NHẬN xét TÌNH TRẠNG QUẢN lý đa yếu tố ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại KHOA nội TỔNG hợp BỆNH VIỆN e hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀĐái tháo đường là một rối loạn glucose mạn tính, có những thuộc tínhsau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoácarbonhydrat, lipid, protein, bệnh luôn gắn

ĐINH THỊ MỸ DUNG

NHËN XÐT T×NH TR¹NG QU¶N Lý §A YÕU Tè ë

BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó

T¹I KHOA NéI TæNG HîP BÖNH VIÖN E Hµ NéI

Chuyên ngành: Nội – Nội tiết

Mã số:CK62722015

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI – 2017

tận tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp và những người thân tronggia đình Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ long kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trung Quân, trưởng khoa Khám bệnh theo yêu cầu– Bệnh viện Bạch Mai, người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã hết sức tậntình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và làm luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TSNguyễn Khoa Diệu Vân, trưởng khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cùng cácthầy cô và tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội tiết, đã tạo điều kiện giúp đỡtôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học,các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội nói chung cũng như các thầy cô Bộ mônNội nói riêng đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giảng dạy truyền đạtnhững kiến thức quý báu cho tôi suốt hai năm học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm đềcương và các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp chỉ bảo chotôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo cùng tập thể khoa Nộitổng hợp Bệnh viện E Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập

Tôi là Đinh Thị Mỹ Dung, học viên CKII khoá 29, chuyên ngành Nội –Nội tiết, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củathầy PGS.TS Đỗ Trung Quân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số lieu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Đinh Thị Mỹ Dung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình đái tháo đường 3

1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam 3

1.2 Chẩn đoán đái tháo đường 4

1.3 Phân loại đái tháo đường 4

1.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường 7

1.5 Các biến chứng của đái tháo đường typ 2 10

1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ 10

1.5.2 Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường 12

1.5.3 Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 15

1.5.4 Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ 17

1.5.5 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ 17

1.6 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 17

1.6.1 Kiểm soát glucose máu 17

1.6.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ type 2 26

1.6.3 Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ type 2 28

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ 29

1.7.1 Trên thế giới 29

1.7.2 Tại Việt Nam 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 33

2.3.3 Các bước tiến hành 34

2.3.4 Thông số nghiên cứu 35

2.3.5 Tiêu chí đánh giá 35

2.3.6 Thu thập và xử lý số liệu 37

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 38

2.5 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 40

3.1.2 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh 41

3.1.3 Phân bố về trình độ học vấn 41

3.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ 43

3.2.1 Kết quả kiểm soát glucose máu đói và HbA1c 43

3.2.2 Đặc điểm về huyết áp 44

3.2.3 Kết quả kiểm soát BMI 44

3.2.4 Đặc điểm rối loạn lipid máu 45

3.2.5 Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch 2 chân và điện tim 46

3.2.6 Mức độ kiểm soát đa yếu tố 47

3.2.7 Đánh giá về một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ 48

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đa yếu tố 51

3.3.1 Liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố với tuổi và giới 51

3.3.2 Liên quan kiểm soát đa yếu tố với thời gian mắc bệnh 53

3.3.5 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.1 Đặc điểm về tuối và giới 60

4.1.2 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh 60

4.1.3 Trình độ học vấn 61

4.2 Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 61

4.2.1 Kiểm soát glucose máu đói và HbA1c 61

4.2.2 Kiểm soát huyết áp 63

4.2.3 Đặc điểm về chỉ số khối của cơ thể 64

4.2.4 Kiểm soát lipid máu 65

4.2.5 Đặc điểm về Doppler mạch 2 chân và điện tim 66

4.2.6 Tỷ lệ BN kiểm soát đạt các yếu tố HbA1c, lipid máu, HA, BMI 66

4.2.7 Đặc điểm một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ 67

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2 71

4.3.1 Tuổi và giới 71

4.3.2 Thời gian mắc bệnh 71

4.3.3 Trình độ học vấn 72

4.3.4 Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với một số biến chứng 72

4.3.5 Đặc điểm về sử dụng thuốc và yếu tố liên quan với điều trị 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các loại Insulin 23

Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 26

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA năm 2013 27

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính 42

Bảng 3.2 Kết quả kiểm soát huyết áp 44

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát BMI 44

Bảng 3.4 Tỷ lệ RLLP máu theo số các chỉ số bị rối loạn 45

Bảng 3.5 Kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ 46

Bảng 3.6 Phân bố BN kiểm soát đạt 3 yếu tố HA, HbA1c, LDL-C 47

Bảng 3.7 Phân bố tổn thương thần kinh ngoại biên 49

Bảng 3.8 Đặc điểm của hạ HA tư thế 50

Bảng 3.9 Liên quan kiểm soát đa yếu tố và tuổi 51

Bảng 3.10 Liên quan kiểm soát đa yếu tố và giới 52

Bảng 3.11 Liên quan kiểm soát đa yếu tố với thời gian mắc bệnh 53

Bảng 3.12 Liên quan mức độ kiểm soát đa yếu tố với trình độ học vấn 54

Bảng 3.13 Liên quan giữa HbA1c với microalbumin niệu 54

Bảng 3.14 Liên quan giữa HbA1c với biến võng mạc 55

Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng thuốc đái tháo đường 55

Bảng 3.16 Đặc điểm sử dụng insulin 56

Bảng 3.17 Các loại thuốc điều trị HA 56

Bảng 3.18 Số loại thuốc điều trị huyết áp 57

Bảng 3.19 Các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu 57

Bảng 3.20 Liên quan glucose máu, HbA1c và tuân thủ điều trị 58

Bảng 4.1 Tỷ lệ BN với các mức kiểm soát HbA1c của một số tác giả 62 Bảng 4.2 Bảng giá trị trung bình HATT và HATTr của một số tác giả 64 Bảng 4.3 Giá trị trung bình của các thành phần lipid theo các tác giả 66 Bảng 4.4 So sánh nghiên cứu về tỷ lệ microalbumin niệu với các tác

giả khác 68

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi và giới 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN dựa vào thời gian mắc bệnh 41

Biểu đồ 3.3 Phân bố về trình độ học vấn 42

Biểu đồ 3.4 Kết quả kiểm soát glucose máu đói và HbA1c 43

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ RLLP máu theo các thành phần lipid 45

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm về Doppler mạch 2 chân 46

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về điện tim 47

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, HbA1c, lipid máu theo ADA 2014 48

Biểu đồ 3.9 Phân bố về microalbumin niệu 48

Biểu đồ 3.10 Phân bố về bệnh lý võng mạc 49

Biểu đồ 3.11 Tần suất hạ glucose máu 50

Biểu đồ 3.12 Tình hình bệnh nhân tuân thủ điều trị 58

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một rối loạn glucose mạn tính, có những thuộc tínhsau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoácarbonhydrat, lipid, protein, bệnh luôn gắn liền với xu thế phát triển các bệnh

lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữađộng mạch [1] Theo IDF, trên thế giới tính đến năm 2015 hiện có khoảng

415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, điều này vượt xa tất cả các dự đoán của cácchuyên gia trước đây và đây là gánh nặng của ngành y tế các nước trong đó

có Việt Nam Dự báo đến năm 2030 sẽ có khoảng 642 triệu người [2]

Gần 80% các trường hợp tử vong do đái tháo đường là ở các quốc gia cóthu nhập thấp và trung bình.Trong bệnh lý đái tháo đường nói chung, đái tháođường type 2 chiếm 85-95% [3].Đái tháo đường type 2 là tình trạng suy giảmchức năng tế bào β và sự đề kháng insulin.Đái tháo đường type 2 là bệnhkhông lây nhiễm liên quan đến dinh dưỡng và lối sống

Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính có khoảng 30 – 90% bệnh nhânđái tháo đường type 2 không được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnhthường đã muộn kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng như: tai biến mạchmáu não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, thận…để lại dichứng nặng nề thậm chí tử vong

Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảmđáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [4], [5] Qua nghiên cứu củaDiabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước

ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiều biếnchứng nặng nề cho bệnh nhân [6] Đã có nhiều mô hình giáo dục bệnh nhânnhư các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa Nội tiết Tuy nhiên mô hình này cònchưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa

tốt Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8%các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ,76,5% không biết gì về các biện pháp phòng bệnh [7].

Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểmsoát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Để điều trị tốt bệnh đái tháođường ngoài việc kiểm soát glucose máu lúc đói chúng ta phải kiểm soát đayếu tố gồm huyết áp, tình trạng lipid máu, HbA1c, chỉ số khối cơ thể,…vàtình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng quản lý đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E Hà Nội” với mục tiêu:

1 Nhận xét tình trạng quản lý đa yếu tố gồm: glucose máu, HbA1c, huyết

áp, lipid máu, chỉ số khối của cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, các bệnh lý đi kèm, biến chứng và thuốc sử dụng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh đã trở nên phổ biến ở các quốc gia trên toàn thếgiới với tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào vùng địa lý, chủng tộc, văn hoá và điềukiện kinh tế.Bệnh đặc trưng bằng rối loạn chuyển hoá carbonhydrat, lipid,protein kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối tác dụng của insulin hoặc bàitiết insulin

1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có xu hướng phát triển ngày càng nhanh,đặc biệt ĐTĐ type 2 hiện nay đang trở thành đại dịch Theo hiệp hội ĐTĐquốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đóĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đã lên

170 triệu người, trong đó ĐTĐ type 2 là 165,7 triệu người [7] Dự đoán năm

2030 sẽ có 551,9 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó người mới mắc sống ở cácnước thu nhập thấp và trung bình [1] Tỷ lệ ĐTĐ type 2 cao nhất ở châu Mỹ

và các đảo Thái Bình Dương, tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico, người Mỹgốc Ấn Độ, rồi người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi [7]

Ở Châu Á tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc đái tháođường khác nhau: ở Hàn Quốc khoảng 2%, Malaysia 3%, Thái Lan 4,2%,

người trên 30 tuổi ở Indonesia mắc đái tháo đường là 17%[8]

1.1.2 Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam

Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đường chỉ ở mức 0,9% Huế), 2,52% thànhphố Hồ Chí Minh) vào năm 1990 Sau 10 năm tỷ lệ này ở các thành phố lớn là4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4% [7] Theo các số liệu điều tra của Viện NộiTiết trung Ương năm 2012, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trong độ tuổi 30-69 là

5,42%[9] Theo ước tính của hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 2014 thì Việt Nam cókhoảng 3,336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm một tỷ lệ khá cao trong khuvực [10].

1.2 Chẩn đoán đái tháo đường [11]

Theo ADA - 2014 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 4 điều kiện sau:

- Glucose máu lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)trong 2 buổi sáng khác nhau Hoặc:

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứnglâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân Hoặc:

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uốngnhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l(200mg/dl) Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (Xét nghiệm phải được làm ở phòng xét nghiệm sửdụng phương pháp định lượng bằng sắc ký lỏng đã được chuẩn hoá Nếu mứctăng đường máu không rõ ràng thì cần làm nhắc lại)

1.3 Phân loại đái tháo đường [7], [12], [13]

- Đái tháo đường type 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi Bệnh có đặcđiểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểuđảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic aciddecarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tựkháng thể khác Bệnh cũng có thể phối hợp với HLA ĐTĐ tự miễn thường xảy

ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi 80, 90 (LADA)

+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toanceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trongĐTĐ type 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh.

- Đái tháo đường type 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu insulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng insulin):

+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề khánginsulin kèm thiếu insulin tương đối

+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thườnggây đề kháng insulin

+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ type 2 thường kín đáo, bệnh thườngđược chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe

Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2:

Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg

Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người Mỹbản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)

Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:

Ít vận động

Stress

Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn

Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)

Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khó khăn,đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm Các yếu tố có giá trị chẩnđoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu.

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết

 Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư

 Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy

+ Nhiễm trùng

 Rubella di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác

+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp:

 Hội chứng Stiff-man, kháng thể kháng thụ thể insulin

 Các type khác

+ Một số hội chứng di truyền khác

 Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner

 Hội chứng Wolfram

 Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl

 Loạn trương lực cơ

- Đái tháo đường thai nghén

ĐTĐ thai nghén là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiệnlần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng BN đã có giảm dung nạpglucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ

lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm Phần lớncác trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiênnhững trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thànhĐTĐ type 2 trong tương lai

1.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

- Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ

Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm chobệnh nặng lên

* Tăng huyết áp (THA)

ĐTĐ týp 2 và THA là 2 bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúng làmgia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận THA có thể xuất hiện trước hoặcsau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ Tỷ lệ THA của BN ĐTĐtýp 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể THA ở người mắc bệnh

ĐTĐ có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy cácbiến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thươngnặng nề hơn do vậy đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểmsoát huyết áp ở người ĐTĐ phải thấp hơn ở người THA mà không có bệnhĐTĐ, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương thận Kiểm soát huyết áp

là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trong BN ĐTĐ vì có đến3/4 số BN ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [14]

Một số đặc điểm THA trên BN ĐTĐ là [15]:

- Tăng nhạy cảm với muối natri

- Thể tích tuần hoàn tăng

- Thường THA tâm thu đơn thuần

- Mất trũng về đêm của biểu đồ THA

- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp tư thế mỗi lần khám

- Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu

* RLLP máu

Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa

động mạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơbiến cố tim mạch ở BN ĐTĐ Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rối loạnchuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [16].Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăngLDL– C nhỏ đậm đặc

Tăng TG thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 có béo phì, béo bụng, do tănglượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mứcVLDL triglycerid Ngoài ra, ở BN ĐTĐ týp 2 thường có khiếm khuyết trong

sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu

làm giảm tác dụng của enzyme lipoprotein lipase là enzyme đóng vai trò quantrọng trong chuyển hóa TG [17].

Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ Ở

BN ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL - C Tăng hoạt tínhcủa enzyme lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL - C [18] Nhiều nghiêncứu cho thấy khi HDL < 0,9 mmol/l thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao

Ở BN ĐTĐ týp 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏđậm đặc có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [19]

* Quá cân và béo phì

Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnhĐTĐ týp 2 Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực do đónguy cơ người béo phì ngày càng tăng

Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quảxấu cho sức khỏe Năm 1985 béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận làmột trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin Ởngười béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/ vònghông cao hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượngkháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sựthiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu

mô cơ, mô mỡ) Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tớigiảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trìnhphosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóahydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới

và ĐTĐ xuất hiện Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) cho thấy tỷ

lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [20]

Ở các nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béophì Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan

rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [21],[22] Tuynhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ týp 2 ở Việt nam thấp hơn nhiều sovới các nước phương Tây Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tốnguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiềubệnh lý Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy

cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp 3 lần so với người cócân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung củahội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ mắc cácbiến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân

Các yếu tố nguy cơ khác:

- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg

- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai

- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ

- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ

- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động

1.5 Các biến chứng của đái tháo đường typ 2

Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính:Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ glucose máu) và biến chứng mạn tính(mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh).Biếnchứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Thờigian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính ngàycàng tăng Bệnh nhân ĐTĐ thường có một thời gian dài tăng glucose máu màkhông được phát hiện và điều trị Nhiều BN khi mới được chẩn đoán đã cóbiến chứng ở một vài cơ quan đích

1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạchmáu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch).

* Bệnh võng mạc đái tháo đường [13], [23], [24]

Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,

là nguyên nhân gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh võng ĐTĐ tăng theo thời gianmắc bệnh đái tháo đường Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS(Early treatment diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ đượcchia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

Đối với đái tháo đường type 2 khoảng 25% BN đã có bệnh võng mạckhông tăng sinh khi bệnh ĐTĐ được phát hiện Tần suất bệnh võng mạc giatăng khoảng 8%/năm, sau thời gian bị bệnh 8 năm thì tuần suất này là 50% vàsau 20 năm có thể lên tới 100% [25]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầuhết các giai đoạn nhưng bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8% [26] Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực bởi cácmạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu và nguy cơ bong võng mạc Mặtkhác thông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năngthận Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [23]

* Biến chứng thận do đái tháo đường

- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyênnhân hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ Ở các nướcđang phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ(chủ yếu là ĐTĐ type 2) [27] Khoảng 3% BN ĐTĐ type 2 mới được chẩn

đoán có triệu chứng bệnh thận lâm sàng Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm

bị ĐTĐ 10 – 20 năm

- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:

Theo Mogensen CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triểnqua 5 giai đoạn [28]:

– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếuđiều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thểhồi phục sau vài tuần, vài tháng

– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lạibình thường

– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệuchứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải

– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng huyết áp Nếu BN khôngđược kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph

– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phútNhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rốiloạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ Tiếntriển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểmsoát tốt glucose máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein Tránh dùngnhững thuốc gây độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhómaminoglycosid… Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và khuyênnên được dùng khi có protein niệu [12], [22]

1.5.2 Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm Cóthể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứngthần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật.

- Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chidưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.Triệuchứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, nóng bừng, lạnhgiá…Cảm giác đau thường có tính chất tự phát, tăng lên về đêm và kèm theogiảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằngmonofilament, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót[29], [30]

Monofilament là những sợi dây nylon đơn được hiệu chuẩn, tạo ra mộtứng suất uốn lặp lại.Monofilament có giá trị càng cao thì càng cứng và càngkhó uốn cong, dụng cụ này được ấn trên da bàn chân của BN với một lực vừa

đủ trong khoảng một giây, khi có tổn thương đáng kể về cảm giác BN sẽkhông thể phát hiện sự hiện diện của sợi nylon khi nó bị nén cong Cách thựchiện dùng monofilament để thăm khám bệnh lý thần kinh, thử nghiệm đượctiến hành ở 10 vị trí[32]:

+ Mặt mu chân: Giữa đáy ngón chân thứ nhất và thứ 2

+ Mặt gan chân: Đầu các ngón chân thứ nhất, thứ 2, thứ 3

Đầu xương bàn chân thứ nhất, thứ 2, thứ 3

Hai điểm ở lòng bàn chân và một điểm ở gót chânĐánh giá: Rối loạn cảm giác nông khi mất 2/10 vị trí cảm nhận

Tổn thương thần kinh ngoại vi khi mất trên 4/10 vị trí

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thểcùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xươngbàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét

Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại vi,tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan

+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục

Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái

Bệnh thần kinh hệ sinh dục:

Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm

Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mấtcảm giác kích thích tình dục

+ Bệnh thần kinh vận mạch:

Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân

Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt,gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân

– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%) Thường gặpnhất là dây thần kinh V, VI, VII, III, IV

– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:

ĐTĐ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nên nhiềubệnh lý ở bàn chân Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứngthần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tướimáu, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng…[29],[31] BN đái tháo đường Việt Nam thường vào viện ở những giai đoạn muộn.Điều này dẫn tới những hậu quả nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài, chi phíđiều trị cao Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bànchân là rất quan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế

1.5.3 Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường gồm: bệnh độngmạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên Đây khôngphải là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ nhưng ĐTĐ chính là nguyên nhân làmtăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [33]

* Tai biến mạch máu não:

ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nềđối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não Nguy cơ tái phát cao hơn và

tiên lượng lâu dài cũng xấu hơn Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt lànhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não

* Tăng huyết áp:

Chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâmtrương ≥ 90 mmHg Tăng HA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2.Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng HA Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2,tăng HA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnhhội chứng chuyển hóa [23], [24]

* Bệnh mạch máu ngoại vi

Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ thể hiện chủ yếu bằng viêmtắc động mạch chi Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thưchân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm làđau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậmchí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt do có biếnchứng thần kinh

Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông,thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoánbệnh lý mạch máu ngoại vi

* Xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu:

Ở người bị bệnh ĐTĐ, bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóalipid thường gặp hơn BN đái tháo đường type 2 kháng insulin, kiểu rối loạnlipid thường gặp là HDL – C thấp và triglycerid cao [24]

Triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu:

Xơ vữa động mạch gây ra các bệnh tim mạch

Các biểu hiện ngoài da: u vàng tại gân cơ như gân Achille và gân cơduỗi ngón tay, đôi khi xuất hiện tại gân khuỷu tay và đầu gối Đôi khi gặp uvàng phát ban ở bụng và chi trên

Hội chứng tăng chylomicron: xảy ra khi tăng chylomicron kéo dài, hậuquả nặng nề nhất là gây viêm tụy cấp tái phát nhiều lần.

Đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ

1.5.4 Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ [7], [23]

- Hạ glucose máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm

ở BN ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và

xử trí kịp thời

- Hạ glucose máu là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl (3,9 mmol/l)(ADA-2010)

- Lâm sàng hạ glucose máu

+ Mức độ nhẹ: Thường là triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói.Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động Các triệu chứng này sẽ mất đisau khi uống 10 – 15 gram carbohydrate

+ Mức độ trung bình: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảmkhả năng chú ý, ngủ gà Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kếthợp điều trị với thầy thuốc

+ Mức độ nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc cónhững cơn co giật

+ Hạ glucose máu tiềm tàng hay hạ đường máu không triệu chứng: Taibiến này rất hay gặp nhất là những bệnh nhân được áp dụng

1.5.5 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ

Đục thủy tinh thể

Glaucoma

Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.6 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.6.1 Kiểm soát glucose máu

● Các biện pháp kiểm soát glucose máu

Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ và ảnh hưởng của các biến chứng đã trở thành vấn

đề quan tâm toàn cầu, do đó rất cần thiết một mô hình toàn diện trong điều trịĐTĐ để đạt được những mục tiêu điều trị là kiểm soát tốt glucose máu, làmgiảm các triệu chứng của bệnh, tiến tới làm giảm và chậm xuất hiện các biếnchứng, giảm tỷ lệ HbA1c và cải thiện chất lượng cuộc sống Có nhiều yếu tố ảnhhưởng đến kiểm soát glucose máu đó là chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực,thuốc điều trị ĐTĐ và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu, thay đổi lối sống)

Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan trọng trong điều trịĐTĐ týp 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhằm cảithiện kiểm soát mức glucose và có thể giảm cân [30] BN tập tăng dần chođến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần Điều trị chế độ ăn

và luyện tập là hai biện pháp điều trị phối hợp cơ bản xuyên suốt liệu trìnhđiều trị với các biện pháp điều trị bằng thuốc

Khi điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập thể lực không đạt mục tiêu kiểmsoát glucose máu Tiếp theo là bằng thuốc uống hạ glucose máu đơn trị liệuhoặc điều trị phối hợp đa trị liệu hoặc điều trị bằng insulin đơn thuần để đạtmục tiêu kiểm soát glucose máu

Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc [22],[31]:

Theo khuyến cáo của WHO 2002 [33] n ên điều trị bằng thuốc khi chế độ

ăn luyện tập và công tác giáo dục không giúp người bệnh đạt được mục tiêu

điều trị Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của BN, tình trạng cácbiến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp.

Các thuốc điều trị ĐTĐ:

▪Thuốc làm tăng tiết Insulin:

*Sulfonylurea

- Cơ chế tác dụng: Làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy

- Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β Làm giảm HbA1c1-1,5% Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 béo phì hoặc không, chế độ ăn và luyện tập không

có kết quả

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thậnnặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea

- Uống thuốc trước bữa ăn 30 phút

- Tác dụng phụ: Hạ ĐH, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan

Chế phẩm: Gliclazid (Diamicron MR 30 mg, Diamicron 80 mg) 30 - 120mg/ngày

Glimepirid (Amaryl 1/2/4 mg) 4mg – 8mg, Glibenclamid (Glibenhexal3,5mg) 5- 20mg/ ngày

* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea:

- Chỉ định: Liều bắt đầu là 0,5 mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn Liềutối đa 16 mg/ngày Có thể kết hợp với nhóm Biguamid, có thể dùng cho bệnhnhân suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi.

- Tác dụng phụ: Hạ ĐH ít hơn sulfonylurea

▪Thuốc làm giảm đề kháng Insulin.

*Nhóm Biguanid: Thuốc duy nhất được sử dụng là Metformin

(Glucophage viên 0,5; 0,85 và 1g)

- Tác dụng làm giảm sản xuất glucose ở gan (với sự có mặt của insulin),

ức chế glucose ở đường tiêu hóa, tăng bắt giữ glucose ở cơ vân

- Làm giảm HbA1c 1-1,5%

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN béo, có rối loạn mỡ máu

- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy thận, suy tim, ĐTĐ týp 1, nhiễm toanceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên, có thai, trước và sau phẫu thuật

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan lactic

- Uống thuốc sau bữa ăn

Tác dụng lên sự kháng Insulin → Giảm biến chứng tim mạch → đượckhuyến cáo là thuốc đầu tay cho BN ĐTĐ týp 2

* Thiazolidinediones:

- Tác dụng chủ yếu làm tăng bắt giữ và sử dụng glucose ở cơ và mô mỡ

- Làm giảm HbA1c 0,5- 0,8%

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN có rối loạn mỡ máu

- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy tim

- Tác dụng phụ: Phù, tăng cân Hiện ít sử dụng vì:

Pioglitazon (4,8 mg) làm tăng nguy cơ tim mạch và gãy xương.Pioglitazon (15 mg) làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang

▪Thuốc ức chế men α glucosidase

- Cơ chế: Ức chế Alpha – glucosidase → làm giảm hấp thu glucosidase

→ Hạn chế tăng ĐH sau ăn

- Làm giảm HbA1c 0,5%

- Chỉ định: Tăng ĐH sau ăn

- Thuốc Acarbose (Glucobay) viên 50 – 100mg

- Liều 50- 300mg uống vào giữa bữa ăn

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đầy bụng, chậm tiêu

Sitagliptin (Januvia) viên 50 – 100 mg Liều 50 – 100 mg

Vidagliptin (Galvus) viên 50 – 100 mg Liều 50 – 100 mg

Saxaglipitin (Onglyza) viên 2,5 mg và 5mg Liều 2,5- 5 mg

Linagliptin (Trajenta) viên 5mg Liều 5mg

Alogliptin (Nesina) viên 25mg Liều 25mg

- Chống chỉ định: Viêm tụy

-Tất cả các thuốc đều uống 1 lần /ngày, riêng Galvus dùng 2 lần ngày,không liên quan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐ týp 2 có suy gan, suythận (trừ Linagliptin)

*Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1)

- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ ĐH cao GLP– 1cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giácngon miệng giúp làm giảm ĐH sau ăn

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn

- Liều lượng và cách dùng:

Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10µg, 2 lần/ngày,trước bữa ăn 60 phút Thuốc có thể gây ra nôn, buồn nôn.

Victoza (Liraglunide): tiêm 1 ngày 1 lần

Albiglutide

+ Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ đường máu có thể xảy rakhi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin

*Đồng phân Amylin:

+ Cơ chế tác dụng: Giảm ĐH sau ăn do ức chế glucagon, làm chậm trống

dạ dày, tăng cảm giác no, tăng cường GLP

+ Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2

+ Liều lượng và cách dùng: Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêmdưới da 30µg – 120 µg vào ngay trước các bữa ăn chính

+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu

Hiện nay, có một số thuốc mới khác như Colesevalam (Bile acidsequestrants), Bromoncriptin (Dopamine -2 agoinists)…có tác dụng giảmHbA1c ít, không gây hạ ĐH nhưng có chi phí cao

▪Insulin:

- Chỉ định:

+ ĐTĐ type 1

+ ĐTĐ type 2:

Thất bại với thuốc uống hạ ĐH

Mất bù, mắc các bệnh cấp tính: Chấn thương, nhiễm khuẩn, nhồi máu

cơ tim

Cần kiểm soát glucose tích cực

Có chống chỉ định thuốc uống: Có bệnh gan, bệnh thận

Khi glucose máu quá cao: HbA1c > 9%, nhiễm toan ceton, tăng áp lựcthẩm thấu

+ ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn.

Bảng 1.1 Các loại Insulin

Các loại Insulin – Thời gian tác dụng

Bắt đầu Đỉnh Kết thúcRất nhanh Lispro, Aspart 10-15 ph 1-2 h 4-8 h

Bán chậm Insulatard, NPH 1-2 h 6-12 h 12-18 h

Nền Glargine, Detemir 2-4 h Không có 20-26 h

- Liều Insulin ban đầu:

ĐTĐ type 1: 0,5- 1 đv/ kg

ĐTĐ type 2: Bắt đầu bằng liều 0,3- 0,6 đv/ kg Trung bình 0,4 đv

Nên giảm liều cho những BN có suy thận, BN già…

- Phác đồ tiêm Insulin: 2 mũi, 3 mũi, 4 mũi

Lựa chọn thuốc điều trị

+ Đơn trị liệu: Theo hướng dẫn xử trí tăng ĐH của hiệp hội ĐTĐ Hoa

Kỳ (ADA) và hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2012 [34] tùy theotừng BN mà việc kiểm soát glucose máu sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất(mục tiêu HbA1c 7,5 – 8,0%) đến mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0

- 6,5%) Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu không cóchống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực ở thờiđiểm chuẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy cơ

hạ ĐH nặng thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền Tuy nhiên

có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy vànhóm Metformin cho BN béo [31],[35] khi bắt đầu điều trị

Đối với BN tăng glucose máu sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose làthuốc lựa chọn tốt nhất Acarbose còn giảm mức glucose máu đói, giảmHbA1c gần 1% và giảm biến cố tim mạch do giảm lipid máu [36]

+ Điều trị phối hợp:

Mọi loại thuốc hạ glucose máu thường tác động vào một trong các khâukhiếm khuyết của bệnh ĐTĐ týp 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐ type 2ngày càng nặng do chức năng tế bào beta ngày càng suy giảm dần, do vậy đểkiểm soát glucose máu đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí

có thể với insulin Phối hợp nhóm sulfonylurea với metformin được áp dụngrộng rãi

+ Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2014) [15]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2014)

+ Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lối sống, trong hầu hết các BN,metformin đơn trị cần thêm vào tại thời điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sauchẩn đoán.Nếu HbA1c không đạt được sau 3 tháng có thể kết hợp với các

nhóm sulfonylurea, TZD, đối kháng thụ thể GLP-1, ức chế DPP-4, insulinnền Chế độ điều trị cần có insulin nền trước khi chuyển sang chế độ insulinphức tạp, chúng ta có thể điều trị tích cực kiểm soát nhanh hơn bằng cáchchuyển trực tiếp từ chế độ đơn trị liệu hoặc kết hợp thuốc sang chế độ insulinnhiều mũi một ngày đối với những BN có tăng glucose máu nặng, HbA1c ≥10-12% Thuốc uống vẫn có thể điều trị kết hợp ngoại trừ những thuốc kíchthích tiết insulin phải ngưng một khi chế độ insulin sử dụng đã vượt qua giaiđoạn chỉ dùng insulin nề đơn thuần Việc giáo dục về cách tự theo dõi glucosemáu, chế độ ăn, tập luyện, tránh và nhận biết hạ glucose máu để xử trí nhanh

hạ glucose máu là quan trọng cho BN ĐTĐ đang điều trị bằng insulin

● Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiếtcủa việc cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thànhkhông có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c

có thể thay đổi từ 6,5% đến 8% tùy theo các yếu tố: thời gian đã bị ĐTĐ, triểnvọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ ĐH nặng Mới đây nhất tháng 8/2013, Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyếncáo mục tiêu kiểm soát glucose máu cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tựnhư ADA 2013

Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội

Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 [37].

Chỉ số Kiểm soát được Không kiểm soát được

Glucose máu đói

1.6.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ type 2

● Các biện pháp kiểm soát RLLP máu

Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS, BN ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy

cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương

cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tốnguy cơ tim mạch khác và /hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ có albuminniệu vi lượng) Mục tiêu LDL-C cần đạt là < 100 mg/dl (2,6mmol/l ) đối với

BN nguy cơ cao và < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) đối với BN nguy cơ rất cao (đốivới BN nguy cơ rất cao, nếu không đạt được mục tiêu LDL- C < 70 mg/dl thìphải hạ LDL-C ít nhất 50% so với trị số ban đầu) [38] Hướng dẫn 2013 củaADA đề cập đến vấn đề RLLP máu của BN ĐTĐ một cách chi tiết hơn Cáckhuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều trị là:

Thay đổi lối sống [10]:

Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực, đảmbảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: cacbonhydrat 40- 60%, protid 10-15%, lipid 30% trong tổng số năng lượng nói chung trong đó có ít nhất 10%lượng axit béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảm cân đến cân đến cânnặng lý tưởng và giảm LDL – C

Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: Đi bộ nhanh, bơi lội,cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu tuần 150 giờ, thời gian ngồi tại chỗgiới hạn dưới 2h/ ngày Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

Thuốc điều trị RLLP máu [10]:

Về mặt kiểm soát RLLP máu, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là ưutiên hàng đầu và statin là nhóm thuốc chủ lực Theo ADA 2013, dùng statinbất kể mức lipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch, không cóbệnh tim mạch, tuổi > 40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng

- Nhóm Statin: lovastatin 10 mg, simvastatin (zocor) 10-20 mg,atovastatin10 mg(lipitor) liều lượng từ 5 – 20 mg/ngày, rovuvastatin(crestor)10 mg, liều 1-2 viên / ngày

- Nhóm fibrat : gemfibrozil (lopid ) 300mg liều 300 mg – 1200 mg/ngày, fenofibrat (lipanthyl) 200mg Liều lượng 200- 300mg/ngày, lipanthylsupra 160mg; liều 160- 320mg/ngày

● Mục tiêu kiểm soát Lipid máu [11]

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội

ĐTĐ Mỹ ADA năm 2013 [11].

LDL - CHDL - CTG

< 2,6

> 1,3 (nữ), 1,0 (nam)

< 1,7

1.6.3 Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ type 2

● Các biện pháp kiểm soát huyết áp [9].

- BN ĐTĐ thường kèm theo các nguy cơ tim mạch khác và các biếnchứng khác làm THA càng khó khống chế hơn

Thuốc được sử dụng là:

Thuốc ức chế men chuyển: Perindopril (coversyl) viên 4mg- 5mg liều

1- 2 viên / ngày; Enalapril (Renitec) viên 5 mg-10 mg liều 1-2 viên / ngày

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin 2: Micardis 40mg, micardis plus viên

40 mg 0,625mg liều 1-2 viên / ngày, Irbesartan (Aprovel) viên 150 mg; liều1-2 viên/ngày

Chẹn kênh calci: Amlodipin (Amlor) viên 5/10mg liều 1-2 viên/ngày.

Lacipil viên 2/4 mg liều 1-2 viên/ngày Zanedip viên 10 mg; liều 1-2viên/ngày

Chẹn beta giao cảm: Betaloc 25 mg, 50mg liều 1-2 viên/ngày Atenolol

viên 5mg liêu 1-5 viên/ngày

Lợi tiểu Thiazid: Indapamid (Natrilix) 1,5 mg liều 1-2 viên/ngày.

Về lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia của ADA khuyếncáo điều trị THA phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốcchẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt ở BN đã có protein niệu hoặc microalbuminniệu Tuy nhiên, thường cần phối hợp thuốc trong điều trị để đạt được mục tiêu:

- ƯCMC/ ARB + Chẹn canxi + Thiazide

- Lợi tiểu quai (nếu suy thận)

- Chẹn beta giao cảm nếu có bệnh động mạch vành

● Mục tiêu kiểm soát huyết áp

Theo khuyến cáo ADA 2013 cần cố gắng đạt được HA < 140/90 mmHg[10] Đối với BN có protein niệu ≥ 1g/ 24h thì HA tối ưu là 130/80 mmHg [39]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ.

1.7.1 Trên thế giới

Nghiên cứu NHANES 1988-2000, một nghiên cứu về kiểm soát các yếu

tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ trên 20 tuổi ở Mỹ thấy tỷ lệ HbA1c < 7,0% tăng

từ 44% năm 1988-1994 lên 57% năm 2003-2006; HA < 130/80 mmHg tăng29% lên 46%; LDL-C < 100 mg/ dl tăng từ 36% năm 1999-2002 lên 46%năm 2003-2006 Số bệnh nhân đạt cả 3 mục tiêu tăng từ 7% lên đến18,8%[40]

Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ type 2 ở Canada năm2005-2006 có 53% BN có mức kiểm soát glucose máu tốt với chỉ số HbA1c

< 7,0%, 54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-C < 2,5mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu Có 15% BN có BMI thấphơn 25 kg/ m², 33% BN bị thừa cân (BMI từ 25-29 kg/ m²), 52% bị béo phì(BMI > 30 kg/ m²)[41]

1.7.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 1998, thực hiện điều ra về quản lý và điều trị ĐTĐtrên phạm vi toàn quốc đã đưa ra một số kết luận sau:

Về kiểm soát glucose máu: Nồng độ HbA1c trung bình của BN là 8,9%

± 2,2%, chỉ có 18% BN đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), kiểm soát kém là 59%(HbA1c > 8%) Nồng độ glucose máu đói trung bình là 10,2 ± 4,2 mmol/l, chỉ

có 17% BN được kiểm soát glucose máu đói tốt (glucose máu đói < 6,7mmol/l) [6]

Về kiểm soát lipid máu: Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số

BN ĐTĐ Tăng triglyceride > 2,2 mmol/l là 29%, tăng cholesterol > 6,5mmol/l có 16% BN, giá trị cholesterol trên giới hạn từ 5,2 – 6,5 mmol/l chiếm

tỷ lệ 38% BN HDL cholesterol giảm gặp 15% BN HDL cholesterol <0,9.Tổng số BN với BMI > 25 kg/m2 là 16%, còn lại 84% BN có chỉ số khối

cơ thể BMI ở giới hạn trung bình (BMI = 21 ±3,6 kg/m2) [42]