Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả của somatostatin với Terlipressin và Octreotide trong điều trị cầm máu cấp cứu ban đầu do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẦM MÁU CỦA THUỐC SOMATOSTATIN, OCTREOTIDE, GLYPRESSIN TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ
Trần Văn Thạch*, Lê Thành Lý*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn là một trong những biến chứng nặng do tăng áp lực
tĩnh mạch có thể gây tử vong trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Đã có những báo cáo nghiên cứu gần đây về việc
sử dụng hiệu quả các thuốc vận mạch trong kiểm soát chảy máu ban đầu. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả của Somatostatin với Terlipressin và Octreotide trong điều trị cầm máu cấp cứu ban đầu do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan mất bù.
Phương pháp nghiên cứu: 108 bệnh nhân xơ gan mất bù với tuổi > 16 và nhập vào Khoa Nội tiêu hóa, BV
Chợ Rẫy từ 07/2010 đến 07/2012 có biểu hiện xuất huyết do vỡ TMTQ và được xác định qua nội soi; được chọn ngẫu nhiên thành 3 nhóm (n=36 cho mỗi nhóm). Các đối tượng nghiên cứu được sử dụng 1 trong 3 loại thuốc: Somatostatin, bolus tĩnh mạch 500 microgram và tiếp tục truyền tĩnh mạch với nồng độ 500 microgram/ giờ hoặc Terlipressin 1mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc Octreotide bolus tĩnh mạch 50 microgram và truyền tĩnh mạch với 50 microgram/ giờ liên tục trong 5 ngày.
Kết quả: Tất cả bệnh nhân xơ gan có thang điểm Child‐Pugh B/ C. Các kết quả cho thấy thời gian cầm máu
ban đầu đối với xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn giữa 3 nhóm (somatostatin, terlipressin, octreotide) lần lượt là: 1,69, 1,60, 1,71 ngày không khác biệt có ý nghĩa thống kê; tương tự ở kết quả của số lượng máu truyền, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Nhưng khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự can thiệp của sonde Blakemore trong kiểm soát tình trạng chảy máu ở trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản độ III và có dấu đỏ 2 (+).
Kết luận: Tác dụng cầm máu ban đầu do vỡ tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan mất bù giữa 3
nhóm thuốc nêu trên là không khác biệt có ý nghĩa thống kê, giúp Bác sĩ chọn lựa thuốc tùy nguồn lực địa phương trong thực hành lâm sàng.
Từ khóa: Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn, somatostatin, octreotide, terlipressin.
ABSTRACT
COMPARISON OF TERLIPRESSIN WITH SOMATOSTATIN, OCTREOTIDE TO CONTROL BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICES IN DECOMPENSATED CIRRHOSIS PATIENTS.
Tran Van Thach, Le Thanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 28 ‐ 32
Background/aims: Bleeding from esophageal varices is one of the most serious complications of portal
hypertension. It has recently been established that the vaso‐active drugs are effective on the initial control of bleeding from esophageal varices. The aim of this study was to compare the efficacy of somatostatin with terlipressin and octreotide on initial control of variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis.
Methods: One hundred eight patients with variceal bleeding found on endoscopic examination with over 16
year old, were hospitalized in Gastroenterology Department, Cho Ray hospital from 07/2010 to 07/ 2012, and were randomized into three groups (n= 36 for each group). They were given either a 500 microgram bolus injection of somatostatin followed by a 500 microgram per hour infusion or an injection of terlipressin 1mg
* Khoa Nội Tiêu Hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. Lê Thành Lý ĐT: 0913857594 Email: lybvcr@gmail.com
Trang 2followed by a 1mg intravenous every six hours or a 50microgram bolus injection of octreotide followed by a 50 microgram per hour infusion for 5 days, continuously.
Results: All patients had liver cirrhosis with Child B and C score. The results have shown that three drugs
are equivalent in controlling bleeding with octreotide, terlipressin, somatostarin : 1.69, 1.60,1.71 average days, respectively; number of units of packed – red – blood ‐ cell transfusion, length of stay in hospital and no difference
in mortality were observed. But it has significantly difference in using balloon tamponade to support in controlling bleeding in groups with varices grade III and positive red‐ color sign.
Conclusion: The three drugs were found to have a similar spectrum of activity in initial control of bleeding
from esophageal varices due to decompensated cirrhosis and help to choice them according to local resources.
Keywords: Esophageal varice bleeding, terlipressin, somatostatin, octreotide.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn
vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa là nguyên nhân
thường gặp trên bệnh nhân xơ gan mất bù (65‐
70% )(9). Xử trí những trường hợp này vẫn còn là
một thách thức trên lâm sàng do tỷ lệ tử vong
cao. Điều trị nâng đỡ kết hợp với các thuốc, nội
soi đã cải thiện sự sống còn trong 25 năm gần
đây(7,8). Sự cải thiện này do các thuốc được sử
dụng có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch
cửa, giúp tối ưu hóa nội soi điều trị, kháng sinh
phòng ngừa và X quang can thiệp như kỹ thuật
đặt shunt nối tĩnh mạch gan – cửa (transjugular
intrahepatic porto‐systemic shunt – TIPS). Mặc
dù kỹ thuật thắt thun các búi TMTQ giãn để cầm
máu là sự lựa chọn ưu tiên, nhưng thủ thuật
xâm lấn này không tác động trực tiếp để làm
giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Do đó các thuốc vận
mạch (vasoactive drugs) có thể sử dụng ngay từ
đầu nhằm giảm độ chênh áp lực tĩnh mạch gan
và giảm độ căng thành mạch máu và lưu lượng
tuần hoàn qua hệ thống mạch máu bàng
hệ.(5).Terlipressin, somatostatin và octreotide là
các thuốc vận mạch được dùng nhiều nhất trong
điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản
giãn cho kết quả tốt hơn so với giả dược(1,3,6,16,18,).
Tuy nhiên, vẫn chưa có báo cáo kết quả thuốc
nào có kỳ vọng nhất trong điều trị. Mục tiêu
trong nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả
cầm máu ban đầu do vỡ tĩnh mạch thực quản
giãn xuất huyết với việc sử dụng liên tục trong 5
ngày giữa 3 thuốc vận mạch: terlipressin,
somatostatin và octreotide trên bệnh nhân xơ
gan mất bù.
PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội Tiêu hóa, BV Chợ Rẫy từ 07/2010 đến 07/2012. Đối tượng nghiên cứu gồm 108 bệnh nhân xơ gan mất bù với thang điểm Child‐Pugh B và C với tuổi ≥ 16, không phân biệt giới và có kết quả nội soi giãn tĩnh mạch thực quản.
Tiêu chuẩn loại trừ gồm những bệnh nhân có: bệnh lý thận mạn, xuất huyết do loét dạ dày
tá tràng/ từ phình vị, bệnh lý tim, cao huyết áp(HA tâm thu ≥ 170 mmHg/ HA tâm trương ≥
100 mmHg), hen phế quản, đã có tiền sử xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản.
Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được khám lâm sàng và cho làm xét nghiệm công thức máu toàn phần, đo điện tâm đồ. Chỉ định truyền máu khi Hct < 16% và nâng tối đa đến 25%. Truyền Plasma tươi, vitamin K1 10 ‐ 20mg tiêm bắp và phòng ngừa bệnh não gan với kháng sinh và lactulose uống. Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm, với việc sử dụng octreotide, somatostatin hoặc terlipressin. Liều dùng cho các thuốc như sau:
Octreotide, bolus tĩnh mạch 50 microgram, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với nồng độ 50microgram/giờ
Somatostatin, bolus tĩnh mạch 500 microgram, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với nồng độ 500 microgram/ giờ.
Terlipressin, tiêm tĩnh mạch 1mg mỗi 6 giờ. Tất cả được duy trì liên tục trong 5 ngày.
Trang 3chứng: đau ngực, đau bụng, tăng huyết áp, loạn
nhịp tim, đau đầu, viêm phổi hít, sốt, suy thận
và hạ Na máu. Theo dõi tình trạng xuất huyết
qua sonde dạ dày liên tục trong 2 ngày. Đánh
giá không xuất huyết còn dựa trên các biểu hiện:
không ói máu, huyết động học ổn định, Hb
không giảm dưới 2g/dL/Hct < 6%. Nếu tình
trạng bệnh lý cần truyền ≥ 3 đơn vị HC lắng để duy trì sự ổn định huyết động học được xem như kết quả điều trị thất bại.
Các biến số liên tục trình bày với số trung bình ± độ lệch chuẩn. Các phương pháp phân tích thống kê được sử dụng với phép kiểm Fisher, chi bình phương và T student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kế với giá trị p < 0,05.
KẾT QUẢ
Bảng 1: Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giữa 3 nhóm
Chung (n=108) Octreotide (n=36) Terlipressin (n=36) Somatostatin (n=36) p
Bảng 2: Các nhóm thuốc và thang điểm Child ‐ Pugh
(n=51)
Child C (n=57)
P (χ 2 )
Octreotide, n (%) 13 (12,0%) 23 (21,3%) P=0,235
Terlipressin, n (%) 18 (16,7%) 18 (16,7%)
Somatostatin, n (%) 20 (18,5%) 16 (14,8%)
Chung, n (%) 51 (47,2%) 57 (52,8%)
Bảng 3: Sự phân bố mức độ giãn tĩnh mạch thực
quản giữa 3 nhóm
Độ 1 Độ 2 Độ 3 P (χ2 )
Octreotide, n(%) 2 (1,9%) 14
(12,4%)
20 (19,0%)
P = 0,686 Terlipressin, n (%) 4 (3,8%) 16
(14,3%)
15 (14,3%) Somatostatin, n (%) 4 (3,8%) 18
(16,2%)
15 (14,3%)
Bảng 4: Thời điểm cầm máu giữa 3 nhóm
1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày P (χ2 )
Octreotide,
n=29
0,623 Terlipressin,
Somatostati
Bảng 5: Thời điểm cầm máu trung bình giữa các
nhóm.
Trung bình(ngày) p
Bảng 6: Kết quả thời gian nằm viện của 3 nhóm.
Trung bình (ngày )
Độ lệch chuẩn
Tối thiểu Tối đa
P (T test)
0,239
Bảng 7: Số lượng máu truyền so sánh giữa 3 nhóm
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Tối thiểu Tối đa
P (T test)
Octreotide 2,02 2,11 0,00 10,00 p=0,860 Terlipressin 2,30 1,63 0,00 6,00
Somatostatin 2,20 2,64 0,00 9,00
Bảng 8: Tỷ lệ sử dụng sonde Blakemore để cầm máu
giữa 3 nhóm
Sond Blakemore P (χ2 )
Có không
Octreotide 6 (5,6%) 30 (27,8%) p=0,033 terlipressin 6 (5,6%) 30 (27,8%)
Somatostatin 0 (0%) 36 (33,3%)
Bảng 9: Tỷ lệ tử vong giữa 3 nhóm
Tử vong P (χ2 )
Có không
Octreotide 7 (4,6%) 31 (28,7%)
p=0,793 Terlipressin 6 (5,6%) 30 (27,8%)
Somatostatin 2 (3,7%) 32 (29,6%)
Trang 4Trong nghiên cứu này, chúng tôi có kết quả
cầm máu giữa các nhóm Octreotide, Terlipressin
và somatostatin trong 24 giờ lần lượt là 50%,
41,66%, 52,77 %; trong 48 giờ đầu lần lượt là
66%, 83%, 83%; trong 5 ngày lần lượt là 80,55%,
89 %, 94,44 %. Thời gian cầm máu trung bình
không khác biệt giữa các nhóm. Các tiêu chí
khác như: thời gian nằm viện, số lượng máu
truyền và tỷ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết
cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
các nhóm.
Mục đích của việc sử dụng các thuốc vận
mạch là làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa sẽ kéo
theo việc giảm nhanh áp lực trong các tĩnh mạch
thực quản giãn. Terlipressin được so sánh với
somatostatin qua 3 nghiên cứu (11,21,22) và kết quả
không khác biệt về hiệu quả cầm máu trong xuất
huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn. Tuy
nhiên, terlipressin là thuốc vận mạch có khả
năng làm giảm tỷ lệ tử vong; có hiệu quả tăng sự
tưới máu cho thận giúp hạn chế biến chứng như
HC gan thận, đặc biệt trong xuất huyết do vỡ
tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan mất
bù (14). Tác dụng phụ của terlipressin có thể gây
nhối máu cơ tim, nhồi máu ruột(10).
Somatostatin có hiệu quả làm giảm áp lực
tĩnh mạch cửa khoảng 17% mà không ảnh
hưởng đến tình huyết động hệ thống toàn
thân(17). Sử dụng somatostatin liều 500
microgram có tác dụng cầm máu tốt hơn do
làm giảm giảm nhanh áp lực tĩnh mạch cửa,
nhưng không giảm tỷ lệ sống còn cửa bệnh
nhân(15) Octreotide có làm giảm áp lực cửa
trong 24 giờ nhưng sau đó thuốc không còn tác
dụng dù có tăng liều(4). Tác dụng phụ của
somatostatin và octreotide ít hơn so với
terlipressin(2). Trong nghiên cứu của Siegfried
Walker và cộng sự trên 33 bệnh nhân xơ gan
mất bù có biến chứng xuất huyết do vỡ tĩnh
mạch thực quản được sử dụng terlipressin và
somatostatin có kết quả cầm máu lần lượt là
88% và 76%; tỷ lệ tử vong là 16% và 24%; và số
lượng máu truyền cũng không khác biệt(20).
Kết quả tương tự trong nghiên cứu của Feu
và cộng sự(12). Gần đây nhiều nghiên cứu đã báo cáo kết quả cầm máu và giảm tỷ lệ chãy máu tái phát tốt hơn trong điều trị phối thuốc vận mạch với thắt thun tĩnh mạch thực quản(13,19,).
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu này, ba loại thuốc: octreotide, terlipressin và Somatostatin được dùng điều trị ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do
vỡ TMTQ giãn trên bệnh nhân xơ gan mất bù (thang điểm Child B và C), cho kết quả thời gian kiểm soát chảy máu ban đầu với hiệu quả cao nhất trong 2 ngày đầu, thời gian nằm viện, số lượng máu cần truyền, và tỷ lệ tử vong không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm. Nghiên cứu này có thể góp phần chọn lựa thuốc theo nguồn lực sẵn có tại địa phương.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
bleeding esophageal varices: role of somatostatin. Digestion; 59: 1‐22.
Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631 – 5.
Portal hypertension. J Hepatol; 32: 141‐56.
hepatic and systemic hemodynamics in patients with cirrhosis of the liver: comparison with vasopressin. Gastroenterology; 80:518–25.
hypertension: a hemodynamic appraisal. Clin Gastroenterol 1985;14: 169‐83.
Randomised, double‐blind, placebo ‐ controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology; 99: 1388‐95.
Poupon R. (2004). Improved survival after variceal bleeding
in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology;40:652–9.
et al.(2003) Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol; 98:653–9.
in cirrhosis. Post‐therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology; 38: 599–612.
Trang 510 Fabrizi F, Dixit V, Martin P. (2006). Meta‐analysis: terlipressin
therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol
Ther 2006; 24:935 – 44.
Variceal Bleeding Study Group. Double ‐ blind randomized
controlled trial comparing terlipressin and somatostatin for
acute variceal hemorrhage. Gastroenterology; 111:1291–9.
Double‐blind randomized controlled trial comparing
terlipressin and somatostatin for acute variceal hemorrhage.
Variceal Bleeding Study Group. Gastroenterology Volume
111, Issue 5, November, Pages 1291–1299
Banares R, Albillos A.(2006). Meta ‐analysis: combination
endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding
in cirrhosis. Ann Intern Med. 2008; 149:109‐22.
F, Bendtsen F. (2007). Terlipressin improves renal function in
patients with cirrhosis and ascites without hepatorenal
syndrome. Hepatology;46:1863 – 71.
Multicenter randomized controlled trial comparing different
schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal
bleeding Journal of Hepatology Volume 35, Issue 6,
December 2001, Pages 712 – 718.
more effective in decreasing variceal pressure than portal
pressure in cirrhotic patients. J Hepatol; 32: 419‐25.
et al.(2001) Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology;121:110 – 7
alone or combined with emergency sclerotherapy in the treatment of acute esophageal variceal bleeding: a prospective randomized trial. Hepatology 1999; 30: 384‐9.
Balaguer JM, Gonzalez B, et al.(2006) A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol; 45: 560 ‐ 7.
Terlipressin vs Somatostatin in bleeding esophageal varices:
A controlled, double‐blind study Hepatology Volume 15, Issue 6, pages 1023–1030, June 1992
somatostatin in bleeding esophageal varices: a controlled, double‐blind study. Hepatology 1992; 15: 1023–30.
(glypressin) versus somatostatin in the treatment of bleeding esophageal varices — final report of a placebo‐controlled, double‐blind study. Z Gastroenterol; 34:692–8.
Ngày nhận bài báo: 10/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 7/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013