HIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪYHIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA CHÍCH HISTOACRYL TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH TÂM-PHÌNH VỊ
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Hữu Tùng*, Trần Đình Trí*, Hồ Đăng Quý Dũng*, Trần Quốc Vĩnh*, Ngô Phương Minh Thuận*,
Trần Công Trực*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Nội soi chích Histoacryl là môt kỹ thuật mới, ít xâm lấn trong điều trị xuất huyết
tiêu hóa (XHTH) do vỡ dãn tĩnh mạch tâm-phình vị (TMTPV) Chúng tôi hồi cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Bệnh nhân và phương pháp: Tất cả bệnh nhân (BN) XHTH do vỡ dãn TMTPV có chỉ định chích
Histoacryl qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2005-3/2009 Các BN được theo dõi sau 3 tháng
Kết quả: Có 162 BN gồm 110 nam và 52 nữ Tuổi trung bình: 55 tuổi (30-81) Thủ thuật chích Histoacryl
thành công là 162/162 trường hợp (TH) (100%) Cầm máu cấp cứu: 15/15 BN (100%) Tác dụng phụ và biến chứng sau chích Histoacryl: sốt 19/162 TH (12%), đau thượng vị 56/162 TH (34,6%), nhiễm trùng huyết 4/162
TH (2,5%) Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau 1 tuần 2/162 TH (1,2%), sau 1 tháng 15/165 TH (9,3%), sau 3 tháng
12 TH (7,4%) Không có trường hợp nào tử vong Tỷ lệ tiệt trừ búi dãn TM sau 3 tháng: 150/162 TH (92,6%)
Kết luận: Nội soi chích Histoacryl là kỹ thuật an toàn và hiệu quả, chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ
thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam
Từ khoá: histoacryl, xuất huyết tiêu hoá, vỡ dãn tĩnh mạch tâm phình vị
ABSTRACTS
EFFICACY OF HISTOACRYL ENDOSCOPIC INJECTION IN MANAGEMENT OF GASTRIC
VARICEAL BLEEDING IN CHO RAY HOSPITAL
Pham Huu Tung, Tran Dinh Tri, Ho Dang Quy Dung, Tran Quoc Vinh, Ngo Phuong Minh Thuan,
Tran Cong Truc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 1 - 2010: 179 - 183
Background and study aims: Histoacryl endoscopic injection is a new less invasive treatment We
retrospectively reviewed the efficacy and the safety of Histoacryl endoscopic injection in management of gastric variceal bleeding in Cho Ray Hospital
Patients and method: All selective patients with gastric variceal bleeding who underwent Histoacryl
endoscopic injection in Cho Ray hospital from 06-2005 to 03-2009 were included in the study Patients were followed up during three month after Histoacryl injection
Results: Of 162 patients included 110 men and 52 women with median age of 55 (30-81) years The
technical success rate was 100% Haemostasis in emergency was 15/15 patients(100%) Complications: fever rate was 12%; epigastric pain rate was 34,6%; septicemia rate was 2.5%; haemorrhage recurrent rate was 1.2% after
1 week, 9.3% after one month, 4% after three months Histoacryl injection Disappearance of gastric varices after Histoacryl injection within three months was 92.6%
Conclusions: Histoacryl endoscopic injection is an effective and safe measure in the treatment of gastric
*Khoa Nội Soi, BV Chợ Rẫy
Trang 2variceal bleeding We hope this technique should be widely used in Vietnam
Keywords: histoacryl, gastric variceal bleeding, varice
MỞ ĐẦU
Dãn tĩnh mạch (TM), hậu quả của tăng áp
lực TM cửa, là một trong những biến chứng
nguy hiểm ở BN xơ gan Mặc dù dãn TM có
thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trên đường tiêu hóa
nhưng vị trí thường gặp nhất là ở thực quản
(TQ), một phần không nhỏ là dãn TMTPV
Dãn TMTPV có thể liên tục với dãn TMTQ
hoặc đơn độc ở vùng phình vị XHTH do vỡ
dãn TMTPV chiếm từ 10-15% các trường hợp
XHTH do vỡ dãn TM(2) Dãn TMTPV dù ít xuất
huyết hơn dãn TMTQ nhưng một khi xuất
huyết thường nặng nề hơn, tỉ lệ tái phát và tử
vong cao hơn(5,9,6,1)
Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị
XHTH do vỡ dãn TMTQ như dùng thuốc, chích
xơ, thắt búi dãn TM qua nội soi, dùng sonde
Blackemore, tạo thông nối cửa-chủ trong gan
qua đường TM cảnh (TIPS) và phẫu thuật tạo
shunt… Trong khi đó, điều trị XHTH do vỡ dãn
TMTPV vẫn còn là một thách thức lớn(17,6) Các
phương pháp điều trị dành cho dãn TMTQ đã
nêu trên khi áp dụng vào điều trị dãn TMTPV
đều có một số hạn chế nhất định và vẫn chưa
phải là chọn lựa điều trị đầu tiên
Năm 1984, Zimmerman, Ramond và cs lần
đầu tiên đã đưa ra phương pháp tiêm chất keo
sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl)
qua nội soi để điều trị XHTH do vỡ dãn
TMTPV Cũng đã có nhiều công trình nghiên
cứu chứng minh hiệu quả của phương pháp
điều trị này trong việc làm ngưng xuất huyết
tiến triển và làm giảm nguy cơ xuất huyết tái
phát từ búi TMTPV dãn Ở Việt Nam, phương
pháp điều trị này vẫn chưa được áp dụng phổ
biến, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đánh giá hiệu quả và các tai biến- biến chứng
của phương pháp điều trị XHTH do vỡ dãn
TMTPV bằng cách tiêm keo sinh học
Histoacryl qua nội soi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng
BN XHTH do vỡ dãn TMTPV có chỉ định chích Histoacryl qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2005 đến 3/2009
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN XHTH do vỡ dãn TMTPV có hoặc không kèm dãn TMTQ * Tiêu chuẩn loại trừ: Dãn TMTPV chưa XHTH, hoặc có XHTH nhưng có một trong các yếu tố sau: vàng da nặng (bilirubin toàn phần ≥ 10mg/dl), bệnh não do gan, hội chứng gan-thận, ung thư gan tiến triển (Okuda III), tăng urê huyết, tai biến mạch máu não mới xảy ra, có phẫu thuật tạo shunt trước đây, mang thai
Thiết kế:
Nghiên cứu hồi cứu Ghi nhận tỷ lệ thành công của thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến chứng Đánh giá hiệu quả làm xẹp búi dãn TM sau 3 tháng
Dụng cụ
Kim chích 6mm, máy nội soi dạ dày V-70, Exera-160
Quy trình
* Chuẩn bị: Histoacryl 0,5ml: 3 ống, Lipiodol 5ml: 1 ống, Nước cất 100ml, Kim chích xơ 23G -6mm, Kính bảo vệ: 2 cái
* Pha thuốc: Chuẩn bị 2-3 mũi tiêm pha sẵn trước khi làm thủ thuật
0,5 ml Histoacryl + 0,8 ml Lipiodol
* Chuẩn bị máy soi: giống như nội soi dạ dày
* Kỹ thuật: Mũi 1: BN nằm nghiêng trái, an thần nhẹ với Midazolam Soi kiểm tra vị trí định chích xơ (tâm vị, phình vị) Cho kim vào để định
vị tổn thương, đuổi hơi với nước cất sau khi đuổi bằng Lipiodol Nạp thuốc vào (0,5 ml) Đâm kim vào trong mạch, bơm hết 1,3 ml Histoacryl đã pha Đuổi thuốc với 1 ml nước cất
Trang 3Bơm 5ml nước cất để làm sạch kim Thực hiện
tương tự cho mũi tiêm thứ 2, 3…
*Rút máy: Rút đầu mũi kim vào trong vỏ
Rút kim ra ngoài Hút hết hơi trong dạ dày sau
đó rút máy soi ra ngoài Rửa máy như thường lệ
KẾT QUẢ
Đặc điểm BN nghiên cứu
Có 162 BN gồm 110 nam và 52 nữ Tuổi
trung bình: 55 tuổi (30-81) Phần lớn BN dãn
TMTPV không kèm dãn TMTQ (98 BN:60,5%),
có kèm dãn TMTQ (63 BN: 38,9%), có kèm dãn
TM thân vị(1 BN: 0,6%) TM dãn dạng 1 polyp(8
BN: 5%), dạng nhiều polyp (130 BN:80%), dạng
nếp nhăn ngoằn ngoèo (24 BN: 15%) Có 15 BN
đang xuất huyết
Kết quả
Thủ thuật chích Histoacryl thành công:
162/162 trường hợp (TH) (100%)
Cầm máu cấp cứu 15/15 BN (100%), trung
bình 2,5 mũi chích/ 1 BN (1-4 mũi chích)
Tai biến kỹ thuật: tắc kim 10 TH (6,2%)
Tác dụng phụ và biến chứng sau chích
Histoacryl: sốt 19/162 TH (12%), đau thượng vị
56/162 TH (34,6%), nhiễm trùng huyết 4/162 TH
(2,5%)
Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau 1 tuần 2/162
TH (1,2%), sau 1 tháng 15/165 TH (9,3%), sau 3
tháng 12 TH (7,4%)
Không có trường hợp nào tử vong
Tỷ lệ tiệt trừ búi dãn TM sau 3 tháng:
150/162 TH (92,6%)
BÀN LUẬN
Hiệu quả cầm máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 15 BN
nhập viện trong tình trạng đang xuất huyết Số
BN này đã được tiến hành chích Histoacryl cấp
cứu và tỉ lệ cầm máu đạt được là 15/15 BN
(100%) Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu
của Gin-Ho Lo và cs (87%)(11), và tương đương
với kết quả của những nghiên cứu được thực
hiện bởi F Maluf-Filho(13) và Hiroaki Iwase
(100%)(8), cũng như tương đương với ghi nhận tổng quát của Trung tâm Y khoa Châu Á-Thái Bình Dương(2) Như vậy, Histoacryl đã chứng tỏ khả năng làm cầm máu lập tức rất hiệu quả Nhờ khả năng cầm máu cấp cứu này, những trường hợp xuất huyết ồ ạt đe dọa tính mạng nhanh chóng được can thiệp thì BN sẽ sớm ổn định huyết động, rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí điều trị giảm đi và tiên lượng BN tốt hơn rất nhiều
Bảng 1 Hiệu quả cầm máu cấp cứu của Histoacryl
trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Hiệu quả cầm máu
cấp cứu
Chúng tôi 15/15 (100%) Gin-Ho Lo và cộng sự (11) 13/15 (87%)
F Maluf-Filho và cộng sự (13) 10/10 (100%) Hiroaki Iwase và cộng sự (8) 13/13 (100%)
Hiệu quả tiệt trừ búi TM dãn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN đạt được triệt tiêu búi TM dãn sau ba tháng theo dõi
là 150/162 TH (92,6%), Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau 1 tuần 2/162 TH (1,2%), sau 1 tháng 15/165
TH (9,3%), sau 3 tháng 12ca (7,4%) Như vậy, kết quả trong nghiên cứu này gần tương đương với kết quả nghiên cứu được thực hiện bởi Radha K.Dhiman (2001) (3), và cao hơn so với kết quả của Hiroaki Iwase (8), D’Imperio (1996) (4) cũng như của Akahoshi (2002) (1), Yuk Tong Lee (2000) (10).
Bảng 2 Tỉ lệ triệt tiêu búi TM dãn sau chích
Histoacryl trong một số nghiên cứu
n Tỉ lệ triệt tiêu búi TM
dãn
Chúng tôi 162 92,6%
Hiroaki Iwase(8) 37 57%
Radha K.Dhiman (3) 29 93,1%
Yuk Tong Lee(10) 54 79,6% Akahosh (1) 52 84,6%
Bảng 3 Tỉ tệ xuất huyết tái phát sau chích
Histoacryl trong một số nghiên cứu
Sau 7 ngày Sau 1 tháng Sau 3 tháng
Chúng tôi (n=162) 2 (1,2%) 15 (9,3%) 12 (7,4%) Kenji Ogawa (15)
(n=17)
0 (0%) 0 (0%) 1 (5,9%))
Trang 4Sau 7 ngày Sau 1 tháng Sau 3 tháng
S Mahadeva(12)
(n=23) 0 (0%) 7 (30%) 8 (35%)
F Maluf-Filho(13)
(n=18) 2 (11,1%) 2 (11,1%)
T Akahoshi(1)
(n=50) 2 (4%) 10 (20%)
Tác dụng phụ và biến chứng của chích
Histoacryl
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau chích
Histoacryl có 19 BN (12%) có triệu chứng sốt, 56
BN (34,6%) than phiền về cảm giác đau hoặc khó
chịu ở vùng thượng vị, 1 BN (0,6%) có triệu
chứng đau ngực kiểu màng phổi Các triệu
chứng này chỉ thoáng qua và tự hết trong vòng
vài giờ mà không cần một xử trí chuyên biệt
nào Biến chứng nhiễm trùng huyết xuất hiện ở
4 BN (2,5%), các BN này đều phân lập được vi
trùng qua xét nghiệm cấy máu, đáp ứng rất tốt với điều trị kháng sinh theo kết quả kháng sinh
đồ và không có trường hợp nào tử vong Biến chứng này có lẽ liên quan đến vấn đề vô trùng trong quá trình làm thủ thuật Do đó, việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa là cần thiết khi làm thủ thuật này
Biến chứng nguy hiểm nhất của thủ thuật chích Histoacryl là biến chứng thuyên tắc bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách Tuy nhiên,biến chứng này rất hiếm xảy ra Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng này Biến chứng này thường liên quan đến thể tích Histoacryl được chích vào búi TM cũng như tỉ lệ hỗn hợp Histoacryl: Lipiodol
Bảng 4 Tác dụng phụ và biến chứng của chích Histoacryl trong các nghiên cứu
Nghiên cứu Chúng tôi
(n=162)
Kenji Ogawa (15) (n=17)
Hiroaki Iwase (8) (n=37)
Yi-Hsiu Huang (7) (n=90)
Radha K Dhiman (3) (n=29)
Một vài nhận xét về kỹ thuật
Tắc kim
Histoacryl với khả năng polymer hóa nhanh
chóng rất lý tưởng trong việc gây thuyên tắc
mạch máu và cầm máu Tuy nhiên, sự đông lại
quá nhanh này gây nên những khó khăn trong
kỹ thuật thực hiện Vì ống nội soi quá dài làm
tăng nguy cơ polymer hóa ngay trong lòng ống
Để Histoacryl không đặc lại quá nhanh, người ta
pha Histoacryl với Lipiodol Tuy nhiên, cần nhớ
rằng nếu pha quá loãng sẽ kéo dài thời gian
polymer hóa và làm tăng nguy cơ thuyên tắc ở
các cơ quan (14,16) Tình trạng tắc kim xảy ra
trong nghiên cứu của chúng tôi là 10 trường hợp
(6,8%), Yi-Hsiu Huang thực hiện trên 90 BN có 5
lần bị tắc kim (5,5%) (7) Yếu tố kinh nghiệm khi
lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật này có lẽ là
nguyên nhân Bên cạnh đó, kỹ năng của người
phụ tá cho bác sỹ cũng cần được chú trọng, vì
các thao tác của người này trong lúc thực hiện
như tốc độ bơm thuốc, bơm rửa kim bằng nước kịp thời…góp phần không nhỏ vào việc hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho BN cũng như hạn chế những tổn thất về dụng cụ
Dính đầu kim vào búi TM dãn
Việc này xảy ra khi đầu kim bị sút khỏi catheter hoặc khi người soi không rút kim ra kịp thời sau khi tiêm Histoacryl vào búi TM dãn Khi keo đông đặc lại sẽ giữ đầu kim ở búi TM dãn Trong trường hợp này, nên bình tĩnh đợi vài phút đến khi keo đông đặc hoàn toàn, khi đó
ta có thể dùng một kẹp sinh thiết để rút kim ra Chúng tôi không xảy ra tai biến này
Dính keo vào máy soi
Chúng tôi không xảy ra tai biến này Để tránh việc này xảy ra, đầu ống soi cần được giữ
ở một khoảng cách an toàn với vị trí chích, và không được hút ngay sau chích Nếu Histoacryl dính vào kính cần đưa ống soi ra và rửa ngay với Ethanol(16)
Trang 5Bảng 5 Tai biến về kỹ thuật chích Histoacryl trong các nghiên cứu
Nghiên cứu của Chúng tôi
(n=56)
Kenji Ogawa (15) (n=17)
Hiroaki Iwase (8) (n=37)
Yi-Hsiu Huang (1) (n=90)
Radha K Dhiman (3) (n=29)
KẾT LUẬN
Với mục tiêu đánh giá hiệu quả, tai biến và
biến chứng của thủ thuật tiêm Histoacryl qua
nội soi trong điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV
Qua nghiên cứu trên 162 BN, tỷ lệ thủ thuật
chích Histoacryl thành công: 162/162 TH (100%),
cầm máu cấp cứu 15/15 TH (100%).Tai biến kỹ
thuật: tắc kim 10 TH (6,2%) Tác dụng phụ và
biến chứng sau chích Histoacryl: sốt 19/162 TH
(12%), đau thượng vị 56/162 TH (34,6%), nhiễm
trùng huyết 4/162 TH (2,5%) Tỷ lệ tiệt trừ búi
dãn TM sau 3 tháng: 150/162 TH (92,6%) Không
có trường hợp nào tử vong Trên cơ sở các
nghiên cứu đã công bố và qua một loạt trường
hợp dãn TMTPV được điều trị thành công,
chúng tôi xin giới thiệu một hướng điều trị mới
về dãn TMTPV, hy vọng trong tương lai kỹ
thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Akahoshi T, Hashizume M (2002), “Long-term results of
endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric
variceal bleeding: A ten year experience”, Surgery, 131, pp
176-181
2 Binmoeller KE(2003), “Cyanoacrylate treatment of gastric
varices”, California Pacific Medical Center
3 Dhiman RK, Chawla Y (2000), “Endoscopic Sclerotherapy of
Gastric Variceal Bleeding with N-Butyl-2-Cyanoacrylate”, J
Clin Gastroenterol, 35, pp 222-227
4 D'Imperio N, Piemontese A, Baroncini D, Billi P, Borioni D,
Dal Monte PP, Borrello P (1996), “Evaluation of andiluted
n-butyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of upper
gastrointestinal tract varices”, Endoscopy, 28, pp.239-43
5 Greenwald BD (2003), “N-2-butyl-cyanoacrylate for bleeding
gastric varices: A United States pilot study and cost analysis”,
The American journal of gastroenterology, 98, pp 1982-1988
6 Hashizune M (2004), “Formation, hemodynamics, and new management options for gastric varices”, Journal of gastroenterology and hepatology, 19, pp 165-167
7 Huang YH, Yeh HZ(2000), “Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) injectio: Long term efficacy and safety”, Gastrointestinal endoscopy, 52, pp 160-167
8 Iwase H, Maeda O (2001), “Endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for isolated gastric variceal bleeding”, Gastrointestinal endoscopy, 53, pp 585-592
9 Kiyosue H, Matsumoto S (2004), “Transportal Intravariceal Sclerotherapy with N-Butyl-2-Cyanoacrylate for Gastric Varices”, J Vasc Interv Radiol,15, pp 505-509
10 Lee YT, Chan FKL (2000), “EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices”, Gastrointestinal endoscopy, 52, pp 168-174
11 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT (2001), “A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices”, Hepatology, 33, pp 1060-1064
12 Mahadeva S (2003), “Cost-effectiveness of N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding”, The American journal of gastroenterology, 98, pp 2688-2693
13 Maluf-Filho F, Sakai P (2001), “Endoscopic Sclerosis versus Cyanoacrylate Endoscopic Injection for the First Episode of Variceal: A prospective, controlled, and randomized study in Child Pugh class C patients”, Endoscopy, 33, pp 421-427
14 Matsumoto A, Takimoto K (2004), “Limitations of Cyanoacrylate Injection in the Treatment of Gastric Fundal Varices”, Endoscopy, 36, pp 925
15 Ogawa K, Ishikawa S, Naritaka Y (1999), “Clinical evaluation
of endoscopic injection sclerotherapy using n-butyl-2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding”, Journal of gastroenterology and hepatology, 14, pp 245-250
16 Seewald S, Sriram P, Naga M (2002), “Cyanoacrylate Glue in Gastric Variceal Bleeding”, Endoscopy, 34, pp 926-932
17 Sharara A, Rockey DC (2001), “Gastroesophageal variceas hemorrhage”, N Engl J Med, 345, pp 669-681