TỔNG QUAN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa TRÊN DO LOÉT DD dãn vỡ TQ

Chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính bao gồm 2 nhóm nguyên nhân chính: - Do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm 10 – 20%.. - Không do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản: + Bệnh loét DD-TT chiếm 50

4.4 Nội soi can thiệp4.5 Điều trị ngoại khoa4.6 Dự phòng tái xuất huyết

II CHẢY MÁU KHÔNG DO DÃN VỠ TM THỰC QUẢN

1 Chẩn đoán

2 Đánh giá mức độ mất máu

3 Đánh giá mức độ ổ loét qua nội soi

III CÁC TIÊU CHUẨN RA VÀO HỒI SỨC VÀ TIÊN LƯỢNG.

1 Tiêu chuẩn vào hồi sức

2 Tiêu chuẩn ra hồi sức

3 Tiên lượng

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

A XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP CỨU.

Chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính bao gồm 2 nhóm nguyên nhân chính:

- Do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản (chiếm 10 – 20%)

- Không do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

+ Bệnh loét DD-TT (chiếm 50% các trường chảy máu tiêu hóa): loét

DD, loét TT, viêm DD, viêm loét trợt DD

+ Hội chứng Malory Weiss, chảy máu đường mật, ung thư dạ dày, polyp DD-TT…

I DÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN.

1 Chẩn đoán.

1.1 Nôn ra máu đỏ tươi lượng nhiều, không lẫn thức ăn, hội chứng áp tĩnh mạch

cữa, hội chứng suy tế bào gan

1.2 Biểu hiện sốc mất máu:

- Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, thường >120 lần/phút Thời gian đổ đầy maomạch kéo dài ( > 2 giây)

- Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg (huyết áp động mạch trung bình

< 65 mmHg) hoặc huyết áp tâm thu giảm quá 40mmHg so với mức huyết ápnền của người bệnh

- Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) có thể kèm theo cáctriệu chứng hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi, khô các màng nhầy

hoặc giảm ít > 100 Nhịp thởtăng Lo lắng

Độ III 1500 – 2000 HA Tâm thu <

90 mmHg > 120 Khó thở Vật vã kíchthích

Độ IV > 2000 HA Tâm thu <

70 mmHg > 120 hấp nặngSuy hô Lơ mơ hônmê

2.2 Chỉ số Allgower.

Chỉ số mạch/ huyết áp tâm thu Bình thường chỉ số Allgower < 1

- Độ I: Allgower > 1: mất 20-25% khối lượng máu lưu hành

- Độ II: Allgower > 1,5: 40-45% khối lượng máu lưu hành

- Độ III: Allgower > 2 mất hơn 50% khối lượng máu lưu hành

3 Nội soi DD-TT cấp cứu.

Nội soi cấp cứu vừa là phương tiện chẩn đoán xác định vị trí xuất huyết và vừa là phương tiện can thiệp cầm máu

3.1 Chỉ định.

- Chảy máu do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bị nghi vấn hoặc được biết rõ

- Tình trạng huyết động không ổn định mặc dù đã được hồi sức

- Dịch hút được từ sonde dạ dày có máu đỏ sẫm hoặc đỏ tươi nhất là khi bơm rữa dạ dày không làm dịch hút từ dạ dày trong trở lại.

- Không thấy có tăng hct tương ứng mặc dù truyền máu

3.2 Chống chỉ định.

- Tình trạng huyết động không ổn định, huyết áp tâm thu < 80 mm Hg mà chưa có sẵn đường truyền máu

- Chưa có sẵn đường truyền máu

3.3 Can thiệp điều trị qua nội soi cấp cứu.

- Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su

- Tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch thực quản

- Đặt bóng chèn thực quản tạm thời: khi 2 biện pháp trên không có sẵn hoặc lúc vận chuyển bệnh nhân

3.4 Đánh giá mức độ dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi.

Mức độ Biểu hiện trên nội soi

Độ I Tĩnh mạch dãn < 5mm nhưng vẫn ở cùng mức bề mặt với mô

xung quanh

Độ II Tĩnh mạch phình to, thẳng > 5mm, đẩy lồi vào lòng thực quản

nhưng không gây bít tắc lòng thực quản

Độ III Tĩnh mạch căng to và ngoằn ngoèo, gây bít tắc lòng thực quản

đáng kể

Độ IV Gây tắc hoàn toàn lòng thực quản với nguy cơ đe dọa chảy

máu rất rõ (có các chấm đỏ tía trên búi tĩnh mạch dãn)

4 Điều trị.

4.1 Phục hồi thể tích tuần hoàn.

Mất máu cấp làm giảm thể tích dịch nội mạch và phương tiện chuyên chở Oxy là Hb Điều đầu tiên trên một bệnh nhân XHTH là đánh giá mức độ mất máu

để ước tính lượng máu mất và thể tích dịch nội mạch cần phục hồi

Sử dụng các chế phẩm của máu và dịch truyền: lactate Ringer, glucose ưu trương, dung dịch keo, dung dịch điện giải… để phục hồi dịch nội mạch và Hb

4.1.1 Truyền máu.

4.1.1.1 Chỉ định.

Mất máu cấp độ I, II (theo phân bảng phân độ BYT) chưa có chỉ định truyềnmáu trừ khi nguyên nhân chảy máu vẫn tiếp diễn

Mất máu độ III, IV hoặc Allgower > 1 có chỉ định truyền máu

Mục tiêu: Nâng chỉ số Hb lên mức an toàn là > 8g/dL Ở bệnh nhân có bệnh

lý tim mạch, hô hấp, phụ nữ mang thai… có thể nâng Hb lên > 10g/dL

4.1.1.2 Nguyên tắc.

Hòa hợp nhóm máu ABO theo bảng sau:

* Trong trường hợp cấp cứu Điều 45 thông tư 26/2013/TT-BYT quy định:

1 Trong trường hợp cấp cứu, không xác định được nhóm máu người bệnhhoặc không lựa chọn được đơn vị máu, chế phẩm máu phù hợp, nếu được sựđồng ý bằng văn bản của bác sỹ điều trị có thể cấp phát như sau:

a) Truyền thay khối hồng cầu nhóm O cho người bệnh có chỉ định truyềnkhối hồng cầu

b) Truyền khối hồng cầu nhóm O, Rh(D) âm cho người bệnh nhóm máuRh(D) âm hoặc không xác định nhóm Rh(D);

c) Truyền huyết tương nhóm AB cho người bệnh có chỉ định truyền huyếttương

2 Chỉ truyền máu nhóm Rh (D) dương cho người nhận mang nhóm Rh(D)

âm trong trường hợp đe dọa đến tính mạng người bệnh và có đủ các điều kiệnsau:

a) Người bệnh là nam giới

b) Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ: cân nhắclợi ích điều trị hiện tại và nguy cơ tai biến cho thai nhi nếu người bệnh mang thaitrong tương lai

c) Xét nghiệm hòa hợp miễn dịch sử dụng huyết thanh chống globulin ởnhiệt độ 37oC cho kết quả âm tính

d) Có sự đồng ý bằng văn bản trong kết quả hội chẩn giữa người phụ tráchhoặc người được ủy quyền của đơn vị phát máu, bác sỹ điều trị và được sự đồng ýcủa người bệnh hoặc người nhà của người bệnh

4.1.1.3 An toàn truyền máu.

- Làm tan đông, ủ ấm túi máu, chế phẩm máu trước khi truyền phải bảo đảm các điều kiện sau:

+ Không để bề mặt túi máu, các vị trí cắm kim truyền máu tiếp xúc trực tiếp với dung dịch làm tan đông

+ Làm tan đông ở nhiệt độ từ 300C đến 370C trong thời gian không quá 15 phút đối với chế phẩm tủa lạnh và không quá 45 phút đối với huyết tương đông lạnh

+ Đơn vị máu, chế phẩm máu đã được làm tan đông thì không được làm đông lạnh lại.

- Dùng kim lớn 16-14 G để ngừa tán huyết và cho phép truyền nhanh khi cần

- Không truyền chung máu với các dịch truyền khác trừ nước muối sinh lý

- Một đơn vị máu truyền không quá 4h sau khi lấy ra khỏi nơi bảo quản

4.1.2 Phục hồi thể tích nội mạch.

Phục hồi nhanh thể tích tuần hoàn là vấn đề hồi sức cơ bản khi mất máu ồ

ạt, do cần thời gian chuẩn bị để truyền hồng cầu khối

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh nhân mất máu nhiều

và cần bù dịch nhanh chóng

Truyền tĩnh mạch nhanh 1-2lít (đối với trẻ em 20ml/kg cân nặng) natriclorua0,9% hoặc lactate Ringer

Đo ALTMTT (CVP) nếu có đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm:

- Nếu ALTMTT (CVP)< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kgnatriclorua 0,9% hoặc ringer lactate

- Nếu ALTMTT (CVP) ≥ 8mmHg và HATB (MAP) < 60mmHg: dùng thuốc vậnmạch noradrenalin hoặc dopamine

- Nếu ALTMTT (CVP) ≥ 8mmHg và HATB (MAP) ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình

tích rất mạnh từ 100 – 150% lượng dịch bù vào Tuy nhiên, dịch keo nhanh chóng

đi vào tế bào hoặc bị đào thải nên tác dụng chỉ kéo dài 8 – 10h

*Sơ đồ tóm tắt

Bệnh cảnh lâm sàng của sốc

HA tâm thu < 90 mmHg

HA trung bình (MAP) < 60 mmHgLactac máu ≥ 4mmol/L

Kiểm soát nguồn chảy máu

Đặt catheter TM trung tâm khẩu

% hoặc lactac Ringer

cầu tới khi nồng độ

Hb ≥ 9g/dL và điều

chỉnh các bất

thường tiểu cầu

hay đông máu

được phát hiện

Truyền bolus dịch nhắclại ít nhất 20mL/kg NaCl0,9% hay lactac RingerKết thúc quá trình

hồi sức khi CVP ≥8mmHg MAP >

60mmHg

CVP ≥ 8mmHg MAP

< 60mmHg

Dùng thuốc vận mạch (Vd:Noradrenalin hayDopamin)

4.1.3 Theo dõi.

Theo dõi sinh hiệu liên tục để phát hiện sớm biến chứng truyền máu

Theo dõi lượng nước tiểu để xem có suy thận cấp thực tổn do giảm tướimáu thận kéo dài

4.2 Các hồi sức ban đầu khác.

- Xem xét đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở trong trường hợp lượngmáu xuất huyết nhiều

- Thở oxy qua xông mũi để tăng nồng độ oxy mô

Dùng sớm Octreotid được khuyến cáo khi có nghi vấn chảy máu đường tiêuhóa trên cấp tính do vỡ tĩnh mạch thực quản Liều 25 – 50 µg tiêm bolus, sau đó

50 - 100 µg/giờ truyền tĩnh mạch trong 2 – 5 ngày, có thể lặp lại liều bolus nếuchưa kiểm soát được chảy máu

4.3.2 Kháng sinh.

Kháng sinh dùng đường tĩnh mạch bao phủ các vi khuẩn gây bệnh đườngruột được dùng trong 7 – 10 ngày để dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn (viêmphúc mạc tự phát do vi khuẩn).

Các kháng sinh dự phòng sớm như: Norfloxacin, Ceftriaxone

4.4 Nội soi can thiệp.

4.4.1 Chỉ định.

Thời điểm tiến hành nội soi can thiệp còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: mức

độ chảy máu, tình trạng chảy máu còn đang tiếp diễn hay không và tình trạng toànthân của bệnh nhân

Một bệnh nhân vào cấp cứu với tình trạng xuất huyết ồ dạt có thể chỉ địnhnội can thiệp ngay từ đầu để cầm máu hoặc thất bại điều trị nội khoa ổ xuất huyếtkhông tự cầm, chỉ số huyết học và sinh niệu không cải thiện sau hồi sức cơ bản

4.4.2 Nguyên tắc chung.

Tình trạng huyết động của bệnh nhân trước khi nội soi can thiệp phải đưa

về mức bình thường bằng hồi sức ban đầu (phục hồi thể tích tuần hoàn)

Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt phải can thiệp cầm máu ngay thì phải lậptrước đường truyền tĩnh mạch.

4.4.3 Phương pháp.

- Thắt dãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su (band ligation): nghiêncứu chứng minh hiệu quả cầm máu chiếm 96,82%, tái phát 1,59%, thất bị 1,59%chứng minh đây là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả

- Chích xơ hóa tĩnh mạch giãn:

- Chèn bóng (Sengstaken-Blakemore): là “cầu nối” tạm thời cho 2 biện pháp trên không có sẵn hoặc cầm máu lúc vận chuyển bệnh nhân Hiệu quả cầm máu là tốt hơn khi kết hợp với điều trị bằng thuốc

- Đặt stent Danis: stent kim loại tự bung.

4.5 Điều trị ngoại khoa.

Ghép gan là phương pháp điều trị cuối cùng, trong khi chờ ghép gan có thểTIPS

TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) là là tạo ra đường nốicủa - chủ giữa một tĩnh mạch gan và một nhánh tĩnh mạch cửa bằng một đườngthông đi qua gan nhằm mục đích làm giảm áp lực trong hệ thống tĩnh mạch lách,tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch của trong bệnh lý tăng áp tĩnh mạch

TIPS chỉ có thể giúp kiểm soát tình trạng xuất huyết kháng trị và phòng ngừatái xuất huyết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Cách duy nhất để giải quyếthoàn toàn tình trạng tăng áp TM cữa là ghép gan

Một số phương pháp phẫu thuật khác:

4.6 Dự phòng tái xuất huyết.

20 mg x 2lần/ngày uống

Tăng liềudần đến khinhịp timcòn khoảng55lần/phútThắt thun Mỗi 2 – 4 tuần Xẹp búi tĩnh

mạch

ISMN phối hợp Nhóm thuốc giãn mạch,

Giãn hệ tĩnh mạch làm cho ứđọng máu ở ngoại vi vàtrong các phủ tạng, giảmlượng máu về tim (giảm tiềngánh)

10 mg uống mỗitối, có thể lên 20

mg x2 lần/ngày

Duy trìhuyết áptrên

 Tiền sử xơ gan

 Có dấu sao mạch ở da

 Tuần hoàn bàng hệ ở rốn

 Cổ chướng

 Lách to

 Bệnh não gan

 Giảm động máu, albumin huyết giảm

Hồi sức ban đầu

 Xem xét đặt NKQ bảo vệ đường thở

 Bơm bóng cầm máu (đặt sonde Sengstaken-Blakemore) nếu điều trị

nội soi chậm trễ hoặc không có sẵn

 Phục hồi thể tích nội mạch và Hemoglobin

Điều trị bằng thuốc

Octreotid tiêm bolus và tĩnh mạch

II CHẢY MÁU KHÔNG DO DÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN.

1 Chẩn đoán.

1.1 Nôn ra máu, chất nôn màu cà phê, có lẫn thức ăn, không có triệu chứng của xơ

gan, tiền sử viêm loét DD-TT

1.2 Các biểu hiện của sốc mất máu.

Điều trị nội soi can thiệp

 Thắt búi tĩnh mạch dãn bằng vòng cao su

 Gây xơ hóa búi tĩnh mạch dãn

Chụp động mạch

 Đặt TIPS nếu điều trị nội khoa thất bại

 Đặt sớm TIPS đối với dãn tĩnh mạch phình vị do tăng áp lực cửa

Phẫu thuật

 Làm shunt để điều trị tăng áp lực cửa

 Cắt lách đối với dãn tĩnh mạch phình vị do huyết khối tĩnh mạch lách

2 Đánh giá mức độ mất máu.

Dựa vào bảng phân độ sốc mất máu của BYT hoặc Allgower

3 Đánh giá mức độ ổ loét qua nội soi.

Phân loại Forrest dùng để đánh giá ổ loét về mặt nguy cơ tử vong cao hay

thấp và khả năng tái xuất huyết, chứ không đánh giá được mức độ XHTH Một

bệnh nhân XHTH tiêu hóa nặng phải nằm HSTC vẫn có thể có Forrest IIC, III

Ngoài ra phân loại này còn là một phương pháp thường được dùng trong lượng giá hiệu quả của các phương thức điều trị nội soi can thiệp

4 Điều trị.

*Tóm tắt phác đồ điều trị.

- Xuất Huyết Cấp

Forrest I a (Máu phun thành tia)

Forrest I b (Máu thấm, chảy rỉ ra)

- Các dấu hiệu xuất huyết mới xảy ra gần đây

Forrest II a (mạch máu thấy rõ)

Forrest II b (cục máu đông kết dính)

Forrest II c (kết tụ hematin trên nền ổ loét)

- Các thương tổn không có xuất huyết

Forrest III (thương tổn không có dấu hiệu xuất huyết xảy ra gần đây)

 Tiền sử dãn mao mạch xuất huyết di truyền

Điều trị nội soi can thiệpĐiều trị dựa trên có hay không có các dấu tích của chảy máu mới

Điều trị bằng thuốcPPI liều bolus TM hoặc truyền hoặc PPI liều cao đường uống x2 lần/ngày nếu

BN dung nạp được đường uống

Hồi sức ban đầu

 Xem xét đặt NKQ bảo vệ đường thở

 Bơm bóng cầm máu (đặt sonde Sengstaken-Blakemore) nếu điều trị nội soi chậm trễ hoặc không có sẵn

 Phục hồi thể tích nội mạch và Hemoglobin

Chụp động mạchNếu nội soi can thiệp thất bại hoặc nếu chảy máu quá nhanh khu trú vị trí và

4.1 Hồi sức cơ bản và phục hồi thể tích nội mạch.

TM sau đó 8mg/giờ truyền TM

[*] Cần điều chỉnh liều khi có suy thận

4.3 Điều trị nội soi can thiệp.

4.3.1 Nguyên tắc.

Thời điểm tiến hành nội soi can thiệp còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: mức

độ chảy máu, tình trạng chảy máu còn đang tiếp diễn hay không và tình trạng toànthân của bệnh nhân

Một bệnh nhân vào cấp cứu với tình trạng xuất huyết ồ dạt có thể chỉ địnhnội can thiệp ngay từ đầu để cầm máu hoặc thất bại điều trị nội khoa ổ xuất huyếtkhông tự cầm, chỉ số huyết học và sinh niệu không cải thiện sau hồi sức cơ bản

4.3.2 Phương pháp.

Các phương pháp can thiệp ổ chảy máu ở DD-TT :

- Tiêm cầm máu tại ổ loét DD-TT, vết rách tâm vị bằng dung dịch Adrenalin 1/10.000 : dung dịch Adrenalin vừa có tác dụng choáng chỗ vừa co mạch mạch máu

- Kẹp Clip cầm máu với chảy máu điểm mạch :

- Cắt polyp khi polyp đang chảy máu.

- Điều trị bằng nhiệt (như đốt điện bẳng multipolar hoặc đầu dò nóng)

* Điều trị đơn độc bẳng Clip qua nội soi có hiệu quả tương đương với điều trị đơn độc bằng nhiệt, với kết hợp tiêm thuốc và đốt điện, hoặc với Clip và tiêm thuốc Tránh điều trị bằng tiêm Adrenalin đơn độc.

4.3.3 Đánh giá sau điều trị can thiệp nội soi.

Dấu hiệu khi nội soi Nguy cơ tái xuất huyết

4.4 Điều trị ngoại khoa.

4.4.1 Chỉ định.

- Xuất huyết tiêu hoá kèm theo thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

- Bệnh nhân đã được truyền > 6 đơn vị máu mà các chỉ số huyết học không thay đổi

- Xuất huyết kéo dài, khó cầm máu bằng điều trị nội khoa > 12 giờ

- Điều trị nội khoa tích cực nhưng thất bại

Điều trị kháng tiết với PPI liều cao như sau :

- Bolus đường TM 80mg sau 30 phút tiếp tục với liều TM

- 8mg/giờ x 72 giờ Sau đó chuyển PPI đường TM qua đường uống với liều 40mg/ngày

5.2 Dự phòng với BN có nhiễm HP.

5.2.1 Chỉ định diệt HP.

Không phải bất cứ một BN nào Hp (+) điều có chỉ định diệt Hp Các chỉ định diệt Hp :

- Có nhiễm H.p gây ra các bệnh lý dạ dày tá tràng:

+ Loét dạ dày

+ Loét hành tá tràng

+ Chứng khó tiêu chức năng

+ Ung thư dạ dày đã phẫu thuật hoặc cắt bớt niêm mạc

- Dự phòng ung thư dạ dày:

+ Những người có bố, mẹ, anh em ruột bị ung thư dạ dày

+ Khối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản đã cắt

+ Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày

+ Viêm teo lan hết toàn bộ niêm mạc thân vị dạ dày

+ Người có nhiễm Hp mà quá lo lắng về Hp gây ung thư dạ dày

Trên BN XHTH do loét DD-TT đã có chỉ định diệt Hp sau khi điều trị qua cơn nguy kịch

- Test nhanh Ure (hay CLO test): phương pháp này gây âm tính giả trên BN XHTH do máu phân hủy tạo ra nhiều NH3, hơn nữa đây là một thủ thuật xâm lấn

- Chẩn đoán huyết thanh: ưu điểm là một phương pháp không xâm lấn, có thể chỉ định phương pháp nếu BN chưa từng điều trị phác đồ diệt Hp Trường hợp