Tài liệu Đề cương Phẫu thuật lồng ngực: Chấn thương ngực kín docx

Biện luận chẩn đoỏn: Chấn thương ngực kớn do tai sinh hoạt góy cung bờn các xương sườn 5,6,7,8 phải biến chứng tràn tràn khớ khoang màng phổi phải mức độ nặng, tràn máu mức độ nhẹ đó dẫ

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

Cõu hỏi:

1 Chấn thương ngực kín: Định nghĩa, so sánh CTNK và CT ngực? Điều kiện cần và

đủ để xác định một tổn thương vùng lồng ngực là chấn thương ngực kín?

2 Biện luận chẩn đoỏn:

Chấn thương ngực kớn do tai sinh hoạt góy cung bờn các xương sườn 5,6,7,8 phải biến chứng tràn tràn khớ khoang màng phổi phải mức độ nặng, tràn máu mức độ nhẹ đó dẫn lưu khí máu khoang màng phổi ngày thứ 10

3 Tổn thương giải phẫu bệnh của CTNK?

4 Mảng sườn di động: khỏi niệm, phõn loại, rối loạn sịnh lý bệnh?Điều kiện cần và

đủ để có MSDĐ?

5 Triệu chứng của MS di động và cỏch xử trớ?

6 Biến chứng của góy xương sườn trong CTNK?

7 Triệu chứng và xử trớ góy sườn trong CTNK?

8 Đặc điểm và nguyên tắc điều trị CTNK?

9 Vết thương ngực: Định nghĩa và phân loại?

10 Điều trị theo tuyến vết thương ngực kớn?

11 Tràn khớ màng phổi van: ĐN, triệu chứng và xử trớ?

*Điều kiện cần và đủ để xác định một tổn thương vùng lồng ngực là chấn thương ngực kín :

- Vật tù

- Lực tác động rất mạnh

- Có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực hoặc thành ngực

- Không làm mất sự liên tục của da và tổ chức phần mềm bao quanh lồng ngực Cõu 1 Biện luận chẩn đoỏn

1 Góy sườn:

- Sau tai nạn tức ngực khú thở, đau nhúi vựng ngực bị chấn thương

- Sờ cú lạo sạo xương(khụng cố gắng làm), mất sự liờn tục của xương sườn

- Vựng ngực trỏi cú vết sõy sỏt da, vết bầm tớm

- XQ: Hỡnh ảnh góy cỏc cung bờn xương sườn 5-8 P

2 Tràn mỏu, tràn khớ khoang màng phổi P:

- Đau ngực khú thở

- Lụng ngự trỏi gión vồng, giảm cử động thở

- Rung thanh giảm, RRPN mất

- Vừa: mức dịch tới rốn phổi hoặc mỏm dưới xương bả vai , SL khoảng 700-1000ml

- Nặng: vượt quỏ mỏm xương bả vai thường trờn 1000ml

* Mức độ tràn khí:

- Nhẹ: khí tràn vào khoang màng phổi đến 1/3 ngoài của phế trương

- Vừa: đến 1/3 giữa của phế trường

- Nặng: đến 1/3 trong của phế trường

Câu 2 Tổn thương giải phẫu bệnh:

C¸c tæn th−¬ng trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn

- Những thương tổn có thể xảy ra đối với khoang màng phổi trong CTNK?

- Nguồn gốc của máu tràn vào khoang màng phổi trong chấn thương ngực kín ?

- Nguồn gốc khí tràn vào khoang màng phổi trong chấn thương ngực kín?

- Nêu các hình thái tổn thương phổi có thể xẩy ra trong chấn thương ngực kín ?

- Thương tổn đường hụ hấp chớnh: vỡ khớ quản, vỡ phế quản gốc

Thương tổn tim, màng tim:

- Rỏch mạch mỏu của tiểu tuần hoàn

- Rỏch mạch mỏu của đại tuần hoàn

- Hậu quả của hô hấp đảo chiều?

- Tại sao trung thất lại bị di chuyển, “lắc lư” khi có mảng sườn di động trong CTNK

- Hậu qủa của tình trạng lắc lư trung thất trong chấn thương ngực kín

1 Khỏi niệm: Mảng sườn di động là cú ớt nhất 3 xương sườn liền nhau bị gẫy ở cả 2 đầu

và cỏc ổ xương gẫy ở mỗi đầu nằm gần như trờn cựng một đường thẳng

2 Phõn loại:

Theo vị trớ:

- Mảng sườn bờn: Nằm giữa x ức và đường nỏch giữa: di động nhiều nhất

- MS trước : bao gồm cả xương ức, tiờn lượng rất nặng

- MS sau: nằm giữa cột sống và đường nỏch giữa, ớt di động vỡ cú nhiều cơ che phủ Theo mức độ bỏn di động:

- MS khụng di động: cỏc đầu góy gói vào nhau đủ chặt làm cho khụng di động

- MS bỏn di động: cú met đầu góy thực sự, đầu kia chỉ góy dưới màng xương(góy cành tươi)

- MS di động: hay gặp nhất

3 Rối loạn sinh lý bệnh: Hụ hấp đảo chiều và lắc lư trung thất:

- Hụ hấp đảo chiều: khi thở vào ỏp lực trong khoang màng phổi giảm xuống sẽ kộo MS

vào trong, ộp lờn phổi bờn tổn thương làm cho một lượng khớ bị đẩy ra khỏi phổi này Khi thở ra cỏc hiện tượng trờn xảy ra theo hướng ngược lại

Hậu quả của hô hấp đảo chiều:

Kết quả là cú một lượng khớ chạy luẩn quẩn trong đường thở mà khụng tham gia trao đổi khớ làm giảm thể tớch khớ lưu thụng đồng thời cản trở quỏ trỡnh trao đổi khớ trong phổi

- Lắc lư trung thất: khi hớt vào mảng sườn di động ộp lờn phổi bờn tổn thương và đẩy

trung thất lệch sang bờn phổi lành Khi thở ra MS di động khụng ộp lờn phổi bờn tổn thương nữa lờn trung thất sẽ di chuyển về phớa bờn phổi tổn thương

Hậu quả của lắc lư trung thất:

Tỡnh trạng trung thất bị dịch chuyển lắc lư như vậy sẽ kớch thớch lờn cỏc trung tõm phản

xạ của tim, phổi làm cỏc mạch mỏu lớn ở nền tim bị xoắn vặn dẫn đến cỏc rối loạn

nghiờm trọng về tuần hoàn cú thể gõy ngừng tim hay ngừng thở do phản xạ

Rối loạn sinh lý bệnh trong mảng sườn di động

4 Điều kiện cần và đủ để có MSDĐ:

- Có ít nhất 3 sườn liền nhau gãy ở 2 đầu

- Các điểm gãy ở mỗi đầu đều nằm gần như trên cùng một đường thẳng đi qua các điểm gãy ở phía đầu đó của các sườn gãy cạnh nó

Cõu 4:

1 Chẩn đoán mảng sườn di động: dựa chủ yếu vào lâm sàng

Để bệnh nhân ở tư thế Fowler quan sát sự cân đối của hai bên lồng ngực, phát hiện sự di động ngược chiều của mảng sườn

- Khi thở vào lồng ngực nở ra thì chỗ thương tổn lõm xuống Khi thở ra lồng ngực xẹp xuống thì chỗ thương tổn lại lồi lên Cử động của nơi thương tổn bao giờ cũng ngược chiều với lồng ngực

Khi bệnh nhân thở nông thì khó phát hiện, nhưng khi thở sâu và ho thì phát hiện dễ dàng hơn (do đó, khi khám thì có thể cho bệnh nhân thở sâu hoặc ho)

- Phải xác định được ba vấn đề cơ bản trong mảng sườn di động là: vị trí, độ di động, diện tích của mảng sườn để dự đoán những rối loạn về hô hấp

- Phải phát hiện những thương tổn kèm theo ở bên trong lồng ngực như: tràn khí, tràn máu màng phổi bằng khám lâm sàng và chụp X quang

- Ngoài ra còn phải kiểm tra bụng, tứ chi, sọ não để phát hiện các tổn thương kết hợp Sau khi

đã chẩn đoán mảng sườn di động, phải đánh giá và theo dõi sự tiến triển những rối loạn hô hấp qua đếm nhịp thở, quan sát màu sắc của môi và đầu chi Nếu có điều kiện cần làm các xét nghiệm về khí trong máu (PCO2 PO2)

2 Điều trị mảng sườn di động:

Nguyờn tắc chung:

- Duy trỡ đường khớ đạo thụng suốt

- Cố định thành ngực(MS di động)

- Dẫn lưu mỏu và khớ màng phổi

- Truyền mỏu để bự lại số mỏu đó mất

- Điều chỉnh cỏc rối loạn sinh lý khỏc do mảng sườn di động gõy nờn

Điều trị:

Duy trỡ đường khớ đạo thụng suốt:

- Trong MS di động hay cú tắc khớ đạo và phự phổi do chấn thương Ngoài ra cũn cú thể cú xuất huyết ở nhu mụ phổi làm hạn chế diện tớch trao đổi khớ Khi cú MS di động thỡ bệnh nhõn cú nhiều đờm dói do tăng tiết do kớch thớch nhưng lại ho rất khú khăc vỡ đau, vỡ dạ dày căng trướng, cú khi vỡ liệt nhẹ cơ hoành và vỡ tỡnh trạng tràn khớ, tràn mỏu, hiện tượng hụ hấp đảo chiều của MS di động làm cản trở Trường hợp nặng cần hỳt đờm ở khớ quản cú thể phải mở khớ quản

Cố định thành ngực:

ắ Cố định tạm thời:

- Dựng bàn tay ỏp nhẹ lờn thành ngực và ấn nhẹ vào MS di động

- Cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên bị thương trong trường hợp MS di động bên

- Đặt một đệm bông dày phủ kín lên bề mặt của MS rồi băng chặt quanh ngực

- Dùng kìm có mấu dài kẹp vào xương sườn qua da sau khi gây tê tại chỗ Sau đó kéo nhẹ MS ra ngoài và giữ bằng tay

* Nhược điểm: hạn chế động tác thở và ho của bệnh nhân làm ứ đọng đờm dãi nên không làm lâu dài được

¾ Cố định thành ngực cơ bản: có 2 phương pháp:

* PP gián tiếp: thở máy(PP cố định bên bằng khí)

- Mở khí quản hoặc đặt nội khí quản, lắp vào máy thở, để 3-4 tuần khi có can xương thì cho bệnh nhân tự thở

- Ưu điểm: hỗ trợ tốt cho bệnh nhân trong suy hô hấp

- Nhược điểm:

+ Thời gian dài luôn có khoảng khí chết lớn

+ Không chình hình được chỗ gãy

+ Không áp dụgn được trường hợp có tổn thương nhu mô phổi, có phù phổi hay khí phế thũng

+ Bênh nhân có tình trạng ứ đọng trong phổi vì không ho không khạc đờm được có thể dẫn đến một số tai biến như viêm khí- phế quản, viêm phổi

TH có di lệch lứon các đầu xương gãy

+ Không có chỉ địngtrong gãy xương sườn nhiều mảnh hoặc gãy ở cung sườn dẹt và xốp

- Kéo liên tục MS:

+ MS phía trước: chỉ xuyên vào lớp caan cơ trước để kéo qua một hệ thống ròng rọc hoặc dùng khung Vander Pooter(dùng khung kẹp vào 2 mép xươgn ức để kéo)

+ MS bên: luồn chỉ dưới cốt mạc XS rồi vắt qua ròng rọc để kéo

Thời gian kéo: 20-40ngày

+ CĐ: tốt với MS trước

+ Nhược: không loại trừ hoàn toàn được hô hấp đảo chiều, có thể gây nhiễm khuẩn tại chổ

- Khâu cố định trên thành ngực: dùng một khung bằng kim loại đặt trên lồng ngực rồi

khâu đính các sườn gãy vào chiếc khung trên Nhược điểm là có thể gây loét da tại những điểm tỳ của khung lên lồng ngực

- Khâu cố định xương sườn vào nhau: gẫy 3-4 xương sườn thì có thể mổ và khâu cố

định xương sườn gãy vào với xương sườn lành ở trên và dưới 1 họăc 2 xương sườn

Câu 5 Biến chứng của gãy xương sườn trong CTNK?

1 Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi:

* Nguyên nhân tràn máu:

- Tổn thương bó mạch liên sườn tại ổ gãy(hay gặp nhất)

- Thương tổn mạch máu phổi do đầu xương đâm sâu vào bên trong làm thương tổn nhu

- Đầu xương sườn đâm sâu vào trong gây tổn thương phổi

- Một số trường hợp gãy xương sườn có thể đâm thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương trực tiếp với bên ngoài

Xử trớ: Dẫn lưu tối thiểu mỏu và khớ khoang màng phổi

- Tại sao trong đa số các trường hợp bị chấn thương ngực kín có tràn khí, tràn máu khoang màng phổi, chỉ cần chọc hút, dẫn lưu máu, khí đúng kỹ thuật và nguyên tắc là

có thể điều trị khỏi hoàn toàn, không cần phải mở ngực để cầm máu?

- Nguyên tắc dẫn lưu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi?

- Ttiêu chuẩn của các dụng cụ dẫn lưu màng phổi ?

2 Tràn khí dưới da:

- Nguyờn nhõn: qua ổ góy xương sườn khụng khớ từ khoang màng phổi cú thể lan đến cỏc lớp cơ và tổ chức dưới da gõy ra tỡnh trạng tràn khớ dưới da Trong trường hợp TKMP nặng dưới ỏp lực cao khụng khớ dưối da cú thể lan đi rất xa tới đầu cổ,ngực

nó thường không gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân

Có dấu hiệu ấn “lép bép” dưới da vùng bị tràn khí dưới da.Da vựng cú tràn khớ căng

phồng lờn, ấn vào kờu lộp bộp

- XT: Giải quyết nguyờn nhõn, trớch rạch da

3 Tổn thương cỏc tạng trong trung thất

- Tổn thương tim, màng ngoài tim: gõy tràn mỏu màng ngoài tim, chốn ộp tim cấp thủng thành tim

- Tổn thương cỏc mạch mỏu, khớ phế quản

4 Biến chứng muộn do ựn tắc đờm dói nằm lõu:

- Viờm phổi, viờm phế quản

- Viờm đường tiết niệu

- Loột điểm tỡ(ớt gặp)

Cõu6 Chẩn đoỏn và xử trớ góy xương sườn trong CTNK?

1 Chẩn đoỏn:

* Lõm sàng:

- Tức ngực, khú thở, đau nhúi tại chỗ làm bệnh nhõn khú thở phải thở nhanh nụng

- Da xõy sướt, mỏu tụ bầm tớm

- Cú điểm đau chúi cố định đau nhiều hơn khi thở sõu hay ho

- Sờ cú lạo sạo xương, mất sự liờn tục của xương

- Gãy xương sườn 11-12:

+ Xương sườn 11 và 12 nhỏ, lại có một đầu di động tự do nên thường ít khi bị gãy Về lâm sàng, chẩn đoán không khó khăn lắm, vì sườn 11 và 12 ở nông nên sờ nắn dễ

+ Đầu xương sườn gãy có thể đâm thủng cơ hoành gây thương tổn các tạng ở dưới như lách, gan, thận Khi cơ hoành trái bị thủng có thể có thoát vị các tạng ở bụng lên lồng ngực Phải khám kỹ ổ bụng và tiết niệu khi có gãy xương sườn 11 và 12

* XQ: Hình ảnh gẫy các xương sườn:

Những ổ gãy ở cung trước và cung sau thường thấy trên phim chụp thẳng Những ổ gãy ở cung bên chỉ thấy trên phim chụp chếch 3/4 Do đó phải kết hợp thêm với khám lâm sàng

- Khoảng tuần thứ 3 - 6 thì có các hình can xương, nên lúc này càng thấy rõ các ổ gãy

- Khoảng gần một nửa những trường hợp gãy xương sườn có kèm theo những thương tổn bên trong lồng ngực, do đó cần chụp phim ở tư thế thẳng đứng để phát hiện tràn máu, tràn khí màng phổi hoặc những thương tổn ở trung thất, ở cơ hoành

+ Hình ảnh gãy các sườn đặc biệt:

Gãy sườn 11 và 12: hầu hết là chấn thương trực tiếp Chụp X quang thường có thể phát hiện

được ở một số trường hợp còn có kết hợp với gãy cột sống lưng

2 Điều trị:

* Giảm đau:

- Cơ sở điều trị: Đõy là biện phỏp quan trọng nhất vỡ rối loạn sinh lý bệnh của gẫy sườn

là đau làm bệnh nhõn khụng dỏm thở mạnh bệnh nhõn giảm thở giảm ho gõy ứ đọng làm thiếu oxy nặng co thể suy hụ hấp, ứ đọng cú thể gõy viờm phổi, biến chứng xẹp phổi Hơn nữa nếu cố định sườn gẫy cũng hạn chế cử động thở vỡ vậy chống đau là

biện phỏp điều trị quan trọng nhất trong điều trị góy sườn, trong đú phong bế thần kinh liờn sườn rất quan trọng

- Các biện pháp giảm đau:

+ Có thể dùng promedol hoặc các thuốc giảm đau nhẹ khác nhưng không được dùng

mocphin làm ức chế trung khu hô hấp (chú ý nếu cho thuốc giảm đau quá nhiều thì sẽ làm giảm biên độ hô hấp, đờm dãi sẽ ứ đọng trong khí - phế quản gây viêm đường hô hấp)

+ Phong bế thần kinh liên sườn nơi bị chấn thương: Phương pháp làm giảm đau tốt nhất

Phải phong bế một liên sườn trên đó, và một liên sườn dưới đó Cần phong bế tại cung sau, nơi xuất phát của dây thần kinh liên sườn Phong bế ngày một lần với novocain 0,25 - 0,5 %

Có thể phong bế thẳng vào ổ gãy

+ Cố định xương sườn g∙y: có tác dụng chống đau, chống di lệch của đầu gãy (tránh dẫn

tới tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn):

Dùng băng vải để băng tròn quanh ngực ở tư thế thở ra Phương pháp này làm cho bệnh

nhân đỡ đau, nhưng lại có nhược điểm là làm hạn chế khả năng hô hấp, đờm dãi sẽ ứ đọng ở các phế quản, dễ đưa đến biến chứng viêm phổi, nhất là ở người già vì vậy một số tác giả không chủ trương dùng phương pháp này

Băng dính dán một nửa lồng ngực Băng làm nhiều tầng, có các mép chồng lên nhau,

vượt lên trên và xuống dưới chỗ gãy một sườn ở sau cũng như ở trước, phải dán băng vượt quá đường giữa, sang tới nửa lồng ngực bên lành

Kết xương sườn bằng kim loại: Thường không có chỉ định trong gãy thông thường, mà

chỉ tiến hành trong trường hợp có mảng sườn di động

Với những trường hợp gãy ở cung sau, thì có thể cho nằm ở tư thế ngửa có đệm gối ở hai

bên sườn

- Điều trị khác:

+ Thở khí dung ở những trường hợp chấn thương nặng và người có bệnh phổi mãn tính,

hoặc người già, thường có nhiều đờm xuất tiết Phế quản lại hay bi co thắt do phản xạ, do đó

đờm dãi dễ ứ đọng, có thể dẫn đến những biến chứng viêm phổi, xẹp phổi Do đó nên cho thở khí dung gồm có kháng sinh, thuốc làm giãn phế quản và thuốc long đờm

+ Bảo đảm đường hô hấp thông suốt: ở những trường hợp nhiều đờm, phải cho bệnh

nhân ho thật tốt Ho nhiều lần trong ngày, khạc mạnh tống đờm ra ngoài Phải bất động

ổ gãy tốt thì mới ho được Để đỡ đau khi ho, có thể dùng bàn tay áp mạnh lên ổ gãy để

đỡ đau và để ho Nếu không có khả năng ho, thì phải hút đờm sớm và đều đặn Đơn giản

nhất là dùng ống cao su nhỏ hút qua mồm, hoặc qua mũi xuống phế quản Phải chú ý vô khuẩn khi hút đờm dãi

Nếu không có kết quả thì phải soi, hút phế quản ở những trường hợp cần thiết, phải mở khí quản để thông khí và qua đó mà hút trực tiếp đờm dãi

+ Vận động: cần cho bệnh nhân vận động sớm để tránh những biến chứng về phổi + Kháng sinh: tuỳ từng trường hợp cụ thể mà cho kháng sinh Cần lưu ý đến những

trường hợp có sẵn các bệnh viêm nhiễm ở đường hô hấp như viêm phế quản

ở những trường hợp gãy 1 - 2 xương sườn, không có biến chứng thì phương pháp điều trị nói chung đơn giản, không nhất thiết phải dùng hết các biện pháp ở trên mà tuỳ thuộc vào tình hình cụ thể để áp dụng

Những trường hợp có tràn máu và tràn khí thì cách xử trí giống như thương tổn cơ quan ở trong lồng ngực

Câu 8

1 Đặc điểm

- Điều trị sơ cứu ban đầu đóng vai trò hết sức quan trọng Mục đích điều trị chủ yếu

là nhằm phục hồi những thăng bằng sinh lý hô hấp và tuần hoàn ,những thương tổn giải phẫu nhiều khi đứng hàng thứ yếu Những chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực rất hạn chế

2 Nguyên tắc :

- Điều trị cấp cứu : chủ yếu nhằm hồi phục lại chức năng hô hấp

+ Đảm bảo thông suốt đường hô hấp (hút sạch miệng ,họng ,đặt ống nội khí quản ,hút đờm rãi trong khí phế quản

+ Chống lại tình trạng hô hấp đảo chiều bằng cách cố định mảng sườndi động bằng băng dính to bản hoặc dùng bao cát

+ Chọc hút hoặc dẫn lưu máu khí khoang màng phổi ; chống thiếu õy bằng các biện pháp hô hấp nhân tạo ,thở o xy

+ Phục hồi khối lượng máu lưu thông nhờ truyền dịch ,truyền máu

+ Các biện pháp hỗ trợ : Phong bế thần kinh giao cảm và phó giao cảm trong sốc ngực phổi ;hút dạ dầy ,hông bàng quang (xem có máu và kiểm tra ,theo dõi nước tiểu ) Cần theo dõi sát bệnh nhân ,nếu cần ,có thể mở ngực cấp cứu kịp thời để sử trí các tổn thương trong lồng ngực và trung thất

Điều trị cụ thể: