VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao. Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới. Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) và Bacillus amthracis.

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

I ĐỊNH NGHĨA:

Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumoniae) được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mô phổi cấp tính do vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng

đồng( không phải bệnh viện), bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi

II NGUYÊN NHÂN:

-Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao

-Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới

-Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenza, M pneumoniae, C pneumoniae,

Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella

tularensis( tularemia), C burnetii (Q fever) và Bacillus amthracis

-Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytail virus,

Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory

syndrome(SARS), coronavirus khác: Human coranavirus, HCoV- 229E, HcoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella

-Nấm: Crytococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus spp, Pneumocystis jirovecii

III CƠ CHẾ BỆNH SINH:

1 Đường vào

Những tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập theo những đường vào sau đây: -Đường hô hấp:

 Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí

 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,

-Đường máu: thường gặp sau Nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn…

-Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi

- Đường bạch huyết: một số vi khuẩn( Pseudomonas, Klebsella pneumoniae, S aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm

2 Cơ chế bảo vệ phổi:

Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ với lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặc niêm mạc

Hệ thống sẽ đẩy lớp nhầy với các chất lạ đã dính kết lên các phế quản lớn, rồi từ

đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài Các globulin miễn dịch có vai trò bảo

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG:

 Streptococcus pneumoniae 50-60%

 Mycoplasma pneumoniae 10%

 Chlamydophila pneumoniae 10%

 Viruses(e.g influenza) 10%

 Haemophilus influenza 5%

 Staphylococcus aureus 3%

 Legionella pneumophila 2%

 Nguyên nhân khác 2%

Nguồn: Respiratory Medicine, Eighth Edition- Bourke, Stephen J Burns,

Graham P

vệ đường hô hấp: IgA( nồng độ ở đường hô hấp trên cao hơn ở đường hô hấp dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết

vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn

Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, về rối loạn bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh

IV LÂM SÀNG:

Lâm sàng viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp có kèm theo các biểu hiện toàn thân

-Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh(hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện, giảm vận động

-Triệu chứng cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục

-Triệu chứng thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ

-XQuang ngực: hình ảnh thâm nhiễm( tổn thương lấp đầy phế nang) mới

Các sang thương Xquang thường gặp trong bệnh lý viêm phổi:

Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc một phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong ( hình ảnh viêm phổi thùy điển hình).các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ không chiếm lấy 1 thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẹn cây phế quản

- Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này co thể chồng lên nhau tạo thành những hình

mờ đậm hơn

- Tổn thương mô kẻ hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp phổi,đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới

- thâm nhiểm dạng nốt hình mờ tròn giới hạn rỏ với đường kính lớn hơn 1cm trên phim xquang phổi cần phân biệt u lao và viêm phổi do nấm

V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phế quản

cấp

Triệu chứng nhẹ, không khó thở, không rales

Không có hình ảnh đông đặc phổi

Hạn chế sử dụng kháng sinh(hầu hết t.hợp là do virus)

Tổn thương phổi

cấp sau Sepsis

Khó thở, các triệu chứng của nhiễm khuẩn cơ quan khác

Thâm nhiễm mô kẽ- phế nang 2 bên

Triệu chứng hô hấp+ triệu chứng nhiễm khuẩn ở các

cơ quan khác

Suy tim sung

huyết

Khó thở, nhịp nhanh, đau ngực

Thâm nhiễm mô

kẽ 2 bên( thường ở vùng đỉnh) tràn dịch màng phổi

Tiền sử bệnh tim mạch, biến đổi trên ECG Cải thiện sau khi thông khí không xâm nhập

Đợt cấp COPD Tăng ho, khó thở,

khạc đàm

Không có hình ảnh đông đặc phổi

Tiền sử COPD/ hút thuốc lá

Cơn hen phế

quản cấp

Khó thở, ho, các dấu hiệu co thắt phế quản

Không có hình ảnh đông đặc phổi

Tiền sử hen

Nhồi máu phổi DVT, khó thở,nhịp

tim nhanh, đau ngực

Đông đặc khu trú, tràn dịch màng phổi lượng ít

Các yếu tố nguy

cơ huyết khối

Ung thư phổi

tiên phát, thứ

phát

Khó thở, triệu chứng toàn thân

Đông đặc 1 hoặc nhiều ổ, tràn dịch màng phổi

Tiền sử hút thuốc

lá, viêm phổi tái diễn, tiền sử ung thư

Đợt cấp giãn phế

quản

Khó thở, tăng ho, khạc đàm

Không có hình ảnh đông đặc phổi

Tiền sử giãn phế quản, nhiễm trùng tái diễn

Nguồn: Theo Lancet, Community acquied pneumoniae August 2017 (CẨM NANG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA)

VI CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VP

1) Dựa trên kết quả vi sinh:

- Tính tin cậy của vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy

- Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi:

+ (1) Cấy máu dương tính

+ (2) cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc xuyên thành ngực dương tính

+ (3) hiện diện của P carinii hoặc M tuberculosis trong đờm hay dịch rửa phế quản phế nang lấy trong nội soi phế quản

+ (4) phân lập được Legionella pneumophila

+ (5) hiệu giá kháng thể kháng M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophila trong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần thử

+ (6) Kháng nguyên của S pneumoniae( nước tiểu , máu); L

pneumophila( nước tiểu) dương tính

-Chẩn đoán tác nhân “ có khả năng” khi:

+ (1) Vi khuẩn phân lập được khi cấy đàm là VK thường gặp + phát triển

mạnh+ kết quả soi đàm phù hợp

+ (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp

-Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh tùy theo:

+ (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện

+ (2) Mức độ nặng của viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không

CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

ĐỐI TƯỢNG MẦM BỆNH KHÁNG SINH XÉT NGHIỆM

BỆNH

NHÂN

NGOẠI

TRÚ

Tiền sử khỏe

mạnh, không có

nguy cơ nhiễm

S pneumoniae

kháng thuốc

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila

pneumoniae Respiratory viruses

Macrolid Doxycilin

+ XQ ngực thẳng + Công thức máu + Sinh hóa máu(glucose, ure, Creatinine, Na, K, Protid)

+ CRP + Cấy máu và đàm(*) (nếu có các yếu tố A-D)

+ Các xét nghiệm khác khi ngờ có bệnh khác kết hợp

Theo dõi: nhiệt độ( sáng – chiều)

Có các yếu tố

nguy cơ nhiễm

S pneumoniae

kháng thuốc

FQ hô hấp( moxifloxacin, gemifloxacin,

levofloxacin 750mg) β-lactam + macrolid

Vùng có độ lưu

hành S

pneumoniae

kháng macrolid

cao(> 25% có

MIC ≥16µg/ml)

FQ hô hấp

BỆNH NHÂN NỘI TRÚ

( không nằm ở ICU)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella species Aspiration

Respiratory viruses

FQ hô hấp β-lactam + macrolid

+ Như trên + ECG + Khí máu( nếu SpO2< 90%)

Theo dõi: nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở(sáng- chiều), Tri giác,SpO2( nếu trước

đó <90%)

BỆNH

NHÂN NỘI

TRÚ( tại

ICU)

Không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram negative bacilli Haemophilus influenzae

β- lactam(cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin-sulbactam) +

Azithromycin/FQ hô hấp

+ XQ ngực thẳng + Công thức máu + Sinh hóa máu(glucose, ure, Creatinine,AST, ALT,Bilirubin, Na, K, Albumin)

+ CRP + ECG + Khí máu( nếu SpO2< 90%) + Cấy máu và đàm(*) (nếu có các yếu tố A-D)

Theo dõi: như trên + nước tiểu trong 24 giờ

Nghi ngờ nhiễm Pseudomonas

β- lactam( piperacillin, cefepim,imipenem, or meropenem) + ciprofloxacin/levofloxacin 750mg

β- lactam( tương tự trên) + aminoglycosid +

Azithromycin β- lactam(tương tự trên) + aminoglycosid + FQ kháng pseudomonas Nghi ngờ

nhiễm CA- MRSA Bổ sung vancomycin hoặclinezolid

VII CHẨN ĐOÁN:

-Chẩn đoán xác định:

Trên bệnh nhân đang sống ngoài cộng đồng (< 48 giờ) hoặc không ở bệnh viện trong vòng ít nhất 2 tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu

hiệu trong các nhóm triệu chứng đã trình bày ở phần LÂM SÀNG phía trên.

Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều không rõ ràng Trong trường hợp này cần lưu ý triệu chứng toàn thân( giảm tri giác, không ăn, giảm vận động), giảm oxy máu( đo bằng máy đo oxy qua da hoặc xét nghiệm khí

máu động mạch) Khi giảm oxy không giải thích được bằng những lý do khác, trên bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ

viêm phổi và chụp Xquang lại sau 24- 48 giờ

-Chẩn đoán phân loại mức độ nặng:

Thang điểm CURB-65:

C: Confusion Rối loạn ý thức, không nhận ra người thân, mất

định hướng không gian và thời gian U: Uremia BUN> 7mmol/L( 20mg/dl)

R: Respiratory

Rate

Nhịp thở ≥30 lần/phút hoặc SpO2 ≤ 90% thở khí phòng

B: Blood pressure HA tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60

mmHg 65: Age Tuổi ≥ 65

Lưu ý nếu bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng thiếu nước hoặc thiểu

niệu, nước tiểu < 80ml/4 giờ thì tăng thêm 1 bậc nặng

Đánh giá:

Số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong trong

vòng 30 ngày(%)

Khuyến cáo nơi điều trị

Thang điểm CRB-65: Tương tự CURB65 nhưng không có ure máu, chỉ dựa vào yếu tố lâm sàng và được khuyến cáo như là chiến lược đánh giá độ nặng của CAP ở cộng đồng hoặc cơ sở chăm sóc ban đầu

Số yếu tố nguy cơ Tỉ lệ tử vong trong vòng

30 ngày (%)

Khuyến cáo nơi điều trị

3 33 Nhập viện khẩn cấp coa

thể ICU 4

Thang điểm FINE

Nhân khẩu học

Sống ở nhà điều dưỡng +10

Bệnh kèm theo

Suy tim sung huyết +10 Bệnh mạch máu não +10

Dấu hiệu thực thể

Biến đổi ý thức +20 Mạch ≥ 125 l/phút +20 Thở ≥ 30 l/phút +20

HA tâm thu < 90 mmHg +15 Nhiệt độ <35ºC hay >40ºC +10

Xét nghiệm và Xquang

pH máu động mạch< 7,35 +30 Creatinine ≥ 145 mmol/L +20 Natrium < 130 mmol/L +20 Glucose ≥ 14mmol/L +10 Hematocrit < 30% +10 PaO2 < 60 mmHg hay

SaO2 < 90%

+10 Tràn dịch màng phổi +10

PHÂN LOẠI TIÊU CHUẨN FINE

Fine I Không yếu tố dự báo

Điều trị ngoại trú

TỶ LỆ TỬ VONG THEO PHÂN ĐỘ FINE

nhân

Tỷ lệ tử vong(%)

Fine III 71-90 6.790 2,8

Các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt( trực khuẩn Gram âm,

Pseudomonas sp) và kháng thuốc Xác định ngay khi nhập viện:

A Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối

B Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch

C Phải nằm tại giường > 72 giờ( hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít)

D Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh nhiễm khuẩn khác

Các yếu tố nguy cơ nặng kết hợp Xác định trong vòng 12-24 giờ:

 Yếu tố I: Suy gan( ure máu> 8mmol/l) hoặc bệnh cảnh lâm sàng thiếu nước

 Yếu tố II: Suy gan( men gan tăng, Bilirubin tăng, protid giảm)

 Yếu tố III: Suy tim( tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy cơ gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF< 40%)

 Yếu tố IV: Suy dưỡng( bệnh cảnh suy dưỡng và/ hoặc Albumin<35g/l)

 Yếu tố V: Giảm Natri máu <130 mmol/l

V ĐIỀU TRỊ:

Điều trị khi chưa biết tác nhân vi sinh:

NGOẠI TRÚ

PĐ1 Amoxcillin 1 g uống/ mỗi 12 giờ

Hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2-4 lần Hoặc Clarythromycin 0,5 g/ mỗi 12 giờ

Hoacej Azithromycin, Ngày 1: 0,25gx 2 viên uống/một lần/ngày, ngày

2-5:0,25g x 1 viên uống/ một lần/ngày

PĐ1+ Amoxcillin/a.clavulanic ( liều tương đương 1g amoxcillin uống/ mỗi 8

giờ)

Hoặc Moxifloxacin ( 0,4g 1 viên uống/ 1 lần/ ngày) Hoặc Levofloxacin( 0,75g/một lần/ngày)

PĐ2 Amoxicillin 1g uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ hoặc

Cephalosporin thế hệ II, III kết hợp với:

 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

NỘI TRÚ PĐ2+ Amoxicillin/ A clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc

tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ

kết hợp với:

 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

ICU

PĐ3 Amoxicillin/ A clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc

tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/một lần/ngày; hoặc Cefotaxime 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ kết hợp với:

 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

PĐ3+ Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ hoặc Etarpenem 1g tĩnh mạch/

ngày kết hợp với:

 Hoặc Levofloxacin 0,75g truyền TM/ một lân/ngày

 Hoặc Ciprofloxacin 0,4g tĩnh mạch/mỗi 8 giờ

Kết hợp hay không kết hợp với:

 Hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch/ mỗi 12 giờ

 Hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch/mỗi 12 giờ

Phác đồ + dùng theo thang điểm CURB-65 khi có thêm một trong các yếu tố nguy cơ A B C D

Điều trị khi biết tác nhân vi sinh:

………

Chú ý điều trị MRSA

Bệnh nhân nhập viện có bất kỳ yếu tố nào sau đây:

1) Cần điều trị ICU

2) Thâm nhiễm hoại tử dạng tạo hang

3) Tràn mủ màng phổi được xác định là CAP nặng

 Nên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA trong khi chờ kết quả cấy máu/đàm

Viêm phổi do HA- MRSA( mắc phải tại cơ sở chăm sóc y tế) hoặc CA- MRSA ( mắc phải tại cộng đồng) điều trị bằng Vancomycin TM( chứng cứ A-II) hoặc Linezolid 600mg uống/TM 2 lần/ngày (chứng cứ A-II) hoặc Clindamycin

600mg uống/TM 3 lần/ngày (chứng cứ B-III) nếu chủng vi sinh nhạy cảm với thuốc thì liệu trình dùng khoảng 7-21 ngày, tùy theo mức độ nhiễm khuẩn

Bệnh nhân viêm phổi do MRSA có biến chứng tràn mủ màng phổi được điều trị kháng sinh phối hợp với dẫn lưu ( chứng cứ A-III)

 Theo dõi điều trị

 Về lâm sàng:

 Tri giác

 Sinh hiệu

 Triệu chứng

 Cận lâm sàng:

 Công thức máu

 Không cần chụp Xquang phổi trong thời gian điều trị tại bệnh viện

Vì tổn thương có thể hiện kéo dài vài tuần dù lâm sàng ổn định

 Nếu có thất bại điều trị Thì cần làm những động tác gì? Chẩn đoán nguyên nhân thất bại điều trị.

 Định hướng chẩn đoán nguyên nhân gây thất bại điều trị ban đầu:

 Chẩn đoán sai

 Có các bệnh lý đi kèm gây phức tạp bệnh cảnh lâm sàng: suy tim sung huyết, viêm mạch máu, nhồi máu cơ tim

 Vi khuẩn kháng kháng sinh hay nhiễm vi khuẩn mà kháng sinh đang dùng không phủ được

 Do dùng thuốc: không đủ liều, tác dụng phụ của thuốc với các thuốc khác, kém hấp thu thuốc

 Giảm sức đề kháng tại chỗ hay toàn thân: hít sặc, tắc nghẽn lòng phế quản do u hoặc di vật, giãn phế quản, do dùng thuốc ức chế miễn dịch, mắc bệnh suy giảm miễn dịch

 Biến chứng tại chỗ hay xa của nhiễm trùng: viêm mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc

 Bội nhiễm

 Bệnh nhân lớn tuổi: có thể đáp ứng chậm

 Các bệnh đi kèm trở nên không ổn định

 Nhiễm trùng thêm tại bệnh viện

 Các động tác cần phải làm khi có thất bại điều trị ban đầu:

 Hỏi lại bệnh sử và khám lại lâm sàng

Theo dõi điều trị

Cải thiện

Thất bại điều trị ban đầu Không cải thiện