PGS NGOC_ Đề kháng kháng sinh viêm phổi 2019

THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN PGS.TS.. Tài liệu dành cho Nhân viên Y tếVN/ANB/0020/18, CCNB 05/12/2018 Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 333

THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

PGS.TS Trần Văn Ngọc

Nguyên nhân đề kháng

kháng sinh

April 7, 2011 World Health Day

NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW

Respiratory Tract Infections (RTIs) Account for Approximately 52% of

Antibiotic Use in Adults

Verispan scott-levin physician drug & diagnosis audit (PDDA) Adult antibiotic solid

usage and indication, march 2004-april 2005.

2005 adult oral antibiotic usage by diagnosis

Bronchitis: 23%

Sinusitis: 16%

All other diagnoses: 11%

Pelvic inflammatory disease:

Pharyngitis: 10%

Uncomplicated UTI: 12%

Otitis media: 4%

Đề kháng kháng sinh trong

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 .

36.5 3

3.1 4.9 6.7

Tác nhân vi sinh gây CAP nhập viện

NGHIÊN CỨU REAL 2016-2017

42.71%

51.58%

22.11% phối hợp Gram [-]

Nghiên cứu REAL 2016-2017 (N=271) Thời sự y học (3/2008, 51-63)

Tác nhân vi sinh gây viêm phổi BV

NGHIÊN CỨU REAL 2016-2017

N = 26

Tỷ lệ [+] = 61.54

38.46%

15.38%

Tác nhân vi sinh CAP out-patient

Real-time PCR và nuôi cấy (tác nhân cấy được)

Phân tích đơn/đa tác nhân

Real-time PCR + Nuôi cấy

HI: H influenzae, SP: S pneumoniae, CA: Community bacteria (M catarrhalis,

M pneumoniae), HA: Hospital bacteria (Gram [-], gram [+])

(SOAR Viet Nam 2011)

S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

1 1

1 4

39 )

20 04 (n =3

31 )

20 05 (n =3

60 )

20 06 (n =3

45 )

20 07 (n =2

87 )

20 08 (n =2

81 )

20 09 (n =2

84 )

20 10 (n =3

15 )

20 11 (2 82 )

Moxifloxaci n

S pneumoniae

Kháng sinh đồ (N=68)

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế

VN/ANB/0020/18, CCNB 05/12/2018

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 3339 bệnh nhân có nhiễm trùng do phế cầu cho thấy yếu tố nguy cơ kháng fluoroquinolone bao gồm:

● Sử dụng fluoroquinolone trong vòng 3 tháng trước (odds ratio 12.1)

● Sống trong nhà dưỡng lão (OR 12.9)

● Từng có tiền căn nhiễm trùng bệnh viện (OR 9.9)

Maintaining Fluoroquinolone Class Efficacy Review of Influencing Factor

-W.Michael Scheld 2003

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

M pneumoniae kháng macrolides

Thế giới và Việt Nam

▪ Cơ chế kháng Macrolide là đột biến ribosome 23s

▪ Tại VN, xét nghiệm phát hiện đột biến 23S, tỷ lệ đột

biến 70% (thực hiện trên 40 mẫu)

▪ Tuy nhiên có lẽ không liên quan nhiều đến dự hậu

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

Quá tải bệnh viện !!

Gs Hakan Hanberger :

◼ Enterobacteriacae

kháng carbapenem ( CRE )

◼ 8 ca nhập viện ban

đầu có 1 ca nhiễm VK kháng thuốc Sau 2 tuần → 7/8 ca nhiễm

VK đa kahng1

Vi khuẩn gram âm kháng thuốc

Tỷ lệ kháng KS của A.baumanii &

P.aeruginosa tại Việt Nam

Tada et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:251

- Nghiên cứu tại 5 trung tâm: Nguyễn Tri Phương, NDGD, Nhiệt Đới Trung Ương, Chợ Rẫy và Bạch Mai.

- Mục tiêu: Xác định mức độ đề kháng của A.baumannii và P.aeruginosa với các

kháng sinh điều trị trên lâm sàng.

- Phương pháp: 529 chủng P.aeruginosa và 971 chủng Acinetobacter (904

A.baumannii) trên bệnh nhân HAP/VAP từ 2012 đến 2014 được đưa vào phân tích.

- Kết quả: tỷ lệ kháng với β-lactams và fluoroquinolones của A baumannii > 90%,

với Aminoglycoside từ 81.0% với amikacin đến 88.5% với gentamicin Độ nhạy

cảm của KS nhóm carbapenem với P.aeruginosa theo từng năm cũng cho thấy các KS này đang giảm dần tính nhạy cảm trên in-vitro.

- Kết luận: tỷ lệ đề kháng đặc biệt cao với hầu hết các KS lựa chọn điều trị trên 2

chủng vi khuẩn gram âm không lên men thường gặp nhất trong HAP/VAP là

Pseudomonas và Acinetobacter Điều này đòi hỏi phải có sự phối hợp kháng sinh trong điều trị hoặc trông đợi vào sự xuất hiện của các kháng sinh mới

• NC xác định kiểu gien đột biến có liên

A.baumannii tại BV Nhiệt Đới -Tp HCM

• Các chủng VK được thu thập từ BN VAP tại khoa ICU, kháng với carbapenem, chỉ còn nhạy Colistin.

• Nuôi cấy VK trong môi trường Hinton với nồng độ colistin tăng dần (0.5,1,2,4,8,16,32 và 64 µg/µL)

Mueller-• Kết quả: sau 3 ngày nuối cấy, MIC của A.baumannii với Colistin trong một số

chủng đã tăng lên > 256

•Thi Khanh Nhu, N et al.Sci Rep 6, 28291; doi: 10.1038/srep28291 (June/2016).

Klebsiella pneumoniae

Additional -lactamase,

the SHV-2 ESBL

Kháng cefepime

Kháng cephalosporins Ngoại trừ cefepime

Kháng cephalosporins & carbapenems

Plasmid-mediated

AmpC lactamases ESBLs

β-Class A

Klebsiella pneumoniae

carbapenemases (KPC)

Early and Adequate Antibiotics Use

Acquire newer - β lactamases

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2005, p 4891–4894

Carbapenems thường là điều trị hiệu quả sau

cùng cho MDR Enterobacteriaceae

Exner M, et al GMS Hyg Infect Control 2017;12:Doc05.

Wild-type Gram-negative bacteria

β-lactamase inhibitors, cephalosporins

Carbapenems

Carbapenemase-producing/

carbapenem-resistant bacteria (Xem bảng)

Polymyxins, các KS mới ?

The “Big 5” Carbapenemases

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)

Imipenemase metallo-β-lactamase (IMP) New Delhi metallo-β-lactamase (NDM)

Verona integron-encoded metallo-β-lactamase

(VIM)

Oxacillin carbapenemases (OXA-48)

VPTM / ICU BV NDGĐ

Trần Minh Giang , Trần Văn Ngọc Kiểu hình đề kháng kháng sinh trong

viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 2018

Acinetobacter baumannii

29

K.pneumoniae

Trần Minh Giang , Trần Văn Ngọc Kiểu hình đề kháng kháng sinh trong

viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 2018

Pseudomonas aeruginosa

Trần Minh Giang , Trần Văn Ngọc Kiểu hình đề kháng kháng sinh trong

viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 2018

A.Baumannii Đề kháng carbapenem

(*) không có số liệu

37

(1) Cao Xuân Minh (2009) Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

(2)Lê Bảo Huy (2008) Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

(3)Trần Minh Giang (2012) Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

(4) Nguyễn Xuân Vinh (2013) Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

(5) Vũ Quỳnh Nga (2011) Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

(6) Trần Văn Ngọc (2015) Bệnh viện Chợ Rẫy (số liệu chưa công bố)

Tốc độ đề kháng của P.aeruginosa đối với Carbapenem

nhóm 2 tại Việt Nam

a TS Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 14 Phụ bản số 2 2010

b TS Pham Ngoc Thảo Báo cáo hội thảo 6-2014 Nguồn vi sinh BVCR

•b

P aeruginosa và A baumanii

đề kháng CARBAPENEM

Theo dõi tốc độ đề kháng carbapenem trong HAP/VAP tại 5 BV trong 3 năm

(2012-2014): Nguyễn Tri Phương, NDGĐ, Chợ Rẫy, Nhiệt Đới Trung Ương và Bạch Mai

Douglas J B et al Clinical Therapeutics/Volume 38, Number 9, 2016

Phân bố tác nhân gây NK khoa nội phổi

Năm 2017, phân lập được 843 chủng vi khuẩn.

Báo cáo vi sinh BVCR 2017

Báo cáo vi sinh BVCR 2017

Báo cáo vi sinh BVCR 2017

Báo cáo vi sinh BVCR 2017

TÌNH HÌNH NHIỄM MRSA

BV đa khoa TT An Giang

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

0 10 20 30 40 50

MICs measured by Etest 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN

đến thất bại điều trị trong nhiễm trùng BV do MRSA

tiến cứu với 104 BN nhiễm trùng MRSA tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2012 đến 3/2013, trong đó MIC

vancomycin được làm bằng phương pháp Etest

tăng tỉ lệ thất bại gấp 3 lần so với BN có MIC < 1mg/L (47.1% và 22.6% theo thứ tự, P=0.009)

Chiến lược phòng kháng thuốc

Phòng kháng thuốc

Cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

April 7, 2011 World Health Day

NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW

TỶ LỆ TUÂN THỦ GỬI MẪU BỆNH VÀ SỬ DỤNG KS

BVCR

Lưu ý: Biểu đồ không bao gồm những trường

hợp không lấy được BP