VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao. Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới. Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) vàTác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao. Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới. Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) và

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

II NGUYÊN NHÂN:

-Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao

-Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưngStreptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới

-Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenza, M pneumoniae, C pneumoniae,

Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella

tularensis( tularemia), C burnetii (Q fever) và Bacillus amthracis

-Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytail virus,

Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory

syndrome(SARS), coronavirus khác: Human coranavirus, HCoV- 229E, OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella

HcoV Nấm: Crytococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillusspp, Pneumocystis jirovecii

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG:

Kết quả nghien cứu REAL

B ng 1 ả : S  tr ố ườ ng h p và t  l  các tác nhân gây b nh chính và tác nhân ph i h p hi n di n trong m u đàm  ợ ỷ ệ ệ ố ợ ệ ệ ẫ

b nh nhân CAP và CAP/COPD phát hi n đ ệ ệ ượ c b ng ph ằ ươ ng pháp multiplex real­time PCR

 T  l  phát hi n đ ỷ ệ ệ ượ c tác nhân vi sinh gây b nh là 68.97% (100/145)   các b nh nhân CAP  ệ ở ệ

và 69.05% (87/126)   các b nh nhân CAP/COPD và s  khác bi t là không có ý nghĩa th ng ở ệ ự ệ ố

kê. 

Tác nhân vi sinh gây bệnh phát hiện được cao nhất là S pneumoniae với tỷ lệ 28.28% ở bệnh nhân

CAP và 41.27% ở bệnh nhân CAP/COPD và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê P<0.05

Tác nhân vi sinh có tỷ lệ thấp hơn là H influenzae với 18.62% ở bệnh nhân CAP và 22.22% ở bệnh

nhân CAP/COPD và sự khác biệt về tỷ lệ này ở hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (P>0.05)

Trong các vi khuẩn bệnh viện thì đáng để ý nhất là tỷ lệ phát hiện A baumannii 10.34% trong nhóm bệnh nhân CAP và 11.11% trong nhóm CAP/COPD, tỳ lệ phát hiện K pneumoniae trong hai nhóm

CAP và CAP/COPD là 14.48% và 7.94% và sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện các tác nhân vi khuẩn bệnh viện trong hai nhóm CAP và CAP/COPD là không có ý nghĩa thống kê

Trong nhóm CAP, tỷ lệ phát hiện đơn tác nhân là 41.38% (60/145) và tỷ lệ phát hiện được đa tác nhân

là 27.59% (40/145); còn trong nhóm CAP/COPD thì tỷ lệ đơn tác nhân là 38.89% (49/126) và đa tác nhân là 30/16% (38/126)

K t qu  trình bày trong ế ả  bi u đ  1 ể ồ  cho th y real­time PCR cho t  l  phát hi n cao ấ ỷ ệ ệ

nh t   là   các   vi   khu n   c ng   đ ng   bao   g m ấ ẩ ộ ồ ồ  S   pneumoniae 34.32%,   k   đó   làế  H.

influenzae 20.3%. Trong khi đó thì nuôi c y không phát hi n đấ ệ ượ c S. pneumoniae,

còn t  l  nuôi c y [+] ỷ ệ ấ  H. influenzae cũng r t th p 1.11%. K t qu  nuôi c y cũng choấ ấ ế ả ấ

th y t  l  các vi khu n b nh vi n đ ấ ỷ ệ ẩ ệ ệ ượ c nuôi c y [+] là cao nh t, đó là các tác ấ ấ

nhân K   pneumoniae 12.18%, P   aeruginosa 9.59%, A   baumannii 7.75%,   và E.

 Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.

 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,

-Đường máu: thường gặp sau Nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn…

-Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi

- Đường bạch huyết: một số vi khuẩn( Pseudomonas, Klebsella pneumoniae, S aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm

2 Cơ chế bảo vệ phổi:

Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ với lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặc niêm mạc

Hệ thống sẽ đẩy lớp nhầy với các chất lạ đã dính kết lên các phế quản lớn, rồi từ

đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài Các globulin miễn dịch có vai trò bảo

vệ đường hô hấp: IgA( nồng độ ở đường hô hấp trên cao hơn ở đường hô hấp dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết

vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn

Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, về rối loạn bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh.

-Triệu chứng cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục

-Triệu chứng thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ

-XQuang ngực: hình ảnh thâm nhiễm( tổn thương lấp đầy phế nang) mới.

Các sang thương Xquang thường gặp trong bệnh lý viêm phổi:

Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc một phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong ( hình ảnh viêm phổi thùy điển hình).các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ không chiếm lấy 1 thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẹn cây phế quản

- Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này co thể chồng lên nhau tạo thành những hình

mờ đậm hơn

- Tổn thương mô kẻ hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp phổi,đôi khitiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới

-thâm nhiểm dạng nốt hình mờ tròn giới hạn rỏ với đường kính lớn hơn 1cm trên phim xquang phổi cần phân biệt u lao và viêm phổi do nấm

V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phế quản

cấp

Triệu chứng nhẹ, không khó thở, không rales

Không có hình ảnhđông đặc phổi

Hạn chế sử dụng kháng sinh(hầu hếtt.hợp là do virus)

Tổn thương phổi

cấp sau Sepsis

Khó thở, các triệu chứng của nhiễm khuẩn cơ quan khác

Thâm nhiễm mô kẽ- phế nang 2 bên

Triệu chứng hô hấp+ triệu chứng nhiễm khuẩn ở các

cơ quan khác

Suy tim sung

huyết

Khó thở, nhịp nhanh,đau ngực

Thâm nhiễm mô

kẽ 2 bên( thường ởvùng đỉnh) tràn dịch màng phổi

Tiền sử bệnh tim mạch, biến đổi trên ECG Cải thiện sau khi thôngkhí không xâm nhập

Đợt cấp COPD Tăng ho, khó thở,

khạc đàm

Không có hình ảnhđông đặc phổi

Tiền sử COPD/ hút thuốc lá

Cơn hen phế

quản cấp

Khó thở, ho, các dấu hiệu co thắt phế quản

Không có hình ảnhđông đặc phổi

Tiền sử hen

Nhồi máu phổi DVT, khó thở,nhịp

tim nhanh, đau ngực

Đông đặc khu trú, tràn dịch màng phổi lượng ít

Các yếu tố nguy

cơ huyết khối

Ung thư phổi

tiên phát, thứ

phát

Khó thở, triệu chứng toàn thân

Đông đặc 1 hoặc nhiều ổ, tràn dịch màng phổi

Tiền sử hút thuốc

lá, viêm phổi tái diễn, tiền sử ung thư

Đợt cấp giãn phế

quản

Khó thở, tăng ho, khạc đàm

Không có hình ảnhđông đặc phổi

Tiền sử giãn phế quản, nhiễm trùng tái diễn

Nguồn: Theo Lancet, Community acquied pneumoniae August 2017 (CẨM NANG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA)

VI CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VP

1) Dựa trên kết quả vi sinh:

- Tính tin cậy của vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy

- Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi:

+ (1) Cấy máu dương tính

+ (2) cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc xuyên thành ngực dương tính

+ (3) hiện diện của P carinii hoặc M tuberculosis trong đờm hay dịch rửa phế quản phế nang lấy trong nội soi phế quản

+ (4) phân lập được Legionella pneumophila

+ (5) hiệu giá kháng thể kháng M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophilatrong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần thử

+ (6) Kháng nguyên của S pneumoniae( nước tiểu , máu); L

pneumophila( nước tiểu) dương tính

-Chẩn đoán tác nhân “ có khả năng” khi:

+ (1) Vi khuẩn phân lập được khi cấy đàm là VK thường gặp + phát triển

mạnh+ kết quả soi đàm phù hợp

+ (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp

-Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh tùy theo:

+ (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện

+ (2) Mức độ nặng của viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không

CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

ĐỐI TƯỢNG MẦM BỆNH KHÁNG SINH XÉT NGHIỆM

pneumoniae Respiratory viruses

Macrolid Doxycilin

+ XQ ngực thẳng + Công thức máu + Sinh hóa máu(glucose, ure, Creatinine, Na, K, Protid)

+ CRP + Cấy máu và đàm(*) (nếu có các yếu tố A- D)

+ Các xét nghiệm khác khi ngờ có bệnh khác kết hợp

Theo dõi: nhiệt độ( sáng – chiều)

levofloxacin 750mg) β-lactam + macrolid

BỆNH NHÂN NỘI TRÚ

( không nằm ở ICU)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella species Aspiration

Respiratory viruses

FQ hô hấp β-lactam + macrolid

+ Như trên + ECG + Khí máu( nếu SpO2< 90%)

Theo dõi: nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở(sáng- chiều), Tri giác,SpO2( nếu trước

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram negative bacilli Haemophilus influenzae

β- lactam(cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin- sulbactam) +

Azithromycin/FQ hô hấp

+ XQ ngực thẳng + Công thức máu + Sinh hóa máu(glucose, ure, Creatinine,AST, ALT,Bilirubin, Na, K, Albumin)

+ CRP + ECG + Khí máu( nếu SpO2< 90%) + Cấy máu và đàm(*) (nếu có các yếu tố A- D)

Theo dõi: như trên + nước tiểu trong 24 giờ

Nghi ngờ nhiễm Pseudomonas

β- lactam( piperacillin, cefepim,imipenem, or meropenem) + ciprofloxacin/levofloxacin 750mg

β- lactam( tương tự trên) + aminoglycosid +

Azithromycin β- lactam(tương tự trên) + aminoglycosid + FQ kháng pseudomonas Nghi ngờ

nhiễm CA-

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh PCR vs nuôi cấy ví sinh từ kết quả nghiên cứu

REAL

K t qu  nuôi c y n u không k  các tr ế ả ấ ế ể ườ ng h p phân l p các Viridans streptococci thì t  l   ợ ậ ỷ ệ phát hi n đ ệ ượ c tác nhân vi sinh gây b nh là 45.4%, th p h n ph ệ ấ ơ ươ ng pháp multiplex real­ time PCR, trong đó cao nh t là ấ  K. pneumoniae (12.2%), P. aeruginosa (9.6%), A. 

baumannii (7.6%) và E. coli (5.2%); không có trườ ng h p nào  ợ phân l p đ   ậ ượ c    S. 

pneumoniae

      và ch  có 1.1% phân l p đ  ỉ ậ ượ c    H. influenzae  =>r t mâu thu n v i các thông tin ấ ẩ ớ

t  các tài li u kinh đi n=> Li u k t qu  nuôi c y vi sinh có đ  đ  ta k t lu n tác nhân gây  ừ ệ ể ệ ế ả ấ ủ ể ế ậ

b nh ệ

 K t lu n ế ậ : Đ  có th  phát hi n đ ể ể ệ ượ c tác nhân vi sinh gây viêm ph i c ng đ ng thì ổ ộ ồ

vi c áp d ng k  thu t real­time PCR là th t s  c n thi t và gi i pháp này hi n nay là ệ ụ ỹ ậ ậ ự ầ ế ả ệ

r t kh  thi v  k  thu t và c  v  kinh t ấ ả ề ỹ ậ ả ề ế

VII CHẨN ĐOÁN:

-Chẩn đoán xác định:

Trên bệnh nhân đang sống ngoài cộng đồng (< 48 giờ) hoặc không ở bệnh viện trong vòng ít nhất 2 tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu

hiệu trong các nhóm triệu chứng đã trình bày ở phần LÂM SÀNG phía trên.

Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều không rõ ràng Trongtrường hợp này cần lưu ý triệu chứng toàn thân( giảm tri giác, không ăn, giảm vận động), giảm oxy máu( đo bằng máy đo oxy qua da hoặc xét nghiệm khí máu động mạch) Khi giảm oxy không giải thích được bằng những lý do khác, trên bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ viêm phổi và chụp Xquang lại sau 24- 48 giờ

-Chẩn đoán phân loại mức độ nặng:

Thang điểm CURB-65:

Ký hiệu Tiêu chuẩn

C: Confusion Rối loạn ý thức, không nhận ra người thân, mất

định hướng không gian và thời gianU: Uremia BUN> 7mmol/L( 20mg/dl)

R: Respiratory

Rate

Nhịp thở ≥30 lần/phút hoặc SpO2 ≤ 90% thở khí phòng

B: Blood pressure HA tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60

mmHg65: Age Tuổi ≥ 65

Lưu ý nếu bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng thiếu nước hoặc thiểu

niệu, nước tiểu < 80ml/4 giờ thì tăng thêm 1 bậc nặng

Số yếu tố nguy cơ Tỉ lệ tử vong trong vòng

Thang điểm FINE

Nhân khẩu học

HA tâm thu < 90 mmHg +15Nhiệt độ <35ºC hay >40ºC +10

Xét nghiệm và Xquang

pH máu động mạch< 7,35 +30Creatinine ≥ 145 mmol/L +20Natrium < 130 mmol/L +20Glucose ≥ 14mmol/L +10Hematocrit < 30% +10PaO2 < 60 mmHg hay

SaO2 < 90%

+10Tràn dịch màng phổi +10

PHÂN LOẠI TIÊU CHUẨN FINE

Fine I Không yếu tố dự báo

TỶ LỆ TỬ VONG THEO PHÂN ĐỘ FINE

Các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt( trực khuẩn Gram âm,

Pseudomonas sp) và kháng thuốc Xác định ngay khi nhập viện:

A Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối

B Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch.

C Phải nằm tại giường > 72 giờ( hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít)

D Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh nhiễm khuẩn khác

Các yếu tố nguy cơ nặng kết hợp Xác định trong vòng 12-24 giờ:

 Yếu tố I: Suy gan( ure máu> 8mmol/l) hoặc bệnh cảnh lâm sàng thiếu nước

 Yếu tố II: Suy gan( men gan tăng, Bilirubin tăng, protid giảm)

 Yếu tố III: Suy tim( tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy cơ gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF< 40%)

 Yếu tố IV: Suy dưỡng( bệnh cảnh suy dưỡng và/ hoặc Albumin<35g/l)

 Yếu tố V: Giảm Natri máu <130 mmol/l

V ĐIỀU TRỊ:

Điều trị khi chưa biết tác nhân vi sinh:

NGOẠI TRÚ

PĐ1 Amoxcillin 1 g uống/ mỗi 12 giờ

Hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2-4 lần Hoặc Clarythromycin 0,5 g/ mỗi 12 giờ

Hoặc Azithromycin, Ngày 1: 0,25gx 2 viên uống/một lần/ngày, ngày

2-5:0,25g x 1 viên uống/ một lần/ngày

PĐ1+ Amoxcillin/a.clavulanic ( liều tương đương 1g amoxcillin uống/ mỗi 8

giờ)

Hoặc Moxifloxacin ( 0,4g 1 viên uống/ 1 lần/ ngày) Hoặc Levofloxacin( 0,75g/một lần/ngày)

NỘI TRÚ

PĐ2 Amoxicillin 1g uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ hoặc

Cephalosporin thế hệ II, III kết hợp với:

 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ2+ Amoxicillin/ A clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc

tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ

kết hợp với:

 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ3 Amoxicillin/ A clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc

tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/một

lần/ngày; hoặc Cefotaxime 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ kết hợp với:

 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

PĐ3+ Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ hoặc Etarpenem 1g tĩnh mạch/

ngày kết hợp với:

 Hoặc Levofloxacin 0,75g truyền TM/ một lân/ngày

 Hoặc Ciprofloxacin 0,4g tĩnh mạch/mỗi 8 giờ

Kết hợp hay không kết hợp với:

 Hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch/ mỗi 12 giờ

 Hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch/mỗi 12 giờ

Phác đồ + dùng theo thang điểm CURB-65 khi có thêm một trong các yếu tố nguy cơ A B C D

Điều trị khi biết tác nhân vi sinh:

Tác nhân vi sinh Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

Clindamycin Fluoroquinolon hô hấp

Vancomycin, Linezolid, Amoxicillin liều cao (3g/ngày với MIC 4mcg/ml)

Coxiella burnetii Tetracycline Macrolides

Francisella tularensis Doxycycline Gentamycin,

Streptomycin

Yersinisa pestis Gentamycin,

Streptomycin FluoroquinolonDoxycycline,

Bacillus anthracis (do hít) Ciprofloxacin,Levofloxacin,

Doxycycline.

Các Fluoroquinolon khác, Beta-lactam Rifampycin Clindamycin Chloramphenicol

Enterobacteriacea Cephalosporine thế hệ III,

Carbapenem (nếu tiết ESBL)

Beta-lactam/kháng

beta-lactamse, Fluoroquinolon

Pseudomonas Aeruginosa Pseudomonas + (CiprofloxacinBeta-lactam kháng

hoặc Levofloxacin hoặc Aminoglycoside)

Aminoglycoside+ (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin)

 Chú ý điều trị MRSA

Bệnh nhân nhập viện có bất kỳ yếu tố nào sau đây:

1) Cần điều trị ICU

2) Thâm nhiễm hoại tử dạng tạo hang

3) Tràn mủ màng phổi được xác định là CAP nặng

 Nên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA trong khi chờ kết quả cấy máu/đàm

Viêm phổi do HA- MRSA( mắc phải tại cơ sở chăm sóc y tế) hoặc CA- MRSA ( mắc phải tại cộng đồng) điều trị bằng Vancomycin TM( chứng

cứ A-II) hoặc Linezolid 600mg uống/TM 2 lần/ngày (chứng cứ A-II) hoặc Clindamycin 600mg uống/TM 3 lần/ngày (chứng cứ B-III) nếu chủng vi sinh nhạy cảm với thuốc thì liệu trình dùng khoảng 7-21 ngày, tùy theo mức độ nhiễm khuẩn