Một trường hợp xuất huyết tiêu hóa do chảy máu từ túi thừa Meckel

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiêu hóa, tần suất từ 2%- 4% dân số. và thường khó được chẩn đoán, thường chỉ được chẩn đoán sau khi phẫu thuật giải quyết các biến chứng: Viêm loét, xuất huyết, thủng túi thừa, tắc ruột non, rò túi thừa hay u. Biến chứng xuất huyết túi thừa thường gặp ở trẻ em, tuy nhiên biến chứng này ít gặp ở người lớn nên thường dễ bỏ sót.

MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO CHẢY MÁU

TỪ TÚI THỪA MECKEL

Đồng Thanh Thiện*, Phan Quốc Việt*, Đỗ Bá Hùng**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiêu hóa, tần suất từ 2%- 4%

dân số và thường khó được chẩn đoán, thường chỉ được chẩn đoán sau khi phẫu thuật giải quyết các biến chứng: viêm loét, xuất huyết, thủng túi thừa, tắc ruột non, rò túi thừa hay u Biến chứng xuất huyết túi thừa thường gặp ở trẻ em, tuy nhiên biến chứng này ít gặp ở người lớn nên thường dễ bỏ sót

Mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán xuất huyết túi thừa Meckel Đánh giá kết quả điều

trị xuất huyết túi thừa Meckel

Phương pháp nghiên và đối tượng nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu: mô tả trường hợp bệnh, mô tả trường

hợp lâm sàng xuất huyết tiêu hóa do chảy máu túi thừa, được hồi sức và can thiệp phẫu thuật kịp thời

Kết quả: Bệnh nhân được phẫu thuật cầm máu và cắt đoạn ruột chứ túi thừa xuất huyết, không xảy ra

biến chứng

Kết luận: Túi thừa Meckel là một bất thường bẩm sinh phổ biến ở ruột non Biến chứng xuất huyết từ túi

thừa thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em, ít gặp ở người lớn cho nên dễ bị bỏ qua Việc chẩn đoán chảy máu túi thừa Meckel trước mổ còn gặp nhiều khó khăn và là thách thức lớn do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác trong ổ bụng, thường chỉ dược chẩn đoán sau khi mổ cấp cứu thám sát vì xuất huyết tiêu hóa không kiểm soát Trên lâm sàng nghĩ đến chảy máu từ túi thừa Meckel khi bệnh có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa kéo dài, nội soi dạ dày tá tràng và đại tràng không tìm được nơi chảy máu Ngày nay với sự hiểu biết sâu về mô phôi, bệnh học và XQ can thiệp (DSA), nội soi ruột non… có thể giúp chẩn đoán sớm hơn biến chứng chảy máu túi thừa Meckel Phẫu thuật là phương pháp điều trị giải quyết triệt để xuất huyết túi thừa Meckel

Từ khóa: túi thừa Meckel

ABSTRACT

MASSIVE GASTROINTESTINAL BLEEDING FROM MECKEL’ DIVERTICULUM

Dong Thanh Thien, Phan Quoc Viet, Do Ba Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 240 - 245

Introduction: Meckel’s diverticulum is the most commom congenital malformation of gastrointestinal tract

(present in 2% - 4% of population) The preoperative diagnosis of Meckel’s diverticulum is still an outstanding challenge, they are misdiagnosed or not diagnosed preoperatively They are diagnosed after surgical intervention due to complication of diverticulums It can cause complication in the form of ulceration, heamorrhage, intestinal obstruction, perforation and very rarely vesicodiverticular fistulae and tumors Bleeding from Meckel’s diverticulum due to ectopic gastric mucosa is the most common clinical presentation, especial in younger patients, but it is rare in the adult population So that it is usually misdiagnosed

* Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM

Tác giả liên lạc: ThS.BS.Đồng Thanh Thiện ĐT: 0918977322 Email: Dongthien78@gmail.com

Objective: To determine clinical, pathologic and radiologic characteritis of Meckel’s diverticulumheamorrhage -

To determinethe safety and effectiveness in management of Meckel’s diverticulumheamorrhage

Study design: a case report

Results: The patient is indicated surgical intervention to resect a segmente of the intestine, including the

diverticulum, and end-to-end anastomosis without complication in postoperation

Conclustion: Meckel’s diverticulum is the most commom congenital malformation of gastrointestinal tract

Due to the rarity of cases in adults, especially bleeding from the Meckel’s diverticulum The preoperative diagnosis

of Meckel’s diverticulum is still an outstanding challenge, they are misdiagnosed or not diagnosed preoperatively because of the overlapping clinical and imaging features of other acute surgical and inflammatory conditions of the abdomen An adequate knowledge of embryological, clinical, pathologic and radiologic characteritis of Meckel’s diverticulum will aid the early and accurate diagnosis of complicated cases

Keywords: Meckel’s diverticulum.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh

phổ biến nhất của đường tiêu hóa, tần suất từ

2%- 4% dân số và thường khó được chẩn

đoán, thường chỉ được chẩn đoán sau khi

phẫu thuật giải quyết các biến chứng: viêm

loét, xuất huyết, thủng túi thừa, tắc ruột non,

rò túi thừa hay u Biến chứng xuất huyết túi

thừa thường gặp ở trẻ em, tuy nhiên biến

chứng này ít gặp ở người lớn nên thường dễ

bỏ sót

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Bệnh nhân nam 33 tuổi nghề nhiệp: công

nhân, hiện đang sinh sống tại Vườn Xoài- Thuận

Nghĩa Hòa- huyện Thạnh Hóa- tỉnh Long An

Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 07

giờ, đầu tiên bệnh nhân đầy bụng, đau bụng cơn

đi cầu phên sệt màu đỏ bầm kèm máu đỏ (ước

lượng khoảng 150ml), mùi tanh, bệnh không nôn

ói, không sốt Sau đi cầu bệnh nhân hết đau

bụng nằm nghỉ, khoảng 01 giờ sau bệnh đau

quặn bụng đi cầu phân sệt đỏ bầm nhưng ít hơn

lần 1 Lúc này bệnh nhân thấy mệt, tay chân yếu

nhưng bệnh nhân cố gắng nằm nghỉ ngơi thấy

khỏe hơn Cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân thấy

mệt nhiều và đi cầu ra phân sệt đỏ bầm lần 03,

chóng mặt và ngất, được người thân chuyển vào

Trong khoảng 04 năm gần đây, bệnh nhân đi cầu máu 06 lần đợt nhập viện điều trị nội khoa với chẩn đoán Xuất huyết tiêu hóa nghi từ ruột non Lần gần nhất cách nay 07 tháng nhập viện 4 ngày vì xuất huyết tiêu hóa nghi từ ruột non được điều trị nâng đỡ, truyền máu Tiền sử bệnh nhân không có bệnh nội khoa, gia đình không ai

bị u đường tiêu hóa, không ai bị đa polyp ruột non hay đại tràng, không hút thuốc, uống rượu bia không thường xuyên, không dùng thuốc giảm đau

Tình trạng lúc vào khoa cấp cứu: Mạch: 88lần / phút, Huyết áp 90/60 mmHg bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không nôn ói, không đi cầu máu thêm, da lạnh, niêm hồng nhợt, kết mạc mắt không vàng, không sốt (T:36,5oc), không khó thở, nhịp thở 20 lần/phút, nhịp tim 88 lần /phút Bụng mềm, không đau, không đề kháng, thăm khám hậu môn trực tràng: không U, không trĩ, máu đỏ dính theo gant Bệnh nhân được lập đường truyền, truyền Natriclorua 0,9%, thở oxi 3 lít/ phút, dùng PPI tiêm tĩnh mạch Đặt sonde dạ dày, dịch dạ dày không có có máu Xét nghiệm máu kết quả ở Bảng 1 Nội soi dạ dày tá tràng ghi nhận lòng dạ dày tá tràng không có máu, viêm hang vị, test HP (-) Được chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa nghi từ ruột non

Tám giờ sau khi nhập viện bệnh nhân đi cầu

8mg/giờ Truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng Nội

soi đại tràng ghi nhận: lòng đại tràng- trực tràng

có nhiều máu cục lẫn máu đen cũ bám, không

thấy được chỗ chảy máu, manh tràng có nhiều

máu cục ứ đọng do chảy máu từ ruột non

Mười sáu giờ sau nhập viện: Mạch: 82 lần/

phút, Huyết áp: 110/ 70 mmHg Bệnh nhân đi

cầu máu đen+ đỏ bầm 04 lần, lượng ít

Hematocrit: 28,2%, HGB: 10,2 g/dl

Hai mươi bốn giờ sau nhập viện tình trạng

đi cầu máu không cải thiện, đi cầu từng đợt

phân đỏ bầm lượng ít, mạch nhanh 110 lần /

phút, huyết áp: 80/50 mmHg, hematocrit: 17,8%,

HGB: 6,9 g/dl Tiếp tục truyền 04 đơn vị hồng

cầu lắng, đồng thời nội soi ruột non

Kết quả nội soi: Nội soi dạ dày đến 100cm

hỗng tràng ghi nhận hỗng tràng sạch không

máu, bình thường Nội soi từ hậu môn trực

tràng- manh tràng: lòng đại tràng còn nhiều máu

cũ, qua vale hồi manh tràng được 50 cm, ghi

nhận hồi tràng có ít máu đen và máu cục chảy

xuống, không thấy được chỗ chảy máu

Bệnh nhân tiếp tục được hồi sức tình trạng

có cải thiện M: 90l/phút, huyết áp 100/ 60 mmHg,

bệnh được theo dõi sát sinh hiệu 4 giờ chỉ số

hematocrit: 19,9%, HGB: 7 g/dl không cải thiện

đáng kể và bệnh nhân tiếp tục đi cầu phân máu

đỏ bầm, mạch nhanh 110 lần/ phút, huyết áp: 110/60 mmHg

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng nghi từ ruột non

Bệnh nhân được mổ mở: thám sát thấy túi thừa bờ tự do ruột non kích thước d# 3*5cm cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm, lòng đại tràng, hồi tràng chứa máu bầm, cách túi thừa 5cm về phía hỗng tràng, đoạn trên sạch không máu cục Tiến hành cắt đoạn hồi tràng chứa túi thừa khoảng 20 cm, phía trên túi thừa cắt đến đoạn ruột sạch không chứa máu bầm, phía dưới túi thừa khoảng 10 cm Sau khi cắt kiểm tra đoạn hồi tràng về phía manh tràng không thấy chảy máu tươi, kiểm tra đoạn hồi tràng phía trên cũng không chảy máu Xẻ túi thừa thấy lòng túi thừa chứa nhiều máu cục và đáy túi thừa có ngòi mạch máu và máu cục bám Nối hồi-hồi tràng kiểu tận-tận 02 lớp

Sau mổ tình trạng bệnh cải thiện, truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng, không đi cầu máu và không có biến chứng do phẫu thuật, bệnh nhân xuất viện sau 05 ngày Bệnh nhân tái khám ổn định và không còn đi cầu phân đen

Bảng 1 Cận lâm sàng

Khi nhập viện

Sau truyền 02 đơn

vị HC lắng

Nhập viện 24 giờ

Sau truyền 02 đơn

vị HC lắng

Sau truyền 02 đơn vị HC lắng

Sau Phẫu thuật

White Blood cell(K/ul) 11,46 10,5 20,13 14,38 16,6 3,15

Fibrinogen(g/dl) 1,72

Glucose (mmol/l 7,2

Creatinin(umol/l) 70

Hình 1 Túi thừa Meckel

Hình 2 Ngòi mạch máu đáy túi thừa

Kết quả giải phẫu bệnh

Trên sinh thiết thấy mô có dạng hình ống

nhỏ như một ruột thừa nhưng được phủ

thượng mô tiêu hóa giống như mô tuyến dạ

dày, đôi khí có chứa mô tụy lạc chỗ Phù hợp

túi thừa Meckel

BÀN LUẬN

Đây là trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, bị xuất huyết nghi từ ruột non nhưng chưa được tìm nguyên nhân gây xuất huyết, cho nên tình trạng xuất huyết tái phát nhiều lần và kéo dài trong 4 năm làm cho tình trạng bệnh ngày càng nghiêm trọng hơn Vấn đề đối với bệnh nhân này khi tiếp nhận cần hồi sức nội khoa bù hoàn lượng máu đã mất và điều trị nguyên nhân Đi cầu phân đen thường do chảy máu đường tiêu hóa trên đến đoạn gần dây chằng Treitz, tuy nhiên ở dạng chảy máu rỉ rã từ đường tiêu hóa dưới như ruột non hay đại tràng (P) cũng có thể

có đi cầu phân đen Đi cầu phân máu đỏ hay máu ở trực tràng là triệu chứng của hầu hết các dạng viêm đại tràng hay viêm ruột non xuất huyết và trong một số trường hợp chảy máu cấp tính với lượng lớn từ đường tiêu hóa trên (10%)(4), tuy nhiên trong trường hợp này có tụt huyết áp do mất một lượng lớn máu cấp

Tính chất dịch hút từ sonde Nasogastric giúp phân biệt xuất huyết từ tiêu hóa trên hay dưới Trong trường hợp này dịch sonde Nasogastric không có máu chứng tỏ nguyên nhân chảy máu dưới góc Treitz Xuất huyết tiêu hóa dưới chiếu 20% trong nhóm bệnh xuất huyết tiêu hóa(5), có thể dẫn đến sinh hiệu không ổn định, thiếu máu, cần phải bù máu như trong trường hợp này Mặc

dù hầu hết các trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới tự khỏi, nhiên tỷ lệ tử vong khoảng 4% Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới: viêm túi thừa ruột non, viêm túi thừa Meckel, u mô đệm đường tiêu hóa ruột non (GIST), bướu máu, viêm ruột xuất huyết, Crohn, polyp ruột non (Peutz- Jeghers), rò động mạch ruột non, rò động mạch tá tràng viêm đại tràng xuất huyết, viêm túi thừa đại tràng, dãn tĩnh mạch trĩ…

Trong trường hợp này chúng tôi thực hiện nội soi dạ dày, nội soi đại tràng không phát hiện

hạn chế của nội soi, chỉ soi được 100cm hỗng

tràng không thấy máu cục, và 50 cm hồi tràng

chỉ thấy máu cục, không thấy rỏ điểm chảy máu,

không thấy túi thừa Chúng tôi loại trừ được

nguyên nhân chảy máu từ đại tràng, thực quản,

dạ dày tá tràng và nguyên nhân chảy máu nằm ở

phần ruột non còn lại chưa soi đến Vấn đặt ra

trong trường hợp này, có nên chụp Mesenteric

Angiography để chẩn đoán vị trí chảy máu

không? Chụp hình động mạch mạc treo ruột siêu

chọn lọc giúp chẩn đoán vị trí mạch máu đang

chảy và có thể lấp mạch cầm máu, tuy nhiên cần

có sự kết hợp chặc chẽ giữa phẫu thuật viên,

phòng mổ và đơn vị can thiệp mạch máu Nếu

can thiệp thất bại thì cần mổ cấp cứu ngay lập

tức, nếu can thiệp thành công thì có nên thám sát

xem ruột có đảm bảo không hoại tử do thiếu

máu không?

Trong điều kiện chúng tôi hiện có và điều

kiện kinh tế của bệnh nhân, tình trạng bệnh

nhân đang mất máu chúng tôi quyết định can

thiệp phẫu thuật cầm máu cho bệnh nhân, dự

kiến kết hợp nội soi, soi ruột non trong khi mổ

tìm nơi chảy máu, tuy nhiên trong lúc mổ tìm

thấy nguyên nhân chảy máu rõ ràng từ túi thừa

Meckel nên không cần thiết phải soi ruột non và

cắt đoạn hồi tràng chứa túi thừa Meckel

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ

biến nhất của ruột non, tỉ lệ gặp khoảng 2% dân

số Là nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa chủ yếu

ở trẻ em Hầu hết (75%) túi thừa Meckel được

nằm cách van hồi-manh tràng khoảng 40-90cm

Vào giai đoạn phôi thai bào thai nhận dinh

dưỡng từ túi hoàng thể thông qua các ống

dẫn Các ống này sau đó thu hẹp dần và thường

biến mất sau 7 tuần tuổi thai Khi ống dẫn không

thoái hóa hoàn toàn, sẽ xuất hiện ống dị thường

(túi thừa Meckel) Túi thừa Meckel thường được

cungcấp máu bởi động mạch mạc treo tràng

trên Thông thường, động mạchchấm dứt trong

túi cùng, tuy nhiên, một số trường hợp nó tiếp

tục lên thành bụng trong Hiếm khi các mạch

máu vẫn tồn tại dưới hình thức tàn dư xơ chạy

giữa túi thừa Meckelvà thành bụng hoặc mạc treo ruột non

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiêu hóa Nó xảy ra khoảng 2% dân số và thường khó được chẩn đoán, thường chỉ được chẩn đoán khi xảy ra biến chứng Tình trạng bất thường này lần đầu tiên được Fabricius Hildanus mô tả vào năm 1598 nhưng nguồn gốc tên gọi của nó là

từ một nhà giải phẫu người Đức tên là Johann Friedrich Meckel, người đã mô tả các đặc trưng về phôi thai học cũng như bệnh học của hiện tượng này(2)

Một túi thừa Meckel điển hình là một túi nằm ở bờ tự do của hồi tràng, lòng túi mở vào lòng hồi tràng, kích thước và hình dạng túi thừa khác nhau tùy theo bệnh nhân nhưng thường thì

từ 3-6cm ở trẻ em (có trường hợp túi thừa dài 15cm, và có trường hợp đường kính đến 5-6cm) Khoảng cách từ túi thừa cho đến van hồi - manh tràng khác nhau tùy từng bệnh nhân, nhưng thường thì vào khoảng 30-90cm ở trẻ em và 60-100cm ở người lớn

Túi thừa Meckel có thể gắn với rốn bằng một dải xơ (là phần ống rốn - tràng đã bị teo lại) hoặc với các phần khác của ruột và mạc treo bằng các dải xơ bẩm sinh hoặc dính Trong nhiều trường hợp, có một đoạn mạc treo ruột nâng đỡ túi thừa này Động mạch và tĩnh mạch của túi thừa là những mạch máu ống rốn - tràng của thời phôi thai còn tồn tại nằm riêng trong một đoạn mạc treo hoặc trên bề mặt của túi thừa

Túi thừa Meckel nằm cách van hồi manh tràng 40-60 cm Trung bình, túi cùng dài 3cm

và rộng 2cm, thành túi có đủ cả ba lớp của thành ruột Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ Túi thừa Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, nhưng các loại mô khác cũng được tìm thấy với tỉ lệ khác nhau Thường gặp nhất là niêm mạc dạ dày, điều này quan trọng vì niêm mạc

dạ dày tiết acid gây viêm loét có thể dẫn đến

xuất huyết, thủng, hoặc cả hai Trong một

nghiên cứu, lạc niêm mạc dạ dày thấy trong

57% trường hợp, tế bào tuyến tụy thấy trong

6%, cả hai mô tuyến tụy và niêm mạc dạ dày

thấy 5%, niêm mạc hỗng tràng thấy 2% Hiếm

khi các mô đại tràng, trực tràng, nội mạc tử

cung, và gan mật hiện diện ở túi thừa Meckel

Việc chẩn đoán túi thừa Meckel trước mổ là

một thách thức và thường bị bỏ qua Chẩn đoán

xuất huyết từ túi thưà Meckel: dựa vào dấu hiệu

lâm sàng đi cầu máu và cận lâm sàng: chụp nhấp

nháy đồ với đồng vị phóng xạ TC-99m có độ nhạy

80-99%, độ đặc hiệu 95% ở trẻ em, tuy nhiên ở

người lớn thì độ nhạy và độ đặc hiệu rất thấp cho

nên ít được dùng trên người lớn Ngày nay người

ta còn chụp động mạch (Angiography) chẩn đoán

khá chính xác vị trí chảy máu, đồng thời lấp mạch

siêu chọn lọc cầm máu, tuy nhiên đây là kỹ thuật

xâm lấn, cần có sự phối hợp chặc chẽ giữa e-kip

phẫu thuật, phòng mổ và chẩn đoán hình ảnh

Nội soi Double-balloon xác định vị trí chảy máu

và túi thừa, tuy nhiên còn hạn chế khi lượng máu

chảy nhiều, kỹ năng bác sĩ nội soi

Biến chứng túi thừa Meckel: viêm loét, tắc ruột

non, viêm túi thừa, thủng túi thừa, xuất huyết túi

thừa, xoắn ruột non Biến chứng xuất huyết túi

thừa thường gặp ở trẻ nhỏ ít khi xảy ra ở người lớn

(0,27%), mặc dù đã có báo cáo 01 trường hợpxuất

huyết túi thừa ở bệnh nhân 91 tuổi(4)

Phẫu thuật là phương pháp được chon giải

quyết triệt căn túi thừa Meckel Có thể cắt túi

thừa hay cắt đoạn hồi tràng chứa túi thừa và làm

miệng nối hồi-hồi tràng Phẫu thuật túi thừa

Meckel có biến chứng, thường cắt đoạn ruột non

chứa túi thừa hơn là cắt túi thừa Vì trong trường

hợp túi thừa có biến chứng khó xác định chính

xác ranh giới túi thừa và mô ruột lành thì nguy

cơ sót mô bệnh cho nên nguy cơ biến chứng xì

chỗ khâu cao

KẾT LUẬN

thừa thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa ở trẻ

em, ít gặp ở người lớn cho nên dễ bị bỏ qua Việc chẩn đoán chảy máu túi thừa Meckel trước mổ còn gặp nhiều khó khăn và là thách thức lớn do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác trong ổ bụng, thường chỉ dược chẩn đoán sau khi mổ cấp cứu thám sát

vì xuất huyết tiêu hóa không kiểm soát Trên lâm sàng nghĩ đến chảy máu từ túi thừa Meckel khi bệnh có triệu chứng xuất huyết kéo dài, nội soi dạ dày tá tràng và đại tràng không tìm được nơi chảy máu Ngày nay với sự hiểu biết sâu về mô phôi, bệnh học và XQ can thiệp (DSA), nội soi ruột non… có thể giúp chẩn đoán sớm hơn biến chứng chảy máu túi thừa Meckel Phẫu thuật là phương pháp điều trị giải quyết triệt để xuất huyết túi thừa Meckel

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Jeyesh Sagar, Vikas Kumar, D K Shah Meckel’s diverticulum:

a systematic review Journal of The Royal Society of Medicine

2006;99;501-505

2 Lichtstein DM, Herskowitz B Massive gastrointestinal bleeding from Meckel’s diverticulum in a 91-year- old man South Med J 1998; 91: 753-4

3 Longstreth GF Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: apopulation-based study Am J Gastroenterol 1997;92:419-24

4 Joglekar S, Rajput I, Kamat S, Downey S Sigmoid perforation caused by an ingested chicken bone presenting as right iliac fossa pain mimicking appendicitis: a case report J Med Case Rep 2009;3:7385

5 Sarliève P, Delabrousse E, Michalakis D, Robert A, Guichard

G, Kastler B Multidetector ct diagnosis of jejunal perforation

by a chicken bone JBR-BTR 2004;87:294–295

6 Rodríguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Sirvent JM, Martín

A, Gironès J, Garsot E Surgically treated perforations of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies

Colorectal Dis 2008;10:701–707

7 Sierra-Solís A [Bowel perforations due to fish bones: rare and

curious Semergen 2013;39:117–118

8 Yao CC, Yang CC, Liew SC, Lin CS Small bowel perforation caused by a sharp bone: laparoscopic diagnosis and treatment

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;9:226–227

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018