hay tràn khí màngphổi hoặc chọc hút trước khi đặt DLMP để khẳng định có máu hoặc khí tại vịtrí dự định dẫn lưu Vị trí chọc hút máu thường đường nách giữa ở khoangliên sườn 5,6,7 Vị trí chọc hỳt khớ thường ở vị trí khoang liên sườn 2 trênđường giữa xương đòn.[38]

1.3.2.2 Dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặcnặng hoặc các trường hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công

Dẫn lưu máu thường đặt ở khoang liên sườn 4-6 đường nách giữa, ống phải to

cỡ 32-36 Fr để có thể thoát được máu cục và máu đang loóng hoỏ Dẫn lưu khíthường đặt ở khoang liên sườn 2 đường giữa xương đòn Nối ống dẫn lưu với hệthống bỡnh hỳt kớn, hỳt liên tục với áp lực điều khiển để giúp phổi nở hoàn toàn Tai biến, biến chứng [91],[38]:

- Tổn thương nhu mô phổi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành,các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hoành, gan, lách

- Tràn khí dưới da

- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh

- Nhiễm trùng tại chân ống dẫn lưu, viêm mủ màng phổi

- Đặt dẫn lưu không nằm trong khoang màng phổi hoặc không ở vị tríthích hợp để dẫn lưu dịch, khí

1.3.2.3 Phẫu thuật mở ngực

Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước[3], [4], [24], [53], [49], [70], [64], [38] đều thống nhất chung về chỉ định mởngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với các thể CTN như sau:

* Các chỉ định mở ngực cấp cứu

- Chèn ép tim cấp

- Ngừng tim ngay khi đang ở trung tâm điều trị (mở ngực hồi sinh)

- Tràn máu KMP mức độ nặng: máu ra ngay qua dẫn lưu 1500ml hoặcliên tục qua dẫn lưu với số lượng trên 250ml trên giờ

- Tổn thương các mạch máu lớn trong lồng ngực

- Tràn máu màng phổi đông

- Mủ màng phổi sau chấn thương

- Thoát vị cơ hoành sau chấn thương

- Rò ống ngực

- Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rò khí quản - thực quản

- Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương

- Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm

- Phồng giả động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương

Tuy nhiên, khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần theo dõi sau dẫn lưumàng phổi, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm, loại chấn thươngnào nên mở ngực sớm cũn cú những quan điểm chưa hoàn toàn được thống nhất.

* Các đường mở ngực trong cấp cứu

Có nhiều đường mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN, người tathường đi qua khoang liên sườn 4-6 [4], [5], [12], [14], [2]

- Mở ngực bên: có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạnchế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ Trong một số trường hợpchỉ cần đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng phổi, cắt kộn khớ phổi)

- Mở ngực trước - bên: thường được áp dụng trong phẫu thuật tim

- Mở ngực sau - bên: đường này tạo phẫu trường rộng rãi, cho phép đi

trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, ít dùng trong phẫu thuậtcấp cứu các thể CTN đơn thuần

Với các tổn thương trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụngđường mở dọc giữa xương ức Các tổn thương phức tạp cả phổi, phế quản,tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sũ”- mở ngực đường trước bên

cả hai bên theo các khe liên sườn tương ứng rồi nối hai đầu trước đường rạchngang qua xương ức [53]

* Nguyên tắc xử trí các thương tổn thường gặp [24]

- Chảy máu từ động mạch liên sườn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp khâuthắt động mạch bằng cách khõu vũng qua xương sườn ở 2 phía của chỗ bị thương

- Chảy máu từ động mạch vú trong: cặp và thắt hoặc khâu cầm máu

- Máu màng phổi đông: lấy máu cục và có thể phải bóc màng phổi

- Khâu vết thương phổi

- Dập rỏch - nỏt 1 vùng nhu mô phổi: nên cắt phổi không điển hình theotổn thương, nếu tổn thương quá rộng thì cắt thùy phổi.

- Chảy máu từ mạch máu lớn của phổi: khâu phục hồi hoặc khâu thắt cầm máu

- Rỏch khớ-phế quản lớn: khâu phục hồi bằng chỉ tiêu hoặc cắt phầnphổi tương ứng

- Xẹp phổi: kết hợp với hút đờm qua ống nội khí quản và búp búngphồng phổi

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG PTNSLN

1.4.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực bằng PTNSLN

Cùng với sự phát triển chung của lĩnh vực nội soi và phẫu thuật nội soi.PTNSLN cũng có những tiến bộ vượt bậc, góp phần đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán và điều trị các tổn thương của bệnh lý lồng ngực [22], [23], [26],[25], [31], [40], [32]

Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus - Giáo sư nội khoa nắm đượcnhững nguyên lý và kỹ thuật quan sát bên trong cơ thể của Kelling, đã giớithiệu kỹ thuật nội soi màng phổi và nội soi lồng ngực (NSLN) Năm 1921,ông báo cáo kinh nghiệm NSLN trong chẩn đoán u phổi và màng phổi Thủthuật NSLN được thực hiện rộng rãi ở Châu Âu vào những năm 1920 Đếnnăm 1940, NSLN đã phát triển thành một thủ thuật chẩn đoán trong nhiềubệnh lý của lồng ngực

Vào những năm 1970, Miller, Hatcher và Newhouse mô tả kinh nghiệmban đầu trong việc sử dụng bó quang dẫn và ống soi phẫu thuật mềm Nhờnhững đặc tính của ứng dụng mới này giúp cho nội soi có thể áp dụng trongnhiều lĩnh vực trong đó có PT lồng ngực Cùng với sự phát triển của các dụng

cụ dùng cho PT trong những năm 1930, sự tiến bộ về dụng cụ gây mê: ốngnội khí quản và sự phân lập phế quản gốc từng bên cho phép thông khí một

bên phổi và sự ra đời của ống nội khí quản hai nòng giúp cho NSLN pháttriển mạnh mẽ

Vào những năm 1940, PTNSLN cắt thần kinh giao cảm ngực được thực hiện

để điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay Năm 1946, Branco lần đầu tiên thực hiệnNSLN trong CTN Năm 1959, Carlens mô tả nội soi trung thất cổ điển

Sự ra đời của máy quay hình video lần đầu tiên được giới thiệu năm 1982

là nền tảng cho việc sử dụng kỹ thuật NSLN có trợ giúp của video - VATS(video assisted thoracic surgery) Sau đó nội soi lồng ngực phát triển mạnh cóthể áp dụng trong chẩn đoán và điều trị hầu hết các bệnh của lồng ngực

NSLN trong chấn thương ngực được phát triển trong những năm cuốicủa thế kỷ 20 Mặc dù người đầu tiên áp dụng PTNSLN trong CTN là Brancovào năm 1946, sử dụng NSLN để chẩn đoán 5 trường hợp vết thương ngực cótràn máu, tràn khí màng phổi Một thời gian dài sau đó, cho tới năm 1976,Jackson và Ferreira sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương cơhoành, sau đó Feliciano và cộng sự cũng thông báo về chẩn đoán tổn thương

cơ hoành bằng PTNSLN năm 1989

Năm 1980, hội nghị chuyên đề về nội soi lồng ngực lần đầu tiên được tổchức tại Marseilles Năm 1981, Jones và cộng sự sử dụng nội soi lồng ngực

để chẩn đoán và xử trí những trường hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹtrong chấn thương ngực Năm 1987, hội nghị chuyên đề nội soi lồng ngực lầnthứ 2 được tổ chức tại Berlin Trong hơn một thập kỷ sau đó có nhiều báo cáo

về PTNSLN trong chấn thương được thông báo: Liu (1997);Villavicencio(1999) Các nghiên cứu gần đây cho thấy nội soi lồng ngực có tỷ lệ chẩn đoánchính xác đạt tới 95%: Anthony PC Yim et al (2000); Alberto de hoynos và cộng

sự (2005); Lang-Lanzdunski et al (2003);Wu Ai-Jun và cộng sự (2007); Yu Liang

và cộng sự (2008) Các tác giả đều cho rằng nội soi lồng ngực không những có giátrị cao về chẩn đoán mà còn giải quyết được các tổn thương trong chấn thương

ngực trong những trường hợp bệnh nhân có tình trạng ổn định [38], [74], [58],[80], [78], [79].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực được áp dụng cắt thần kinhgiao cảm ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại vimạn tính chi trên, lấy máu đông màng phổi do chấn thương năm 1996 tạiBệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy, Viện quân Y 103 Đến nay, có rất nhiều báocáo của các trung tâm y tế về phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng trong chẩnđoán và điều trị hầu hết các bệnh lý của lồng ngực [28], [32], [40], [24], [22],[38] như Bệnh viện Bạch Mai, Viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnhviện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Đại học Y-Dược… Trong chấn thương ngực, PTNSLN lấy máu cục màng phổi được ápdụng tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 với 29 trường hợp [23],trong nghiên cứu của Trần Văn Sơn (2007) với 30 trường hợp [38], NguyễnHoài Nam (2003-2004) với 14 trường hợp

1.4.2 Những ưu điểm của PTNSLN

Trong phẫu thuật mở ngực, do phải cắt cơ thành ngực, tạo phẫu trường rộngbằng cách cắt xương hoặc xương sườn được banh rộng PTNNSL khắc phục đượcnhững hạn chế của phẫu thuật mở ngực với những ưu điểm [29], [39]:

- Hệ thống camera có độ phóng đại lớn nên hình ảnh tổn thương đượcphóng đại rõ ràng Ống kính nội soi có góc quan sát 300, 450 cho phép quan sáttổn thương ở những góc hẹp hơn Cho phép nhiều thành viên của kíp mổ cùngquan sát, nhận định tổn thương (qua màn hình)

- Can thiệp tối thiểu (ít xâm hại) với những lỗ nhỏ ở những vị trí khácnhau để đặt trocar sử dụng cho camera và dụng cụ thao tác thay cho đường

mở ngực dài nờn ớt đau sau mổ Sau phẫu thuật, BN tập thở dễ dàng hơn

- Do can thiệp tối thiểu nên thời gian mở và đóng vết mổ trong phẫuthuật nội soi rất ngắn Không tốn nhiều thời gian cho thì mở ngực và đóngngực trong phẫu thuật kinh điển nên rút ngắn được thời gian phẫu thuật, giảmđược lượng thuốc mê và thời gian gây mê.

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm tối đa

- Sẹo phẫu thuật nhỏ, tính thẩm mỹ cao

- BN phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện nên giảm được viện phí

- Mặc dù là phương pháp xâm nhập tối thiểu nhưng PTNSLN vẫn cónguy cơ khi đặt trocar như: chọc rách, thủng phổi, tổn thương bó mạch thầnkinh liên sườn Có thể gây sang chấn các tạng khi cầm nắm bằng dụng cụ đểthăm dò và phẫu thuật [29]

Hạn chế bằng cách đặt trocar sau khi dùng panh tách cơ liên sườn, dùngtay thám sát khoang màng phổi xung quanh lỗ mở trocar, đặt trocar cú nũng

tự Tôn trọng nguyên tắc đặt trocar sát bờ trên xương sườn dưới Các thao táctrong khi phẫu thuật phải nhẹ nhàng chuẩn xác

- Dù là phương pháp thăm dò xâm nhập tối thiểu có thể quan sát tổnthương bằng camera nhưng không thể sờ nắn tổn thương trực tiếp bằng taynờn khú đánh giá các tổn thương kín đáo Do thao tác nhờ dụng cụ được đưa

vào qua trocar nên không thể thực hiện được các thao tác đòi hỏi thời gianngắn và khó như trong phẫu thuật kinh điển.

- Là phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại nên đòi hỏi phải cótrang bị phương tiện, dụng cụ của phẫu thuật nội soi nên chi phí cao Kípphẫu thuật phải được trang bị kiến thức về PTNSLN, được đào tạo và thànhthạo PTNSLN

1.4.4 Chỉ định PTNSLN trong CTN

Xuất phát từ quan điểm nội soi lồng ngực quan sát trực tiếp được tổnthương tại mặt trong thành ngực và các cơ quan trong lồng ngực như: chảymáu từ vết thương thành ngực, tổn thương phổi, chảy máu từ tĩnh mạch vútrong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch azygos, ống ngực Trong trường hợpchảy máu từ các mạch lớn hoặc các cơ quan, đòi hỏi phải mở ngực để cầmmáu thì nội soi lồng ngực giúp xác định được vị trí, độ dài và hình dạng củađường mở ngực tốt nhất để tiếp cận và giải quyết tổn thương Nếu phát hiệnthấy tổn thương chảy máu đã cầm thì nội soi lồng ngực tránh được phẫu thuật

mở ngực không cần thiết Ngoài ra, nội soi lồng ngực cũn giỳp cho việc xácđịnh tổn thương cơ hoành và liệu tổn thương cơ hoành có kèm theo khả năngtổn thương tạng trong ổ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật mở bụng hay không.Nội soi lồng ngực đánh giá được tình trạng màng ngoài tim gợi ý cho tổnthương cơ tim đòi hỏi phải phẫu thuật mở ngực khâu tổn thương khẩn cấp

Mở đầu cho việc sử dụng nội soi lồng ngực trong chấn thương, Branco ngườiBrazil đã thực hiện nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực lần đầu tiênnăm 1943 Tới năm 1946, tác giả thông báo kỹ thuật nội soi lồng ngực đểchẩn đoán và điều trị trong chấn thương ngực với 5 trường hợp vết thươngngực có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Khi nội soi lồng ngực chẩnđoán được các tổn thương trong lồng ngực: chảy máu từ vết thương thành

ngực; tổn thương nhu mô phổi nhỏ đã cầm máu không rò khí Qua nội soilồng ngực điều trị các tổn thương này bằng cỏch khâu cầm máu vết thươngthành ngực ở 2 bình diện, hút sạch máu trong khoang màng phổi, có thể rửakhoang màng phổi, không đặt dẫn lưu màng phổi Tác giả đề xuất kỹ thuật sửdụng mỏu lấy được trong khoang màng phổi qua nội soi lồng ngực để truyềnmáu hoàn hồi Các bệnh nhân ra viện đều có phổi nở tốt không có biến chứng.[85]

Sau ứng dụng đầu tiên của Branco (1946) về PTNSLN trong chấnthương, rất ít tác giả quan tâm tới vấn đề này Một số báo cáo sau đó sử dụngnội soi lồng ngực để đánh giá tổn thương trong vết thương ngực và làm giảmđáng kể tỷ lệ phải phẫu thuật mở ngực Năm 1976, Jackson và CS ứng dụngnội soi lồng ngực để chẩn đoán cho những trường hợp vết thương ngực trỏivựng thấp nghi ngờ tổn thương cơ hoành cho 11 bệnh nhân với kết quả tốt[108] Năm 1982, Adamthwaite sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán chonhững trường hợp vết thương ngực bụng [83] Năm 1981, Jones và CS sửdụng nội soi lồng ngực dưới gây tê tại chỗ để chẩn đoán cho 36 bệnh nhân,các tổn thương cấu trúc giải phẫu được đánh giá nhờ nội soi là 35 bệnh nhân

và được đánh giá là còn chảy máu hay đã cầm máu Nhờ việc chẩn đoán bằngnội soi lồng ngực mà 16 trường hợp có lượng mỏu trờn 1500ml lúc nhập việnkhông cần phẫu thuật mở ngực 4 trường hợp nghi ngờ vết thương ngực bụngtránh được mở bụng do nội soi lồng ngực xác định không có tổn thương cơhoành Đốt điện cầm máu vết thương bó mạch liên sườn qua nội soi thànhcông cho 2 trong số 3 bệnh nhân 15 trường hợp máu đông KMP số lượngtrên 200ml được lấy bỏ và làm sạch [109] Năm 1984, Oakes và CS [134] ứngdụng PTNSLN trong điều trị viêm mủ màng phổi và lấy dị vật màng phổi sauchấn thương

Mãi đến những năm 1990, khi có sự ra đời của máy ghi hình, sự giớithiệu và phát triển của PTNS ổ bụng hiện đại áp dụng trong chấn thương [88],[107],[123], thỡ các phẫu thuật viên lồng ngực mới bắt đầu nhìn nhận lại vaitrò của PTNSLN trong chấn thương ngực [100] Từ đó đến nay, PTNSLNđược rất nhiều các trung tâm phẫu thuật trên thế giới quan tâm nghiên cứu Cónhiều NC về PTNSLN trong chấn thương nhằm xác định giá trị của nó với vaitrò chẩn đoán các tổn thương trong lồng ngực, cũng như khả năng điều trị củaPTNSLN cho các tổn thương đó.

Chỉ định PTNSLN: PTNSLN đóng cả vai trò chẩn đoán và điều trị

trong chấn thương ngực [103],[152],[150],[148],[117],[126],[137],[131].Những chỉ định ứng dụng của PTNSLN có khả năng mở rộng thêm cùng vớikinh nghiệm và sự cải tiến trang thiết bị cho phẫu thuật Huyết động ổn định

là điều kiện tiên quyết của PTNSLN, mặc dù có một số thông báo sử dụngtrong trường hợp rối loạn huyết động vừa và nhẹ PTNSLN chống chỉ định ởnhững BN không có khả năng đặt được ống nội khí quản Các chống chỉ địnhkhác của PTNSLN là bệnh phổi tắc nghẽn và rối loạn đụng mỏu [106]

1.4.4.1 Chỉ định chẩn đoán

* Tổn thương cơ hoành

BN có vết thương ngực vùng thấp (dưới KLS 4 ở phía trước, KLS 6 vềphía bên, và KLS 8 ở phía sau) hoặc vết thương nghi tổn thương dựa trênhướng, lực và tác nhân gây thương được chỉ định PTNSLN Những trườnghợp chấn thương ngực có nguy cơ tổn thương cơ hoành được thăm dò hiệuquả bằng PTNSLN [106]

Chẩn đoán tổn thương cơ hoành do VTN hoặc chấn thương ngực kín cóthể rất khó xác định Vì thế, các phương pháp chẩn đoán thông thường nhưXquang ngực, CT ngực, chọc rửa dịch ổ bụng vẫn không đủ tin cậy để chẩn

đoán chính xác tổn thương, theo các tài liệu y văn tỷ lệ bỏ sót tổn thương cơhoành cao đến xấp xỉ 30% [85],[96],[87] Hầu hết các tổn thương này đượcchẩn đoán lúc thăm dò bằng mở bụng hoặc mở ngực Tuy nhiên, tổn thương

cơ hoành ở mặt sau hoặc tổn thương với kích thước nhỏ có thể bị bỏ qua khi

mở bụng ở cả hai bên cơ hoành nếu không được thăm dò một cách cẩn thận[124],[85] Hơn thế nữa, các chỉ định can thiệp phẫu thuật trong trường hợptổn thương trong vết thương ngực bụng không có triệu chứng lâm sàng vẫn làvấn đề còn tranh cãi vỡ cú 30% tỷ lệ mở bụng âm tính [148] Ngoài ra, mặc

dù đã có nhiều thông báo về thuận lợi của PTNS ổ bụng trong chẩn đoán tổnthương cơ hoành nhưng PTNS ổ bụng vẫn không thích hợp và tiềm ẩn một sốnguy cơ ở BN tổn thương cơ hoành [107] Không giống như khi PTNS ổ bụngphải bơm khí, PTNSLN loại bỏ được nguy cơ tràn khí màng phổi áp lực vìkhông cần bơm khí, và PTNSLN có khả năng quan sát rõ ràng tất cả cỏc vựngcủa cơ hoành Vì những lý do đó, một số tác giả ủng hộ việc sử dụngPTNSLN một cách hệ thống có lựa chọn cho những BN vết thương ngựcbụng [144],[148],[111]

Nội soi lồng ngực chẩn đoán trong trường hợp vết thương ngực nghi ngờtổn thương cơ hoành được Jackson (1976) và Adamthwaite (1982) thông báo[108],[83] Năm 1993, Ochsner và CS [63] sử dụng nội soi lồng ngực và nộisoi lồng ngực có trợ giúp của video để chẩn đoán tổn thương cơ hoành cho 14trường hợp vết thương ngực và thấy nội soi lồng ngực cho phép chẩn đoánchính xác khẳng định các trường hợp có hoặc không có tổn thương cơ hoành.Smith và CS [144] sử dụng PTNSLN để chẩn đoán và điều trị cho 24 trườnghợp gồm 22 BN vết thương ngực và 2 BN chấn thương ngực kín trong thờigian 1 năm (1992-1993) Xác định tổn thương cơ hoành 5 trường hợp và khâuphục hổi cơ hoành bằng PTNSLN cho 4 trường hợp Chảy máu từ động mạchliên sườn: 5 trường hợp Máu đông màng phổi gặp 9 trường hợp Tác giả kết

luận PTNSLN là một phương pháp chẩn đoán chính xác, an toàn, ít xâm hạitrong đánh giá tổn thương cơ hoành, cầm máu thành ngực, lấy máu đôngmàng phổi sớm Và khuyến nghị nên sử dụng PTNSLN rộng hơn trong chấnthương ngực Koehler và CS cũng sử dụng PTNSLN với mục đích chẩnđoán và khâu phục hồi cơ hoành thành công cho 2 trường hợp [112] Thomas

và CS [147] sử dụng PTNSLN để chẩn đoán một trường hợp vỡ cơ hoành dochấn thương ngực kín và qua PTNSLN xác định một đường mở ngực nhỏ đểkhâu tổn thương cơ hoành bệnh nhân ra viện với kết quả tốt Kết quả khám lạitốt sau mổ 3 tháng Wong và CS [152] ghi nhận 9 trong 10 trường hợp (90%)tổn thương cơ hoành được xác định bằng PTNSLN Uribe và CS [148] đánhgiá 28 BN vết thương ngực bụng và xác định tổn thương cơ hoành ở 9 BN(32%) Hai trong số các tổn thương này nằm ở vùng sau giữa cơ hoành vùngnày dễ bị bỏ sót khi mở bụng hoặc nội soi ổ bụng thăm dò PTNSLN giúpPTV tránh được phẫu thuật mở bụng trắng ở 68% trường hợp Kinh nghiệmcủa Lang-Lazdunski và CS [117] cũng thấy vai trò tương tự của PTNSLN xácđịnh được (7 BN) và loại trừ (7 BN) tổn thương cơ hoành Vì thế, tránh được50% trường hợp phải mở ngực hoặc mở bụng không cần thiết Giống như kếtquả của NC khác, chỉ những trường hợp tổn thương cơ hoành nhỏ (1-3cm)được khâu qua nội soi [144],[111],[148] Những tổn thương cơ hoành rộnghơn nên chuyển sang mở ngực nhỏ để đánh giá và phục hồi cơ hoành tốt hơn.Lang-Lazdunski và CS, cũng như các tác giả khác [111] đều cho rằng tổnthương cơ hoành trong chấn thương ngực kín thường phải chuyển sang phẫuthuật mở ngực

Theo Ivaruty và CS (2010) [106] PTNSLN nhìn rõ ràng với những tổnthương ở vựng khú quan sát của lồng ngực, những vùng này thường khôngnhìn thấy bằng PTNS ổ bụng Do đó nó là phương pháp tốt hơn so với PTNS

ổ bụng trong trường hợp vết thương nằm ở vùng từ đường nách sau tới cột