Bài viết trình bày mối liên quan của tình trạng phụ thuộc hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (ADL) trong đánh giá và tiên lượng bệnh lý viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi và mức độ phụ thuộc nào cần phải quan tâm ở bệnh nhân cao tuổi bị viêm phổi cộng đồng.
Trang 1MỐI LIÊN QUAN CỦA PHỤ THUỘC HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG
CƠ BẢN HÀNG NGÀY TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH LÝ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI NHẬP VIỆN
Trần Bình Gấm*, Huỳnh Trung Sơn**, Bành Ái Viên**, Nguyễn Văn Trí**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tỷ lệ viêm phổi cộng đồng ngày càng tăng ở những người cao tuổi, tử vong dobệnh lý nàycũng
cao hơn ở nhóm người cao tuổi Dự đoán kết cục ở bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng rất quan trọng trong thực hành lâm sàng
Mục tiêu: mối liên quan của tình trạng phụ thuộc hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (ADL) trong
đáng giá và tiên lượng bệng lý viêm phổi cộng đồngở người cao tuổi và mức độ phụ thuộc nào cần phải quan tâm
ở bệnh nhân cao tuổi bị viêm phổi cộng đồng
Phương pháp nghiên cứu: Quan sát, tiến cứu Đánh giá ADLtrước nhập viện bằng thang điểm Kazt, đánh
giá độ nặng của viêm phổi cộng đồngtheo thang điểm CURB-65 Khảo sát mối liên quan giữa phụ thuộc ADL mức độ nặng với tử vong 30 ngày
Kết quả: Qua khảo sát 123 bệnh nhân viêm phổi cộng đồngcao tuổi tại khoa Lão, bệnh viện Nhân dân Gia
Định, chúng tôi có các kết luận sau: 52% người cao tuổi nhập viện có ít nhất 1 ADL phụ thuộc Tỉ lệ phụ thuộc ADL mức độ nặng (ADL ≤ 2) là 37,4% ADLphụ thuộc mức độ nặng cótỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn (39,1% so với 5,2%), p < 0,001, OR = 11,73 (3,65 - 37,72) ADL ≤ 2 là yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong của viêm phổi cộng đồng với p = 0,009; OR hiệu chỉnh = 13,928; KTC 95%: 1,958 - 99,059
Kết luận: Người cao tuổi là một đối tượng bệnh lý đặc biệt với những đặc điểm riêng biệt không giống với
dân số chung.Nghiên cứu cho thấy việc kết hợp các chỉ tiêu về tình trạng ADL trong việc đánh giá bệnh nhân cao tuổi bị viêm phổi cộng đồngcó thể nâng cao khả năng dự đoán kết cục tửvong của bệnh lý này
Từ khóa: Người cao tuổi, hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày, Viêm phổi cộng đồng
ABSTRACT
RELATIONSHIP BETWEEN BASIC ACTIVITIES OF DAILY LIVING DEFICITS
AND OUTCOMES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
IN HOSPITALISED OLDER PATIENTS
Tran Binh Gam, Huynh Trung Son, Banh Ai Vien, Nguyen Van Tri
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 81 – 85
Objectives: To investigate the relationship between the impairment of basic activities of daily living (ADL)
and clinical characteristics and outcomes of community-acquired pneumonia (CAP) and determine the threshold
of dependency for prognostication
Methods: In a longitudinal observational study, we evaluated the Katz’s Index to reflect ADL impairment
and the severity of CAP using CURB-65 index At the end of the 30-day follow-up period, the mortality rate was recorded as clinical outcomes
Results: Among 123 older patients presenting with CAP and admitted to Geriatric Ward in Nhan Dan Gia
* Khoa Lão học - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2Dinh Hospital, 52% were dependent as having impairment of at least one ADL 37.4% were found to be severely dependent (Katz Index score of 2 or less) Severe dependence of ADL was significantly associated with a higher 30-day mortality rate (OR = 11.73; CI = 3.65 – 37.72) Severe dependence of ADL was proved to be an independent risk factor for mortality after adjusting for other variables in Cox regression
Conclusion: Dependency in ADL was highly prevalent among hospitalized elderly patients presenting with
CAP Assessment of physical function should be integrated as parts of clinical evaluation in all older adults with CAP
Keywords: ADL, Katz Index, CAP, older patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm
trùng nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện
Nghiên cứu của Hoa Kỳ trên đối tượng ≥ 65
tuổi, tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng là 18,3 trên
1000 dân số Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI
và thang điểm CURB - 65 đã cho thấy có độ tin
cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân Tuy
nhiên, các thang điểm này dành cho đối tượng là
người trưởng thành, vì vậy không liên kết với
việc đánh giá tình trạng hoạt động chức năng cơ
bản hàng ngày (ADL).Một số nghiên cứu cho
thấy độ tuổi càng cao thì giá trị của các thang
điểm này càng kém chính xác(8) Trong khi đó,
tình trạng hoạt động chức năng hiện là một đánh
giá quan trọng ở đối tượng người cao tuổi, được
xem là một yếu tố quan trọng dự báo tỉ lệ tử
vong và tàn phế ở đối tượng này(7)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân trên 60 tuổi, có tình trạng viêm
phổi cộng đồngđiều trị tại khoa Lão học bệnh
viện Nhân Dân Gia Định trong khoảng thời gian
từ 9/2016 đến 04/2017
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có tình trạng
viêm phổi cộng đồngvào điều trị tại khoa Lão
học bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm phổi bệnh viện, hoặc nằm viện trong
vòng 14 ngày gần đây Viêm phổi liên quan đến
chăm sóc y tế Lao phổi, ung thư phổi Nhồi máu
phổi.Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô
kẽ, viêm phổi do thuốc, viêm phổi tổ chức hóa
có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis
Xuất hiện bệnh lý tai biến mạch máu não cấp, suy tim cấp, bệnh mạch vành cấp, chấn thương, viêm xương khớp cấp tính trong thời gian nằm viện
Bệnh nhân không thể đánh giá ADL trước nhập viện và tình trạng sống sót 30 ngày
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, tiến cứu
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, liên tục
Cỡ mẫu
2
(1 )
n Z
d
α: xác suất sai lầm loại 1 là 0,05, suy ra Z = 1,96
Độ chính xác mong muốn d= 0,05
p =0,086: tỉ lệ suy giảm ADL mức độ nặng trong nghiên cứu của tác giả Kosai thực hiện trên người cao tuổi (≥ 60 tuổi) mắc bệnh lýviêm phổi cộng đồng(4)
Vậy n ≈121, mẫu nghiên cứu của chúng tôi là
123
Liệt kê và định nghĩa các biến số
Tuổi, giới, các biến về tiền căn bệnh lý, chỉ số ADL: thực hiện được 1 chức năng thì cho 1 điểm, phân thành hai nhóm định danh là nhóm ADL >
2 điểm và nhóm ADL ≤ 2 điểm, các biến về tình trạng nhập viện, kết quả điều trị Đánh giá đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng theo thang điểm CURB-65 Khảo sát mối liên quan giữa phụ thuộc ADL mức độ nặng với tử vong 30 ngày
Trang 3Bảng 1: ADL theo thang điểm Katz
TẮM RỬA (1 điểm) Tự tắm hoàn toàn hay cần giúp đỡ
một phần duy nhất của cơ thể như lưng, vùng
sinh dục hay vùng bị tật
(0 điểm)Cần giúp đỡ nhiều hơn một phần của cơ thể, vào hoặc ra khỏi bồn tắm hoặc vòi hoa sen Giúp đỡ hoàn toàn MẶC ĐỒ (1 điểm) Lấy quần áo từtủ và ngăn kéo và mặc
quần áo hoàn chỉnh (cài được nút) Có thể có
sự giúp đỡ khi buộc giày
(0 điểm) Cần giúp đỡ một phần hoặc hoàn
toàn khi mặc quần áo
ĐI VỆ SINH (1 điểm) Tự đi vào nhà vệ sinh, sắp xếp lại
quần áo, vệ sinh bộ phận sinh dục mà không
cần sự giúp đỡ
(0 điểm) Cần giúp đỡ khi di chuyển, khi vệ sinh hoặc phải sử dụng bô
DI CHUYỂN (1 điểm) Vào và ra khỏi giường hoặc ghế
không cần giúp đỡ Có thể kèm thiết bị hỗ trợ
(nạng)
(0 điểm) Cần giúp đỡ một phần hoặc hoàn toàn trong việc di chuyển từ giường sang ghế
TIÊU TIỂU TỰ CHỦ (1 điểm) Tự kiểm soát tiểu tiện và đại tiện (0 điểm) Không tự chủmột phần hoặc hoàn
toàncủa ruột hoặc bàng quang
ĂN UỐNG (1 điểm) Lấy thực phẩm từ dĩa vào miệng mà
không cần giúp đỡ Chuẩn bị thực phẩm có thể được thực hiện bởi một người khác
(0 điểm) Cần giúp đỡ một phần hoặc hoàn toàn việc ăn uống hoặc ăn uống bằng
đường tĩnh mạch
Phân tích số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23,0 cho
Windows Tính tỉ lệ cho các biến định tính và trị
số trung bình cộng trừ độ lệch chuẩn cho các
biến định lượng Đồ thị Kaplain Meier để đánh
giá nguy cơ tử vong và hồi qui đa biến Cox để
xét các yếu tố nguy cơ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 9/2016 đến 04/2017, chúng tôi đã chọn
được 123 bệnh nhân vào nghiên cứu
Mối liên quan giữa ADL và tuổi trung bình
Bảng 2: Mối liên quan giữa ADLvà tuổi trung bình, giới
ADL > 2
N = 77
ADL ≤ 2
N = 46
Tổng
Tuổi trung bình 81,3 ± 7,8 84 ± 6,8 82,3± 7,5
p =0,048 < 0,05 Nam 32,5% (25) 32,6% (15) 32,5% (40)
p > 0,05
Mối liên quan giữa ADL vàcác tình trạnh khi nhập viện
Bảng 3: Mối liên quan giữa ADL và các tình trạng khi nhập viện
Thay đổi ý thức 7,8% (6) 41,3% (19) p < 0,00, OR = 8,327 (3,005- 23,075) Nhiệt độ 38,02 ± 0,95 37,96 ± 0,95 p > 0,05
HATT ≤90 mmHg 6,5% (5) 17,4% (8) p > 0,05
HATTr ≤ 60 mmHg 27,3% (21) 37% (17) p > 0,05
BMI 20,52 ±3,67 18,69 ±3,7 p= 0,009
SpO2 ≤ 90% 22,1% (17) 52,2% (24) p = 0,001, OR = 3,850 (1,75 - 8,49) CURB-65 1(1,5-1,9) 2(1,99-2,62) p = 0,001
Mối liên quan giữa ADL với kết quả điều trị
Bảng 4: Mối liên quan giữa ADL với kết quả điều trị
Thất bại kháng sinh đầu tiên 26,3% (20) 45,7%(21) p = 0,025, OR=2,39 (1,11 - 5,18) 33,3% (41)
Số ngày điều trị 12 (11,41-13,79) 13 (12,31 - 16,98) p > 0,05 12 (12,2- 14,49)
Số ngày dùng kháng sinh 11 (11,35-13,51) 13 (12,50 - 16,84) p > 0,05 12 (12,2-14,3)
Tử vong 5,2%(4) 39,1%(18) p < 0,001, OR = 11,732 (3,65 - 37,715) 17,9% (22)
Trang 4Ti lê phụ thuôc ADL trước nhập viện
Số lượng ADL bị phụ thuộc trước nhập viện
Bảng 5: Đặc điểm về số lượng ADLbị phụ thuộc
trước nhập viện:
0 48,0% (59) 48,0%
1 1,6% (2)
52%
2 7,3% (9)
3 5,7% (7)
4 11,4% (14)
5 7,3% (9)
6 18,7% (23)
Mối liên quan giữa ADL và tiên lượng tử vong
30 ngày
Mối liên quan giữa 2 nhóm ADL và nguy cơ tử
vong 30 ngày
Đồ thị Kaplain Meier cho thấy nguy cơ tử
vongtrong 30 ngày từ lúc nhập viện cao hơn của
nhóm ADL ≤ 2
Biểu đồ 1: Nguy cơ tử vong của 2 nhóm ADL
Vai trò của ADL trong tiên lượng tử vong30
ngày
Bảng 6: Khảo sát đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong
Tuổi 0,001 1,173 1,073- 1,283
Giới 0,136 0,327 0,075- 1,424
Thay đổi ý thức <0,001 24,846 3,709 - 166,447
Ure 0,255 1,097 0,935 - 1,288
Kali 0,014 0,171 0,042 - 0,698
SpO2 ≤ 90% 0,025 4,630 1,209 - 17,730
HATT ≤
90mmHg 0,022 4,647 1,247- 17,310
Creatinine 0,05 0,977 0,950 - 1,004
ADL ≤ 2 0,009 13,928 1,958 - 99,059
Bệnh gan mãn 0,013 0,063 0,007 - 0,553
Bệnh thận mãn 0,139 6,244 0,550 - 70,835
BÀN LUẬN
Mối liên quangiữa ADL và tình trạng khi nhập viện, kết quả điều trị
Ở nhóm ADL ≤ 2 có tỉ lệ thay đổi ý thức cao hơn so với nhóm ADL > 2(41,3% so với 7,8%, p < 0,001), tác giả Kosuke Kosai(4) cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ thay đổi ý thức ở nhóm ADL
≤ 2 là 53,8% trong khi ở nhóm > 2 chỉ là 6,5% (p
< 0,001) Tác giả Gawad(2) có tình trạng thay đổi ý thức lên đến 69,4% ở nhóm ADL ≤ 3, trong khi nhóm còn lại không có hiện diện của thay đổi ý thức, p < 0,001
Tỉ lệ thất bại với kháng sinh đầu tiên của nhóm ADL> 2 là 26,3% cũng thấp hơn nhóm ADL ≤ 2 với 45,7% Tử vong 30 ngày của ADL
≤ 2 là 39,1% cao hơn so với ADL> 2 là 5,2% với
p < 0,001 Tác giả Kosuke Kosai(4) cho thấy những đối tượng có ADL phụ thuộc từ 4 chức năng trở lên đều có số ngày điều trị, số ngày dùng kháng sinh, tỉ lệ thất bại với kháng sinh đầu tiên, và tỉ lệ
tử vong cao hơn Tác giả Molan(5) cho thấy ở bệnh nhân có tình trạng ADLđộc lập nhập viện với viêm phổi nhẹ hơn và có số ngày nằm viện ngắn hơn Gawad(2) có tỉ lệ tử vong lên tới 53,1%
ở nhóm ADL ≤ 3, trong khi nhóm không ít phụ thuộc hơn không ghi nhận tử vong với p = 0,001 Cũng như chúng tôi, tác giả không ghi nhận sự khác biệt về số ngày nằm viện của 2 nhóm
Tỉ lệ số lượng ADL bị phụ thuộc trước nhập viện
Kết quả của nghiên cứu cho thấy 52% có ít nhất 1 ADLbị phụ thuộc, phụ thuộctoàn bộ 6 chức năng chiếm đa số với tỉ lệ 18,7% Tỉ lệ phụ thuộc ADL mức độ nặng là 37,4% Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Lan Thanh thực hiện trên cộng đồng tỉ lệ phụ thuộc ADL (mất ít nhất một chức năng) là 7,4%(10), của tác giả Hồ Thị Kim Thanh(9) tại bệnh viện Lão khoa cho thấy có 39%
bị suy giảm chức năng nhập viện trong đó tỉ lệ phụ thuộc ADL mức độ nặng là 9%
Chúng tôi nhận thấy rằng có sự tăng đáng kể
tỉ lệ phụ thuộc ADL ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng so với các đối tượng ngoài cộng
Trang 5đồng, cũng như đối tượng nhập viện chung
Những đối tượng phụ thuộc ADL ít vận động
hơn và tỉ lệ hít sặc cũng cao hơn Tác giả Sun
Jung Kim(3) thực hiện trên đối tượng người cao
tuổi bị viêm phổi cộng đồng nhập viện có kết
quả số ADL trung bình thực hiện được là 4,89
(3,91 – 5,63)
Mối liên quan giữa ADLvà tiên lượng tử vong
30 ngày
Khi phân tích hồi quy đa biến sử dụng mô
hình Cox, chúng tôi ghi nhận các yếu tố ảnh
hưởng đến tiên lượng tử vong trong 30 ngày
từ lúc nhập viện của viêm phổi cộng đồng
gồm tuổi, nhóm ADL ≤ 2, huyết áp tâm thu
lúc nhập viện ≤ 90mmHg, SpO2 lúc nhập viện
≤ 90%, có tình trạng thay đổi ý thức lúc nhập
viện, nồng độ Kali lúc nhập viện và bệnh lý
gan mãn Như vậy ADL ≤ 2 là yếu tố nguy cơ
tử vong trong vòng 30 ngày từ lúc nhập
viện.Tương tự chúng tôi,tác giả Kosuke
Kosai(4), Gawad(2) cho kết quả ADL theo thang
điểm Katz đóng vai trò là một yếu tố tiên
lượng tử vong ở người cao tuổi Olga H
Torres(11) và cộng sự nghiên cứu cho thấy rằng
độc lập ADL là một yếu tố bảo vệ đối với tỉ lệ
tử vong 30 ngày (OR = 50,96;KTC 95%:0,94-
0,98) Những kết luận này cho thấy việc kết
hợp các chỉ tiêu về tình trạng ADL có thể nâng
cao khả năng dự đoán kết cục của bệnh viêm
phổi cộng đồng, đặc biệt ở những đối tượng từ
60 tuổi trở lên
KẾT LUẬN
Y văn cho thấy người cao tuổi là một đối
tượng với những đặc điểm bệnh lý riêng biệt
khác với dân số chung Kết quả nghiên cứu cho
thấy tình trạng ADL trước nhập viện có thể hỗ
trợ tiên lượng tử vong của bệnh lý viêm phổi
cộng đồng ởngười cao tuổi
Tăng cường khả năng vận động, động viên hỗtrợ người cao tuổi tự thực hiện những hoạt động có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe người cao tuổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Calle AM, et al (2014), "Geriatric assessment and prognostic factors of mortality in very elderly patients with
community-acquired pneumonia", Arch Bronconeumol, 50 (10), pp 429-34
2 Gawad WM, Adly NN, Salem HM (2013), "Diagnostic accuracy
of activities of daily living in prediction of community-acquired pneumonia outcomes in elderly patients admitted to intensive
care units", Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics, 4(4), pp
123-127
3 Kim SJ, Lee JH, Han B et al (2015), "Effects of Hospital-Based Physical Therapy on Hospital Discharge Outcomes among Hospitalized Older Adults with Community-Acquired
Pneumonia and Declining Physical Funion", Aging Dis, 6 (3), pp
174-9
4 Kosai K, Izumikawa K, Imamura Y et al (2014), "Importance of fungười cao tuổiional assessment in the management of community-acquired and healthcare-associated pneumonia",
Intern Med, 53 (15), pp 1613-20
5 Mody L, Sun R, Bradley SF (2006), "Assessment of pneumonia
in older adults: effect of fungười cao tuổiional status", Journal of
the American Geriatrics Society, 54 (7), pp 1062-1067
6 Tạ Thị Diệu Ngân (2013), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ", Y học thực hành, 881, pp
34:38
7 Polverino E, Dambrava P, Cillóniz C et al (2010), "Nursing home-acquired pneumonia: a 10 year single-centre experience",
Thorax, 65 (4), pp 354-359
8 Simonetti Antonella F, Viasus D, Garcia-VC et al (2014),
"Management of community-acquired pneumonia in older
adults", Therapeutic Advances in Infectious Disease, 2 (1), pp 3-16
9 Hồ Thị Kim Thanh (2016), Đánh giá ành hưởng của quá trình
nằm viện đến hoạt động hàng ngày ở người cao tuổi, Tạp chí
nghiên cứu y học pp 164:171
10 Nguyên Thị Lan Thanh (2015), "Khảo sát tình trạng hoạt động chức năng và mối liên quan với các bệnh lý đi kèm ở người cao tuổi trong cộng đồng xã Vĩnh Thành huyện Chợ Lách tỉnh Bến
Tre", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí
Minh
11 Torres OH, Munoz J, Ruiz D et al (2004), "Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: importance of fungười cao
tuổiional assessment", J Am Geriatr Soc, 52 (10), pp 1603-9