Xuất huyết tiêu hóa do NSAIDS

Trên thận.Các tổn thương thận niệu trên bệnh nhân sử dụng NSAIDS kéo dài: - Suy thận cấp trước thận hay suy thận chức năng - Tổn thương thận cấp AKI tại thận hay suy thận thực tổn 2.1 Su

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO THUỐC NSAIDS

I ĐẠI CƯƠNG.

Thuốc KVNS (NSAIDS) là một trong những nhóm thuốc giảm đau được sử dụng rộng rãi trong điều trị, đặc biệt trong các bệnh lý về khớp NSAIDS có 4 tác dụng dược lý chính:

- Kháng viêm thông qua men COX 1 và COX2

- Hạ sốt

- Giảm đau

- Chống ngưng tập tiểu cầu

Tác dụng phụ nhóm NSAIDS:

- Tiêu hóa: khó tiêu, buồn nôn, viêm loét DD-TT, xuất huyết tiêu hóa

- Thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, ảo giác, lú lẫn

- Thận: giảm độ lọc do ức chế prostaglandin

- Gan: viêm gan do thuốc

II SINH LÝ BỆNH.

1 Trên tiêu hóa.

Nhóm thuốc NSAIDS ức chế emzym Cyclo-oxygenase (COX) COX 1 có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày, ức chế COX 1 làm tăng sự phá hủy niêm mạc dạ dày của acid dịch vị

2 Trên thận.

Các tổn thương thận niệu trên bệnh nhân sử dụng NSAIDS kéo dài:

- Suy thận cấp trước thận (hay suy thận chức năng)

- Tổn thương thận cấp (AKI) tại thận (hay suy thận thực tổn)

2.1 Suy thận cấp trước thận.

Prostagladin I2 & E2 tăng tiết renin, tăng tổng hợp Angiotensin II và

Aldosteron làm tăng giữ ion Natri và bài tiết ion Kali ở ống thận xa NSAIDS ức chế Prostagladin nên ức chế quá trình tự điều hòa này tại cầu thận

Suy thận cấp trên bệnh nhân XHTH do NSAIDS là do cơ chế giảm tưới máu thận Tình trạng giảm thể tích nội mạch (do xuất huyết) và tác dụng ức chế

Prostagladin I2 & E2 tại thận càng làm tăng tình trạng thiếu máu đến thận

Suy thận cấp đáp ứng với tình trạng thiếu máu đến thận và phục hồi nhanh chức năng thận nếu nguyên nhân được điều chỉnh kịp thời Có thể chuyển sang tổn thương thực thể hay hoại tử ống thận cấp nếu nguyên nhân không được giải quyết

2.2 Tổn thương thận (AKI) tại thận.

Tổn thương thận cấp (AKI) là khi có tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh (hoặc mức lọc cầu thận > 50%) so với mức nền hoặc khi cung lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 12 giờ , tương đương với gian đoạn hai (tổn thương) trong phân loại RIFLE

Suy thận cấp trước thận nếu tiếp tục kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thận cấp tại thận (suy thận thực tổn)

Tiêu chuẩn R.I.F.L.E trong tổn thương thận cấp:

Phân mức độ

R.I.F.L.E

ĐLCT và Creatinin HT Số lượng nước tiểu

R-risk

(Nguy cơ)

Creatinin HT tăng x 1,5 ĐLCT giảm > 25%

< 0,5ml/Kg/giờ x 6 giờ

I-injury

(Tổn Thương)

Creatinin HT tăng x 2 ĐLCT giảm > 50%

< 0,5ml/Kg/giờ x 12 giờ

F-failure

(Suy thận)

Creatinin HT tăng x 3 ĐLCT giảm > 75%

< 0,3ml/Kg/giờ x 24 giờ hoặc vô niệu

L-lost

(Mất chức năng thận)

Mất hoàn toàn chức năng thận (suy thận cấp) kéo dài trên 4 tuần

E-end stage

Giai đoạn cuối

Suy thận giai đoạn cuối > 3 tháng

3 Gan

Suy chức năng gan do tình trạng hoại tử tế bào gan Hoại tử tế bào gan do nhiễm độc gan và do ức chế tổng hợp PG gây giãn mạch của NSAIDS

III PHÂN TẦNG NGUY CƠ.

1 Phân tầng nguy cơ tiêu hóa do NSAIDS.

Các yếu tố nguy cơ biến chứng tiêu hóa do thuốc NSAIDS:

- Các yếu tố nguy cơ cao: Nữ, trên 60 tuổi; tiền sử loét dạ dày – tá tràng,

xuất huyết tiêu hóa cao; sử dụng thuốc NSAIDS liều cao; sử dụng kết hợp 2 loại thuốc NSAIDS (một cách sai lầm), kết hợp với aspirin liều thấp

- Các yếu tố nguy cơ trung bình: Nữ, tuổi trên 55; tiền sử các triệu chứng

tiêu hóa (đau thượng vị, đầy hơi, ợ chua, chậm tiêu…); hút thuốc lá, uống rượu; nhiễm HP; bệnh viêm khớp dạng thấp; tình trạng dinh dưỡng kém; stress tinh thần hoặc thể chất mới xuất hiện

2 Các yếu tố nguy cơ AKI do NSAIDS.

Các yếu tố nguy cơ AKI do thuốc NSAIDS:

- Giảm thể tích nội mạch “thực sự” (giảm dịch ngoại bào): nôn ói, tiêu chảy, xuất huyết, thuốc lợi tiểu

- Giảm thể tích nội mạch hữu hiệu: suy tim, xơ gan, HCTH

- Bệnh thận: AKI, suy thận mạn (CKD)

- Thuốc: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin

- Lớn tuổi

IV CHẨN ĐOÁN.

1 Khai thác tiền sử: bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc giảm đau dài ngày để điều trị các bệnh lý về khớp.

2 Lâm sàng.

2.1 Biểu hiện lâm sàng chung.

Nôn ra máu, chất nôn màu cà phê, có lẫn thức ăn, đi cầu phân đen

2.2 Biểu hiện sốc mất máu.

- Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, thường >120 lần/phút Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài ( > 2 giây)

- Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg (huyết áp động mạch trung bình

< 65 mmHg) hoặc huyết áp tâm thu giảm quá 40mmHg so với mức huyết áp nền của người bệnh

- Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) có thể kèm theo các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi, khô các màng nhầy

- Da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh

- Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức

2.3 Suy thận cấp.

- Giai đoạn 1: 24 giờ đầu, mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nước tiểu ít dần, vô niệu Triệu chứng của nguyên nhân gây ra suy thận cấp như ngộ độc, nhiễm khuẩn, mất nước Điều trị kịp thời và đúng có thể tránh tiến triển sang giai đoạn 2

- Giai đoạn 2: toàn phát với các triệu chứng nặng và các biến chứng có thể tử vong

+ Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ có nước tiểu trở lại

+ Thiểu, vô niệu, phù Tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất hiện rất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch như phù phổi, suy tim ứ huyết + Urê, creatinin máu tăng nhanh Các triệu chứng của tăng ure máu như chảy máu nội tạng, viêm màng ngoài tim, biểu hiện rối loạn não

+ Rối loạn điện giải, tăng kali máu gây ra các rối loạn nhịp tim như sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh

+Toan chuyển hoá: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion Người bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp

-Giai đoạn 3: đái trở lại, trung bình 5-7 ngày.

+ Có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần 4-5lít/24giờ + Các nguy cơ: mất nước do đái nhiều, vẫn tăng urê, kali máu, rối loạn điện giải

- Giai đoạn 4: hồi phục, tuỳ theo nguyên nhân ( 2-6 tuần), trung bình khoảng 4 tuần

2.4 Biểu hiện suy chức năng gan.

Vàng da, niêm tăng nhanh, nước tiểu sậm màu

Các triệu chứng của rối loạn đông máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá cao và thấp, có thể xuất huyết não

Hội chứng não gan biểu hiện ở nhiều mức độ và tuỳ gian đoạn:

- Độ I: thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung, rối loạn giấc ngủ

- Độ II: lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp, mất định hướng, còn đáp ứng với lời nói

- Độ III: Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ ,tăng phản xạ

- Độ IV: Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau

3 Cận lâm sàng.

3.1 Giảm thể tích do mất máu.

- Lactate máu tăng ≥ 3mmol/l

- CT máu: hồng cầu giảm, Hct giảm (trường hợp xuất huyết ồ dạt, hct có thể bình thường)

3.2 Cận lâm sàng thận niệu.

Xét nghiệm nước tiểu nên được làm thường qui ở tất cả các bệnh nhân tổn thương thận cấp

Đo nồng độ Natri hoặc sự bài tiết natri trong nước tiểu

Cặn lắng nước tiểu

Bảng Cận lâm sàng phân biệt AKI trước thận và hoại tử ống thận cấp:

Chỉ số chẩn đoán Suy thận cấp trước

thận

Hoại tử ống thận cấp

Phân suất thải Natri (FENa)

(U Na /P Na )/(U Cr /P Cr )

Creatinin niệu/ Creatinin HT > 40 < 20

Áp lực thẩm thấu niệu

(mOsm/L)

Chỉ số suy thận

U Na /(U Cr /P Cr )

Cặn lắng nước tiểu Sạch, có trụ trong Dơ, có trụ hạt nâu bùn

3.3 Cận lâm sàng suy gan.

Các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, ALT thời gian

prothrombin kéo dài t 1,5

- Tăng bilirubin: nếu tăng > 250 mmol/l bệnh nhân rất nặng

- AST và ALT tăng cao khi có tổn thương tế bào gan nặng

- INR, NH3, PT, aPTT, yếu tố V, VII, VIII và fibrinogen.Thời gian prothrombin

PT kéo dài t 1,5 là yếu tố xác định bệnh nặng

Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm ổ bụng, xác định kích thước gan, loại trừ các bệnh mạn tính khác

ở gan

- Chụp cắt lớp sọ xem tình trạng phù não, xuất huyết não nếu có.

3.4 Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng cấp cứu.

Rất có giá trị trong chẩn đoán xác định, tiên lượng và điều trị cầm máu cấp cứu Nên thực hiện nội soi sớm trong 24 giờ đầu

V ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ.

1 Đánh giá mức độ xuất huyết.

Phân độ Thể tích mất

máu (mL) Huyết áp (lần/phút)Mạch Hô hấp Ý thức

thường Bình thường

Độ II 750 – 1500 Bình thường

hoặc giảm ít > 100 Nhịp thởtăng Lo lắng

Độ III 1500 – 2000 HA Tâm thu <

90 mmHg > 120 Khó thở Vật vã kíchthích

Độ IV > 2000 HA Tâm thu <

70 mmHg > 120 hấp nặngSuy hô Lơ mơ hônmê

2 Đánh giá mức độ AKI.

Bảng tiêu chuẩn RIEFLE vừa có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá mức tăng nặng: nguy cơ, tổn thương và suy chức năng dẫn đến hai hậu quả mất chức năng thận và bệnh thận giai đoạn cuối

Phân mức độ

R.I.F.L.E

ĐLCT và Creatinin HT Số lượng nước tiểu

R-risk

(Nguy cơ)

Creatinin HT tăng x 1,5 ĐLCT giảm > 25%

< 0,5ml/Kg/giờ x 6 giờ

I-injury

(Tổn Thương)

Creatinin HT tăng x 2 ĐLCT giảm > 50%

< 0,5ml/Kg/giờ x 12 giờ

F-failure Creatinin HT tăng x 3 < 0,3ml/Kg/giờ x 24 giờ

(Suy) ĐLCT giảm > 75% hoặc vô niệu

L-lost

(Mất chức năng thận)

Mất hoàn toàn chức năng thận (suy thận cấp) kéo dài trên 4 tuần

E-end stage

Giai đoạn cuối

Suy thận giai đoạn cuối > 3 tháng

3 Đánh giá mức độ suy gan cấp.

a) Phân chia theo Lucke và Mallory: chia làm 3 giai đoạn

- Tiền triệu: là giai đoạn chưa có vàng da

- Giai đoạn trung gian: đánh dấu bằng sự xuất hiện vàng da

- Giai đoạn cuối: biểu hiện của bệnh lý não gan

b) Đánh giá mức độ bệnh lý não gan.

Chia làm 4 mức độ:

Độ I: Hưng phấn hoặc trầm cảm, nói nhịu, hơi lẫn, rối loạn giấc ngủ, run nhẹ

Độ II: Lơ mơ, u ám, mất định hướng, run rõ

Độ III: Ngủ lịm, nhưng còn đáp ứng, tăng phản xạ, run thường xuyên

Độ IV: Hôn mê sâu, không còn run

4 Đánh mức ổ loét qua nội soi.

Phân loại Forrest dùng để đánh giá ổ loét về mặt nguy cơ tử vong cao hay thấp và khả năng tái xuất huyết, chứ không đánh giá được mức độ XHTH Một

bệnh nhân XHTH tiêu hóa nặng phải nằm HSTC vẫn có thể có Forrest IIC, III

Ngoài ra phân loại này còn là một phương pháp thường được dùng trong lượng giá hiệu quả của các phương thức điều trị nội soi can thiệp

Các dấu hiệu chảy máu Phân loại

FORREST

Tái phát

Sang thương nguy cơ cao :

- Sang thương chảy máu phun thành dòng

- Sang thương đang rỉa máu

- Sang thương lộ mạch, không chảy máu

- Sang thương có cục máu đông

I A

I B

II A

II B

100%

55% (17- 100%) 43% (8 – 81%) 22% (14 – 36%)

Sang thương nguy cơ thấp :

- Sang thương có đốm sắc tố, phẳng

- Sang thương đáy sạch, phẳng

II C III

< 10% (0 – 13%)

< 5% (0 – 10%)

VI ĐIỀU TRỊ.

1 Xử trí xuất huyết.

1.1 Hồi sức cơ bản và phục hồi thể tích nội mạch.

1.2 Ngưng NSAIDS và điều trị bằng PPI.

Ngưng NSAIDS nếu có thể được hoặc thay bằng một NSAIDS ít độc hơn Sử dụng thuốc ức chế COX-2 ngắn ngày

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) để ức chế tiết acid dịch vị, tạo một môi trường kiềm để thuận lợi cho sự thành lập và ổn định cục máu đông

1.3 Điều trị nội soi cấp cứu.

Thời điểm tiến hành nội soi can thiệp còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: mức

độ chảy máu, tình trạng chảy máu còn đang tiếp diễn hay không và tình trạng toàn thân của bệnh nhân

Chống chỉ định :

- Tình trạng huyết động không ổn định, huyết áp tâm thu < 90 mm Hg mà chưa có sẵn đường truyền máu

- Chưa có sẵn đường truyền máu

1.3.1 Tiêm cầm máu.

Cơ chế tác dụng dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha Adrenalin gây phồng lớp tổ chức dưới niêm mạc ép vào mạch máu đang chẩy máu để làm cầm máu và Adrenalin gây co mạch tại chỗ Tuy nhiên ngày nay không khuyến cáo dùng đơn thuần phương pháp này mà phối hợp với các phương pháp cầm máu khác

Chỉ định :

- Ổ loét niểm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB)

- Rách tâm vị chảy máu

- Sau can thiệp qua nội soi tiêu hoá, tổn thương chảy máu hoặc có nguy cơ cao chảy máu có thể chỉ định tiêm cầm máu

Chống chỉ định :

- Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg

- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp

- Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêu hoá

- Người bệnh không thể hợp tác được (bệnh lý tâm thần kinh), nếu bắt buộc soi phải sử dụng thuốc tiền mê

- Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích trước cho người nhà và người bệnh các nguy cơ rủi ro cho thai và được sự đồng ý của người bệnh và gia đình, có ghi vào giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật

1.3.2 CẦM MÁU ỐNG TIÊU HÓA BẰNG LASER ARGON.

Cầm máu ống tiêu hóa bằng máy APC- Argon Plasma Coagulation là phương pháp nội soi điều trị bằng cách sử dụng năng lượng nhiệt từ đầu dò có dẫn khí trơ của máy APC Đây là phương pháp cầm máu ít gây tai biến do sức xuyên thấu của đầu dò-probe với niêm mạc ống tiêu hóa

Chỉ định:

- Dị sản mach ống tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa

- Loạn sản mạch ống tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa

- Loét ống tiêu hóa gây chảy máu

- Viêm đại trực tràng do tia xạ

Chống chỉ định:

- Người bệnh có chống chỉ định soi dạ dày hành tá tràng

- Người bệnh có chống chỉ định soi đại tràng

1.3.3 Kẹp Clip cầm máu.

Nội soi can thiệp kẹp clip cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hoá

Chỉ định:

- Ổ loét niểm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB)

- Rách tâm vị chảy máu

- Sau can thiệp qua nội soi tiêu hoá, tổn thương chảy máu hoặc có nguy cơ cao chảy máu có thể chỉ định tiêm cầm máu

Chống chỉ định:

- Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg

- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp

- Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêu hoá - Người bệnh không thể hợp tác được (bệnh lý tâm thần kinh), nếu bắt buộc soi phải sử dụng thuốc tiền mê

- Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích trước cho người nhà và người bệnh các nguy cơ rủi ro cho thai và được sự đồng ý của người bệnh và gia đình, có ghi vào giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật

1.3.4 Đánh giá sau điều trị nội soi can thiệp.

Dấu hiệu khi nội soi Nguy cơ tái xuất huyết

(%) (sau điều trị)

Tỷ lệ tử vong (%) (sau điều trị)

1.4 Điện quang can thiệp.

Chụp số hóa xóa nền và nút động mạch cầm máu các tạng là phương pháp

can thiệp chảy máu do loét dạ dày – tá tràng tiếp theo khi thực hiện nội soi can thiệp nhiều lần song vẫn thất bại

ưu điểm là phương pháp xâm nhập tối thiểu, được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và thực hiện can thiệp điều trị nguyên nhân chảy máu, giúp ổn định tình trạng huyết động và có thể tránh được những phẫu thuật lớn cho người bệnh

Kỹ thuật này được thực hiện bằng dụng cụ ống thông, vi ống thông siêu chọn lọc vào nhánh động mạch gây nguồn gốc chảy máu, sau đó gây tắc mạch bằng vật liệu nút mạch

Chỉ định :

Chảy máu tiêu hóa cao, tiêu hóa thấp không đáp ứng điều trị nội khoa và nội soi

- Chảy máu do chấn thương tạng đ c (gan, lách, thận, tụy )

- Chảy máu sau đẻ

- Chảy máu tiêu hóa sau can thiệp nội soi

- Chảy máu do các khối u vỡ: u gan, u thận, u ruột

- Chảy máu ổ bụng do bệnh lý mạch máu: phình động mạch, giả phình động mạch, dị dang động tĩnh mạch, dị sản mạch

Chống chỉ định:

- Dị ứng thuốc đối quang I-ốt

- Suy thận n ng (độ IV)

- Rối loạn đông máu n ng và mất kiểm soát (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)

- Phụ nữ có thai

Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối

1.5 Can thiệp ngoại khoa.