VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG ở NGƯỜI lớn

DANH MỤC BẢNG, HÌNHBảng 1: Tỷ lệ các căn nguyên gây CAP tại các nước và khu vực...9 Bảng 2: Một số căn nguyên thường gặp liên quan yếu tố dịch tễ...11 Bảng 3: Chiến lược điều trị kháng s

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM

NGUYỄN HẢI YẾN Bác sĩ nội trú khóa 42

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Ở NGƯỜI LỚN

HÀ NỘI - 2020

MỤC LỤC

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN (CAP) 1

1 Dịch tễ bệnh 2

2 Yếu tố nguy cơ 4

3 Sinh lý bệnh 5

3.1 Hít phải 5

3.2 Quá trình hít vào 6

3.3 Phản ứng viêm cục bộ 7

3.4 Phản ứng viêm toàn thân 7

3.5 Phản ứng viêm được kiểm soát 8

3.6 Các yếu tố độc lực 8

4 Vi sinh vật gây bệnh 8

4.2 Căn nguyên vi khuẩn 12

4.3 Căn nguyên vi rút 15

4.4 Các tác nhân sinh học 16

5 Chẩn đoán 16

5.1 Biểu hiện lâm sàng 16

5.2 Chẩn đoán xác định 17

5.2.1 Lâm sàng 17

5.2.2 Cận lâm sàng: 18

5.2.3 Chẩn đoán phân biệt 18

5.2.4 Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh 19

5.2.5 Chẩn đoán vi sinh 22

6 Điều trị 25

6.1 Điều trị kháng sinh ngoại trú 25

6.2 Bệnh nhân nội trú 26

6.2 Bệnh nhân nhập ICU 27

7 Sự thay đổi của chẩn đoán nhiễm CAP ở người lớn theo ATS/IDSA 2019 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG, HÌNH

Bảng 1: Tỷ lệ các căn nguyên gây CAP tại các nước và khu vực 9

Bảng 2: Một số căn nguyên thường gặp liên quan yếu tố dịch tễ 11

Bảng 3: Chiến lược điều trị kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú 31

Bảng 4: Chiến lược điều trị kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân nội trú bị viêm

phổi mắc phải ở cộng đồng theo mức độ nghiêm trọng và nguy cơ kháng thuốc. 32

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN (CAP)

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumonia - CAP)

là nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thếgiới Biểu hiện lâm sàng của CAP khác nhau, từ viêm phổi nhẹ đặc trưng bởisốt và ho có đờm đến viêm phổi nặng đặc trưng bởi suy hô hấp và nhiễmtrùng huyết Do đặc điểm lâm sàng đa dạng, CAP là một phần của chẩn đoánphân biệt gần như tất cả các bệnh về đường hô hấp

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phếnang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc tổ chức kẽ của phổi xảy ra

ở ngoài bệnh viện Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, vi rút, ký sinhtrùng hoặc nấm nhưng không do trực khuẩn lao [1]

Viêm phổi được phân loại:

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) đề cập đến nhiễm trùng cấptính nhu mô phổi mắc phải bên ngoài bệnh viện

 Viêm phổi bệnh viện: liên quan đến nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổimắc phải ở bệnh viện và bao gồm cả viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP)

và viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP).

 HAP đề cập đến viêm phổi mắc phải ≥48 giờ sau khi nhập viện

 VAP đề cập đến viêm phổi mắc phải ≥48 giờ sau khi đặt ống nội khí quản.Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAP; không còn được sửdụng) được gọi là viêm phổi mắc phải tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe (ví dụ,nhà điều dưỡng, trung tâm chạy thận nhân tạo) hoặc sau khi nhập viện gầnđây Thuật ngữ HCAP được sử dụng để xác định bệnh nhân có nguy cơ bịnhiễm mầm bệnh đa kháng thuốc Tuy nhiên, phân loại này có thể đã quánhạy cảm, dẫn đến tăng sử dụng kháng sinh rộng rãi không phù hợp và do đó

đã loại bỏ Nói chung, những bệnh nhân trước đây được phân loại là HCAPnên được điều trị tương tự như những người mắc bệnh CAP

1 Dịch tễ bệnh

Tỷ lệ mắc bệnh CAP ở người trưởng thành ước tính vào khoảng 16 đến

23 trường hợp trên 1000 người mỗi năm; tỷ lệ tăng theo tuổi Tại Hoa Kỳ,khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh CAP phải nhập viện, với tỷ lệ mắc bệnhkhoảng 5 đến 7 trường hợp nhập viện vì CAP trên 1000 người mỗi năm Tỷ

lệ mắc bệnh có sự thay đổi theo mùa, nhiều trường hợp xảy ra hơn vào mùađông Tỷ lệ viêm phổi ở nam cao hơn nam và nữ da đen so với người datrắng Nguyên nhân của CAP thay đổi theo khu vực địa lý; tuy

nhiên, Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân vi khuẩn thường được xác

định nhất của CAP trên toàn thế giới Virus cũng là nguyên nhân phổ biếncủa CAP [2]

Nghiên cứu về bệnh tât toàn cầu năm 2015 đã báo cáo rằng nhiễm trùngđường hô hấp dưới là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ ba trên toàncầu, chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh mạch máu não [4] Tương

tự, thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015 chỉ ra rằng 3,2 triệu trong

số 56,4 triệu ca tử vong trên toàn thế giới năm 2015 là do nhiễm trùngđường hô hấp dưới, khiến chúng trở thành căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểmnhất và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba

Bảng 1: 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới năm 2015 (dữ liệu của WHO) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs 310/vi/

Tại Hoa Kỳ, dữ liệu cộng đồng được báo cáo bởi Jain năm 2015 chỉ ra

rằng có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi với tuổi ngày càng tăng Cáctác giả ước tính CAP có tỷ lệ mắc 24,8 trên 10.000 người lớn, với tỷ lệ mắccao nhất ở những người 65 - 79 tuổi (63 trường hợp trên 10.000 người lớn)

và ≥ 80 tuổi (164,3 trường hợp trên 10.000 người lớn) [6] Trong một nghiêncứu được công bố gần đây của Ramirez, ước tính có hơn 1,5 triệu bệnh nhântrưởng thành phải nhập viện mỗi năm tại Hoa Kỳ vì CAP và 10.000 bệnhnhân này sẽ chết trong khi nhập viện Nghiên cứu này cũng cho thấy khoảngmột phần ba người trưởng thành sẽ chết trong vòng một năm sau khi nhậpviện vì viêm phổi [5]

Có một bức tranh đa dạng ở những nơi khác trên thế giới Ví dụ, ở châu

Âu, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm của CAP được ước tính là 1,07 - 1,2 trường hợptrên 1.000 người mỗi năm Tỷ lệ mắc bệnh này tăng theo tuổi đến 14 trườnghợp trên 1.000 người mỗi năm ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi Ngoài ra, tỷ lệ mắcbệnh CAP cao hơn ở nam giới so với nữ giới Trong một nghiên cứu giám sát

đa trung tâm châu Á, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi từ cộng đồng ở người trưởngthành hàng năm (bao gồm cả viêm phổi và viêm phổi liên quan đến chăm sócsức khỏe) được ước tính là 16,9 trường hợp trên 1.000 người mỗi năm, ở namgiới cao hơn so với phụ nữ ở mọi lứa tuổi (15,6 so với 9,3 trên 1.000 ngườimỗi năm) Ngoài ra, trong một nghiên cứu giám sát tại bệnh viện trong tươnglai của Takaki, tỷ lệ mới mắc của CAP là 3,4, 10,7 và 42,9 trên 1.000 ngườimỗi năm trong nhóm tuổi 15 – 64 tuổi, nhóm 65 – 74 tuổi, và nhóm ≥ 75 tuổitương ứng Tuy nhiên, chỉ có dữ liệu hạn chế về tỷ lệ mắc bệnh CAP ở MỹLatinh, khiến cho việc biết được tác động thực sự của căn bệnh này là rất khókhăn Chỉ có một báo cáo đã xem xét gánh nặng lâm sàng và kinh tế của bệnhviêm phổi ở người Mỹ Latinh, và chỉ ra rằng tỷ lệ mắc hàng năm ở Argentina,Chile và Brazil trong năm 2010 lần lượt là 120.000, 170.000 và 920.000trường hợp Theo một báo cáo y tế thống kê về tỷ lệ tử vong ở Nam Phi, cúm

và viêm phổi cùng nhau được xếp hạng là nguyên nhân gây tử vong đứnghàng thứ sáu trong năm 2015 [6]

2 Yếu tố nguy cơ [7][8]

Tuổi: Nguy cơ mắc CAP tăng theo tuổi, tăng đáng kể ở người lớn > 65

 Tắc nghẽn phế quản do hẹp, khối u hoặc dị vật

 Ung thư phổi

 Mắc viêm phổi trước đó

 Hội chứng Kartagener (viêm xoang mạn, giãn phế quản, đảo ngượcphủ tạng)

 Hội chứng Young (viêm xoang, giãn phế quản, không có tinhtrùng)

Bảo vệ đường thở bị suy yếu

 Rối loạn ý thức (đột quỵ, co giật, hôn mê, ngộ độc thuốc hoặcrượu)

 Khó thở do chấn thương thực quản hoặc rối loạn vận động

 Đeo rang giả

Bệnh lý mạn tính khác

 Bệnh tim mạn tính đặc biệt suy tim sung huyết

 Rối loạn chuyển hóa: suy dinh dưỡng, đái tháo đường, thiếu 02máu, nhiễm toan

 Bệnh lý gây suy giảm miễn dịch

 Đái tháo đường

 Nhiễm HIV, đặc biệt viêm phổi do phế cầu

 Ghép tế bào gốc hoặc ghép tế bào gốc tạo máu

 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: thuốc ức chế yếu tốhoại tử u, hóa trị liệu)

 Hội chứng cường immunoglobin E

Nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút: Nhiễm trùng đường hô hấp dovirus có thể dẫn đến viêm phổi do virus nguyên phát và cũng có thể dẫn đếnviêm phổi do vi khuẩn thứ phát Điều này là rõ rệt nhất cho nhiễm virus cúm

Do lối sống và phơi nhiễm môi trường: hút thuốc lá, uống rượu, sử

dụng opioid, hít phải chất độc, quá đông như trong nhà tù hoặc nơi trú ẩn, vôgia cư,…

Sử dụng thuốc: thuốc giảm acid dạ dày, thuốc chống loạn thần, ức chế

men chuyển, glucocorticoids, thuốc an thần,…

Các thiết bị trong đường thở: ống nội khí quản, soi phế quản

3 Sinh lý bệnh

Có sự cân bằng giữa các yếu tố liên quan đến mầm bệnh (ví dụ, độc lực

và kích thước tiêm chủng) và các yếu tố liên quan đến vật chủ (ví dụ: giớitính, tuổi tác và bệnh đi kèm) trong sự phát triển và mức độ nghiêm trọng củaviêm phổi

3.1 Hít phải

Hít phải sau khi tiếp xúc với các vi sinh vật tồn tại lơ lửng trong các giọtkhông khí trước khi vận chuyển từ nguồn ban đầu đến vật chủ dễ bị nhiễmbệnh là một phương thức lây lan quan trọng và thường xuyên Người ta báocáo rằng các hạt nhỏ hơn 5µm có thể vận chuyển tới 100 vi sinh vật, tùy thuộcvào kích thước vi khuẩn, và do đó đến được phế nang bằng cách trốn tránh sựphòng vệ của vật chủ hô hấp Đây là con đường lây nhiễm phổ biến nhất trongnhiễm trùng cộng đồng ở những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh và là con đường

lây lan thông thường của virus đường hô hấp và mầm bệnh nội bào Ví dụ vi rút influenza là một ví dụ tốt về sự lây truyền theo con đường này, bắt đầu với aerosol (giọt hạt nhân) là các giọt hô hấp chứa đầy nước và vi rút sau đó được

thở ra bởi một người nhiễm bệnh ở dạng cho phép nó duy trì đủ nhẹ để lơ

lửng trong không khí trong vài phút đến vài giờ Những aerosol này sau đó cóthể được hít vào đường hô hấp của người dễ mắc bệnh và bắt đầu nhiễmtrùng Trong trường hợp truyền qua giọt bắn, người nhiễm bệnh ho hoặc hắthơi, trục xuất các giọt hô hấp có chứa các vi rút gây bệnh, tác động trực tiếplên niêm mạc mũi của người dễ mắc bệnh Một ví dụ khác về sự lây truyền vi

khuẩn xảy ra với Legionella, thường được truyền qua việc hít phải các aerosol

khí bị ô nhiễm do hệ thống nước sản xuất (ví dụ: tháp giải nhiệt, vòi hoa sen,

hệ thống phân phối nước nóng và vòi) [6]

3.2 Quá trình hít vào

Các vi hạt (≤5 µm) và các vi sinh vật có trong đường hô hấp trên thườngxuyên tiếp xúc với mô phổi và thông qua việc hít vi khuẩn vào dịch tiết từ khíquản, có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới Ngoài ra, với sự hiểu biết về

hệ sinh vật ở cơ thể ở đường hô hấp dưới, vi khuẩn và vi rút là một phần của

hệ sinh vật phổi bình thường Tuy nhiên, đường hô hấp dưới có các cơ chếphòng vệ để tránh sự xâm lấn phế nang trong phổi, do đó, một khiếm khuyếtbẩm sinh hoặc mắc phải là cần thiết để bắt đầu viêm phổi Các yếu tố ảnhhưởng quan trọng nhất đối với sự hít vào là phản xạ ho bị suy giảm, thay đổi

ý thức, hệ thống niêm mạc bị suy yếu và sự ức chế miễn dịch [6]

Tỷ lệ S.pneumoniae ở đường mũi họng ở trẻ em và người lớn khỏe mạnh

lần lượt từ 20% đến 50% và từ 5% đến 30% Được biết, nhiễm virus đường

hô hấp trước đây cung cấp một vec tơ cho phế cầu khuẩn từ vòm họng đếnđường hô hấp dưới, bởi vì virus gây ra những thay đổi trong đường hô hấpcủa vật chủ (ví dụ, tổn thương biểu mô, thay đổi chức năng đường thở và tiếpxúc với các thụ thể) và miễn dịch bẩm sinh Hơn nữa, việc loại bỏ các typhuyết thanh có trong vắc-xin liên hợp ở người khỏe mang mầm bệnh đã tạo ramột ổ sinh thái mới cho các kiểu huyết thanh mới không có trong vắc-xin(thay thế kiểu huyết thanh) [6]

Khoảng 35% đến 75% bệnh nhân nhập viện, hầu họng của họ bị nhiễm visinh vật gram âm trong khoảng từ 3 đến 5 ngày nhập viện, tùy thuộc vào mức

độ nghiêm trọng và loại bệnh tiềm ẩn trước đó Các yếu tố nguy cơ liên quanđến sự xâm lấn đường thở của các mầm bệnh này bao gồm liệu pháp khángsinh trước đó, thời gian nằm viện, đặt nội khí quản, hút thuốc, uống rượunhiều, suy dinh dưỡng và mảng bám răng.

Trong một nghiên cứu của Đức về mô hình khuẩn lạc vi khuẩn ở bệnhnhân thở máy, tỷ lệ khuẩn lạc ban đầu ở bất kỳ vị trí nào (ví dụ, mũi và hầuhọng, khí quản, dạ dày và mẫu bàn chải mẫu được bảo vệ) là 83% ở nhữngbệnh nhân bị tổn thương não được nhập viện ICU

S.pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus là

những mầm bệnh đường hô hấp trên chiếm ưu thế [6]

3.3 Phản ứng viêm cục bộ

Nếu đại thực bào phế nang cục bộ không diệt toàn bộ sinh vật gây bệnh,đại thực bào này sẽ tạo ra một loạt các cytokine để thu hút các tế bào thực bàomới vào không gian phế nang Sản xuất các cytokine tại địa phương sẽ tạo ramột phản ứng viêm với tăng tính thấm của vi mạch máu cục bộ Điều này sẽtạo điều kiện cho sự di chuyển của các tế bào bạch cầu (WBC), protein vàchất lỏng vào không gian phế nang Sự xuất hiện của bạch cầu trung tính, tếbào lympho và kháng thể sẽ hỗ trợ các đại thực bào trong việc tiêu diệt mầmbệnh phế nang [7]

3.4 Phản ứng viêm toàn thân

Việc sản xuất các cytokine và chất trung gian hóa học bởi các tế bàođược kích hoạt trong không gian phế nang sẽ tràn vào tuần hoàn hệ thống vàtạo ra phản ứng viêm toàn thân Phản ứng toàn thân sẽ hỗ trợ đáp ứng tại chỗchủ yếu bằng cách kích hoạt sản xuất các tế bào bạch cầu từ tủy xương, tăngcung lượng tim và tăng nhiệt độ cơ thể Sự kết hợp của các phản ứng viêm tạichỗ và toàn thân có thể được xem là phản ứng của vật chủ bình thường hoặcsinh lý để ngăn ngừa sự lây lan của nhiễm trùng và kiểm soát nhiễm trùng phếnang cục bộ Các phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân giải thích phần lớn cácđặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.[7]

3.5 Phản ứng viêm được kiểm soát

Ở một số bệnh nhân, phản ứng viêm toàn thân ban đầu có thể bị rốiloạn Phản ứng bất thường này liên quan đến chấn thương mô và rối loạnchức năng nội tạng Sự tiến triển từ phản ứng sinh lý sang rối loạn phản ứngviêm toàn thân chỉ ra rằng viêm phổi hiện đang phức tạp với nguy cơ nhiễmtrùng huyết Bệnh nhân bị CAP và nhiễm trùng huyết có nguy cơ tiến triểnthành suy tạng [7]

Mycoplasma pneumoniae gây tổn thương các nhung mao.

Vi rút cúm làm giảm rõ rệt sự sản sinh chất nhầy của khí quản trong vàigiờ kể từ khi bắt đầu nhiễm trùng và kéo dài tối đa 12 tuần sau nhiễm trùng

S.pneumoniae và Neisseria meningitidis tạo ra các protease có thể phân

hủy immunoglobulin (Ig) A Ngoài ra, phế cầu tạo ra các yếu tố độc lực khácnhư tạo lớp vỏ để ngăn chặn quá trình thực bào, yếu tố gây tổn thương mô làmột chất tiêu mô được hoạt hóa bởi lưu huỳnh tương tác với cholesterol trongmàng của tế bào chủ, sản xuất neuraminidase và hyaluronidase

Mycobacterium, Nocardia và Legionella có khả năng chống lại hoạt động

diệt vi khuẩn của thực bào

4 Vi sinh vật gây bệnh

Có hơn 100 loại vi sinh vật (bao gồm vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinhtrùng) có thể gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Hầu hết các trường hợpmắc CAP trong đó xác định mỗi trường hợp do một trong bốn hoặc năm visinh vật gây nên

Bảng 1: tỷ lệ các căn nguyên gây CAP tại các nước và khu vực

280 (86,7)

1463 (41,5)

Các nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng [7]

 Vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí (liên quan đến hít phải)

 Vi khuẩn không điển hình

 Ký sinh trùng: Giun lươn,…

Một số căn nguyên thường gặp liên quan đến yếu tố dịch tễ [9]

Bảng 2: Một số căn nguyên thường gặp liên quan yếu tố dịch tễ

Tình trạng Tác nhân gây bệnh thường gặp

miệng, K.pneumoniae, Acinetobacter, M tuberculosis

COPD và / hoặc

catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

phương, M tuberculosis , Mycobacteria không điển hình

Tiếp xúc với phân

dơi hoặc chim

Histoplasma capsulatum

(muộn) Các nguyên nhân nhiễm trùng cơ hội: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus ,

mycobacteria không điển hình, P.aeruginosa, H.influenzae

Ho> 2 tuần với nôn Bordetella ho gà

Trong bối cảnh của

khủng bố sinh học Bacillus anthracis (bệnh than), Yersinia pestis (bệnh dịch hạch), Francisella tularensis (bệnh sốt thỏ)

4.2 Căn nguyên vi khuẩn

Phế cầu (S.pneumoniae): là nguyên nhân phổ biến nhất gây CAP Trước

đây, phế cầu là căn nguyên gây viêm phổi ở 75% các trường hợp [10] Tuynhiên gần đây tỷ lệ mắc phế cầu giảm Ở Hoa Kỳ, trong các nghiên cứu phânlập được sinh vật, phế cầu chiếm 5-15% nhưng ở một số quốc gia khác tỷ lệ

cao [9] Các yếu tố có khả năng đã góp phần làm giảm S pneumoniae là việc

sử dụng vắc-xin phế cầu khuẩn và giảm hút thuốc lá [10]

H influenza: là một nguyên nhân quan trọng của viêm phổi ở người cao

tuổi và ở những bệnh nhân với tiềm ẩn bệnh phổi tắc, chẳng hạn như xơ hóaphổi và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Các đặc điểm lâm sàng khôngthể phân biệt với CAP do các sinh vật khác gây ra

M.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi không điển

hình ở Hoa Kỳ và các nơi khác trên thế giới, chiếm 15% các trường hợp viêmphổi được điều trị khoa cấp cứu được xác định chủ yếu trên phương pháphuyết thanh học [11] Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật huyết

thanh học có thể đánh giá quá cao tỷ lệ mắc bệnh M.pneumoniae được lây

truyền từ người sang người qua các giọt bắn hô hấp khi tiếp xúc gần Tỷ lệnhiễm trùng cao nhất ở trẻ em trong độ tuổi đến trường, trại quân đội, sinhviên đại học Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm marcrolide đáng kể đã được quansát thấy ở một số khu vực nhất định, ví dụ: châu Á [12]

C.pneumoniae ở người trưởng thành mắc CAP thay đổi trong các nghiên

cứu khác nhau từ 0-20%, phụ thuộc vào xét nghiệm chẩn đoán [8] Việc sửdụng xét nghiệm huyết thanh học trong nhiều nghiên cứu thiếu độ nhạy và độđặc hiệu đối với vi khuẩn này Kết quả huyết thanh dương tính có thể đại diệncho nhiễm trùng hiện tại hoặc quá khứ Nhiều nghiên cứu gần đây đã sử dụng

các kỹ thuật phân tử xác định C.pneumoniae chiếm tỷ lệ dưới 1% các trường

hợp nhiễm CAP [13] Sự lây truyền của vi khuẩn này được cho là từ ngườinày sang người khác và có liên quan đến sự bùng phát bệnh viêm phổi ở cư

dân của các cơ sở chăm sóc dài hạn cà các doanh trại quân đội [14] Khônggiống như các căn nguyên nhiễm trùng đường hô hấp khác hay xảy ra vào

mùa đông, nhiễm C.pneumoniae không thay đổi đáng kể qua các mùa, Viêm

phổi và viêm phế quản là những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp phổ biếnliên quan đến vi khuẩn này [8]

Legionella: chiếm 1 – 10% các trường hợp mắc CAP Legionella có thể

xảy ra như một bệnh nhiễm trùng lẻ tẻ hoặc gây ra dịch bệnh Bệnh do

Legionella liên quan đến du lịch đang trở lên phổ biến hơn Trong hầu hết các

trường hợp, Legionella được truyền sang người do hít phải hạt khí dung có

chứa vi khuẩn Sự bùng phát dịch liên quan đến việc tiếp xúc với các loại thiết

bị tạo khí dung như vòi hoa sen, máy phun sương ở cửa hàng tạp hóa, thápgiải nhiệt của hệ thống điều hòa không khó, spa xoáy nước và đài phun nước

Bệnh do Legionella xảy ra lẻ tẻ chiếm phần lớn, và nguồn gốc căn nguyên ở

trường hợp này thường không được biết Ở Connecticut, nhiều nhà điều tra đãtìm thấy mối liên kết giữa khả năng mắc bệnh và nơi cư trú của các trườnghợp sống gần song và đầu nguồn [15]

Trực khuẩn gram âm đặc biệt là Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,

Enterobacter, Serratia, Proteus, P.aeruginosa và Acinetobacter là những

nguyên nhân không phổ biến của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi

K.pneumoniae chiếm 6% các trường hợp mắc CAP ở châu Á nhưng phổ

biến ít hơn ở các nơi khác (bảng 1) K.pneumoniae được cho là căn nguyên

gây ra viêm phổi cộng đồng nặng ở bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn đáng kể nhưCOPD, đái tháo đường và lạm dụng rượu Trong một nghiên cứu trên 112bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc CAP nặng, phân tích đa biến cho thấy

K.pneumoniae là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong [16].

Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): yếu tố nguy cơ mắc

trực khuẩn mủ xanh cộng đồng bao gồm bệnh giãn phế quản và sử dụng cácliệu trình kháng sinh nhiều lần hoặc glucocorticoids kéo dài ở bệnh nhân bấtthường về cấu trúc phổi như COPD, xơ hóa phổi, có tiền sử nhiễm TKMX

trước đó Ngoài ra suy giảm miễn dịch (ví dụ: giảm bạch cầu, nhiễm HIV,ghép cơ quan hoặc ghép tế bào gốc tạo máu) và nhập viện trước đó là những

yếu tố nguy cơ khác của viêm phổi do Pseudomonas [17].

Moraxella catarrhalis là vi khuẩn gram âm có thể gây viêm phổi cộng

đồng ở người lớn mắc COPD và người lớn suy giảm miễn dịch Khôngthường xuyên nó là tác nhân phối hợp [18]

Methicillin-resistant S aureus (MRSA) là nguyên nhân phổ biến trong

CAP Yếu tố nguy cơ đối với MRSA có 02 mô hình là phụ thuộc vào chămsóc sức khỏe liên quan và cộng đồng Đối với MRSA liên quan đến chăn sócsức khỏe, những bệnh nhân có tiền sử mắc MRSA trước đó đặc biệt liên quanđến đường hô hấp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất Hình ảnh cầu khuẩn Gramdương trên mẫu đờm nhuộm Gram là yếu tố dự đoán nhiễm MRSA Ngoài ra,các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA bao gồm sử dụng kháng sinh gầnđây (đặc biệt kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong vòng 03 tháng qua), mắc cúmtrước, viêm mủ màng phổi và ức chế miễn dịch Đối với nhiễm MRSA tạicộng đồng có xu hướng xảy ra ở những người khỏe mạnh trẻ hơn Các yếu tốnguy cơ nhiễm bao gồm tiền sử có tổn thương da do MRSA, tham gia mônthể thao tiếp xúc, bệnh thận giai đoạn cuối, sử dụng thuốc đường tiêm, điềukiện sống đông đúc và quan hệ đồng giới nam [7][19]

Liên cầu nhóm A (Streptococcus group A) có thể gây viêm phổi nhanh

chóng với sự hình thành viêm mủ màng phổi sớm thậm chí ở người trẻ, người

có miễn dịch Trong một nghiên cứu đối với nhiễm trùng xâm lấn do vi khuẩnnày thấy rằng có 11 trường hợp mắc viêm phổi với tỉ lệ tử vong là 38% sosánh với 26% đối với viêm cân hoại tử và 12% đối với toàn bộ nhóm bệnhxâm lấn [20]

Vi khuẩn kị khí: gây ra viêm phổi gặp do hít phải hoặc tham gia vào

nhiễm trùng do nhiều sinh vật hoại tử gây áp xe phổi Các mầm bệnh kỵ khítrong nhiễm trùng phổi nên được nghi ngờ khi có đờm thối hoặc chất dịch mủhoại tử có mùi thối, nhiễm trùng liên quan đến sặc thường dẫn đến thâm

nhiễm một thùy phổi liên quan (phân thùy trên ở thùy dưới hơn hoặc phầnthùy sau ở thùy thấp hơn) hoặc hoại tử liên quan đến nhiễm trùng (áp xe hoặcviêm phổi hoại tử) Hầu hết các nhiễm trùng có sự tham gia của nhiều vi

khuẩn với ưu thế là vi khuẩn kị khí, ví dụ như: Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium, Peptostreptococcus) và/hoặc streptococci

vùng miệng như Streptococcus milleri Do khó khăn trong việc lấy mẫu trước

điều trị thích hợp và ngành vi sinh vật học về vi khuẩn kị khí còn ít nên hầuhết các trường hợp được điều trị theo kinh nghiệm [8]

Neisseria meningitidia là nguyên nhân hiếm gặp của CAP Viêm phổi

do não mô cầu có đặc điểm lâm sàng không khác biệt nhiều so với các cănnguyên khác của CAP Tuy nhiên, viêm phổi do não mô cầu nên được báocáo cho cơ sở y tế điều trị và điều trị dự phòng như viêm màng não hoặcnhiễm khuẩn huyết [8]

4.3 Căn nguyên vi rút

Vi rút cúm: vi rút cúm A,B gây ra bệnh hô hấp cấp tính xảy ra trong các

vụ dịch và dịch bệnh trên toàn thế giới, chủ yếu vào mùa đông Vi rút cúm giacầm (cúm gia cầm H5N1 và H7N9 đã xuất hiện gây bệnh ở người Vi rút cúm

có thể gây viêm phổi, mặc dù chúng có nhiều khả năng gây nhiễm trùngđường hô hấp trên và dễ bị nhiễm trùng phổi thứ phát do vi khuẩn thường do

căn nguyên: S.pneumoniae, S.aureus hoặc Streptococci nhóm A.

Vi rút á cúm: là mầm bệnh đường hô hấp quan trọng ở người lớn bị suy

giảm miễn dịch, gây nhiễm trùng hô hấp dưới có khả năng đe dọa tính mạng

Vi rút hợp bào hô hấp (RSV): gây bệnh đường hô hấp ở mọi lứa tuổi,

hay gặp nhất ở trẻ em Tuy nhiên, RSV cũng có thể gây CAP ở người lớn và

có thể đặc biệt nghiêm trọng ở người lớn tuổi và người bị suy giảm miễn dịch

Adenovirus: viêm phổi do Adenovirus được mô tả lần đầu tiên ở các tân

binh trong quân đội Các triệu chứng thông thường là sốt, ho và khó chịu(thường gây khó chịu dưới da) Xquang: dấu hiệu tăng đậm nhánh phế quản

và thâm nhiễm phế nang, đôi khi dẫn đến tử vong

Coronavirus: điển hình gặp gây vụ dịch bệnh toàn cầu: MERS-CoV,

SARS-CoV, Covid-19

Hantavirus: vào tháng 5 năm 1993, một đợt bùng phát bệnh hô hấp

nghiêm trọng do một loại vi rút chưa được biết đến trước đó là hantavirus đã

xảy ra ở miền tây nam Hoa Kỳ Bệnh xảy ra với các tiền triệu giống như cúm,sau đó gây ra phù phổi cấp không do tim Trường hợp ban đầu nhiễm bệnh dolây từ những con chuột bị nhiễm bệnh là vi rút Sin Nombre Sau đó, các

hantavirus khác đã được tìm thấy gây ra hội chứng phổi hantavirus Hantavirus không gây ra viêm phổi mà thay vào đó gây ra một hình ảnh

giống như hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) do phản ứng của vật chủvới vi rút này

4.4 Các tác nhân sinh học

Các tác nhân khủng bố sinh học có thể gây ra CAP bao gồm Bacillus

anthracis, Yesinia pestis, Francisella tularensis, C.burnetti (sốt Q), Legionella, vi rút cúm, hantavirus.

B.anthracis (bệnh than): bệnh than qua đường hô hấp là dạng nguy hiểm

nhất của bệnh Thời gian ủ bệnh sau khi tiếp xúc là 01 đến 06 ngày Cách pháthiện qua Xquang ngực cổ điển là trung thất rộng vói tràn dịch màng phổi

Y.pestis (bệnh dịch hạch): Các chương trình vũ khí sinh học ở Hoa Kỳ và

Liên Xô sau Thế chiến thứ 2 đã phát triển các kỹ thuật khí dung Y.pestis, tác

nhân gây bệnh dịch hạch Thời gian khởi phát triệu chứng sau khi tiếp xúc làhai đến ba ngày Dấu hiệu Xquang phổ biến nhất là thâm nhiễm lan tỏa haibên trường phổi và thường có tràn dịch màng phổi

5 Chẩn đoán

5.1 Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của CAP rất khác nhau từ viêm phổi nhẹ đặc trưngbởi sốt, ho và khó thở đến viêm phổi nặng đặc trưng bởi nhiễm khuẩn huyết

và suy hô hấp Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng liên quan trực tiếp đếncường độ đáp ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở mỗi bệnh nhân