Dãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan. 1/3 số bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản sẽ xuất huyết. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nặng nề và đe dọa tính mạng. Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ để điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG
Võ Thị Lương Trân*, Võ Duy Thông*, Vũ Thị Hạnh Như*, Võ Thị Mỹ Dung*, Hồ Tấn Phát**
TÓM TẮT
Cơ sở và mục tiêu: Dãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan 1/3 số bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản sẽ xuất huyết Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
là một biến chứng nặng nề và đe dọa tính mạng Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ để điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết
Đối tượng - phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 198 bệnh nhân xơ gan báng bụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 09/2014 đến 07/2015 Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trên phân tích đơn biến và hồi qui đa biến Kết quả:Tỉ lệ xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan báng bụng chiếm 54,5% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,7 ± 13 Tỉ lệ nam/nữ là 2,8/1 Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp nhất là nhiễm HBV (36,9%) kế đến là rượu, HCV và đồng nhiễm HBV – HCV Tỉ lệ bệnh nhân có dãn tĩnh mạch thực quản độ 1 là 41,9%, độ 2 là 34,3%, độ 3 là 21,3% 50% bệnh nhân có dấu son trên dãn tĩnh mạch thực quản 71,7% dãn tĩnh mạch thực quản là ở 1/3 dưới 10,6 % bệnh nhân có dãn tĩnh mạch tâm phình vị và tỉ lệ bệnh nhân có dấu son trên tĩnh mạch phình vị chỉ chiếm 3,5% Khi tiến hành phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy tiền căn xuất huyết tiêu hóa, tiền căn thắt tĩnh mạch thực quản, bệnh nội khoa đi kèm, độ dãn tĩnh mạch thực quản, có dấu son trên tĩnh mạch thực quản và dấu son trên tĩnh mạch tâm phình vị dãn là các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên khi phân tích đa biến thì chỉ có tiền căn xuất huyết tiêu hóa là yếu tố nguy cơ độc lập của xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
Kết luận: Kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan báng bụng khá cao (54,5%) và tiền căn xuất huyết tiêu hóa là yếu tố nguy cơ độc lập của xuất huyết tiêu hóa
do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
Từ khóa: Dãn tĩnh mạch thực quản, yếu tố dự đoán xuất huyết
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF BLEEDING RELATED TO OESOPHAGEAL VARICES
IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH ASCITES
Vo Thi Luong Tran, Vo Duy Thong, Vu Thi Hanh Nhu, Vo Thi My Dung, Ho Tan Phat
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 307 - 312
Background and objectives: Oesophageal varices is the leading complication of cirrhosis About one third
of cirrhotic patient with oesophageal varices will develop an episode of hemorrhage Bleeding from gastroesophageal varices is the most serious and life-threatening complication Therefore, it is essential to identify and treat those patients at highest risk of bleeding
Method: This retrospective study was carried out at Cho Ray hospital betweet September 2014 and Jully
2015, in which 198 cirrhotic patients with ascites were recruited Various clinical and biochemical chariteristics were applied retrospectively Risk factors of bleeding were identified based on the analysis of univariate and
*Bộ môn Nội, khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM
** Khoa Nội Tiêu Hóa – Gan Mật, Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2multivariate regression
Results: Among cirrhotic patients with varices, the rate of bleeding was 54.5% The mean age was 55.68 ± 12.97 The male: female ratio was 2.8:1 The most common causes of cirrhosis was HBV (36.9%), followed by alcohol, HCV and HBV – HCV coinfection Endoscopically, 41.9% was small size (F1), 34.3% was medium size (F2), 21.3% was large size (F3); and 50% of them had red colour sign on varices Majority of the varices located
in the lower one-third of esophagus (71.7%) Only 10.6% of patients had gastric varices , among them red colour sign presented in 3.5% On univariate analysis, past history of bleeding, past history of variceal ligation, medical comorbidity, grade and presence of red color sign on oesophageal varices, presence of red color sign on gastric varices were significantly correlated with increased risk of bleeding from esophageal varices However, multivariate stepwise regression analysis showed that only the past history of bleeding was an independent risk factor of variceal bleeding
Conclusion: In our study, the rate of bleeding from varices in cirrhotic patients with ascites was as high as 54.5%, and the past history of bleeding was an independent risk factor of variceal hemorrhage
Key words: Esophageal varices, clinical predictors of bleeding
MỞ ĐẦU
Dãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng
thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan 1/3 những
bệnh nhân xơ gan còn bù và 2/3 số bệnh nhân xơ
gan mất bù có dãn tĩnh mạch thực quản tại thời
điểm được chẩn đoán xơ gan(3) Một khi đã xuất
hiện, các tĩnh mạch dãn sẽ phát triển 4 – 10% mỗi
năm(10,16,19) Sau 10 năm, 90% bệnh nhân xơ gan có
dãn tĩnh mạch thực quản
1/3 số bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch
thực quản sẽ xuất huyết(1) Tỉ lệ xuất huyết mỗi
năm dao động từ 5 – 15%, cao nhất là 15% ở
nhóm có dãn to tĩnh mạch thực quản(9) Xuất
huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là
một biến chứng nặng nề và đe dọa tính mạng
Khoảng 20 – 35% bệnh nhân tử vong trong đợt
xuất huyết đầu tiên 70% trong số những bệnh
nhân còn lại sẽ xuất huyết tái phát trong vòng 6
tháng sau đó 2 năm sau đợt xuất huyết đầu tiên,
tỉ lệ sống còn của bệnh nhân chỉ là 35 – 40 %(14)
Như vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ
để điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do
vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ
gan là rất quan trọng và cần thiết Nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành
nhằm khảo sát các yếu tố lâm sàng liên quan
đến mức độ dãn tĩnh mạch thực quản cũng
như các yếu tố giúp dự đoán nguy cơ xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản(5,8,9) Tiếp tục uống rượu và tình trạng chức năng gan xấu, sự hiện diện của bệnh não gan, nhiễm trùng, giảm tiểu cầu, dãn lớn tĩnh mạch thực quản và có dấu đỏ trên tĩnh mạch dãn nhìn thấy qua nội soi …đã được chứng minh là yếu
tố tiên đoán xuất huyết(6,13,14,17) Hiện tại ở Việt Nam, tỉ lệ mắc xơ gan còn cao Trong đó, biến chứng xuất huyết tiêu hóa do
vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là một trong những nguyên nhân hàng đầu đưa bệnh nhân đến tử vong hoặc gián tiếp đưa đến những biến chứng nặng nề khác như bệnh não gan hay viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Do đó, với mục đích khảo sát các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan báng bụng, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
1 Xác định tỉ lệ xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan báng bụng
2 Xác định các yếu tố lâm sàng, sinh hóa
và nội soi giúp dự đoán nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan báng bụng có dãn tĩnh mạch thực quản
Trang 3PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân xơ gan báng bụng và dãn tĩnh
mạch thực quản có hay không có xuất huyết
nhập khoa nội tiêu hóa – gan mật Bệnh viện Chợ
Rẫy từ 09/2014 đến 07/2015
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng khác đi
kèm (bệnh tim mạch, hô hấp, thận)
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu
Phương pháp thống kê
Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel
2013 và được xử lí bằng phần mềm thống kê
SPSS20.0
Giá trị p < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống
kê
Cách thức tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành chọn những bệnh nhân
xơ gan báng bụng đã được nội soi phát hiện có
dãn tĩnh mạch thực quản điều trị tại khoa nội
Tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2014 đến
7/2015
Tất cả những dấu hiệu lâm sàng được ghi
nhận như: tuổi, giới, nghề nghiệp, thói quen
uống rượu, tiền căn có viêm gan virút B, C mạn
hoặc gan nhiễm mỡ không do rượu, tiền căn
xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực
quản trước đây, tiền căn chích Histoacryl tĩnh
mạch tâm phình vị trước đây, khám lâm sàng
hiện tại giúp chẩn đoán xơ gan và các dấu hiệu
lâm sàng gợi ý có xuất huyết tiêu hóa Các xét
nghiệm được thực hiện để đánh giá bệnh nhân
xơ gan qua thang điểm Child – Pugh, MELD,
tiểu cầu…
Những bệnh nhân có dãn tĩnh mạch thực
quản nhưng không có xuất huyết sẽ được xếp
vào nhóm chứng để so sánh với nhóm có bằng
chứng lâm sàng và cận lâm sàng chứng minh
là xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 198 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Tỉ lệ xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan báng bụng chiếm 54,5%
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu
Giới Nam
Nữ
148 (73,7%)
52 (26,3%)
Bệnh đi kèm (có ít nhất 1 bệnh: tim mạch,
hô hấp, đái tháo đường …)
46(23,2%) Nguyên nhân
Rượu HBV HCV
HBV-HCV
53 (26,8%)
73 (36,9%)
32 (16,2%) 2(1%)
Số liệu được mô tả dưới dạng n (%) hoặc trung bình ±
độ lệch chuẩn HBV: viêm gan virút B, HCV: viêm gan virút C
Nhận xét: Trong 198 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 148 bệnh nhân nam và 52 bệnh nhân nữ với tuổi trung bình là 56 tuổi Tiền căn bệnh nhân từng có xuất huyết tiêu hóa chỉ chiểm
tỉ lệ 22,7% và tiền căn thắt tĩnh mạch thực quản chỉ có 30 trong tổng số 198 bệnh nhân Có 23,2 % bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh đi kèm bao gồm bệnh tim mạch, hô hấp, đái tháo đường… Trong
số các nguyên nhân gây xơ gan thì nhiễm viêm gan virút B mạn chiếm tỉ lệ cao nhất (36,9%) kế đến lần lượt là rượu, viêm gan virút C mạn và đồng nhiễm HBV – HCV
Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu Child-Pugh: A
B
C
4 (2%)
86 (43.4%)
108 (54.6%)
Trang 4Mẫu nghiên cứu
Độ dãn tĩnh mạch thực quản: 0
1
2
3 Dấu son : Có
5 (2,5%)
83 (41,9%)
68 (34,3%)
42 (21,3%) 99/198 (50%)
Vị trí dãn tĩnh mạch thực quản: Trên
Giữa Dưới
5 (2,5%)
51 (25,8%)
142 (71,7%) Dãn tĩnh mạch tâm phình vị: Không
Nhỏ
To
177 (89,4%)
12 (6,1%)
9 (4,5%)
7 (3,5%)
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phân loại Child-Pugh B (43,4%) và Child-Pugh C (54,6%) Số lượng tiểu cầu trung bình giảm (101,3 G/L).Phần lớn bệnh nhân có dãn tĩnh mạch độ 1 (41,9%), kế đến là độ
2 và độ 3 Có 50% bệnh nhân có dấu son trên dãn tĩnh mạch thực quản Đa số vị trí dãn tĩnh mạch thực quản là 1/3 dưới (71,7%) 89,4 % bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có dãn tĩnh mạch tâm phình vị và tỉ lệ bệnh nhân có dấu son trên tĩnh mạch phình vị chỉ chiếm 3,5%
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
Không xuất huyết (n = 90)
Có xuất huyết
Giới: Nam
Nữ
148 (73,7%)
52 (26,3%)
63 (70%)
27 30(%)
83 (76,9%)
25 (23,1%)
0,278
Bệnh đi kèm (có ít nhất 1 bệnh: tim
mạch, hô hấp, đái tháo đường …)
Nguyên nhân: Rượu
HBV
HCV
HBV-HCV
53 (26,8%)
73 (36,9%)
32 (16,2%) 2(1%)
20 (22,2%)
36 (40%)
17 (18,9%)
1 (1,1%)
33 (30,6%)
37 (34,3%)
15 (13,9%)
1 (0,9%)
0,189
Child-Pugh: A
B
C
4 (2%)
86 (43,4%)
108 (54,6%)
1 (1,1%)
36 (40%)
53 (58,9%)
3 (2,8%)
50 (46,3%)
55 (50,9%)
0,212
Độ dãn tĩnh mạch thực quản: 0
1
2
3
5 (2,5%)
83 (41,9%)
68 (34,3%)
42 (21,3%) 99/198 (50%)
3 (3,3%)
45 (50%)
28 (31,1%)
14 (15,6) 32/90(35,6%)
2 (1,9%)
38 (35,2%)
40 (37,0%)
28 (25,9%) 67/108 (62%)
0,016
<0,001
Vị trí dãn tĩnh mạch thực quản: Trên
Giữa Dưới
5 (2,5%)
51 (25,8%)
142 (71,7%)
3 (3,3%)
16 (17,8)
71 (78,9%)
2 (1,9%)
35 (32,4%)
71 (65,7%)
0,245
Dãn tĩnh mạch tâm phình vị: Không
Nhỏ
To
177 (89,4%)
12 (6,1%)
9 (4,5%)
7 (3,5%)
82 (91,1%)
6 (6,7%)
2 (2,2%)
1 (1,1%)
95 (88%)
6 (5,6%)
7 (6,4%)
6 (5,6)
0,167
0,035
Nhận xét: Khi tiến hành phân tích đơn biến
chúng tôi nhận thấy tiền căn bệnh nhân đã có
xuất huyết tiêu hóa, tiền căn thắt tĩnh mạch thực
quản, có bệnh nội khoa đi kèm, độ dãn tĩnh
mạch thực quản, có dấu son trên tĩnh mạch thực
quản và dấu son trên tĩnh mạch tâm phình vị
dãn là các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê)
Độ dãn tĩnh mạch thực quản càng lớn, khả năng xuất huyết càng cao, từ độ 2 trở lên (p<0,001) Về vị trí dãn tĩnh mạch thực quản,
Trang 5chúng tôi nhận thấy chỉ có ý nghĩa ở vị trí giữa
(p<0,001)
Các yếu tố khác như tuổi,tiền căn uống rượu,
số lượng tiểu cầu, MELD score, phân loại
Child-Pugh, số lượng creatinine, bilirubin, INR không
cho thấy sự tương quan có ý nghĩa thống kê với
tình trạng xuất huyết tiêu hóa
Sau khi phân tích đơn biến, chúng tôi tiến
hành phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ
của xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch
thực quản, kết quả của chúng tôi cho thấy
chỉ có tiền căn xuất huyết tiêu hóa là yếu tố
nguy cơ độ lập của xuất huyết tiêu hóa do
vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan trong
nghiên cứu của chúng tôi (55,7) thấp hơn 1 nghiên
cứu thực hiện tại Đài Loan(61) và 1 nghiên cứu
thực hiện tại Hàn Quốc (59,4) (4,11) Điều này có thể
giải thích là do sự khác biệt về tuổi thọ và tình
hình kinh tế xã hội ở các nước
Số bệnh nhân nam trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tới 73,7% Các nghiên cứu khác
cũng cho thấy bệnh nhân nam chiếm đa số(4,11)
Về nguyên nhân gây xơ gan, trong nghiên cứu
của chúng tôi thì viêm gan virút B chiếm tỉ lệ cao
nhất, kế đến là rượu Kết quả này tương tự 1
nghiên cứu thực hiện tại Hàn Quốc và Trung
Quốc(11,22) Còn theo 1 nghiên cứu tại Đài Loan
thì viêm gan vi rút B vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất, kế
đến là viêm gan vi rút C mạn(4)
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi được phân loại Child-Pugh B và C
và phân loại Child-Pugh không phải là yếu tố
nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa Theo 1 số
nghiên cứu thì mức độ nặng của bệnh gan
(phân loại Child-Pugh) là 1 yếu tố dự bào tình
trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch
thực quản(15,18) Tuy nhiên, theo Kleber và cộng
sự thì phân loại Child-Pugh liên quan đến tỉ lệ
tử vong nhưng không liên quan với tỉ lệ xuất
huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh
mạch thực quản và chưa có tiền căn xuất huyết tiêu hóa trước đó(12) Vì vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định rõ mối tương quan này
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản thường xảy ra ở đoạn gần chỗ nối thực quản tâm vị (trong khoảng 3 cm)(23) Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy > 70% bệnh nhân ở cả 2 nhóm xuất huyết và không xuất huyết có vị trí dãn tĩnh mạch thực quản là ở 1/3 dưới Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí dãn tĩnh mạch và nguy
cơ xuất huyết
Khi tiến hành phân tích đơn biến, chúng tôi nhận thấy tĩnh mạch thực quản dãn lớn từ độ 2 trở lên là yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa
do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Điều này cũng tương tự như 1 số nghiên cứu khác(2,12,15,18) Ngoài
ra, theo nhiều nghiên cứu được tiến hành trước đây thì dấu đỏ là 1 dấu hiệu quan trọng trong dự đoán nguy cơ xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản(2,7,12,18,20,21) Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự
Khi khai thác tiền căn bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nên chú ý khai thác tiền căn đã từng xuất huyết tiêu hóa trước đây và tiền căn thắt tĩnh mạch thực quản vì đây là các yếu tố nguy cơ của xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích đơn biến Tuy nhiên khi tiến hành phân tích đa biến thì chúng tôi nhận thấy chỉ có 1 yếu tố có liên quan độc lập đến nguy cơ xuất huyết là tiền căn xuất huyết tiêu hóa trước đây, còn các yếu tố khác thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn để phát hiện ra mối tương quan này Cần có nhiều nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để khảo sát rõ hơn về vấn đề này
KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình ở bệnh nhân xơ gan báng bụng là 55,7 tuổi và tỉ lệ nam/nữ là 2,8/1 Nguyên nhân gây
Trang 6xơ gan thường gặp nhất viêm gan virút B kế đến
lần lượt là rượu, viêm gan virút C và đồng
nhiễm HBV – HCV Đa số các bệnh nhân phân
loại Child-Pugh B và C Phần lớn bệnh nhân có
dãn tĩnh mạch độ 1, kế đến là độ 2 và độ 3 Đa số
vị trí dãn tĩnh mạch thực quản là 1/3 dưới và
50% bệnh nhân có dấu son trên dãn tĩnh mạch
thực quản Tiền căn bệnh nhân từng có xuất
huyết tiêu hóa chỉ chiểm tỉ lệ 22,7% nhưng đây là
1 yếu tố nguy cơ độc lập của xuất huyết tiêu hóa
khi tiến hành phân tích đa biến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ajayi A, Ajayi E, Raimi T, Fadare J, Solomon O, Adeoti A
(2013) Oesophageal varices in patients with liver cirrhosis
Scientific Journal of Medical Science, 2 (11):212-8
2 Beppu KIK, Koyanagi N, et al (1981) Prediction of variceal
hemorrhage by esophageal endoscopy Gastrointest Endosc,
27: 213-8
3 Bosch J, Groszmann RJ (1994) Portal hypertension
pathophysiology and treatment: Blackwell Scientific
Publications
4 Chiu YC, Yang CH, Chen CH, Chen CH, Tsai MC, Chuah
SK, Lee CH, Hu TH, Hung CH (2014) Diabetes mellitus is
associated with gastroesophageal variceal bleeding in
cirrhotic patients Kaohsiung J Med Sci, 30 (10):515-20
5 De Franchis R (2005) Evolving Consensus in Portal
Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop
on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension Journal of hepatology, 43 (1):167-76
6 De Franchis R (1988) The North Italian endoscopic club for
the study and treatment of esophageal varices Prediction of
the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the
liver and esophageal varices N Engl J Med, 319: 983-9
7 DM J (2002) Endoscopic screening for varices in cirrhosis:
findings, implications, and outcomes Gastroenterology, 122:
1620-30
8 Garcia-Tsao G, Bosch J, Groszmann RJ (2008) Portal
hypertension and variceal bleeding—Unresolved issues
Summary of an American Association for the study of liver
diseases and European Association for the study of the liver
single-topic conference Hepatology, 47 (5):1764-72
9 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W (2007)
Prevention and management of gastroesophageal varices
and variceal hemorrhage in cirrhosis Hepatology, 46
(3):922-38
10 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND,
Burroughs AK, Planas R, et al (2005) Beta-blockers to
prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis
New England Journal of Medicine, 353 (21):2254-61
11 Kim HY, Jin EH, Kim W, Lee JY, Woo H, Oh S, Seo JY, Oh
HS, Chung KH, Jung YJ, Kim D, Kim BG, Lee KL (2015) The
Role of Spleen Stiffness in Determining the Severity and Bleeding Risk of Esophageal Varices in Cirrhotic Patients Medicine (Baltimore), 94 (24): e1031
12 Kleber GST, Ansari H, Paumgartner G (1991) Prediction of variceal hemorrhage in cirrhosis: a prospective follow-up study Gastroenterology, 100: 1332―7
13 Kovalak M, Lake J, Mattek N, Eisen G, Lieberman D, Zaman
A (2007) Endoscopic screening for varices in cirrhotic patients: data from a national endoscopic database Gastrointestinal endoscopy, 65 (1):82-8
14 Limquiaco J, De Lusong M, Pilapil J, Feir S, Prodigalidad P, Cabanayan E, et al (2006) Clinical predictors of bleeding from esophageal varices a retrospective study Journal of gastroenterology and hepatology; blackwell publishing 9600 garsington rd, oxford ox4 2dq, oxon, england
15 Merkel CZM, Siringo S, et al (2000) Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: a multicenter study in 711 patients to validate and improve the North Italian Endoscopic Club (NIEC) index Am J Gastroenterol, 95: 2915-20
16 Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De Santis A, Merkel C, et al (2003) Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients Journal of Hepatology, 38 (3):266-72
17 Romcea A, Tanțău M, Seicean A, Pascu O (2013) Variceal bleeding in cirrhotic patients: risk factors, evolution, treatment Clujul Medical, 86 (2):107-10
18 Siringo SBL, Gaiani S, et al (1994) Timing of the first variceal hemorrhage in cirrhotic patients: prospective evaluation of Doppler flowmetry, endoscopy and clinical parameters Hepatology, 20: 66-73
19 Toubia N, Sanyal AJ (2008) Portal hypertension and variceal hemorrhage Medical Clinics of North America, 92
(3):551-74
20 Toyonaga AOK (2001) Clinical implications of the red color sign on esophageal varices J Gastroenterol J Gastroenterol, 36: 433-5
21 Vecchi M, Vitagliano P (1988) Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices A prospective multicenter study N Engl
J Med, 319: 983-9
22 Wang MT, Liu T, Ma XQ, He J (2011) Prognostic factors associated with rebleeding in cirrhotic inpatients complicated with esophageal variceal bleeding Chinese Medical Journal, 124 (10):1493-7
23 Yoshida HMY, Taniai N, Yoshioka M, Hirakata A, Kawano
Y, Mizuguchi Y, Shimizu T, Ueda J, Uchida E (2013) Risk factors for bleeding esophagogastric varices J Nippon Med Sch, 80 (4):252-9