SỐT Ở NGƯỜI LỚN

trong cộng đồng đã giảm trong những thập niên qua trong khi hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tăng. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên chiếm khoảng 25% đến 40% hội chứng động mạch vành cấp với tỉ lệ tử vong nội viện khoảng 5 – 6% và tử vong 1 năm khoảng 7 – 18% [3]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, bệnh động mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh theo tuổi là 113 trên 100.000 người, chiếm phần lớn bệnh suất của bệnh tim mạch, dẫn đến tình trạng nhập viện, giới hạn vận động thể lực, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tiêu tốn nhiều chi phí trực tiếp và gián tiếp [4]. T

độ vượt quá mức này Hầu hết sốt là do nhiễm trùng, nhưng cũng có các nguyên nhân khác trong bảng (Bảng 14-1) Nguyên nhân của tăng thân nhiệt bao gồm say nắng, cường giáp và tăng thân nhiệt ác tính do thuốc Sốt do nhiễm trùng là trọng tâm chính của chương này

Bảng 14-1 - Nguyên nhân gây sốt không do nhiễm trùng

Phản ứng dị ứng

Hệ thống thần kinh trung ương

Tổn thương ở vùng dưới đồi

xuất huyết dưới màng nhện

hay gặp nhất do bệnh bạch cầu hoặc lymphoma

tổn thương mô hoặc nhồi máu

Nhiệt độ cơ thể nền mỗi người đều khác nhau, phần lớn từ 36 ° C đến 37,8 ° C theo nhịp sinh học

có thể thay đổi chênh lệch 2 ° C trong suốt cả ngày Nhiệt độ thường thấp nhất khoảng 4 giờ sáng

và cao điểm vào 06:00-10:00 mô hình này vẫn đúng với bệnh nhân đang sốt Do sự biến động lớn nên rất khó định nghĩa sốt Nên có thể theo định nghĩa khi nhiệt độ miệng vượt quá 37.5 ° C vào buổi sáng và 38.0 ° C vào buổi tối

Quá trình sinh ra sốt được minh họa trong hình 14-1 Sốt xuất hiện để tăng chức năng miễn dịch bằng cách tăng thực bào và khả nanwg diệt khuẩn của bạch cầu trung tính và các hiệu ứng độc tế bào của tế bào lympho Sốt cũng làm giảm nồng độ sắt trong huyết thanh, làm cho vi khuẩn khó sinh sản Các phản ứng sốt làm tăng chuyển hóa quan trọng của cơ thể, tăng tỷ lệ trao đổi chất cơ

bản 7% mỗi khi tăng 0,55 ° C Nó cũng làm dịch chuyển đường cong phân ly oxyhemoglobin lệch phải, làm giảm bão hòa oxy trong huyết thanh

Sốt có hoặc không có một triệu chứng liên quan gặp trong khoảng 6% số người lớn đến phòng cấp cứu sốt là một nguyên nhân có thể gây tử vong ở trẻ nhỏ, người già và bn suy giảm miễn dịch Vì vậy cần tiếp cận hopwj lý để phân biệt 1 bệnh sốt nhẹ nhưng có thể gây tử vong hoặc biến chứng nặng nề

TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN ỎN ĐỊNH

Chẩn đoán sơ bộ

Bất kỳ bệnh nhân nào có sốt cần đánh giá ngay lập tức Tương tự như vậy, bất kỳ bệnh nhân nào bị sốt và có vấn đề về tình trạng thần kinh không nên để chậm trễ Cần chẩn đoán để loại trừ ngay những bệnh lý có thể gây tử vong

• Nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm trùng

• viêm màng não do vi khuẩn

• Nhiễm trùng đường hô hấp (viêm nắp thanh quản, vùng mặt cổ)

2 Có rối loạn thông khí hoặc sắp xảy ra suy hô hấp? Trong khi sốt tự nó có thể gây tăng nhẹ tần

số hô hấp, các bệnh nhân có khó thở không tương xứng với độ tăng nhiệt độ hay nghe phổi nghi viêm phổi nên theo dõi sp02 và thở oxy Nên làm khí máu động mạch Đặt nội khí quản và thở máy nếu rối loạn thông khí và giảm oxy máu không thể điều chỉnh

3 Có tụt huyết áp hay nhịp nhanh không tương xứng với sốt? (mạch tăng 10 nhịp mỗi khi tăng 0,55 ° C nhiệt độ cơ thể Nếu có giảm tưới máu hoặc tụt huyết áp kèm sốt gợi ý nhiễm trùng huyết cần hồi sức dịch ngay

4 Có bất kỳ sự thay đổi trạng thái tâm thần của bệnh nhân? trạng thái tâm thần bị thay đổi kèmsốt nên nghi ngờ viêm màng não cho đến khi tìm được nguyên nhân khác

5 có phát ban đặc trưng? Mặc dù nhiều bệnh có biểu hiện như sốt, nổi mẩn đỏ, ban xuất huyết

của viêm màng não do vi khuẩn không thể bỏ qua Có thể ban đầu ở dạng ban dát trước khi thành

ban xuất huyết Nó có thể ở bất cứ nơi nào trên da hoặc niêm mạc nhưng hay gặp ở thân và tứ chi

6 Có bằng chứng của viêm phúc mạc như bụng cứng nhắc, không có nhu động ruột hoặc đau

bụng dữ dội?

7 Có những dấu hiệu lâm sàng phù hợp với tổn thương mô tế bào sâu, đặc biệt là ở bệnh nhân

tiểu đường hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác?

Bảng 14-2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với nhiễm khuẩn cộng đồng ở người lớn

Sốt với đau ngực, đặc biệt là nếu đau màng phổi, nên đánh giá cẩn thận nếu nghĩ viêm phổi

Đau bụng

đau bụng kèm sốt nên theo dõi bệnh lý ngoại khoa đến khi tìm được nguyên nhân khác

Ớn lạnh và rét run

Ớn lạnh, là cảm giác lạnh mặc dù đang tăng nhiệt độ cơ thể hay gặp với bệnh nhân sốt và do đó ít

có giá trị chẩn đoán Rét run, run lập cập hay gặp do vi khuẩn hoặc do đơn bào

Buồn nôn, nôn và chán ăn

Nên nghi ngờ vấn đề nằm trong ổ bụng

Tiền sử

1 số nguyên nhân bệnh lý từ trước có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân sốt vào viện lần này (Bảng 14-3) Bất cứ bệnh nhân nào có dị vật ngoại lai như sonde tiểu, van tim… đều lam tăng nguy cơ nhiễm trùng

Bảng 14-3 – những yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng mức độ nghiêm trọng của sốt

u ác tính hoặc hóa trị liệu gần đây

sử dụng corticosteroid mãn tính

bệnh suy nhược mạn tính

Suy thận mạn tính

hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

Đái tháo đường

Tuổi cao

người được ghép tạng

Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm

Cắt lách

Những điểm chú ý khác trong tiền sử như tiêm chủng gần đây hoặc bệnh lí khác có thể dẫn đến (xem Bảng 14-1) Các bệnh mãn tính làm hạn chế khả năng nhu cầu gia tăng trao đổi chất của sốt, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc suy tim sung huyết mất bù, vì vậy có thể làm sốt không cao dẫn đến nhiễm khuẩn nặng lên

Đo nhiệt độ cơ thể

Tiêu chuẩn nhiệt kế "thủy tinh" đã được sử dụng trong nhiều năm để đo nhiệt độ cơ thể và vẫn được coi là "tiêu chuẩn vàng." nhiệt kế điện tử cho phép đánh giá nhiệt độ nhanh hơn và khá chính xác Nhiệt kế tinh thể lỏng là dải nhựa có chứa hợp chất làm thay đổi cấu trúc phân tử và thay đổi màu sắc để đáp ứng với nhiệt độ khác nhau Mặc dù dễ dàng sử dụng và đọc, nhưng không chính xác máy đo hồng ngoại được sử dụng để đo nhiệt độ màng nhĩ đã phổ biến trong những năm gần đây Cung cấp nhiệt độ khá chính xác nhưng dễ ảnh hưởng bởi nhiệt độ xung quanh và khi có viêm tai giữa

Nhiệt độ trung tâm như đo trong thực quản, đm phổi hay bàng quang thường không thể đo được ở khoa cấp cứu đo nhiệt độ trực tràng chính xác nhưng không thực tế đo ở miệng là thuâjn tiện nhất nhiệt độ miệng thay đổi đến 1.6 ° C tùy thuộc vào nơi đầu nhiệt kế đặt trong miệng Lý tưởng nhất, nhiệt độ nên được đo dưới lưỡi nhiệt miệng thường thấp hơn 0.7 ° C so với nhiệt độ trực tràng và

có thể bị ảnh hưởng đáng kể bởi hô hấp, nhịp tim, hút thuốc lá và ăn chất nóng hay lạnh nhiệt độ ở nách thấp hơn 0.7 ° C so với nhiệt độ miệng nhưng nổi tiếng là không chính xác và không thích hợp với hầu hết các bệnh nhân

Bảng 14-4 – chú ý khi khám

Thay đổi tinh thần có thể do nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Tình trạng nặng thường gặp khi bị đe dọa tính mạng

Tư thế và dáng đi thường thay đổi để đỡ đau

Kiểm tra da, phát ban đặc trưng của từng bệnh Ban xuất huyết có thể do nhiễm trùng huyết hoặc đông máu nội mạch rải rác

Có thể là đỏ ửng trong nhiễm trùng huyết sớm hoặc nhạt vào cuối giai đoạn nhiễm trùng huyết Kiểm tra móng tay có tím tái không? (biểu hiện thiếu oxy máu và hạ huyết áp)

Kiểm tra vùng xương cùng xem có loét

Khu vực bị viêm có lép bép hay cảm giác có khí bên dưới (hoại thư sinh hơi)

Da lạnh, ẩm ướt có thể gặp trong sốc nhiễm khuẩn

Hạch lan tỏa có thể gặp nếu bệnh nhân được chẩn đoán hiv trước đó

Tai lưu ý màng nhĩ

Gõ vùng xoang đau nhẹ gợi ý viêm xoang

Họng lưu ý ban đỏ, xuất tiết, lưởi gà, áp xe quanh amidan

Miệng Kiểm tra nấm candida miệng có thể là một dấu hiệu của nhiễm HIV được chẩn đoán trước

đó

Gõ răng kiểm tra xem có ápxe răng

Cổ xem có sưng nề

Nghe tim phổi thở rít là dấu hiệu liên quan viêm nắp thanh quản, áp xe thành họng sau

Sờ kiểm tra hạch to

Đau hoặc khó gập ngửa cổ thường bị viêm màng não

Tim nghe tim chú ý tiếng co, tiếng thổi

Phổi rút lõm lồng ngực hay tăng cường cơ hô hấp phụ

Nghe kiểm tra phổi 2 bên theo dõi viêm phổi hoặc tràn dịch

Sờ vú phụ nữ sau sinh, nóng hoặc đau có thể là một dấu hiệu của bệnh viêm vú

Cảm ứng phuc mạc là biểu hiên gợi ý viêm phúc mạc

Đau khi ho hoặc rung giường là một chỉ số tương đối nhạy cảm của viêm phúc mạc

Giảm hoặc mất nhu động ruột thường có trong viêm phúc mạc

Đau hồ thắt lưng thường gặp trong viêm bể thận

Sờ nắn nhẹ nhàng đau hạ vị kiểm tra viêm phần phụ

Sờ thấy khối vị trí hạ vị có thể áp xe buồng trứng

Nam kiểm tra dịch niệu đạo và tổn thương dương vật gợi ý bệnh lây truyền qua đường tình dục

Sờ mào tinh và tinh hoàn đau và sưng là dấu hiệu của viêm mào tinh hoàn và viêm tinh hoàn tương ứng

Trực tràng kiểm tra lưu ý bị đỏ quanh hậu môn hoặc sưng gợi ý áp xe quanh trực tràng

Sờ nắn đau gợi ý viêm tuyến tiền liệt

Cơ xương khớp có sưng/ ban đỏ xung quanh các khớp hoặc các nốt Osler hay tổn thương

Janeway trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Sờ Kiểm tra để tăng nhiệt độ hay tràn dịch trong khớp gợi ý viêm khớp nhiễm khuẩn

HIV, virus suy giảm miễn dịch

Hình 14-2 Tiếp cận bệnh nhân sốt tại phòng cấp cứu

Có bằng chứng đe dọa tính mạng cấp tính?

NHIỄM KHUẨN

Yếu tố nguy cơ:

dùng ức chế miễn dịch, bệnh suy nhược mãn tính, tiểu đường, bệnh ác tính hoặc hóa trị liệu gần đây, bệnh tế bào lymphô, tuổi cao (> 75 tuổi), tiêm chích ma tuý, cắt lách, đặt sonde hoặc van tim giả

triệu chứng:

Ớn lạnh, mệt mỏi, giảm tưới máu, thay đổi trạng thái tinh thần Triệu chứng có thể giảm bớt hoặc không xuất hiện ở người già và người suy giảm miễn dịch

Khám:

Một số bệnh nhân có thể không sốt hoặc thậm chí giảm nhiệt Nhịp tim nhanh, ,thở nhanh , thay đổi trạng thái tâm thần (thường mất tri giác) Da ấm, ửng đỏ thường gặp trong giai đoạn đầu trong nhiễm trùng huyết, da nhợt nhạt lạnh gặp trong giai đoạn sau Hạ huyết áp là một dấu hiệu đặc biệt đáng ngại

Chẩn đoán

Không có xét nghiệm nào đủ tin cậy để chẩn đoán nhiễm trùng huyết

CTM Bạch cầu thường không luôn cao và chuyển trái, có thể giảm bach cầu và tiểu cầu

Cấy máu Ít nhất từ 2 vị trí khác nhau

các xét nghiệm cơ bản xét nghiệm chức năng gan, PT / PTT, kiểm tra chức năng thận, điện giải, X quang ngực và ABG

hội chứng suy hô hấp người lớn, hoại tử ống thận cấp, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa, tất cả có thể xảy ra trong tình trạng nhiễm trùng huyết

VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN

yếu tố nguy cơ

tuổi cao (> 60 tuổi), nam giới, điều kiện kinh tế thấp, sống đông đúc, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm, nghiện rượu, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật nội sọ gần đây, nhiễm trùng kề nhau (ví dụ, viêm xoang), tiền sử gia đình viêm màng não, tiêm chích ma túy, shunt não thất, bệnh

Nên dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi chọc dò dịch não tủy nếu nghi ngờ viêm màng não

VIÊM NẮP THANH QUẢN

Hay gặp tuổi 20-40

1-3 ngày viêm hô hấp lành tính sau đó đau họng nặng

Thường khó nuốt và đau họng vấn đề hô hấp thường xuất hiện khi bệnh nặng

Khản tiếng và giọng nói như bị bóp nghẹt hay gặp thở rít và chảy nước dãi biểu hiện sắp tắc nghẽn đường thở

XQ cổ nghiêng thấy sưng mô mềm trước cổ, soi thanh quản giản/trực tiếp để chẩn đoán xác định Thường chẩn đoán nhầm là viêm họng do liên cầu

VIÊM HỌNG LUDWỈG

HAY GẶP 20-60 TUỔI, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu

Thường có bệnh nha khoa gần đây, ở hàm dưới, gãy xương hàm, rách sàn miệng

Biểu hiện khó nuốt, đau cổ, giọng nói bị bóp nghẹt, đau họng và đau ở sàn của miệng

Sưng vùng hàm dưới 2 bên, lưỡi bị đẩy lên Sàn họng vùng trươc cổ bệnh nhân căng cứng thở rít khi sắp tắc nghẽn đường thở

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và XQ mô mềm vùng cổ CT và MRI chống chỉ định nếu bn không ngửa được cổ

ÁP XE SAU VÀ QUANH HẦU HỌNG

Gặp ở trẻ nhỏ, suy giảm miễn dịch, tiểu đường

Trước đó có tiền sử nhiễm trùng răng miệng, họng, đặt NKQ trươc đó

Bn thường thấy có cục ở họng, đua họng, thay đôi giọng nói Áp xe quanh họng thường có thể gây vẹo cổ, nuốt đau

Phù nề và ban đỏ thành họng sau và nổi hạch cổ thường gặp trong áp xe sau họng áp xe quanh họng sưng hạch góc hàm dưới

XQ phần mềm chẩn đoán chính xác tới 80% áp xe sau họng, áp xe quanh họng thì khó chẩn đoán hơn

Biến chứng có thể lan sang trung thất hoặc mạch máu ở cổ gây hậu quả nghiêm trọng

VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ ( Necrotizing fasciitis)

Yếu tố nguy cơ: bệnh tiểu đường, bệnh mạch máu ngoại vi, suy dinh dưỡng, béo phì, sử dụng ma túy

Có thể do chấn thương, phẫu thuật, sử dụng ma tuý, thủy đậu, nhiễm trùng răng miệng Thường liên quan đến vết thương hở, nhưng có thể tự phát

Đa số tổn thương tại chổ tự tiến triển

Viêm mô tế bào (90%), phù nề (90%), sốt (70%), hoại tử da (50%), thay đổi trạng thái tâm thần (40%), sự đổi màu da / tiếng lạo xạo (30%), sốc (25%)

Số lượng bạch cầu cao, thiếu máu, CT MRI chẩn đoán

Tỷ lệ tử vong 40-80%

VIÊM PHỔI

Yếu tố nguy cơ: nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh suy nhược mãn tính, cắt lách, tuổi cao, trầm cảm, ứ đọng đờm dãi

ho có mặt trong hầu hết các trường hợp triệu chứng kinh điển khác bao gồm ớn lạnh, ho có đờm

mủ, đau ngực màng phổi viêm phổi không điển hình có thể gây ra nhiều triệu chứng giống cúm như đau đầu, đau họng và ho khan

Thường có thở nhanh và nhịp tim nhanh Giảm âm thở, rales ẩm và ran ,ban đỏ họng viêm, nổi hạch cổ

XQ ngực có thể bình thường, cấy đờm để chẩn đoán

VIÊM PHÚC MẠC CẤP DO VI KHUẨN

Yếu tố nguy cơ: suy giảm miễn dịch, tuổi cao, bệnh mạn tính

Hay gặp do viêm ruột thừa và thủng túi thừa, bệnh loét dạ dày, viêm túi mật hoại tử và tắc ruột non Đau bụng ban đầu khu trú sau lan tỏa chán ăn và buồn nôn là triệu chứng hay gặp

XQ thường có khí ổ bụng,liệt ruột cơ năng, BC có thể không tăng

Bệnh nhân dùng corticoid hoặc suy giảm miễn dịch có thể triệu chứng sẽ bị lu mờ

Bảng 14-6 – nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây tăng bach cầu

Thuốc (thường gặp nhất epinephrine, lithium và corticosteroids)

rối loạn tăng sinh tủy xương

stress về thể chất hoặc cảm xúc

Mang thai

Cắt lách

Động kinh

Số lượng bach cầu thấp thường do bệnh liên quan virus hoặc thứ phát sau suy giảm bạch cầu đa nhân nghĩa là bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn áp đảo miễn dịch Vì lý do này, giảm bạch cầu trong sốc nhiễm trùng là một dấu hiệu đặc biệt đáng ngại

Protein C-Reactive (CRP)

CRP là một chất phản ứng giai đoạn cấp tính khi có nhiễm trùng do vi khuẩn Nó đã chứng minh tác dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn trên 1 số quần thể bệnh nhân Mặc dù nhạy cảm đối với bệnh do vi khuẩn nhưng CRP tương đối không đặc hiệu

• tiền sử lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch

• suy giảm miễn dịch

Phân tích nước tiểu

Phân tích nước tiểu thường làm để sàng lọc bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) ở những bệnh nhân có sốt Khoảng 75% nhiễm trùng tiểu sẽ có nitrit hoặc bạch cầu dương tính

Cấy nước tiểu

Cấy nước tiểu nên làm để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu Nhiễm trùng tiểu không biến chứng ở phụ nữ khỏe mạnh có thể được điều trị mà không cần cấy nếu bằng chứng của nhiễm trùng đường tiểu có mặt trong phân tích nước tiểu Các nhóm khác nên cấy nước tiểu theo Bảng 14-7 Cần lấy mẫu nước tiểu giữa dòng ở đàn ông, lấy qua sonde ở phụ nữ, cần lấy qua ống sonde mới đặt

Bảng 14-7 - Bệnh nhân được chỉ định cấy nước tiểu khi có sốt

Trẻ em

người già

bệnh nhân suy giảm miễn dịch

"Thất bại điều trị" (vừa điều trị nhiễm trùng tiết niệu dai dẳng)

Bệnh nhân có triệu chứng quá 4-6 ngày

Bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ bị nhiễm khuẩn

bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của viêm bể thận hoặc nhiễm khuẩn huyết

Phụ nữ mang thai

Bệnh nhân bị nhiễm trùng thận mãn tính hoặc tái phát

Những bệnh nhân có bất thường về giải phẫu tiết niệu

tắc nghẽn đường tiết niệu (sỏi, phì đại lành tính tlt)

Bệnh nhân tiểu đường, thiếu máu hồng cầu hình liềm, ung thư hay các bệnh suy nhược khác Bệnh nhân nghiện rượu, nghiện ma túy

bệnh nhân vừa nhập viện

Bệnh nhân vừa uống thuốc kháng sinh