Chuyên đề viêm phổi tái phát

PHẦN AVIÊM PHỔI2I. DỊCH TỄ HỌC 2II. NGUYÊN NHÂN2III. SINH BỆNH HỌC6IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG7V. CHẨN ĐOÁN8VI. ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN9VII. BIẾN CHỨNG11VIII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN13PHẦN BVIÊM PHỔI TÁI PHÁTKÉO DÀI14I. CÁC ĐỊNH NGHĨA14II. NGUYÊN NHÂN15III. TÁC NHÂN VI SINH19IV. TIẾP CẬN BỆNH NHI VIÊM PHỔI TÁI PHÁTKÉO DÀI19V. KẾT LUẬN22TÀI LIỆU THAM KHẢO23PHẦN C BỆNH ÁN MINH HỌA24

IV TIẾP CẬN BỆNH NHI VIÊM PHỔI TÁI PHÁT/KÉO DÀI 19

PHẦN A- VIÊM PHỔI

Viêm phổi là viêm nhu mô phổi Phần lớn các trường hợp viêm phổi là do tácnhân vi sinh vật, ngoài ra còn có các nguyên nhân gây viêm phổi không do nhiễmtrùng bao gồm hít thức ăn, dịch a xít dạ dày, dị vật, hydrocarbon (xăng, dầu lửa, dầugasoil, dầu bong, paraffin), chất dạng lipit, phản ứng dị ứng, viêm phổi do tịa xạ hoặcthuốc Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ có hệ miễn dịch bị tổn thương(immunocompromised hosts) sẽ khác với nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ bìnhthường

I DỊCH TỄ HỌC

Viêm phổi là nguyên nhân quan trọng gây ra mắc bệnh và tử vong ở trẻ em, đặcbiệt là trẻ dưới 5 tuổi trên khắp thế giới Ước tính có khoảng 146-159 triệu đợt cấp mớimỗi năm ở các nước đang phát triển, viêm phổi được ước tính tính gây ra xấp xỉ 4 triệu

ca tử vong ở trẻ em trên thế giới Tỉ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nước đãphát triển ước tính là 0,026 đợt cấp/ trẻ-năm so với tỉ lệ 0,28 đợt cấp/trẻ-năm ở cácnước đang phát triển

Ở Hoa Kỳ, từ năm 1939-1996, tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ giảm đến 97%

Lý giải điều này là do sự xuất hiện của kháng sinh, vắc xin, và việc mở rộng bảo hiểm

y tế cho trẻ em Haemophilus influenzae típ b là tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở

trẻ trước đây, giờ đã trở thành tác nhân không thông thường bằng việc tiêm ngừa vắcxin định kỳ hiệu quả cho trẻ Sự xuất hiện của vắc xin phế cầu kết hợp đã tác động lêncác bệnh gây ra do phế cầu và làm giảm tỉ lệ viêm phổi chung ở nhũ nhi và trẻ em Mỹ,khoảng 30% ở trẻ < 1 tuổi, 20% ở trẻ 1-2 tuổi, và 10% ở trẻ >2 tuổi

II NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân viêm phổi ở mỗi bệnh nhân thường khó xác định bởi vì cấy trựctiếp nhu mô phổi là thủ thuật xâm lấn và hiếm khi thực hiện Việc cấy mẫu bệnh phẩm

từ đường hô hấp trên hoặc cấy đàm không cho biết chính xác nguyên nhân của nhiễmtrùng đường hô hấp dưới Sử dụng xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi vikhuẩn hoặc vi rút giúp chẩn đoán 40-80% trẻ viêm phổi mắc phải cộng đồng

Streptococcus pneumoniae là mầm bệnh vi khuẩn thường gặp nhất, kế đến là Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae Ngoài phế cầu, những vi khuẩn

khác có thể gây viêm phổi đầu tiên ở trẻ khỏe mạnh ở Hoa Kỳ là streptococcus nhóm

A (Streptococcus pyogenes) và Staphylococcus aureus.

Bảng 1: Tác nhân gây viêm phổi nhiễm trùng

Group A streptococci

Mycoplasma

pneumoniae[*] Trẻ thanh thiếu niên; dịch vào mùa hè đến

mùa thu

Chlamydia pneumoniae[*] Trẻ thanh thiếu niên

Chlamydia trachomatis Nhũ nhi

Vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp Viêm phổi hít

Gram âm đường ruột Viêm phổi bệnh viện

Không thường gặp

Haemophilus influenzae

type B

Không được miễn dịch

Staphylococcus aureus Pneumatoceles; infants

Moraxella catarrhalis

Neisseria meningitides

Francisella tularensis Súc vật, tiếp xúc ve, ruồi

Nocardia species Suy giảm miễn dịch

Chlamydia psittaci[*] Tiếp xúc với chim

Parainfluenza types 1–3 Croup

Adenovirus Có thể nặng, thường tháng 1 đến tháng 4

Không thường gặp

Cytomegalovirus Nhũ nhi, trẻ suy giảm miễn dịch

Hantavirus Tây Nam nước Mỹ, liên quan loài gặm nhấm

3 Nấm

Histoplasma capsulatum Vùng địa lý; tiếp xúc chim, dơi

Cryptococcus neoformans Tiếp xúc chim

Aspergillus species Suy giảm miễn dịch

Coccidioides immitis Vùng địa lý

Blastomyces dermatitides Vùng địa lý

4 Rickettsial

Coxiella burnetii[*] Sốt, tiếp xúc súc vật (dê, cừu, trâu bò)

Pneumocystis carinii Người suy giảm miễn dịch, dùng steroides

Eosinophilic Các ký sinh trùng khác (e.g., Ascaris

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Staphylococcus aureus

là những tác nhân chính gây viêm phổi phải nhập viện điều trị và tử vong ở trẻ em cácnước đang phát triển Ở trẻ nhiễm HIV, vi trùng lao, mycobacterium không điển hình,

Salmonella, Escherichia coli và Pneumocystis jirovecii là những tác nhân chủ yếu Vi

rút là tác nhân quan trọng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở nhũ nhi và trẻ dưới 5tuổi Vi rút gây ra 45% đợt viêm phổi ở trẻ nhập viện ở Dallas Không giống như viêmtiểu phế quản, tần suất mắc cao nhất là trong năm đầu tiên, tần suất viêm phổi do vi rútcao nhất ở khoảng 2 đến 3 tuổi và giảm chậm sau 3 tuổi Trong số những vi rút hô hấp,

vi rút cúm và respiratory syncytial virus (RSV) là những tác nhân chủ yếu, đặc biệt ởtrẻ dưới 3 tuổi Những vi rút thường gặp khác gây viêm phổi là á cúm, adenoviruses,rhinoviruses, and metapneumovirus Tuổi của bệnh nhi có thể giúp nhận diện tác nhângây bệnh có thể có

Bảng 2: Tác nhân gây bệnh được phân nhóm theo tuổi bệnh nhi

1–3 tháng

Viêm phổi

có sốt

Respiratory syncytial virus, vi rút hô hấp khác (Á cúm, cúm,

adenoviruses), S pneumoniae, H influenzae (típ b,[*] không phân típ)

Viêm phổi

không sốt urealyticum, cytomegalovirus Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma

3–12 tháng Respiratory syncytial virus, vi rút hô hấp khác (Á cúm, cúm,

adenoviruses), S pneumoniae, H influenzae (típ b,[*] không phân típ), C trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, streptococcus nhóm A

2–5 tuổi Respiratory viruses (parainfluenza viruses, influenza viruses,

adenoviruses), S pneumoniae, H influenzae (type b,[*] nontypable), M pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, S aureus, streptococcus nhóm

A

5–18 tuổi M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae (típ

b,[*] không phân típ), cúm, adenoviruses, vi rút hô hấp khác

≥18 tuổi M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae (típ

b,[*] không phân típ), cúm, adenoviruses, Legionella pneumophila

From Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, Behrman RE: Nelson Essentials of Pediatrics, 5th ed Philadelphia, Elsevier, 2006, p 504.

* H influenzae type b is uncommon with universal H influenza type b

immunization.

Nhiễm vi rút đường hô hấp dưới ở Mỹ thường gặp nhiều hơn vào mùa thu vàđông, liên quan đến những đợt dịch nhiễm vi rút hô hấp theo mùa xảy ra mỗi năm.Kiểu điển hình của những đợt dịch này thường bắt đầu vào mùa thu khi bắt đầu xuấthiện nhiễm á cúm và biểu hiện thường nhất là croup Sau đó đến mùa đông, RSV,metapneumovirus, và cúm gây ra nhiễm trùng lan rộng, gồm viêm hô hấp trên, viêmtiểu phế quản, và viêm phổi RSV gây bệnh ở nhũ nhi và trẻ em, trong khi cúm gâybệnh và làm tăng số nhập viện quá mức do viêm hô hấp cấp ở mọi nhóm tuổi Hiểubiết về những đợt dịch bệnh do vi rút đang xảy ra phổ biến có thể giúp hướng đến chẩnđoán ban đầu đúng

Tình trạng tiêm chủng có liên quan đến bệnh vì trẻ được tiêm chủng đầy đủ H influenzae típ b và S pneumoniae thì ít có khả năng bị nhiễm các tác nhân này Trẻ bị

suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh nền có nguy cơ nhiễm những tác nhân đặc biệt, như

Pseudomonas spp ở bệnh nhi bị bệnh xơ nang.

III SINH BỆNH HỌC

Đường hô hấp dưới bình thường được giữ vô trùng do cơ chế bảo vệ sinh lý,bao gồm quá trình làm sạch của lớp niêm dịch, tính chất của dịch tiết bình thường nhưIgA, sự làm sạch đường dẫn khí bằng phản xạ ho Cơ chế bảo vệ miễn dịch của phổigiới hạn sự xâm nhập của những vi sinh vật gây bệnh bao gồm đại thực bào hiện diệntrong phế nang và tiểu phế quản, IgA và các globulin miễn dịch khác

Viêm phổi do vi rút thường do sự lan rộng của nhiễm vi rút dọc đường dẫn khíkết hợp với tổn thương trực tiếp biểu mô đường hô hấp đưa đến tắc nghẽn đường dẫnkhí do phù nề, tiết dịch bất thường và mạnh vụn tế bào Khẩu kính nhỏ của đường dẫnkhí ở nhũ nhi làm trẻ đặc biệt dễ bị nhiễm trùng nặng Xẹp phổi, phù mô kẽ, bất tươngxứng giữa thông khí tưới máu gây ra thiếu oxi nặng thường kết hợp với tắc nghẽnđường dẫn khí Nhiễm vi rút đường hô hấp cũng có thể đưa đến nhiêm vi khuẩn thứphát do làm xáo trộn cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể, làm thay đổi sự bài tiếtdịch và quần thể vi khuẩn

Khi ổ nhiễm khuẩn hình thành trong nhu mô phổi, quá trình sinh bệnh học thay

đổi tùy theo vi sinh vật xâm nhập M pneumoniae bám vào biểu mô đường hô hấp, ức

chế hoạt động của lớp long chuyển, dẫn đến phá hủy tế bào và đáp ứng viêm ở lớpdưới màng nhày Khi nhiễm trùng tiến triển, những mảnh vỡ tế bào bị tróc ra, tế bàoviêm và chất nhầy gây tắc nghẽn đường dẫn khí cùng với sự lan rộng của nhiễm trùngdọc theo cây phế quản, giống như trong viêm phổi do vi rút

S pneumoniae gây phù khu trú làm cho vi khuẩn phát triển và lan đến những

vùng phổi kế cận, thường đưa đến tổn thương thùy trung tâm đặc trưng

Nhiễm streptococcus nhóm A đường hô hấp dưới đưa đến viêm phổi mô kẽ làmnhiễm trùng lan rộng nhiều hơn Sinh bệnh học bao gồm hoại tử lớp màng nhày khíphế quản; tiết dịch nhiều, phù nề, xuất huyết tại chỗ, lan vào khoảng gian phế nang;tổn thương mạch bạch huyết, màng phổi

Group A streptococcus infection of the lower respiratory tract results in morediffuse infection with interstitial pneumonia The pathology includes necrosis oftracheobronchial mucosa; formation of large amounts of exudate, edema, and localhemorrhage, with extension into the interalveolar septa; and involvement of lymphaticvessels and the increased likelihood of pleural involvement

Viêm phổi do S aureus biểu hiện là viêm phế quản phổi hợp lưu, thường 1 bên,

đặc trưng bởi những vùng hoại tử xuất huyết rộng và những vùng có lỗ hỗng bấtthường của nhu mô phổi, đưa đến thoát vị mô phổi, viêm mủ màng phổi, hoặc đôi khi

dò phế quản phổi

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Viêm phổi vi khuẩn hoặc vi rút thường bắt đầu nhiều ngày trước bằng triệuchứng của viêm đường hô hấp trên, điển hình là chảy mũi và ho Viêm phổi do vi rútthường có sốt, nhiệt độ thường thấp hơn viêm phổi do vi khuẩn Thở nhanh là biểuhiện lâm sàng ổn định nhất trong viêm phổi Thường gặp tăng công thở kèm theo co

kéo gian sườn, hạ sườn, trên ức, phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ.Viêm phổi nặng có thể kèm tím tái, thở mệt, đặc biệt ở nhũ nhi Nghe phổi có thể pháthiện ran nổ và khò khè nhưng thường khó xác định vị trí của những âm thanh bất địnhnày ở trẻ rất nhỏ với lồng ngực tăng âm Thường khó phân biệt trên lâm sàng viêm

phổi vi rút với viêm phổi do Mycoplasma và vi khuẩn khác.

Viêm phổi do vi khuẩn ở người lớn và trẻ lớn bắt đầu điển hình bằng triệuchứng lạnh run, theo sau là sốt, ho và đau ngực Ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên, bắtđầu là triệu chứng đường hô hấp trên trong thời gian ngắn, sau đó đột ngột lạnh run vàsốt cao, kèm với mệt mỏi, bứt rứt, thở nhanh, ho khan, kích thích, đôi khi mê sảng, cóthể tím môi Nhiều trẻ nằm nghiêng một bên với đầu gối kéo lên ngực để làm giảm đau

do viêm màng phổi và cải thiện thông khí

Triệu chứng thực thể tùy thuộc vào giai đoạn của viêm phổi Giai đoạn sớm củabệnh, giảm phế âm, ran nổ lác đác và ran ngáy thường nghe ở vùng phổi bị viêm Khi

có biến chứng của viêm phổi như tràn dịch, tràn mủ màng phổi, gõ đục và âm phế bàogiảm Bụng chướng do dạ dày phình ra do nuốt khí hoặc tắc ruột Đau bụng thường doviêm phổi thùy dưới Gan có vẻ to ra do cơ hoành di chuyển xuống dưới do phổi căngphồng hoặc do tình trạng suy tim sung huyết chồng lên Có thể có dấu hiệu cứng gáy

rõ, sau khi loại trừ viêm màng não, đặc biệt khi có tổn thương thùy trên phổi phải

Triệu chứng viêm phổi phế cầu được mô tả ở người lớn có thể có ở trẻ lớnnhưng hiếm khi thấy ở nhũ nhi và trẻ nhỏ Ở nhũ nhi, có thể có triệu chứng báo trướccủa nhiễm trùng đường hô hấp trên, biếng ăn, sau đó sốt đột ngột, bứt rứt, và suy hôhấp Nhũ nhi biểu hiện suy hô hấp bằng thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo trênxương đòn, gian sườn và hạ sườn; thở nhanh, nhịp tim nhanh, thiếu oxi, và thường tímtái Kết quả khám thực thể có thể làm cho chẩn đoán bị nhầm lẫn, đặc biệt ở nhũ nhinhỏ với những dấu hiệu khám được nghèo nàn không tương xứng với mức độ thởnhanh Một số nhũ nhi viêm phổi vi khuẩn có thể có những rối loạn dạ dày ruột đi kèmnhư nôn ói, biếng ăn, tiêu chảy, chướng bụng do liệt ruột Diễn tiến nhanh của triệuchứng là dấu hiệu đặc trưng trong hầu hết các ca viêm phổi nặng do vi khuẩn

V CHẨN ĐOÁN

X quang ngực xác định chẩn đoán viêm phổi và có thể cho thấy biến chứng nhưtràn dịch hay tràn mủ màng phổi Viêm phổi vi rút thường đặc trưng với hình ảnh tăngsáng, thâm nhiễm mô kẽ 2 bên, dày thành phế quản Mờ đồng nhất thùy phổi đượcthấy điển hình trong viêm phổi do phế cầu Không chẩn đoán viêm phổi khi chỉ cótriệu chứng X quang xuất hiện đơn độc, phải kết hợp triệu chứng X quang với các triệuchứng lâm sàng khác X quang ngực kiểm tra không cần thiết cho những trường hợpviêm phổi không biến chứng

Đếm tế bào bạch cầu ngoại biên có thể giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêmphổi do vi rút và vi khuẩn Trong viêm phổi vi rút, bạch cầu bình thường hoặc tăngnhưng thường không cao hơn 20.000/ mm3, và tế bào lympho chiếm ưu thế Viêmphổi vi khuẩn (đôi khi viêm phổi adenovirus), thường kết hợp bạch cầu tăng trongkhoảng 15,000-40,000/mm3 và bạch cầu hạt chiếm ưu thế Trong tràn dịch màng phổilượng lớn, mờ đồng nhất thùy phổi, khỏi đầu sốt cao hướng đến nguyên nhân vi

khuẩn Viêm phổi không điển hình do C pneumoniae hoặc M pneumoniae khó phân

biệt với viêm phổi do phế cầu bằng X quang và xét nghiệm khác

Chẩn đoán xác định viêm phổi vi rút dựa trên phân lập vi rút hoặc phát hiện bộgien hay kháng nguyên trong dịch tiết đường hô hấp Sự phát triển của vi rút hô hấptrong mẫu mô cấy thường cần 5-10 ngày Các test DNA/ARN đáng tin cậy dùng đểphát hiện nhanh RSV, á cúm, cúm và adenoviruses sẵn có và chính xác Kỹ thuật huyếtthanh chẩn đoán cũng có thể được dùng để chẩn đoán nhiễm vi rút hô hấp gần đâynhưng thường cần mẫu huyết thanh xét nghiệm giai đoạn cấp và giai đoạn sau đó đểthấy kháng thể tăng đối với tác nhân vi rút đặc hiệu Kỹ thuật chẩn đoán này khó thựchiện, chậm và thường không hữu dụng trên lâm sàng bởi vì bệnh nhi thường hết triệuchứng vào thời điểm có kết quả huyết thanh học Xét nghiệm huyết thanh học có giátrị trong nghiên cứu dịch tễ học để xác định tỉ lệ và tần xuất của các mầm bệnh vi rútkhác nhau.

Chẩn đoán xác định viêm phổi vi khuẩn cần phân lập vi khuẩn từ máu, dịchmàng phổi hoặc phổi Cấy đàm có giá trị ít trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nhỏ Cấy

máu dương tính chỉ khoảng 10% trẻ viêm phổi do phế cầu Trong nhiễm M pneumoniae, phản ứng ngưng kết lạnh đạt chuẩn độ > 1:64 được tìm thấy trong máu

của khoảng 50% bệnh nhân Tuy nhiên phản ứng ngưng kết lạnh không đặc hiệu, bởi

vì các mầm bệnh khác như vi rút cúm cũng có thể làm tăng nồng độ kháng thể Viêm

phổi cấp do M pneumoniae có thể được chẩn đoán dựa vào test PCR dương tính hoặc

chuyển đổi huyết thanh trong xét nghiệm IgG Bằng chứng huyết thanh học như streptolysin O (ASO) tăng đạt chuẩn có thể hữu ích cho chẩn đoán viêm phổi do liêncầu nhóm A

anti-VI ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm phổi nghi do vi khuẩn dựa trên nguyên nhân có cơ sở và biểu hiệnlâm sàng của trẻ (theo Bảng 1 và 2) Trẻ viêm phổi không cần nhập viện, có thể dùngAmoxicillin Ở những nơi phế cầu kháng penicillin có tỉ lệ cao, nên dùng liều caoamoxicillin (80–90 mg/kg/24 giờ) Điều trị thay thế bao gồm cefuroxime axetil hoặc

amoxicillin/clavulanate Đối với trẻ tuổi đi học, hoặc ở những trẻ gợi ý có nhiễm M pneumoniae hoặc C pneumoniae (viêm phổi không điển hình), kháng sinh nhóm

macrolide như azithromycin là một lựa chọn thích hợp Ở trẻ thanh thiếu niên, có thểnghĩ đến nhóm fluoroquinolone điều trị nhiễm trùng hô hấp như levofloxacin,gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin cho những trường hợp viêm phổi không điểnhình

Điều trị theo kinh nghiệm cho những trường hợp nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn ởtrẻ nhập viện cần dựa vào biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện Cefuroxime (150mg/kg/24 giờ), cefotaxime, hoặc ceftriaxone là liệu pháp điều trị chính cho nhữngtrường hợp nghĩ đến viêm phổi do vi khuẩn Nếu triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi

do tụ cầu (nang khí ở phổi- pneumatoceles, viêm mủ màng phổi), điều trị kháng sinhban đầu nên bao gồm cả vancomycin hoặc clindamycin

Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi rút, không dùng kháng sinh, đặc biệt ở nhữngbệnh nhi bệnh nhẹ, có triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm vi rút và không suy hô hấp.Đến 30% bệnh nhi nhiễm vi rút có thể đồng nhiễm vi khuẩn Do đó, nếu quyết địnhkhông dùng kháng sinh dựa trên chẩn đoán nhiễm vi rút có cơ sở thì tình trạng lâmsàng xấu hơn báo hiệu khả năng đồng nhiêm vi khuẩn và nên bắt đầu dùng kháng sinh

Chỉ định nhập viện được đề nghị trong bảng dưới đây (bảng 3) Ở các nướcđang phát triển, bổ sung viên kẽm theo đường uống (20mg/ngày) giúp viêm phổinặng phục hồi mau hơn

Bảng 3: Các yếu tố gợi ý nhập viện

- Tuổi < 6 tháng

- Thiếu máu hồng cầu hình liềm với hội chứng hô hấp cấp

- Tổn thương nhiều thùy phổi

- Suy giảm miễn dịch

- Không đáp ứng kháng sinh uống thích hợp

Ý kiến cha mẹ/ gia đình không có khả năng chăm sóc, theo

Theo dõi những tiêu chuẩn lâm sàng sau đây để đánh giá đáp ứng điều trị: nhiệt

độ, nhịp thở, nhịp tim, sốt, độ bão hòa oxygen (SaO2), công thở (rút lõm ngực, phậpphồng cánh mũi, thở rên), khám phổi (mức độ bất thường/ không có âm phế bào, mức

độ gõ đục), tình trạng tri giác, có thể bú, ăn, uống nước được Lưu ý sốt có thể còn vàingày sau điều trị thích hợp ban đầu Mức độ theo dõi tùy thuộc độ nặng của bệnh Ởnhững bệnh nhi thở oxy, phải đánh giá thường xuyên độ bão hòa oxygen

Trường hợp điển hình, bệnh nhi viêm phổi vi khuẩn mắc phải cộng đồng khôngbiến chứng đáp ứng điều trị bằng việc cải thiện triệu chứng lâm sàng (sốt, ho, thởnhanh, đau ngực) trong vòng 48–96 giờ sau khi bắt đầu dùng kháng sinh Cải thiện vềtriệu chứng X quang chậm sau cải thiện lâm sàng Nếu tình trạng bệnh nhi không cải

thiện sau khi điều trị kháng sinh thích hợp (viêm phổi đáp ứng chậm- slowly resolving

pneumonia), cần phải nghĩ đến những yếu tố sau:

1 Có biến chứng như viêm mủ màng phổi

2 Vi khuẩn kháng thuốc

3 Nguyên nhân không do vi khuẩn như vi rút, hít dị vật hoặc thức ăn

4 Tăc nghẽn phế quản do sang thương trong phế quản, dị vật, nút nhày

5 Bệnh tồn tại trước đó: suy giảm miễn dịch, rối loạn vận động lông chuyển,bệnh xơ nang, phổi biệt lập, bất thường dạng nang tuyến

6 Nguyên nhân không nhiễm trùng khác (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêmphế nang dị ứng, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, viêm phổi hít, bệnh u hạtWegener)

Chụp phim X quang kiểm tra lại là bước đầu tiên để tìm nguyên nhân cho việcđáp ứng chậm với điều trị

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Ở những bệnh nhi thất bại điều trị cần xem xét đến các khả năng sau:

- Chẩn đoán khác (ví dụ: hít dị vật, suyễn, viêm tiểu phế quản)

- Cơ địa bệnh nhân:

+ Có biến chứng (tràn dịch/viêm mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, áp xephổi, nang chứa khí ở phổi, hạ natri máu)

+ Tình trạng suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng

Dựa trên mức độ nặng của bệnh, có thể thực hiện các xét nghiệm xâm lấn đểtìm tác nhân gây bệnh (lấy đàm, nội soi phế quản lấy dịch rửa phế quản phế nang, chọchút bằng kim xuyên da hoặc sinh thiết phổi) Ở trẻ bị áp xe phổi không cải thiện hoặctình trạng xấu hơn sau 72 giờ điều trị kháng sinh, chọc hút bằng kim hoặc dẫn lưubằng catheter xuyên da có thể giúp cho chẩn đoán và điều trị

trùng, viêm tủy xương là những biến chứng hiếm gặp của việc lan tràn vi khuẩn phế

cầu hoặc H influenzae típ b theo đường máu

S aureus, S pneumoniae, và S pyogenes là những nguyên nhân thường gặp

nhất của tràn dịch và viêm mủ màng phổi Điều trị viêm mủ màng phổi dựa vào giaiđoạn (exudative, fibrinopurulent, organizing) Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CThữu ích cho việc xác định giai đoạn của viêm mủ màng phổi Các biện pháp điều trịchính bao gồm kháng sinh và dẫn lưu bằng ống qua lổ mở vào xoang ngực Điều trịthêm vào gồm sử dụng chất tiêu sợi (urokinase, streptokinase, alteplase) và nội soingực được hỗ trợ video chọn lọc (selected video-assisted thoracoscopy -VATS) để cắt

bỏ mô hoạt tử, làm ly giải các chất gây dính và dẫn lưu các vùng mủ đã bị vách ngănhóa Chẩn đoán và can thiệp sớm, đặc biệt với VATS có thể giúp ngăn ngừa việc mởngực và cắt bỏ mô hoại tử

Bảng 4: Phân biệt dịch màng phổi

Dịch thấm Dịch tiết Biến chứng viêm mủ

Nhuộm Gram Âm tính Thường dươngtính >85% dương tính ,

trừ khi bệnh nhi đã được

Dịch thấm Dịch tiết Biến chứng viêm mủ

VIII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

- Cải thiện các dấu hiệu sinh tồn

- Có thế bú, ăn, uống đủ nhu cầu

- Có thể duy trì độ bão hòa oxy ≥90% ở khí trời

- Cải thiện các dấu hiệu suy hô hấp (thở nhanh, rút lõm ngực, phập phồng cánhmũi, sử dụng cơ hô hấp phụ)

- Tổng trạng cải thiện, bao gồm mức độ hoạt động, sự thèm ăn, giảm sốt ít nhất

12 đến 24 giờ

- Tình trạng tâm thần ổn định

- Tuân thủ điều trị với kháng sinh uống điều trị tại nhà

- Môi trường ở nhà an toàn và thoải mái

PHẦN B- VIÊM PHỔI TÁI PHÁT – VIÊM PHỔI KÉO DÀI

I CÁC ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi tái phát (Recurrent pneumonia) được xác định khi có ≥ 2 đợt viêm

phổi trong 1 năm, hoặc có ≥ 3 đợt viêm phổi bất kỳ thời gian nào với phim X quangkhông còn tổn thương giữa các đợt Cần phải nghĩ đến một bệnh nền bên dưới khi trẻ

có viêm phổi vi khuẩn tái phát Những yếu tố thúc đẩy tình trạng viêm phổi tái phátbao gồm chấn thương, gây mê và hít

Viêm phổi kéo dài (WHO): viêm phổi kéo dài trên 2 tuần dù đã điều trị kháng

sinh thích hợp

Viêm phổi mạn (Chronic pneumonia): triệu chứng viêm phổi trên lâm sàng và

dấu hiệu X quang kéo dài hơn 1 tháng

Viêm phổi đáp ứng chậm (Slowly resolving pneumonia): triệu chứng và bất

thường trên phim X quang vẫn còn tồn tại dai dẳng sau đợt điều trị Thời gian điều trịthay đổi tùy thuộc vi sinh vật gây bệnh, mức độ bệnh, biến chứng đi kèm

Viêm phổi kéo dài bao gồm cả viêm phổi mạn và viêm phổi không cải thiện vớiđiều trị Mức độ cải thiện trên X quang tùy theo nguyên nhân, đối với RSV, á cúm là 2tuần, adenovirus có thể đến 12 tháng

Tỉ lệ viêm phổi tái phát khác nhau tùy theo nghiên cứu, chiếm 1,9% trên tổng

số viêm phổi (Adam KAR, Riyadh-1991); 3,1% (Kabra SK, New Dehli-2002); 8,1%(Owayed AF, Toronto-2000); 23% (Hefelfinger JD, Haiti-2002)

Các chẩn đoán phân biệt với viêm phổi tái phát

1 Rối loạn di truyền

Bệnh xơ nang

Bệnh tế bào hình liềm

2 Rối loạn miễn dịch

AIDS

Không có Gamaglobulin máu (Bruton agammaglobulinemia)

Thiếu IgG chọn lọc (Selective IgG subclass deficiencies)

Hội chứng suy giảm miễn dịch thay đổi thông thường (Common

variable immunodeficiency syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (Severe combined

immunodeficiency syndrome)

3 Rối loạn bạch cầu

Bệnh bạch cầu hạt mạn

Hội chứng tăng IgE (Job syndrome)

Khiếm khuyết dính bach cầu (Leukocyte adhesion defect)

4 Rối loạn lông chuyển

Hội chứng lông chuyển bất động

Hội chứng Kartagener

5 Bất thường cấu trúc giải phẩu

Phổi biệt lập (Sequestration)

Khí phế thủng thùy (Lobar emphysema)

Trào ngược thực quản

Dị vật

Dò khí thực quản (típ H)

Trào ngược dạ dày thực quản

Dãn phế quản

Hít (Không phối hợp miệng hầu)

From Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, Behrman RE: Nelson Essentials of Pediatrics, 5th ed, Philadelphia, Elsevier, 2006, p 507.

II NGUYÊN NHÂN

A Nguyên nhân nhiễm khuẩn tái phát

1 Trẻ có bệnh dị ứng:

Khoảng 30% trẻ nhiễm trùng tái diễn có bệnh dị ứng Trẻ thường ho và khò khèsau nhiễm vi rút đường hô hấp, làm chẩn đoán nhầm với viêm phổi hoặc viêm phếquản hơn là suyễn, đáp ứng kém với kháng sinh nhưng đáp ứng tốt với thuốc điều trịsuyễn

2 Trẻ có bệnh mạn tính:

10% trẻ nhiễm trùng tái diễn có bệnh mạn nền bên dưới Trẻ thường chậm lớn,

có vẻ bệnh và có các triệu chứng thực thể đặc trưng cho một bệnh mạn chuyên biệt,bao gồm bệnh xơ nang, trào ngược dạ dày thực quản, tim bẩm sinh, viêm phổi hít mạnhoặc có bất thường cấu trúc giải phẫu

Sau đây là những nguyên nhân khiến các bệnh nhi này dễ bị nhiễm khuẩn:

- Bất thường hàng rào ngăn vi khuẩn: da hoặc các xoang/lỗ dò, hoặc các khiếmkhuyết về cấu trúc liên quan đến đĩa sàng hoặc các phần khác của sọ

- Cơ chế làm sạch của các chất bài tiết không đầy đủ: Giảm trương lực hoặc bấtthường hệ thần kinh trung ương dẫn đến viêm phổi hít, bất thường cấu trúc hoặc chứcnăng lông chuyển, bất thường tiết nhày

- Tắc nghẽn: rối loạn chức năng vòi Eustache, phì đại amidan và hoặc V.A, tắcnghẽn chỗ nối niệu quản chậu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Bệnh tim mạch- Bệnh tim có tăng dòng máu chảy qua phổi, van tim bấtthường cấu trúc

- Dị vật- đặt tĩnh mạch trung tâm, shunt não thất màng bụng, van tim nhân tạo,catheter nằm trong, dị vật điển hình được tìm thấy trong mũi, tai, đường dẫn khí

- Vi trùng kháng thuốc: Phế cầu kháng penicillin, tụ cầu vàng, pseudomonaskháng methicillin, enterococcus kháng vancomycin, vi trùng lao đa kháng thuốc

- Tái nhiễm thường xuyên: nguồn nước ô nhiễm, vật nuôi cưng bị nhiễm trùngmạn tính

3 Trẻ bị suy giảm miễn dịch:

10% trẻ nhiễm trùng tái phát có suy giảm miễn dịch, do khiếm khuyết một hoặcnhiều thành phần của hệ miễn dịch, miễn dịch dịch thể hoặc miễn dịch tế bào

Những đặc điểm sau giúp nghi ngờ trẻ bị suy giảm miễn dịch:

- Tiền sử gia đình bị suy giảm miễn dịch hoặc bị chết sớm không giải thíchđược

- Chậm tăng cân

- Cần dùng kháng sinh tĩnh mạch và/hoặc nhập viện đối với nhiễm trùng rõ

- Có ≥ 6 đợt nhiễm trùng mới trong 12 tháng

- Có ≥ 2 đợt nhiễm trùng xoang nặng hoặc viêm phổi trong 1 năm

- Có ≥ 4 đợt nhiễm trùng tai mới trong một năm

- Có ≥ 2 đợt nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não

- Có ≥ 2 tháng dùng kháng sinh với hiệu quả thấp

- Nhiễm candidas tái phát hoặc kháng thuốc

- Áp xe cơ quan hoặc mô tái phát

- Nhiễm trùng cơ hội

- Bị biến chứng khi dùng vắc xin sống

- Tiêu chảy mạn

- Vết thương không lành

- Sang thương da rộng

- Giảm bạch cầu kéo dài

- Bệnh tự miễn không giải thích được

Tiền sử gia đình suy giảm miễn dịch là yếu tố tiên đoán mạnh nhất của bất kỳtình trạng suy giảm miễn dịch nguyên phát nào trong nghiên cứu hồi cứu 563 trẻ đượcthực hiện tại 2 trung tâm suy giảm miễn dịch nhi Thêm vào đó, dùng kháng sinh tĩnhmạch trong điều trị nhiễm trùng và chậm tăng cân là 2 dấu hiệu mạnh tương ứng chosuy giảm miễn dịch bạch cầu đa nhân và tế bào T

Ở nhũ nhi, những dấu hiệu thêm vào gợi ý suy giảm miễn dịch nguyên phát hạcan xi máu có hoặc không có co giật, khiếm khuyết tim bẩm sinh, không có bóngtuyễn ức trên phim X quang và chậm rụn rốn (> 30 ngày)

Suy giảm miễn dịch có thể thứ phát hoặc nguyên phát Suy giảm miễn dịch thứphát thường xảy ra sau tuổi nhũ nhi trong khi suy giảm miễn dịch nguyên phát thườngxảy ra trong năm đầu tiên

Suy giảm miễn dịch thứ phát thường xảy ra hơn nguyên phát Các bệnh nền,thuốc, chấn thương, phẫu thuật, sinh non có thể dẫn đến rối loạn chức năng hệ miễndịch Có trên 50 nguyên nhân dẫn đến suy giảm miễn dịch thứ phát Trong đó có cácnguyên nhân thường gặp là HIV/AIDS, tiểu đường, bệnh ác tính, dùng thuốc ức chếmiễn dịch

4 Liên quan đến điều trị:

Dùng thuốc corticoids, thuốc gây độc tế bào, kháng sinh không hợp lý

B Nguyên nhân viêm phổi tái phát/kéo dài

Nguyên nhân viêm phổi tái phát/kéo dài thường trùng lắp nhau Thường là dokhiếm khuyết cơ chế bảo vệ tại chỗ (phổi) hoặc toàn thân hoặc có bệnh lý bên dướilàm thay đổi cơ chế bảo vệ của phổi

- Dị tật bẩm sinh đường hô hấp trên hoặc dưới và dị tật bẩm sinh hệ tim mạch

- Hít sặc tái phát

- Khiếm khuyết cơ chế thanh thải đàm: bệnh xơ nang, bất thường lông chuyển

- Rối loạn miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân

- Bất thường động tác nuốt

- Dị vật

- Bất thường đường hô hấp trên

3 Khiếm khuyết cơ chế thanh thải đàm:

- Bệnh xơ nang

- Bất thường cấu trúc, hoạt động lông chuyển

- Thanh thải đàm bất thường do nhiễm trùng, dị dạng bẩm sinh

- Chèn ép đường hô hấp bên ngoài hoặc bên trong

4 Rối loạn miễn dịch:

- Suy giảm miễn dịch nguyên phát

- Suy giảm miễn dịch thứ phát: HIV, suy dinh dưỡng nặng, điều trị ức chế miễndịch

C Nguyên nhân viêm phổi mạn

- Ký sinh trùng: Dirofilaria, Filaria, Paragonimus westermani

2 Nguyên nhân không do nhiễm trùng:

- Ung thư : Lymphoma, carcinoma

- Cystic fibrosis

- Sarcoidosis

- Viêm mạch : Lupus, viêm nút quanh động mạch, HC Churg-Strauss, viêmkhớp dạng thấp, Wegener, …

- Hóa chất, thuốc, tia xạ

- Tắc nghẽn phế quản kèm xẹp phổi: u, dị vật đường thở

- Thâm nhiễm phổi kèm hội chứng tăng eosinophil: hội chứng Loeffler, viêmphổi tăng eosinophil mạn

- Bệnh bụi phổi

3 Nguyên nhân khác- Nguyên nhân không rõ:

- Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

- Viêm phổi kẽ mạn

- Histiocytosis X

- Hội chứng Goodpasture