Nhiễm trùng nặng là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng viêm toàn thể do nhiễm trùng. Mức độ nặng dao động từ nhiễm trùng nặng đến sốc NT. Hàng năm tại Mỹ có hơn 1.665.000 ca nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong rất khác nhau tùy theo nhóm đối tượng nghiên cứu (1). Ngay cả khi được điều trị tối ưu, tỷ lệ tử vong của nhiễm trùng nặng là gt;10% và của sốc NT là gt;40% (2).Nhiễm trùng nặng là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng viêm toàn thể do nhiễm trùng. Mức độ nặng dao động từ nhiễm trùng nặng đến sốc NT. Hàng năm tại Mỹ có hơn 1.665.000 ca nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong rất khác nhau tùy theo nhóm đối tượng nghiên cứu (1). Ngay cả khi được điều trị tối ưu, tỷ lệ tử vong của nhiễm trùng nặng là gt;10% và của sốc NT là gt;40% (2).Nhiễm trùng nặng là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng viêm toàn thể do nhiễm trùng. Mức độ nặng dao động từ nhiễm trùng nặng đến sốc NT. Hàng năm tại Mỹ có hơn 1.665.000 ca nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong rất khác nhau tùy theo nhóm đối tượng nghiên cứu (1). Ngay cả khi được điều trị tối ưu, tỷ lệ tử vong của nhiễm trùng nặng là gt;10% và của sốc NT là gt;40% (2).
Trang 1Đánh giá và xử trí bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng nặng và sốc
nhiễm trùng ở người lớn
-Cập nhật 14.10,2016, duyệt đăng tại UpToDate.com 12.2016
Cập nhật sau cùng ngày 11.1.2017 Dịch giả: Bs Nguyễn Ngọc Thọ, bệnh viện Việt Pháp Hà nội
adults?source=search_result&search=septic%20shoc&selectedTitle=1~150
Robert S Hockberger, MD, FACEP
Chịu trách nhiệm biên tập:
Bài này sẽ bàn về xử trí nhiễm trùng nặng và sốc NT Định nghĩa, chẩn đoán, sinh lýbệnh và những liệu pháp thăm dò đối với nhiễm trùng nặng cũng như xử trí nhiễm trùngnặng ở BN không có lách sẽ trình bày trong một bài khác (Tham khảo: "Sepsissyndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, andprognosis" và "Pathophysiology of sepsis" và "Investigational and ineffective therapiesfor sepsis" và "Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient".)
ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ:
Truyền dịch sớm và cho KS sớm là mấu chốt trong xử trí nhiễm trùng nặng và sốc NT
Trang 2Những ưu tiên đối với BN bị nhiễm trùng nặng và sốc NT bao gồm:
● Điều trị hỗ trợ ban đầu sớm nhằm sửa chữa những bất thường sinh lý ví dụ thiếu ô xy
và tụt HA [3-7]
● Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng nặng với hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS)
(bảng 1) vì nếu có nhiễm trùng, bắt buộc phải được chẩn đoán và điều trị sớm nhất cóthể (bảng 2) Cần phải dùng kháng sinh thích hợp và có thể phải can thiệp phẫu thuật(ví dụ dẫn lưu)
XỬ TRÍ SỚM:
Ưu tiên hàng đầu đối với bất kỳ BN bị nhiễm trùng nặng hay sốc NT nào cũng là đảmbảo hô hấp và đường thở Tiếp theo là khôi phục lại tưới máu tổ chức và dùng khángsinh (6-8)
Ổn định hô hấp: Tất cả mọi BN bị nhiễm trùng nặng đều cần cho thở ô xy và theo dõi
liên tục bão hòa ô xy Có thể cần đặt NKQ thở máy để hạn chế công thở vốn bao giờcũng tăng trong nhiễm trùng nặng, hoặc để bảo vệ đường hô hấp vì tình trạng lơ mơgiảm tri giác vốn là biến chứng hay gặp trong bệnh lý này (9-10)
Cách lựa chọn và dùng thuốc an thần hay gây mê (ví dụ Etomidate, Ketaminh) để đặtNKQ, những vấn đề gặp phải khi đặt NKQ cũng như thở máy ở những BN bị nhiễmtrùng nặng hay sốc NT sẽ bàn đến trong những bài khác (tham khảo "Induction agentsfor rapid sequence intubation in adults" và "Advanced emergency airway management
in adults" và "Rapid sequence intubation for adults outside the operating room" và "Thedecision to intubate" và "Approach to the difficult airway in adults outside the operatingroom".)
Sau khi hô hấp được ổn định ban đầu, cần chụp phổi và làm khí máu động mạch Cácthăm dò này sẽ kết hợp với những thông số lâm sàng khác để xem BN có bị hội chứngARDS (hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn) là biến chứng hay gặp trong nhiễmtrùng nặng (tham khảo thêm "Acute respiratory distress syndrome: Clinical features anddiagnosis in adults" và "Mechanical ventilation of adults in acute respiratory distresssyndrome".)
Thiết lập đường truyền TM: Khi đã ổn định tình trạng hô hấp, phải làm đường truyền
TM thích hợp Tụt HA là dấu hiệu thường gặp nhất, nhưng giảm tưới máu tạng có thểgặp ngay cả khi không có tụt HA đặc biệt là giai đoạn sớm của nhiễm trùng nặng.Những dấu hiệu lâm sàng giảm tưới máu tạng bao gồm:
● Tụt HA: Tụt HA là chỉ dấu thường gặp nhất về giảm tưới máu tổ chức (HATT
<90mmHg, HATB <70 hoặc HATT giảm >40) Vì vậy điều quan trọng là phải đo HAngay và kiểm tra thường xuyên Đo HA với máy đo thông thường có thể không đủ tincậy ở BN tụt HA, vì vậy nên đặt catheter động mạch nếu HA bất ổn hoặc tiên lượngviệc khôi phục áp lực tưới máu cho BN là việc dài hơi (5) Không nên trì hoãn đặt
Trang 3catheter động mạch để phục vụ cho việc kiểm soát sốc (Tham khảo thêm "Arterialcatheterization techniques for invasive monitoring".)
● Những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích: Da nóng và đỏ có thể gặp ở giai
đoạn sớm của nhiễm trùng nặng Khi nhiễm trùng tiến triển thành sốc, da có thể sẽ trởnên lạnh vì máu được dồn cho những tạng thiết yếu Những dấu hiệu giảm tưới máutạng khác phải kể đến nhịp tim nhanh >90, trạng thái thờ ơ với ngoại cảnh hay bồnchồn bứt rứt, thiểu niệu hoặc vô niệu
Những dấu hiệu trên có thể thay đổi ở những BN có tiền sử bệnh cũ hoặc đang đượcdùng thuốc Ví dụ những BN già, tiểu đường hay đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm
có thể không thấy nhịp tim nhanh tương xứng với mức tụt HA Ngược lại những BN trẻtuổi thường có tăng nhịp tim dai dẳng mà không bị tụt HA, thường thì đến tận giai đoạnmất bù cấp, muộn, HA mới đột ngột tụt Những BN có tiền sử tăng HA có thể bị giảmtưới máu tạng ngay cả khi HA ở mức cao hơn mức bình thường của người khỏe mạnh(có nghĩa là tụt HA tương đối)
● Tăng lactat máu: Lactate máu tăng (>2mmol/L) có thể là dấu hiệu của giảm tưới
máu tạng dù có tụt HA hay không và đây là yếu tố đánh giá ban đầu quan trọng vìlactate máu tăng liên quan đến tiên lượng xấu (6.11-13) Lactate tăng >4mmol/l khôngphải là chẩn đoán, nhưng luôn song hành với sốc NT Những xét nghiệm bổ xung kháccũng giúp đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng ví dụ số lượng tiểu cầu, Creatinine
và Bilirubin (Tham khảo thêm "Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions,clinical presentation, diagnosis, and prognosis", section on 'Septic shock'.)
● Những thăm dò khác: Những xét nghiệm về sản phẩm của nhiều tạng khác nhau (ví
dụ latate máu động mạch) có thể che lấp mất tình trạng thiếu máu rõ ràng của một tạngđơn lẻ (14) Đo tonometry dạ dày, gián tiếp đánh giá tình trạng tưới máu ruột bằng cáchđịnh lượng PCO2 của niêm mạc dạ dày Nó cũng được dùng để phát hiện thiếu ô xyruột bằng cách tính chênh lệch PCO2 giữa máu động mạch và dạ dày (14-16) Tuynhiên khả năng đo tonometry dạ dày không thường sẵn có và người ta cũng khôngchắc liệu nó có giúp hướng dẫn điều trị một cách đúng đắn không Cần có thêm nhữngnghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng nhiều hơn nữa
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: Phải đặt ven sớm nhất có thể ở những BN nghi
ngờ có nhiễm trùng nặng Đường ven ngoại vi có thể là đủ đối với một số BN nhất làgiai đoạn hồi sức ban đầu, nhưng phần lớn là phải đặt ven trung tâm tại một thời điểmnào đó trong quá trình điều trị Catheter trung tâm (CVC) dùng để truyền dịch, chothuốc (đặc biệt là các thuốc vận mạch), truyền các sản phẩm của máu, cũng như để lấymáu xét nghiệm thường xuyên Hơn nữa CVC còn dùng để theo dõi huyết động thôngqua đo ALTMTW (CVP), đo bão hòa ô xy ở máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Nếutrước đây, mục tiêu chủ yếu của CVC là để đo CVP và ScvO2, thì hiện nay, nhữngbằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên về giá trị của những mục tiêu này và hiệuquả điều trị lại đang mâu thuẫn (17-19) (tham khảo thêm 'Mục tiêu của hồi sức ban đầu'
dưới đây và "Complications of central venous catheters and their prevention".)
Trang 4Chúng tôi tin rằng catheter động mạch phổi (PAC) không nên đặt thường quy ở những
BN bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc NT PACs có thể giúp đo áp lực động mạch phổi bít(PAOP) và bão hòa ô xy máu TM trộn (SvO2) Về mặt lý thuyết điều này có thể giúphướng dẫn hồi sức tuần hoàn Tuy nhiên PAOP đã được chứng minh là yếu tố tiênlượng tồi trong đáp ứng truyền dịch ở BN nhiễm trùng nặng, còn SvO2 thì tương tựnhư ScvO2 có thể lấy từ CVC (20-21) PAC làm tăng biến chứng và đã được chứngminh rằng không làm cải thiện kết quả điều trị (22-24) (Tham khảo thêm "Pulmonaryartery catheterization: Indications, contraindications, and complications in adults".)
Những can thiệp nhằm khôi phục tưới máu: Hồi phục tưới máu nhanh chóng chủ
yếu nhờ truyền dịch, thường là dịch tinh thể Những phương thức như thuốc vận mạch,trợ tim hay truyền máu chỉ là tăng thêm tùy theo đáp ứng với hồi sức truyền dịch, cóbằng chứng về rối loạn chức năng cơ tim và có thiếu máu không (Xem “Điều trị thiếukhối lượng tuần hoàn nặng hay sốc giảm thể tích ở người lớn”)
Các loại dịch truyền TM: BN nhiễm trùng nặng kinh điển có tình trạng thiều khối lượng
tuần hoàn mà đôi khi rất nặng, cần phải được hồi sức truyền dịch nhanh chóng
Thể tích: Không ai biết thể tích truyền dịch tối ưu trong hồi sức là bao nhiêu Một số
nghiên cứu về điều trị định hướng sớm báo cáo rằng thể tích dịch truyền để đạt đượccác mục tiêu sinh lý dao động từ 3-5 lít (17-19) Cần đặt ra mục tiêu sinh lý (ví dụ HAĐMTB) và thể tích dịch truyền trong vòng 6 giờ đầu sau sốc Trong khi một nghiên cứu
về điều trị định hướng sớm (EGDT) báo cáo rằng thể tích truyền dịch trung bình 6h đầu
là 3-5 lít (17) thì những nghiên cứu sau đó cho rằng thể tích này là 2-3 lít (18-19) Nhưvậy truyền nhanh một lượng lớn dịch là chỉ định trong điều trị ban đầu đối với nhiễmtrùng nặng và sốc NT trừ phi có tiền sử hoặc bằng chứng điện quang là có suy tim Gợi
ý về những mục tiêu hồi sức truyền dịch được trình bày riêng (tham khảo 'Những mụctiêu hồi sức ban đầu' dưới đây.)
Hồi sức truyền dịch phải được thực hiện bằng những lượng dịch truyền nhanh (bolus)với thể tích được ghi rõ ràng (ví dụ 500ml) (6) Trước và sau mỗi lần truyền bolus nhưthế phải đánh giá về khối lượng tuần hoàn, tưới máu tổ chức, huyết áp và có hay khôngtình trạng phù phổi cấp Có thể lặp lại việc truyền dịch thử thách như vậy đến khi HA vàtưới máu tổ chức đạt đến mức chấp nhận được, hoặc đến khi thấy phù phổi cấp haykhông thấy tưới máu cái thiện
Theo dõi sát là tối quan trọng vì BN bị nhiễm trùng nặng có thể tiến triển thành phù phổicấp không do tim (nghĩa là ARDS) Những BN bị ARDS được hồi sức truyền dịch theocách truyền tự do đã được chứng minh kéo dài thời gian thở máy so với cách truyềndịch hạn chế vốn đặc trưng bằng lợi tiểu mạnh (25) Thêm vào đó, những nghiên cứuhồi cứu nhỏ cũng báo cáo rằng những BN bị nhiễm trùng nặng thường hay bị thừa dịch
và thường liên quan đến nhiều can thiệp y tế hơn (ví dụ dùng lợi tiểu, hút dịch màngphổi); ảnh hưởng của việc thừa dịch và nhiều can thiệp nói trên lên tỷ lệ tử vong và khảnăng hồi phục chức năng là chưa rõ ràng (26-28) Như vậy việc truyền dịch sớm và cấptập là cần thiết đối với nhiễm trùng nặng và sốc NT, nhưng khi tuần hoàn không cònđáp ứng tích cực thì dịch truyền có thể là không cần thiết thậm chí là có hại (tham khảo
Trang 5thêm "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults",section on 'Fluid management')
Lựa chọn dịch truyền: Bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên và nghiên cứu
phân tích tổng hợp (meta-analyses) cho thấy không có khác biệt thuyết phục giữa dungdịch Albumin và các dung dịch tinh thể (ví dụ nước muối sinh lý, Ringer lactate) trongđiều trị nhiễm trùng nặng và sốc NT Nhưng những nghiên cứu này đã xác định tác hạitiềm tàng khi dùng dung dịch Pentastarch hoặc Hydroxylethyl starch (29-36):
● Dịch tinh thể so với albumin: Trong nghiên cứu so sánh dung dịch muối sinh lý với
Albumin (SAFE), 6997 BN nặng được chỉ định ngẫu nhiên dùng dung dịch Albumin 4%hoặc nước muối sinh lý cho đến 28 ngày (29) Không có khác biệt nào giữa các nhóm
về bất cứ tiêu chí nào dù là tiêu chí ban đầu hay tỷ lệ tử vong Trong số những BN bịnhiễm trùng nặng (18% tổng số BN), cũng không có khác biệt về kết quả điều trị Trongmột nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên, nhãn mở, trên những BN nhiễm trùng nặnghoặc sốc NT, việc bổ xung thêm Albumin cùng với dung dịch tinh thể cũng không cảithiện tỷ lệ tử vong so với dùng dung dịch tinh thể đơn thuần (31 so với 32%)(30)
● Dịch tinh thể so với Hydroxyethyl starch: Trong nghiên cứu dùng Starch cho BN
nhiễm trùng nặng và sốc NT ở Scandina (nghiên cứu 6S), 804 BN bị nhiễm trùng nặngđược chỉ định ngẫu nhiên dùng dung dịch Hydrexylethyl starch 6% hoặc Ringer latatevới thể tích lên tới 33ml/kg cân nặng lý tưởng/ngày (31) Đánh giá sau 90 ngày, tỷ lệ tửvong tăng hơn ở nhóm dùng Hydroxyethyl starch (51 so với 43%) và nhiều BN ở nhómHydroxyethyl starch cần liệu pháp thay thế thận trong quá trình điều trị hơn (22 so với16%)
● Dịch tinh thể so với Pentastarch: Nghiên cứu hiệu quả thay thế thể tích và Insulin
cho BN nhiễm trùng nặng (VISEP), so sánh Pentastarch với dung dịch Ringer lactatecải tiến trên BN nhiễm trùng nặng, không thấy có khác biệt về tỷ lệ tử vong vào ngàythứ 28 (32) Nghiên cứu này phải dừng giữa chừng vì có xu hướng tăng tỷ lệ tử vongvào ngày thứ 90 ở những BN dùng Pentastarch
Trong thực hành bệnh viện, chúng tôi chủ yếu dùng dung dịch tinh thể chứ không phảiAlbumin vì không thấy có lợi ích rõ ràng của Albumin và chi phí đắt Chúng tôi tin rằngviệc truyền dịch nhanh với lượng thích đáng và đặt ra các mục tiêu phù hợp, quan trọnghơn là lựa chọn loại dịch truyền Chúng tôi không dùng Hydroxyethyl starch hayPentastarch Các lựa chọn này phù hợp với những khuyến cáo của Hội hồi sức nộikhoa (6) (Tham khảo thêm "Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock inadults", section on 'Choice of replacement fluid'.)
Thuốc vận mạch: Các thuốc vận mạch là nhóm thuốc hàng thứ 2 trong điều trị nhiễm
trùng nặng và sốc NT; chúng tôi vẫn chọn truyền dịch chừng nào nó còn làm tăng tướimáu mà không ảnh hưởng nhiều đến trao đổi khí (37) Tuy nhiên các thuốc vận mạch làhữu ích trên những BN vẫn bị tụt HA mặc dù đã hồi sức truyền dịch thích đáng hoặcnhững trường hợp tiến triển thành phù phổi do tim
Trang 6Phần lớn các BN bị sốc NT, chúng tôi chọn dùng Norepinephrine (bảng 3) (4, 6, 38).Nhưng chúng tôi nhận thấy Phenylephrine (một hoạt chất kích thích anpha đơn thuần)
là tốt trong các trường hợp có mạch nhanh hay loạn nhịp vốn nên tránh các thuốc cóhoạt tính trên beta-adrenergic (như Norepinephrine) Việc lựa chọn các thuốc vận mạchđược bàn đến chi tiết ở phần sau (Tham khảo "Sử dụng các thuốc vận mạch và trợtim” phần “ Lựa chọn thuốc trong sốc NT” )
Điều trị bổ xung: Có bằng chứng mâu thuẫn về việc áp dụng những liệu pháp bổ
xung như trợ tim hay truyền khối hồng cầu Những liệu pháp này có tiêu chí là làm tănglưu lượng tim nhằm cải thiện tưới máu tổ chức nhờ đó làm tăng bão hòa ô xy ở máuTMTT (TM chủ trên) đến ngưỡng bình thường (ScvO2 >70%) Chúng tôi cho rằng việc
sử dụng các cách điều trị này chỉ nên hạn chế ở những BN có sốc dai dẳng vàScvO2<70% sau khi đã tối ưu hồi sức truyền dịch và thuốc vận mạch
Trợ tim: Có thể thử dùng thuốc trợ tim ở những BN có sốc dai dẳng và cólưu lượng tim giảm (4, 5, 17, 39, 40) Không nên điều trị trợ tim làm tăng chỉ số tim lênquá mức bình thường (4) Thuốc trợ tim thường dùng là Dobutamine (6) Với liều thấpDobutamine có thể làm tụt HA vì tác dụng ngoại vi của nó là giãn hệ thống động mạch.Tuy nhiên khi tăng liều thì HA thường tăng nhờ tăng lưu lượng tim nhiều hơn so vớigiảm sức cản mạch ngoại vi (Tham khảo “Sử dụng các thuốc vận mạch và trợ tim”,phần “Dobutamine”)
Truyền khối hồng cầu: Căn cứ vào kinh nghiệm lâm sàng, vào những nghiêncứu ngẫu nhiên và những khuyến cáo về truyền các sản phẩm của máu cho BN nặng,chúng tôi chỉ truyền khối hồng cầu cho những BN có Hb<7g% Ngoại trừ những trườnghợp nghi ngờ BN đồng thời có sốc mất máu hoặc đang có thiếu máu cơ tim
Ủng hộ cho chiến lược hạn chế truyền máu (mục tiêu Hb.7g%) được đúc kết từ nhữngbằng chứng trực tiếp và gián tiếp của những nghiên cứu ngẫu nhiên trên BN bị sốc NT:
• Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm trên 998 BN bị sốc NT báo cáo không cókhác biệt về tỷ lệ tử vong vào ngày thứ 28 giữa những BN được truyền máu khi Hb<7g
% (chiến lược hạn chế) và những BN được truyền máu khi Hb<9g5 (chiến lược tự do)(41) Chiến lược hạn chế truyền máu làm giảm 50% lượng máu truyền (1545 so với3088) mà không có bất cứ tác dụng bất lợi nào lên biến cố thiếu máu cục bộ (7 so với8%)
• Số liệu từ những nghiên cứu EGDT có truyền hồng cầu khối trong quy trình điều trị BNnhiễm trùng nặng, còn mâu thuẫn Trong khi một nghiên cứu báo cáo ban đầu về hiệuquả cải thiện tỷ lệ tử vong trong quy trình EGDT có truyền máu để Ht>30% (Hb 10g%)
(17) thì 2 nghiên cứu có thiết kế tương tự công bố sau đó nói rằng không có lợi ích nào
từ chiến lược này (18, 19) Những nghiên cứu này sẽ được thảo luận dưới đây (Đọc
“Điều trị theo phác đồ” dưới đây)
Củng cố thêm cho chiến lược hạn chế truyền máu ở BN bị sốc NT là đồng thuận giữacác chuyên gia rằng việc truyền máu để đạt mục tiêu Hb>7g% cũng là mức lựa chọn
Trang 7đối với BN nặng không bị NT (42, 44) Truyền máu cho BN nặng sẽ được bàn tỷ mỷriêng (Tham khảo "Use of blood products in the critically ill", section on 'Red bloodcells'.)
Những mục tiêu của hồi sức ban đầu: Mục tiêu của hồi sức truyền dịch là sớm khôi
phục lại tưới máu nhằm ngăn hoặc hạn chế suy đa tạng cũng như giảm tỷ lệ tử vong Thuật ngữ “Điều trị định hướng mục tiêu sớm” (EGDT) là nói đến truyền dịch trong
vòng 6 giờ đầu tiên sau sốc trong đó dùng những mục tiêu sinh lý làm định hướng
cho hồi sức truyền dịch EGDT đã được chấp nhận rộng rãi trong lâm sàng, tuy nhiêncác mục tiêu tối ưu thì vẫn chưa xác định được
Những mục tiêu của điều trị định hướng sớm: Trong điều trị định hướngmục tiêu sớm, mặc dù bằng chứng chưa thống nhất, chúng tôi vẫn gợi ý khi hồi sứctruyền dịch cho BN bị nhiễm trùng nặng nên theo dõi các thông số sau đây:
● HAĐM trung bình (MAP ≥ 65mmHg (MAP = [(2 x HAT trương) + HATT]/3) (calculator
1)
● Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ
● Các thông số tĩnh hoặc động dự báo đáp ứng truyền dịch ví dụ ALTMTT 8-12mmHgnếu có sẵn ven TT (đo tĩnh), hoặc thay đổi HA hiệu số (Pulse pressure)tại động mạchquay theo nhịp hô hấp đo động)
● Bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm (TM chủ trên) (ScvO2>70%) (nếu có ven trungtâm), hoặc bão hòa ô xy máu TM trộn (SvO2 >65% (nếu có catherter động mạch phổi)
Phải coi độ thanh thải Lactate là một mục tiêu cần theo dõi ở BN nhiễm trùng nặng đểđảm bảo điều trị tạo ra xu hướng thanh thải thích đáng Hiện nay trên thị trường đã cósẵn những bộ xét nghiệm tại chỗ mới có thể giúp bác sĩ định lượng Lactate nhanh ngaytại giường (45-47)
(Những) mục tiêu tối ưu của EGDT còn chưa rõ Có bằng chứng mâu thuẫn về giá trịcủa việc đo những thông số như CVP hay ScVO2 vốn cần phải đặt ven trung tâm (17-
19, 48) Thêm vào đó khả năng bao quát của phương pháp tiếp cận mục tiêu chuẩn đốivới các cơ sở có nguồn lực khác nhau (cả giầu và nghèo) là chưa biết Chúng tôi chọntheo dõi MAP và lưu lượng nước tiểu làm mục tiêu chung vốn có thể dễ dàng đo đượctrên mọi BN nhiễm trùng nặng, theo dõi bổ xung thêm CVP và/hoặc ScVO2 ở những
BN cần đặt catheter trung tâm Cách tiếp cận này hơi khác một chút so với nhữngkhuyến cáo của Chiến dịch sống sót qua nhiễm trùng nặng vốn khuyến cáo đặt cathetertrung tâm để đo CVP/ScvO2 cho mọi BN nhiễm trùng nặng, cùng với theo dõi MAP vàlưu lượng nước tiểu (6) Tuy nhiên những khuyến cáo trên được đưa ra trước khi kếtquả của 3 nghiên cứu ngẫu nhiên lớn (ProCESS, ARISE, ProMISe) được công bố,chứng minh không có lợi ích nào về phương diện tỷ lệ tử vong so với cách tiếp cận dựatrên cơ sở EGDT [18,19,48,49]
Trang 8Bằng chứng ủng hộ cho các mục tiêu của EGDT được mô tả dưới đây:
● CVP, MAP và lưu lượng nước tiểu: CVP 8 đến 12 mmHg, MAP ≥65 mmHg
(calculator 1), và lưu lượng nước tiểu ≥0.5 mL/kg là những mục tiêu thông thường củaEGDT trong thực hành lâm sàng Các mục tiêu này được đúc kết từ kinh nghiệm lâmsàng và được đánh giá trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đơn lẻ có kèm hoặc khôngkèm theo ScvO2 [17] Chúng không được so sánh với nhau và cũng không được chứngminh rằng ưu việt hơn bất cứ mục tiêu hay đánh giá lâm sàng nào khác
Mức MAP, CVP và lưu lượng nước tiểu nào là tối ưu vẫn chưa biết Một nghiên cứuchia ngẫu nhiên các BN điều trị với mục tiêu MAP 65-70 mmHg (mục tiêu MAP thấp) vàMAP 80-85 mmHg (mục tiêu MAP cao) báo cáo rằng không có lợi ích nào về tỷ lệ tửvong khi đặt mục tiêu MAP cao hơn (50, 51) Những BN có MAP cao hơn có tỷ lệ biến
cố rung nhĩ cao hơn (7 so với 3%) gợi ý rằng đặt mục tiêu MAP>80mmHg là tiềm ẩnbất lợi
●ScvO 2: Bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá giá trị của ScvO2cho các kết quả lẫn lộn Trong khi một nghiên cứu trên những BN vị sốc NT báo cáorằng tỷ lệ tử vong cải thiện khi đặt mục tiêu ScvO2 >70% trong điều trị theo phác đồ, thìnhững nghiên cứu công bố sau đó (ProCESS, ARISE, ProMISe) lại không thấy có lợiích nào về tỷ lệ tử vong [17-19,48] (Tham khảo 'Điều trị theo phác đồ' dưới đây.)
● Thanh thải Lactate: Mặc dù tần xuất tối ưu vẫn chưa biết, nhưng chúng tôi địnhlượng Lactate huyết tương 6h/lần như một mục tiêu thêm vào EGDT trong điều trị BNnhiễm trùng nặng cho đến khi Lactate đã giảm hẳn
Độ thanh thải Lactate được định nghĩa là tỷ lệ: Lactate ban đầu – Lactate sau 2giờ/Lactate ban đầu x 100 Độ thanh thải Lactate và mức độ thay đổi của nó trong 12giờ đầu tiên sau khi bắt đầu hồi sức được đánh giá là chỉ dấu tiềm năng cho biết hiệuquả điều trị (52, 53) Một nghiên cứu chia ngẫu nhiên hồi sức 300 BN bị nhiễm trùngnặng theo mục tiêu hoặc đạt thanh thải Lactate >10% hoặc đạt ScvO2>70% (ngoài sựkhác biệt về mục tiêu nêu trên, phác đồ hồi sức bao gồm các mục tiêu khác như MAP,CVP và lưu lượng nước tiểu là như nhau) [52] Kết quả là không thấy sự khác biệt nào
về tỷ lệ tử vong nội trú, thời gian nằm viện, số ngày không phải thở máy hay biến cốsuy đa tạng, điều này gợi ý rằng độ thanh thải Lactate có thể là một tiêu chuẩn chấpnhận được thay cho ScvO2
Sau khi đã khôi phục được tưới máu, Lactate lại là một chỉ dấu tồi đối với tưới máu tổchức (54) Như thế, giá trị Lactate nói chung là vô ích nếu tưới máu đã được khôi phục,trừ một ngoại lệ là nếu thấy Lactate tăng trở lại thì nên đánh giá lại tình trạng tưới máu.(Tham khảo "Venous blood gases and other alternatives to arterial blood gases".)
● Những thông số khác: Một số chỉ số động đang được nghiên cứu tiềm năng làm
mục tiêu định hướng cho truyền dịch trong nhiễm trùng nặng Thay đổi đường kính TMchủ trên theo hô hấp, huyết áp hiệu số (pulse pressure) ở động mạch quay, tốc độ đỉnhdòng chảy máu động mạch chủ, và tốc độ dòng chảy máu ĐM cánh tay, đang được
Trang 9xem là những thông số huyết động động, còn CVP, MAP, ScvO2 và áp lực ĐM phổi bítđược xem là những thông số huyết động tĩnh (55, 56) Ngày càng có nhiều bằng chứngrằng các thông số huyết động động tiên lượng chính xác hơn thông số huyết động tĩnh
về đáp ứng truyền dịch ở những BN có nhịp xoang, thở máy với thể tích khí lưu thông(VT) thích hợp (20, 57, 58) Với những BN tự thở hoặc tim loạn nhịp, thì lưu lượng timtăng lên (đo bằng siêu âm tim, phân tích sóng động mạch hoặc đo qua catheter ĐMphổi) khi làm thủ thuật nâng cao chân, là một yếu tố tiên lượng nhạy và đặc hiệu về đápứng truyền dịch (59) Cần có những nghiên cứu ngẫu nhiên lớn về tính hiệu quả củacác thông số huyết động động trong việc đánh giá đáp ứng truyền dịch trước khi đưa
nó vào áp dụng thường quy cho kiểm soát nhiễm trùng nặng
Điều trị theo phác đồ: Những phác đồ đặt mục tiêu là tổ hợp của các mụctiêu sinh lý để định hướng cho truyền dịch ở BN nhiễm trùng nặng và sốc NT, là phổbiến [17-19, 48, 49, 60-62] Điển hình là những phác đồ kết hợp các mục tiêu củaEGDT (ScvO2, CVP, MAP - calculator 1, lưu lượng nước tiểu và Lactate) để kiểm soáttruyền dịch cùng với dùng kháng sinh sớm, cả hai trong phạm vi 6 giờ đầu sau sốc.Bằng chứng về giá trị của kiểu điều trị nhiễm trùng nặng theo phác đồ này còn mâuthuẫn [17-19,48,49,62-64]:
● Một nghiên cứu đơn trung tâm trên 263 BN sốc NT, so sánh một phác đồ đặt mụctiêu ScvO2 ≥70%, CVP 8 đến12 mmHg, MAP ≥65 mmHg, và lưu lượng nước tiểu ≥0.5mL/kg/giờ, với cách điều trị truyền thống vốn chỉ đặt mục tiêu là CVP, MAP và lưulượng nước tiểu [17] Cả hai nhóm đều bắt đầu điều trị (bao gồm cả dùng kháng sinh)trong vòng 6h đầu sau khi BN đến Tỷ lệ tử vong ở nhóm sử dụng cả 4 mục tiêu thấphơn (31 so với 47%) gợi ý rằng đặt mục tiêu lên cả ScvO2, CVP, MAP và lưu lượngnước tiểu là một chiến lược ưu việt Điểu nhấn mạnh đặc biệt trong nghiên cứu này làtruyền hồng cầu khối (để ht>30%) và dùng Dobutamine để đạt mục tiêu ScvO2 Thêmvào đó, những kết quả của nghiên cứu này có thể không được coi là phổ biến vì đưamột lượng lớn BN có tiền sử bệnh lý gan và tim thành đối tượng nghiên cứu có thể tiềm
ẩn làm sai số kết quả điều trị khả quan này
● Một nghiên cứu đa trung tâm (ProCESS) trên 1341 BN sốc NT báo cáo không có lợiích nào vể tỷ lệ tử vong khi điều trị theo phác đồ [18] Một phác đồ điều trị sử dụng cácmục tiêu của EGDT (ScvO2, CVP, MAP và lưu lượng nước tiểu - EGDT theo phác đồ -
có đặt ven TMTT) đem so sánh với một phác đồ mà ở đó chỉ sử dụng một số trong sốcác mục tiêu của EGDT (MAP, lưu lượng nước tiểu – điều trị theo phác đồ tiêu chuẩn –không phải đặt ven TMTT), đồng thời so sánh với cách điều trị thông thường (không sửdụng phác đồ để định hướng truyền dịch) Không thấy có khác biệt về tỷ lệ tử vongngày thứ 60 giữa các nhóm (21 so với 18 và 19%)
Hai nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm có thiết kế tương tự, nghiên cứu 1600 (nghiêncứu ARISE) và 2160 (nghiên cứu ProMISe) bệnh nhân sốc NT, cũng báo cáo khôngthấy có lợi ích nào về tỷ lệ tử vong nhờ EGDT [19,48] Trong nghiên cứu ARISE, cáchđiều trị thông thường có tỷ lệ tử vong ngày thứ 90 là 19% cũng tương tự với nhóm BNđược được điều trị kiểu EGDT với những mục tiêu đã nêu trong các nghiên cứu trước
Trang 10đó [19] Tương tự, ở nghiên cứu ProMISe, tỷ lệ tử vong ngày thứ 90 không có khác biệt(29%) giữa nhóm điều trị kiểu EGDT và nhóm điều trị kiểu thông thường [48].
Một cách lý giải cho những kết quả rõ ràng là âm tính ở 3 nghiên cứu nói trên có thể làviệc đặt catheter TMTT phổ biến (>50%) ở những BN được điều trị theo phác đồ tiêuchuẩn và theo cách thông thường; thì có vẻ CVP và ScvO2 cũng đã được theo dõi vàđược đặt thành mục tiêu ở những BN này Không thấy ích lợi của EGDT (âm tính) cũng
có thể do kết quả chung cuộc ở những nghiên cứu này tốt hơn, có thể, nhờ dùng khángsinh sớm (70-100% được dùng trước khi được ngẫu nhiên hóa) ở tất cả các nhóm, vànhờ thực hành lâm sàng được cải thiện vì các bác sĩ được đào tạo rất tốt tại các trungtâm đào tạo đặc biệt trong giai đoạn tấn công của chiến dịch đào tạo và kiểm soátnhiễm trùng nặng
Thời điểm và thời gian: Truyền dịch sớm dường như quan trọng hơn so với lượng
hay loại dịch truyền trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng nặng Dựa trênbằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp (meta-analyses),chúng tôi nghiêng về việc bắt đầu hồi sức truyền dịch trong vòng 6h sau khi BN đến.Khi đạt được các mục tiêu hồi sức và khôi phục được tưới máu, có thể giảm hoặc dừngtruyền dịch, và đôi khi còn cho BN lợi tiểu nếu thấy cần thiết Giải quyết nhiễm trùngnặng hay sốc NT có thể chỉ mất vài giờ, nhưng cũng có thể kéo dài hàng ngày thậm chíhàng tuần
Một phân tích tổng hợp năm 2008, phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên về việc bắtđầu hồi sức hướng theo các mục tiêu sinh lý đặc thù đã báo cáo rằng, khi so với cáchđiều trị tiêu chuẩn, chỉ có những nghiên cứu nào việc hồi sức bắt đầu trong vòng 24hsau khi BN đến mới có cải thiện vể tỷ lệ tử vong (39 so với 57%, tỷ số chênh 0,5,khoảng tin cậy CI 95% 0,37-0,69) [65] Ngược lại, phân tích những nghiên cứu bắt đầuhồi sức 24h sau khi đến không thấy có khác biệt về tỷ lệ tử vong (64 so với 58% củahồi sức tiêu chuẩn, tỷ số chênh 1.16, khoảng tin cậy 95% 0,60-2,22)
Có hai khả năng có thể xảy ra sau những can thiệp mô tả ở trên:
● Tưới máu không thích đáng: Dù đã điều trị tích cực nhưng BN có thể vẫn bị tụt HA
dai dẳng và tiến triển thành suy tạng Khi đó cần phải đánh giá lại tính hợp lý củanhững biện pháp điều trị đã thực hiện, chế độ kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm trùng,đồng thời xem lại tính chính xác của chẩn đoán và khả năng có những biến chứngkhông mong muốn hay bệnh kèm theo
● Tưới máu thích đáng: Những BN đáp ứng tốt với điều trị phải giảm tốc độ truyền
dịch hoặc ngừng truyền, và cai thuốc vận mạch Cần phải tiếp tục theo dõi sát sao BN
cả về lâm sàng lẫn xét nghiệm Việc theo dõi bao gồm HA, Lactate động mạch, lưulượng nước tiểu, Creatinine, tiểu cầu, điểm Glasgow, Bilirubine máu, men gan, ô xy (ví
dụ PaO2, bão hòa ô xy), và chức năng ruột (bảng 4) Phải đánh giá lại nếu thấy bất cứthông số nào nói trên tồi đi hoặc không cải thiện thêm
KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM TRÙNG
Trang 11Cốt lõi là phải cố tìm cho được và xử lý (những) ổ nhiễm trùng nguyên phát [66-68].Đây mới là can thiệp điều trị căn nguyên, còn phần lớn những can thiệp điều trị khácchỉ đơn thuần là hỗ trợ Phải cho kháng sinh trong vòng 6h đầu tiên sau khi BN đếnkhám hoặc sớm hơn
Xác định ổ nhiễm trùng: Hỏi bệnh và thăm khám kỹ càng có thể đem lại những manh
mối về nguồn nhiễm khuẩn và giúp định hướng thăm dò vi khuẩn học (table 5) Ví dụ,nhiễm trùng nặng xuất hiện sau chấn thương hoặc phẫu thuật thường do nhiễm khuẩnvết mổ hoặc tại vị trí chấn thương Sonde bàng quang hay catheter TM làm tăng khảnăng chúng trở thành ổ nhiễm trùng
Nhuộm Gram bệnh phẩm lấy ở các vị trí nghi ngờ NT có thể đem lại những manh mốisớm về nguyên nhân gây nhiễm trùng trong khi đợi kết quả nuôi cấy Ví dụ nên xétnghiệm thường quy nước tiểu bằng que thử để tìm men Esterasa của bạch cầu (hiệndiện của BC), nhuộm Gram và cấy; một ổ NT trong ổ bụng sau mổ nên dùng siêu âmhoặc điện quang dẫn đường để chọc dò qua da lấy bệnh phẩm
Cần phải lấy máu từ 2 vị trí TM khác nhau rồi cấy trong bình cấy tiêu chuẩn (hiếu khí và
kỵ khí) Những BN có catheter TM, mẫu máu cấy phải lấy cả ở catheter và ở một TMkhác [6] (Đọc phần " Cấy máu để phát hiện nhiễm khuẩn huyết".)
Nếu nghi ngờ nhiễm Candida hoặc Aspergillus tạng, làm xét nghiệm máu tìm 1.3 D-glucan, Galactomannan và các kháng thể kháng mannan, nếu có, có thể đem vềbằng chứng sớm của nhiễm nấm [6] Những hạn chế của các xét nghiệm này cũng nhưvai trò của chúng trong chẩn đoán nhiễm nấm sẽ được bàn riêng (Tham khảo "Clinicalmanifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults", section
beta-on 'Nbeta-on-culture methods' và "Diagnosis of invasive aspergillosis", section on'Galactomannan antigen detection' và "Diagnosis of invasive aspergillosis", section on'Beta-D-glucan assay'.)
Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào lại khẳng định ngay lập tức được chẩn đoán trongnhiễm trùng nặng hay sốc NT Tuy vậy người ta đang nghiên cứu một số XN tìm cácdấu vết của nhiễm khuẩn tiến triển [3]:
● Tăng Procalcitonie máu trong nhiễm khuẩn và nhiễm trùng nặng [69-71] Mặc dù vậy,một phân tích tổng hợp phân tích 18 nghiên cứu phát hiện ra Procalcitonin không phânbiệt được rõ ràng phản ứng viêm toàn thể là do nhiễm trùng hay không do nhiễm trùng(độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 71%) [70] Một nghiên cứu ngẫu nhiên bổ xung và mộtphân tích tổng hợp khác cũng nhận thấy sử dụng những quy trình lâm sàng dựa vàođịnh lượng Procalcitonin không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hay thời gian điều trịkháng sinh [72,73]
● Nồng độ hòa tan trong huyết tương của TREM-1 (thụ cảm kích hoạt trên các tế bàotủy sống), một thành viên trong đại gia đình Immunoglobulin vốn điều chỉnh tăng đặchiệu với sự hiện diện của các sản phẩm từ vi khuẩn, tăng cao trên những BN bị nhiễmtrùng nặng [74-76] Trong một nghiên cứu nhỏ, tăng nồng độ TREM-1 có giá trị chẩn
Trang 12đoán nhiễm khuẩn, cả về độ nhạy lẫn độ đặc hiệu (lần lượt là 96 và 89%) [74] Tuynhiên, một nghiên cứu đám đông, tiến cứu, thực hiện sau đó lại nhận thấy tăng nồng độTREM-1 dự đoán nhiễm trùng chỉ với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 53 và 86%[77] Theo dõi một loạt xét nghiệm TREM-1 có thể cũng đem thêm thông tin chẩn đoán
ở những BN đã bị nhiễm trùng nặng [75,76]
● Tăng CD64 trong các bạch cầu đa nhân thể hiện sự hoạt hóa tế bào, được chứngminh là xuất hiện ở những BN bị nhiễm trùng nặng [78,79] Trong một nghiên cứu đámđông, tiến cứu trên 300 BN nặng liền nhau, tăng CD4 dự đoán nhiễm trùng với độ nhạy84% và độ đặc hiệu 95% [77] Ở nghiên cứu này độ nhạy và độ đặc hiệu của tăng CD4cao hơn so với tăng Procalcitonin hay TREM-1
Kết hợp định lượng Procalcitonin, TREM-1 và đếm CD64 dường như hơn hẳn việc xétnghiệm đơn lẻ bất cứ thứ nào trong số này Tuy nhiên đánh giá tính hiệu quả lâm sàngcủa những dấu ấn sinh học như vậy vẫn còn sớm và chỉ nên coi đây là bước đầu.Trong khi chờ những nghiên cứu lâm sàng nữa được thực hiện, chúng tôi không đềxuất xét nghiệm thường quy những dấu ấn sinh học nói trên để chẩn đoán nhiễm trùng
Loại bỏ nhiễm trùng: Điều trị ngay lập tức và hiệu quả nhiễm trùng tiến triển làchìa khóa thành công của điều trị nhiễm trùng và sốc NT [6] Phải kiểm soát ổ nhiễmtrùng (thực hiện những biện pháp cơ học nhằm loại bỏ ổ bội nhiễm và làm sạch hoặc
xử lý vi khuẩn gây bệnh cùng tình trạng nhiễm trùng) vì những ổ không được dẫn lưu
có thể không đáp ứng với kháng sinh đơn thuần (table 2) Ví dụ, những dị vật bị nhiễmtrùng tiềm tàng (như các dụng cụ đưa vào lòng mạch) phải lấy bỏ khi có thể, và các ổ
áp xe phải được mổ hoặc chọc dò dẫn lưu qua da Một số BN đòi hỏi phải cắt lọc phầnmềm rộng rãi hoặc cắt cụt chi; một số ca viêm đại tràng bùng phát nặng, do Clostridiumkhó điều trị có thể phải tiến hành cắt đại tràng [80]
Chế độ kháng sinh: Phải dùng kháng sinh TM trong vòng 6h đầu hoặc sớm hơn(ví dụ trong vòng 1h) sau khi đã thực hiện cấy khuẩn đầy đủ, dùng kháng sinh sớm làmgiảm tỷ lệ tử vong [4,81] Việc chọn lựa kháng sinh có thể phức tạp và phải quan tâmđến tiền sử của BN (ví dụ các kháng sinh đang dùng [82]), bệnh kèm theo, hoàn cảnhlâm sàng (ví dụ nhiễm trùng cộng đồng hay nhiễm trùng bệnh viện), kết quả nhuộmGram và kiểu hình kháng kháng sinh của bệnh viện [4,83,84]
Dùng kháng sinh không hợp lý (nghĩa là kháng sinh điều trị sau đó mới biết là bị khángqua kháng sinh đồ) liên quan đến kết quả điều trị tồi [85-91] Kết quả tồi cũng liên quanvới điều trị kháng sinh chậm trễ, thậm chí chậm rất ít (ví dụ 1h)
● Một nghiên cứu đám đông, tiến cứu trên 2124 BN đã chứng minh rằng lựa chọnkháng sinh không hợp lý hay xảy ra một cách đáng ngạc nhiên (32%) [88] Tỷ lệ tửvong tăng đáng kể ở những BN này so với những BN được cho kháng sinh hợp lý (34
so với 18%)
● Một phân tích hồi cứu 2731 BN bị sốc NT cho thấy thời điểm bắt đầu dùng kháng sinhhợp lý là yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt nhất [89]