THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT đa yếu tố ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 có TĂNG HUYẾT áp điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN c THÁI NGUYÊN

BMI : Chỉ số khối cơ thể Body Mass IndexBN : Bệnh nhân CT : Cholesterol toàn phần Cholesterol total ĐTĐ : Đái tháo đường EAS : Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu European Atherosclerosis Societ

NGUYỄN VIẾT CHIẾN

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T §A YÕU Tè ë BÖNH

NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 Cã T¡NG HUYÕT ¸P

§IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I BÖNH VIÖN C TH¸I

NGUY£N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGUYỄN VIẾT CHIẾN

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T §A YÕU Tè ë BÖNH

NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 Cã T¡NG HUYÕT ¸P

§IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I BÖNH VIÖN C TH¸I

NGUY£N

Chuyên ngành : Nội - Nội tiết

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS VŨ BÍCH NGA

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN : Bệnh nhân

CT : Cholesterol toàn phần (Cholesterol total)

ĐTĐ : Đái tháo đường

EAS : Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu (European Atherosclerosis Society) ESC : Hội tim mạch Châu Âu ESC (European Society of Cardiology)

GM : Glucose máu

HbA1c : Hemoglycate A1C Glycosylated Hemoglobin

HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - Cholesterol) IDF : Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes ederation) KSGM

NCEP

: Kiểm soát glucose máu

: Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Mỹ

(National Cholesterol Education Program)

LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - Cholesterol) RLLP : Rối loạn lipid

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : Nghiên cứu tiến cứu về bệnh đái tháo đường của Anh

(United Kingdom of Prospective Diabetes Study)

WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

WHR : Tỷ số vòng eo/ vòng hông (Waist Hip Ratio)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về bệnh ĐTĐ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán 3

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 6

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2: 7

1.1.7 Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2: 8

1.2 Kiểm soát các yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 10

1.2.1 Kiểm soát glucose máu 10

1.2.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ typ 2 11

1.2.3 Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ typ 2 11

1.3 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ typ 2 trên thế giới và ở Việt Nam 12

1.3.1 Trên thế giới 12

1.3.2 Tại Việt Nam 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 15

2.1.2 Địa điểm 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Chọn mẫu: 17

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 17

2.4 Phương pháp thu thập số liệu: 17

2.5 Phương pháp phân tích số liệu 21

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 21

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 24

3.2 Kết quả KS đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2 có THA 25

3.2.1 Kết quả kiểm soát GM lúc đói và HbA1c 25

3.2.2 Kết quả kiểm soát HA 26

3.2.3 Kết quả kiểm soát lipid máu 27

3.2.4 Mức độ kiểm soát đa yếu tố 28

3.3 Các yếu tố liên quan đến KS đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2 có THA 28

3.3.1 Liên quan với tuổi và giới 28

3.3.2 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiểm soát đa yếu tố 29

3.3.3 BMI và vòng eo 30

3.3.4 Chế độ ăn và tập luyện 31

3.3.5 Điều trị thuốc thường xuyên 32

3.3.6 Theo dõi tại nhà và khám định kỳ 33

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 35

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 của Hội Nội Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 11

Bảng 2.1 Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á 18

Bảng 2.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2017 và

hội nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2018 21

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.2 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh 24

Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính 24

Bảng 3.4 Giá trị trung bình GM đói và HbA1c theo giới 25

Bảng 3.5 Giá trị trung bình GM đói và HbA1c theo nhóm tuổi 25

Bảng 3.6 Giá trị trung bình GM đói và HbA1c theo thời gian mắc bệnh 25

Bảng 3.7 Kết quả kiểm soát GM lúc đói và HbA1c theo nhóm BN 26

Bảng 3.8 Đặc điểm huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.9 Phân độ THA theo JNC VII 26

Bảng 3.10 Kiểm soát huyết áp 27

Bảng 3.11 Tỷ lệ RLLP máu theo số các chỉ số bị rối loạn 27

Bảng 3.12 Kiểm soát lipid máu ở các BN ĐTĐ typ 2 có THA 28

Bảng 3.13 Phân bố BN kiểm soát đạt 3 yếu tố HbA1c, HA, LDL - c 28

Bảng 3.14 Liên quan kiểm soát đa yếu tố và nhóm tuổi 28

Bảng 3.15 Liên quan kiểm soát đa yếu tố và giới 29

Bảng 3.16 Liên quan kiểm soát đa yếu tố và thời gian bị bệnh 29

Bảng 3.17 Liên quan kiểm soát đa yếu tố và BMI 30

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và vòng eo 30

Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chế độ ăn và tập luyện 31

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và tập luyện 31

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và chế độ ăn 32

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và thuốc điều trị 32

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và tuân thủ điều trị 33

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố và khám định kỳ 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính khá phổbiến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là một trong những vấn đề lớn về sứckhỏe toàn cầu Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặcbiệt là các nước phát triển trong đó có Việt Nam ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ trên90% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ, ĐTĐ đã và đang trở thành gánh nặngđối với sự phát triển kinh tế, xã hội bởi sự phổ biến và hậu quả nặng nề củacác biến chứng do ĐTĐ gây nên[1],[2] Theo Liên đoàn Đái tháo đường thếgiới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bịbệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con

số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có một người bị ĐTĐ Tổngchi phí y tế toàn cầu do bệnh ĐTĐ ước đạt 673 tỷ đô la Mỹ vào năm 2015 và

802 tỷ đô la Mỹ cho năm 2040 Khoảng 12% chi tiêu y tế toàn cầu được ướctính dành cho bệnh ĐTĐ và chi phí y tế trung bình cho mỗi người mắc bệnhtiểu đường là 1917 Đô la Vào năm 2015, ước tính có 5,0 triệu ca tử vong dobệnh ĐTĐ ở người từ 20-79 tuổi Bệnh ĐTĐ chiếm 12,8% tỷ lệ tử vong domọi nguyên nhân trên toàn thế giới trong số những người từ 20-79 tuổi Hơn 4triệu ca tử vong do bệnh ĐTĐ ở người từ 20-79 xảy ra ở các nước có thu nhậpthấp và trung bình [3]

Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường caonhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Năm 1990 lần đầu tiênđiều tra dịch tễ được tiến hành tại Hà Nội phát hiện tỷ lệ mắc là 1,2 %, đến

1999 tỷ lệ này đã tăng lên gấp đôi là 2,16% Một nghiên cứu của Bệnh việnNội tiết Trung ương vào năm 2012 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường trêntoàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, đáng lưu ý trong đó có tới 63,6%người bệnh không biết mình mắc bệnh [1], [4], [5]

Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau

vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ănnhiều chất béo, nhiều muối, đường; lười vận động Khoảng 65% bệnh nhânĐTĐ typ 2 có THA, khi có THA làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt: làmcho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột qụy tăng gấp 2-3 lần, nếu kết hợp cả rốiloạn lipid máu thì nguy cơ sẽ tăng gấp 6 lần so với người không bị ĐTĐ.Theo một số kết quả nghiên cứu thì nếu kiểm soát đồng thời glucose máu, rốiloạn lipid máu, tăng huyết áp thì các biến chứng tim mạch sẽ giảm 50% ởbệnh nhân ĐTĐ typ 2 [6],[7]

Bệnh viện C Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa tỉnh, khoa nội tiết mớiđược thành lập hơn 1 năm nay, hiện có hơn 700 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đangđược theo dõi và điều trị ngoại trú, trong đó nhiều bệnh nhân kiểm soát đáitháo đường còn chưa tốt, hàng tháng có nhiều bệnh nhân phải nhập viện vìglucose máu cao, HA cao và các biến chứng của ĐTĐ Xuất phát từ nhữngvấn đề trên, để tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị bệnh nhân ĐTĐ vàhạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mụctiêu sau:

1 Khảo sát mức độ kiểm soát đa yếu tố: Glucose máu đói, HbA1c máu, HA

và lipde máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện C Thái Nguyên.

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đa yếu tố ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về bệnh ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

- ADA năm 2004 đã đưa ra định nghĩa bệnh ĐTĐ như sau:

“ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng GM do khiếmkhuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng GMmãn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng suy nhiều cơ quan,đặc biệt là mắt, thận, dây thần kinh, tim và mạch máu” Và cho đến năm 2012ADA vẫn áp dụng định nghĩa này.[8],[9]

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường[10],[11]:

1.1.3.1 Đái tháo đường typ 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi Bệnh cóđặc điểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thểkháng tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thểkháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosinephosphatase và một số tự kháng thể khác Bệnh cũng có thể phối hợp với

HLA ĐTĐ tự miễn thường xảy ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy

ra ở tuổi 80, 90 (LADA)

+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toanceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong ĐTĐtyp 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh

1.1.3.2 Đái tháo đường typ 2

- Đái tháo đường typ 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếuinsulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề khánginsulin):

+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề khánginsulin kèm thiếu insulin tương đối

+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thườnggây đề kháng insulin

+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ typ 2 thường kín đáo, bệnh thườngđược chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe

• Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 còn gặp nhiều khókhăn, đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm Các yếu tố có giá trịchẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu

1.1.3.3 Các type ĐTĐ đặc biệt khác:

+ Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β do gen: MODY 1, 2, 3, 4 vàAND ty lạp thể

+ Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Đề kháng insulin type

A, Leprechaunism, Hội chứng Rabson – Mendenhall, ĐTĐ teo mỡ

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắttụy, ung thư, xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy

+ ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết khác: To đầu chi, hội chứngCushing, u tiết glucagon, u tiết aldosteron, các bệnh khác, u tủy thượng thận,cường giáp.

+ ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, hormon giáp, pentamidine,Diazoxid, đồng vận adrenergic, thiazid, α – interferon, thuốc, hóa chất khác

+ Nhiễm trùng: Rubella di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp: Hội chứng Stiff-man, kháng thểkháng thụ thể insulin

+ Một số hội chứng di truyền khác kết hợp với ĐTĐ: Hội chứngDown, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, Hội chứng Wolfram

1.1.3.4 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳmức độ nào với khởi phát ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai Khôngloại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có thể có từ trước khi mang thainhưng đã không được biết đến Để ổn định đường huyết trong thời kỳ có thaicần điều trị bằng chế độ ăn và/hoặc insulin

có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó cùng với việc tăng sử dụng thực phẩmkhông thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2đang có su hướng tăng ở cả trẻ em Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứngnguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận vàcắt cụt chi [3].

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng một cách đáng lo ngại.Theo tác giả Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu, năm 1991, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đốitượng từ 15 tuổi trở lên tại Hà Nội là 1,1% [9], nhưng đến năm 2002 theoNguyễn Huy Cường và cộng sự tỷ lệ này đã tăng lên 2,45% Nghiên cứu điềutra toàn quốc năm 2000, tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 30-64 của việt Nam là 2,7%,riêng khu vực thành thị và khu công nghiệp tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,4% [1], [4],[9] Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số(khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn Mới đây nhất, năm

2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinhthái trong cả nước Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm5,42% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số vàkhu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số[5]

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2

Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 đó là sự đề khánginsulin và rối loạn tiết insulin Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môitrường [9],[14]

- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽxuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đốivới người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giaiđoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Bài tiếtinsulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất

hiện pha muộn) Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai tròtham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β.

- Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiệnnhững tác động của mình như người bình thường Khi tế bào β không còn khảnăng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng

và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ

Hậu quả của sự đề kháng insulin là:

+ Tăng sản xuất glucose ở gan

+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2:

* Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2:

• Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

• Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg

• Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người Mỹ bảnđịa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)

* Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi: Ít vận động, stress, thói quen ănnhiều và giàu đường đơn, dùng các thuốc làm tăng GM (corticoid)

1.1.7 Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2:

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhómchính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[18],[19].

1.1.7.1 Biến chứng mạch máu nhỏ:

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạchmáu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch)

* Bệnh võng mạc ĐTĐ [9],[19],[20].

Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, lànguyên nhân thường gặp gây mù lòa, bệnh được chia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

* Bệnh thận do ĐTĐ[15],[16],[17] ],[20].:

- Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng của bệnh ĐTĐ Tổnthương dày màng đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc,

là biến chứng nguy hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suythận mạn giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ Tại Việt Nam ĐTĐ cũng lànguyên nhân chính gây bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận[20] Ở các nướcđang phát triển, 30% - 40% bệnh nhân hiện đang điều trị thay thế thận cóbệnh ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ type 2)[21]

* Bệnh thần kinh do ĐTĐ[23],[24],[25],[26].

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm Cóthể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứngthần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh tự động

– Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chidưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.– Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại

vi, tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan

+ Bệnh thần kinh tự động tim:

+ Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa:

+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục

+ Bệnh thần kinh vận mạch: Tăng hay giảm tiết mồ hôi vùng mặt và thân– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%)

có cả biến chứng thần kinh[9],[27]

* Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và

làm tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuổi gấp 10 lần ĐTĐlàm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hàng năm,thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máunão Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặpnhiều hơn xuất huyết não[27]

* Tăng huyết áp (THA): Chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140

mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg THA là biến chứng thườnggặp của ĐTĐ typ 2 Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA Ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 2, THA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐtrong bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[19].

* Bệnh mạch máu ngoại vi: Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi dưới Hậu quả của bệnh mạchmáu ngoại vi là loét, hoại thư chân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máungoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đếntắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không

có triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh

1.2 Kiểm soát các yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.2.1 Kiểm soát glucose máu

 Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiếtcủa việc cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thànhkhông có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c

có thể thay đổi từ 6,5% đến 8% tùy theo các yếu tố: thời gian đã bị ĐTĐ, triểnvọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ ĐH nặng Bêncạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu ĐH trước

ăn trong khoảng 70- 130 mg/dl (3,9 - 7,2 mmol/l) và ĐH sau ăn (đo 1- 2giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số BNtrưởng thành không có thai ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lầnmỗi năm cho những BN đã đạt được mục tiêu điều trị (và có GM được

kiểm soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những BN có thay đổi điều trịhoặc chưa đạt mục tiêu điều trị.

Hướng dẫn 2013 của ADA nêu rõ “Nên dùng một tiếp cận lấy BN làmtrung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn thuốc Những vấn đề cần xem xét gồmhiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnhkèm theo, nguy cơ hạ đường huyết và ý thích của BN”[33]

Tháng 8/2013, Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo về mục tiêuKSGM cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự như ADA 2013

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 của Hội Nội Tiết –

Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 [34].

Chỉ số Kiểm soát được Chưa kiểm soát được

1.2.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ typ 2

 Mục tiêu kiểm soát Lipid máu [33]

- Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 theo Hiệp hội ĐTĐ

1.2.3 Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ typ 2

1.3 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ typ 2 trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Quan điểm hiện đại trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt bệnhĐTĐ typ 2 là điều trị tích cực glucose máu và các yếu tố nguy cơ biến chứngcủa bệnh như THA, RLLP, cân nặng Trong thực tế ĐTĐ týp 2 có cơ chế bệnhsinh phức tạp bao gồm tình trạng đề kháng insulin kết hợp với suy tế bào betađảo tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng, phần lớn BN không có triệu chứng

gì, nên thường phát hiện muộn Có đến hơn 50% BN ĐTĐ typ 2 không đượcchẩn đoán Do vậy khi phát hiện BN đã có biến chứng, nhiều trường hợp pháthiện biến chứng mới phát hiện bệnh ĐTĐ BN ĐTĐ thường phối hợp vớinhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipidmáu Do đó càng làm khó kiểm soát bệnh hơn và làm tiên lượng của bệnhnặng hơn Do tính chất phức tạp của bệnh ĐTĐ týp 2, nhiều nghiên cứu đãtiến hành với mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nhằm làm giảm thiểu biến chứng ở

BN ĐTĐ typ 2

Mặc dù trong thập kỷ qua có nhiều tiến bộ trong chăm sóc bệnh ĐTĐnhưng để đạt được sự kiểm soát đầy đủ các yếu tố nguy cơ tim mạch ở BNĐTĐ typ 2 vẫn là một thách thức lâm sàng

Năm 2005 một nghiên cứu ở Nottingham cho thấy: Một số người thamgia, kể cả những người bị THA không nhận thức được tầm quan trọng ngàycàng tăng của việc kiểm soát huyết áp tốt Không có người tham gia nào đềcập đến nguy cơ mắc bệnh về mắt hoặc thận do sự kết hợp của bệnh ĐTĐ vàTHA Sự hiểu biết của người tham gia liên quan đến việc kiểm soát lượngđường trong máu và huyết áp là rất khác nhau: kiểm soát lượng đường trongmáu được coi là trách nhiệm của họ nhưng sự kiểm soát huyết áp được coi làtrách nhiệm của bác sỹ[36]

Nghiên cứu NHANES 1988 - 2010, một nghiên cứu đa trung tâm vềkiểm soát các yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ tại Mỹ nghiên cứu trên BN ĐTĐ từ

20 tuổi trở lên đã chỉ ra rằng: ĐTĐ, THA, RLLP máu đã được chứng minh làtăng nguy cơ tim mạch, trong khi quản lý truyền thống của ĐTĐ type 2 tậptrung chủ yếu vào kiểm soát GM

Tỷ lệ đạt được HbA1c < 7,0% tăng từ 44% năm 1988 - 1994 lên 57%trong giai đoạn 2003 - 2006; huyết áp <130/80 mmHg tăng 29% lên 46%trong khoảng thời gian tương tự Ngoài ra, LDL cholesterol được cải thiện:năm 1999 - 2002, 36% có LDL <100 mg/dL so với 46% trong giai đoạn 2003-2006 Chỉ có 7% BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giaiđoạn 2003-2006 kiểm soát được cả ba mục tiêu Giai đoạn 2007 - 2010,52,5% BN ĐTĐ đạt được HbA1c < 7,0%, 51,1% đạt được HA < 130/80mmHg, 56,2% đạt LDL <100 mg/dL, và 18,8% đạt được cả ba mục tiêu, mức

độ này đã được cải thiện đáng kể[37]

Nghiên cứu của Brazil tiến hành trên 1358 BN trong đó có 375 BN(27,6%) ĐTĐ typ 1 và 983 BN (72,4%) ĐTĐ typ2 Chỉ có 7,3% BN ĐTĐ typ

1 và 5,1% BN ĐTĐ typ 2 kiểm soát tối ưu huyết áp < 130/80 mmHg, HbA1c

< 7% và lipid máu (LDL - C < 100 mg/dL) THA, RLLP máu, béo phì trungtâm chiếm tỷ lệ 23%, 28,5%, và 39% ở ĐTĐ typ 1; chiếm 75,7%, 71%, và 84%ĐTĐ typ 2 Số BN kiểm soát chuyển hóa đầy đủ (khi có ít nhất 5 yếu tố sau:HbA1c < 7%; huyết áp <130/80 mmHg; LDL-cholesterol < 100 mg/dL;triglyceride < 150 mg/dL; HDL ≥40 mg/dL đối với nam, ≥ 50 mg/dL đối vớiphụ nữ; chu vi bụng < 80 cm ở phụ nữ hoặc < 90 cm ở nam giới; chỉ số khối

cơ thể < 25 kg/m2 và không bao giờ hút thuốc) chiếm 35,7% ĐTĐ typ 1 và14,4% ở những BN ĐTĐ typ 2 Chỉ có 16,7% số BN có huyết áp dưới 130/80mmHg và khoảng 40% có LDL-cholesterol dưới 100 mg / dL [38]

Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ typ 2 ở Canada năm2005- 2006, có 53% BN có mức kiểm soát ĐH tốt với chỉ số HbA1c ≤ 7%,54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-Cdưới 2,6mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu trên Có 15% BN có chỉ số

khối cơ thể (BMI) thấp hơn 25 kg/m2, 33% bị thừa cân (BMI 25 đến 29kg/m2,) và 52% bị béo phì (≥ BMI 30 kg/m2) [39]

1.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 1998, thực hiện điều ra về quản lý và điều trị ĐTĐtrên phạm vi toàn quốc đã đưa ra một số kết luận sau:

Về kiểm soát ĐH: Nồng độ HbA1c trung bình của BN là 8,9% ± 2,2%,chỉ có 18% BN đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), kiểm soát kém là 59% (HbA1c >8%) Nồng độ GM đói trung bình là 10,2 ± 4,2 mmol/l, chỉ có 17% BN đượckiểm soát glucose máu đói tốt (< 6,7 mmol/l)

Về kiểm soát lipid máu: Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số

BN ĐTĐ Tăng triglyceride > 2,2 mmol/l là 29%, tăng cholesterol > 6,5mmol/l có 16% BN, giá trị cholesterol trên giới hạn từ 5,2 – 6,5 mmol/l chiếm

tỷ lệ 38% BN HDL cholesterol giảm gặp 15% BN HDL cholesterol < 0,9.Tổng số BN với BMI > 25 kg/m2 là 16%, còn lại 84% BN có chỉ số khối cơthể BMI ở giới hạn trung bình (BMI = 21 ±3,6 kg/m2) [45]

Tình hình quản lý huyết áp: THA tâm thu là 21% (HATT > 140 mmHg),tăng huyết áp tâm trương là 8% (HATTr > 90 mmHg) [45]

Năm 2003, cùng với 12 nước Asia tiến hành điều tra tình hình quản lýbệnh ĐTĐ trong nước Kết quả cho thấy có tiến bộ hơn năm 1998: Glucoseđói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l, nồng độ HbA1c 8,5 ± 2,2% Nhưng theokhuyến cáo thì kiểm soát HbA1c còn kém, có tới 63% BN với HbA1c >7,5%.Kiểm soát HA chỉ có 22,9% BN đạt mục tiêu (HA ≤ 130/ 80 mmHg), hơn50% số BN không được điều trị THA Về RLLP máu, tăng cholesterol toànphần chiếm 22,1%, tăng triglyceride 18%, giảm HDL-C 49,3% [45]

Những nghiên cứu khác ở nước ta cũng cho thấy kiểm soát đa yếu tố ởnước ta còn kém

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ tháng 09/2018 đến tháng 02/2019

2.1.2 Địa điểm

Tại khoa khám bệnh Bệnh viên C Thái Nguyên

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

Là những BN ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp, đến khám và điều trị ngoạitrú tại khoa khám bệnh, bệnh viện C Thái Nguyên

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Các BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có THA dựa vào các tiêu chuẩn sau:

* Chẩn đoán đái tháo đường:

Theo khuyến cáo của hội nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2018, chẩn đoánĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [20]:

(1) Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm 8 – 14 giờ) ≥ 126mg/dl (7.0mmol/1) Hoặc:

(2) Glucose máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống75g ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/1) Hoặc:

(3) HbAlC ≥ 6,5%(48 mmol/ mol) bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp,xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theotiêu chuẩn quốc tế

(4) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng GM, GM ngẫu nhiên ≥

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng GM thì các XN ở trên cầnlàm lại 2 lần để xác định chẩn đoán.

* Chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 có vận dụng phùhợp với điều kiện Việt Nam [9], [15]

- Bệnh tiến triển từ từ

- Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó

- Không có chiều hướng nhiễm toan ceton

- Định lượng insulin máu hoặc C-peptid bình thường

- Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận độngthể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ GM, hoặc insulin liều thấp

* Chẩn đoán tăng huyết áp

Tiêu chuẩn chẩn đoán BN THA khi BN có tiền sử dùng thuốc huyết áptrước đó hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII: HA tâm thu ≥ 140mmHg và, hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg[46]

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang