Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị một số bệnh máu ác tính tại BV bạch mai giai đoạn 2013 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về ghép tế bào gốc tạo máu vào cuối thập niên 1950, đến nay ghép tế bào gốc ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng rãi, trở thành một

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về ghép tế bào gốc tạo máu vào cuối thập niên 1950, đến nay ghép tế bào gốc ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng rãi, trở thành một phương pháp điều trị quan trọng để điều trị các bệnh lý ác tính và không ác tính của cơ quan tạo máu Cho đến nay, trên thế giới đã thực hiện thành công được trên 200.000 ca ghép tế bào gốc và mỗi năm lại có thêm khoảng 20.000 bệnh nhân được ghép tế bào gốc

để điều trị[1]

Các bệnh lý ác tính của cơ quan tạo máu rất đa dạng và điều trị rất khó khăn Hiện nay để điều trị các bệnh này có nhiều phương pháp như hóa chất, tia xạ, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại hoặc tự thân song ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại đang mang lại nhiều hứa hẹn cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các phương pháp điều trị khác Tại khoa huyết học – bệnh viện Bạch Mai, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại được áp dụng

để điều trị một số bệnh máu ác tính: lơ xê mi cấp dòng tủy và đa u tủy xương

Lơ xê mi cấp là một trong các bệnh lý ác tính nhất của cơ quan tạo máu Bệnh diễn biến nhanh, biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao Trong

đó lơ xê mi cấp dòng tủy chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ mắc mới ở trẻ em là 3/100.000 và ở người lớn là 15/100.000 người mỗi năm[2] Đa u tủy xương là bệnh ung thư tương bào, đặc trưng bởi tăng sinh tương bào trong tủy, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 4-5/ 100.000 người mỗi năm[3]

2-Tại Việt Nam, bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh và viện Huyết học -Truyền máu trung ương là hai đơn vị thực hiệnghép

tế bào gốc tạo máu đồng loại đầu tiên và nhiều nhất trong cả nước, bệnh viện

Bạch Mai triển khai ghép tế bào gốc đồng loại từ năm 2013, và tính đến tháng 11/2014 đã tiến hành ghép tế bào gốc đồng loại cho năm bệnh nhân bị bệnh máu ác tính Để góp phần tìm hiểu hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng

tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị một số bệnh máu ác tính tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu

đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy và đa u tủy xương

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mọc mảnh ghép

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh học bệnh máu ác tính

1.1.1 Khái niệm

Sự bất thường trong tạo máu do các nguồn gốc khác nhau (có thể là cơ quan tạo máu, các giai đoạn trong quá trình tạo máu, cơ chế điều hòa sinh máu) làm cho tế bào nhân lên quá mức mất sự kiểm soát bình thường của cơ thể hay nhân lên mà không biệt hóa, trưởng thành được đó là hiện tượng ác tính và hậu quả là bệnh máu ác tính[4]

- Virut: EBV gây ung thư vòm, HTL1,2gây LXM dòng T lympho ở người

- Các yếu tố di truyền: Có một số bệnh bẩm sinh di truyền như hội chứng Down, hội chứng thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh (Wiskott – Aldrich) dễ bị LXM Có lẽ do tổn thương vật thể di truyền và thiếu hụt miễn dịch làm giảm khả năng kiểm soát bệnh tật của cơ thể

- Yếu tố môi trường: Môi trường xung quanh do tia xạ, hóa chất, các chất độc hóa học như thuốc trừ sâu, dioxin làm môi trường bị nhiễm độc Từ đây thức ăn, nước uống cũng bị nhiễm độc và có thể các chất độc này gây bất thường nhiễm sắc thể gây ung thư máu [5]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh máu ác tính là do tăng sinh các tế bào máu không kiểm soát được

có thể kèm theo ức chế biệt hóa, trưởng thành Những tế bào này ở trong tủy, máu hay tổ chức lympho Như vậy ở đây có hiện tượng mất kiểm soát sự nhân lên của tế bào và có thể kèm theo rối loạn biệt hóa của quá trình sinh máu Khi phân tích vật chất di truyền các tế bào sinh máu ở những bệnh nhân này người ta phát hiện các bất thường và các bất thường đó có liên quan tới bệnh

và thể bệnh Thực chất quá trình nhân lên, biệt hóa và trưởng thành của tế bào được thể hiện bởi sự nhân lên của AND, sự tổng hợp các protein đặc trưng Tất cả các hiện tượng này là do hoạt động của gen chi phối Nghiên cứu các gen và sự hoạt động của gen chi phối phân chia và trưởng thành tế bào này cho thấy cơ chế phát sinh bệnh[4]

1.1.3.1 Hệ thống gen liên quan bệnh máu ác tính và cơ chế sinh bệnh máu

Từ đầu thế kỷ XX, Boveri đã giả thiết là trong tế bào có 2 hệ thống gen hoạt động bình thường Đó là hệ thống gen kích thích phân chia tế bào và hệ thống gen kìm hãm phân chia tế bào để duy trì sự sinh trưởng bình thường Khi một trong hai hệ thống này bị bất thường (hoạt hóa quá mức gen kích thích gây phân bào hoặc mất chức năng gen ức chế phân bào) đều có thể dẫn đến ung thư Sau này nhiều bằng chứng đã cho thấy giả thiết này rất chính xác

Bên cạnh đó còn có hệ thống các gen sửa chữa AND: tế bào phân chia liên tục để đảm bảo và duy trì sự sống Mỗi lần phân chia tế bào có khoảng 6

tỷ cặp base được tổng hợp, nên sai sót rất lớn, song cơ thể có hệ thống sửa chữa những sai sót đó Hoạt động này giảm hoặc mất do di truyền hay mắc phải sẽ làm các sai sót không được sửa chữa trong đó có các sai sót gây hoạt hóa gen ung thư hay bất hoạt gen ức chế u và kết cục là ung thư

Các gen liên quan tới ung thư của tế bào được chia làm hai nhóm là oncogen (gen ung thư) và tumour suppressor gene (gen ức chế u) Trong đó gen ung thư là gen hình thành khi có đột biến chức năng của gen tế bào bình thường gọi là proto-oncogene (tiền gen ung thư) Tiền gen ung thư và gen ức chế u tham gia vào quá trình tăng sinh, biệt hóa và chết theo chương trình của tế bào

1.1.3.2 Hoạt hóa các oncogene ở bệnh máu ác tính

Các oncogene và gen ức chế u vốn là những gen có sẵn trong tế bào và

có chức năng nhất định ở các giai đoạn nhất định của sự hình thành, phát triển

tế bào máu của cơ thể Hoạt động của các gen này bị rối loạn có thể do:

- Hoạt hóa oncogene không đúng thời điểm, hay gen này bị thay đổi hoặc bất hoạt gen ức chế u sẽ làm rối loạn sự cân bằng trong quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào máu Một bất thường của gen có thể chưa gây bệnh ác tính ngay mà một quá trình tiến triển liên tục các bất thường sẽ dần dần tạo nên tế bào ác tính Các nghiên cứu cũng cho thấy các bệnh nhân bị bệnh máu ác tính

có thể có đồng thời nhiều bất thường và những bệnh nhân có bất thường gen phức tạp thường diễn biến nặng do điều trị ít kết quả

- Các gen bị rối loạn có thể do cấu tạo lại hay thay đổi vị trí do chuyển đoạn nhiễm sắc thể, thay đổi do đột biến điểm, thêm đoạn Các gen này cũng

có thể bị mất do mất đoạn nhiễm sắc thể hay do các nguyên nhân khác Cũng như bất thường gen, các nghiên cứu cho thấy bất thường nhiễm sắc thể phức tạp là những bệnh nhân nặng

1.1.3.3 Bất hoạt gen ức chế u

Khác với cơ chế phát sinh bệnh do hoạt hóa oncogene Đối với ung thư

do gen ức chế u thì chỉ xảy ra ung thư khi cả 2 alen đều bị bất hoạt (dạng đồng hợp tử) Thông thường những trường hợp dị hợp tử bất hoạt gen ức chế

u di truyền dễ bị mắc bệnh do tình trạng dị hợp tử được di truyền theo gia đình và một cá thể đột biến alen còn lại sẽ phát sinh bệnh Nhiều cơ chế gây mất hoặc bất hoạt alen còn lại đã được nghiên cứu phát hiện, như: mất đoạn nhiễm sắc thể, nhiễm sắc thể không phân ly-trao đổi chéo soma- mất nhiễm sắc thể, đột biến điểm…

Hiện nay nhiều tác giả cho rằng ung thư hóa là hậu quả của quá trình tích lũy nhiều bất thường di truyền, các bất thường có thể khởi phát hay thứ phát và phối hợp nhau gây ra bệnh, một số bất thường gen có vai trò chính trong phát sinh bệnh, một số bất thường khác lại có ảnh hưởng tới tiến triển của bệnh như sự xuất hiện đột biến các gen FLT3, NPM1, KIT Một

số tác giả cho rằng cơ chế sinh bệnh máu ác tính đặc biệt lơ xê mi cấp dòng tủy là do:

- Thiếu tín hiệu tăng sinh bình thường

- Tế bào gốc tái sinh bất thường

- Hỏng chương trình chết của tế bào

- Ức chế quá trình biệt hóa

- Rối loạn phân bào và chu kỳ phân bào

- Biến loạn trong quá trình hủy tế bào

- Các bất thường gen có thể trực tiếp nhưng phần lớn thông qua nhiều bước, cuối cùng dẫn đến phát sinh bệnh

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.1.4.1.Lơ xê mi cấp

Hầu hết các bệnh nhân lơ xê mi cấp có thể biểu hiện một trong các hội chứng: hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng và hội chứng thâm nhiễm kèm theo biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh

1.1.4.2 Đa u tủy xương

Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh nhân đa u tủy xương là đau xương, chủ yếu là đau các xương dẹt như cột sống lưng, xương sườn, xương sọ, xương bả vai, xương chậu, xương đùi, xương đòn Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau, biểu hiện nhiễm trùng tái đi tái lại do suy giảm miễn dịch Ngoài ra bệnh nhân có thể gặp các biểu hiện toàn thân của bệnh lý ác tính như gầy sút, mệt mỏi, suy nhược, giảm cân

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.5.1.Lơ xê mi cấp

Để chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp cần dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm, trong đó tiêu chuẩn quyết định là tỷ lệ tế bào non bất thường trong máu và/ hoặc trong tủy từ 20% trở lên [6] Tuy nhiên theo tổ chức y tế thế giới thì đối với những trường hợp tỷ lệ tế bào non bất thường dưới 20% nhưng nếu có một trong các bất thường nhiễm sắc thể hay biến đổi gen: t(8;21)(q22;q22) và gen kết hợp AML1-ETO, t(15;17) và gen kết hợp PML-RARα, inv(16) và gen kết hợp CBFB-MYH11, bất thường 11q23 và gen MLL thì có thể chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng tủy[6], đặc biệt là bệnh nhân trẻ tuổi [7]

1.1.5.2 Đa u tủy xương

Theo IMWG, chẩn đoán đa u tủy xương khi có đủ các tiêu chuẩn sau: tương bào trong tủy trên 10% và/ hoặc có u tương bào qua sinh thiết tổ chức tủy hoặc xương, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết thanh và hoặc nước tiểu, có bằng chứng của tổn thương cơ quan: tăng canxi máu, tổn thương thận, thiếu máu, có hình ảnh loãng xương hoặc khuyết xương [8]

1.1.6 Phân loại theo nhóm tiên lượng

1.1.6.1 Lơ xê mi cấp dòng tủy

a Phân loại FAB (1986)

Theo FAB, LXM cấp dòng tủy được chia thành 8 thể bệnh từ M0 đến M7 dựa trên hình thái tế bào blast, có sử dụng thêm đặc điểm nhuộm hóa học

tế bào, trong đó mỗi thể bệnh có những đặc điểm khác nhau[9],[10]

M0: Lơ xê mi cấp tế bào biệt hóa tối thiểu

M1: Lơ xê mi cấp nguyên tủy bào biệt hóa ít

M2: Lơ xê mi cấp nguyên tủy bào biệt hóa

M3: Lơ xê mi cấp tiền tủy bảo (bao gồm cả biến thể M3v)

M4: Lơ xê mi cấp dòng tủy-mono (bao gồm biến thể M4eo)

M5: Lơ xê mi cấp dòng mono

M6: Lơ xê mi cấp dòng hồng cầu

M7: Lơ xê mi cấp dòng mẫu tiểu cầu

b Phân loại WHO (2001 và 2008)

Năm 2001 WHO đưa ra các bảng xếp hạng loại mới cho LXM cấp dòng tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính và bệnh lý ác tính dòng lympho.Các bảng xếp loại này được cập nhật năm 2008 Dưới đây là bảng xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo WHO 2001 Đây là bảng xếp loại dễ hiểu và rất tiện dụng để đưa ra các lựa chọn điều trị dựa trên nhóm tiên lượng

Theo bảng xếp loại của WHO, Lơ xê mi cấp dòng tủy được xếp loại dựa trên các tiêu chí: đặc điểm tế bào di truyền, miễn dịch và bất thường vật chất di truyền ở mức độ NST và gen

WHO đưa ra tiêu chuẩn đoán lơ xê mi cấp với tỷ lệ blast 20% tế bào có nhân trong tủy, đồng thời bổ sung các dưới nhóm lơ xê mi cấp như nhóm có bất thường vật chất di truyền đặc trưng hay lơ xê mi thứ phát

Bảng xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) của WHO 2001:

AML có kèm tổn thương di truyền tái diễn:

AML và MDS liên quan đến điều trị:

 Liên quan đến tác nhân alkyl hóa/ tia xạ

 Liên quan đến thuốc ức chế Topoisomerase II

 Liên quan đến thuốc điều trị ung thư khác

AML chưa được phân loại theo các cách trên:

 AML tế bào biệt hóa tối thiểu

 AML tế bào chưa có sự trưởng thành

 AML tế bào có sự trưởng thành

 AML tế bào dòng tủy - mono

 AML dòng mono

 AML dòng hồng cầu (dòng hồng cầu /tủy và dòng hồng cầu đơn thuần)

 AML dòng mẫu tiểu cầu

 AML tăng bạch cầu ưa base

 Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy

 Sarcoma tủy

Nhiêm sắc thể bình thường:

NPM1 dương tính/ ITD âm tính

FLT3-CEPBA dương tính

Trung bình Nhiễm sắc thể bình thường

+ 8

t (9;11) Những bất thường không xác định được khác

t(8;21), inv(16), t(16;16)

có đột biến c-KIT

Xấu Đa tổn thương (≥ 3 bất thường nhiễm sắc

thể) Đơn bội -5/5q- hoặc -7/7q- inv(3), t(3;3) t(6;9)

t(9;22)

Nhiễm sắc thể bình thường:

FLT3-ITD dương tính

1.1.6.2 Đa u tủy xương

Năm 2005, Hội đa u tủy xương quốc tế (IMWG) đã công bố hệ thống phân chia giai đoạn bệnh quốc tế (ISS) chủ yếu dựa trên chỉ số albumin và β2Microglobulin (β2M) huyết thanh, cụ thể như sau:

Giai đoạn I: β2M < 3,5 mg/l và albumin ≥ 35 g/l

Giai đoạn II: β2M < 3,5 mg/l và albumin <35 g/l hoặc β2M từ 3,5 – 5,5 mg/l Giai đoạn III: β2M > 5,5 mg/l hoặc albumin < 35 g/l và β2M> 3,5 mg/l

Bệnh nhân dưới 60 tuổi

Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm: phác đồ tấn công “3+7”, củng

cố bằng cytarabin liều cao 4 đợt

Phác đồ “3+7” gồm: Daunorubicin 45mg/ m2 da/ ngày, truyền tĩnh mạch

từ ngày 1 đến ngày 3, Ara-C 100-200mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 7

Phác đồ cytarabin liều cao: Ara-C 3000mg/m2 da/12h x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1,3,5

Các đợt điều trị cách nhau 28 ngày hoặc một tuần sau khi tủy xương hồi phục sau đợt điều trị trước đó (số lượng bạch cầu hạt>1,5G/l, số lượng tiểu cầu> 100G/l

Bệnh nhân trên 60 tuổi

Tùy theo thể trạng bệnh nhân, có thể sử dụng cytarabin liều thấp đơn thuần điều trị nhiều đợt (100mg/m2 da/ ngày trong 5-7 ngày), hoặc phác đồ

“3+7” giảm số ngày điều trị phối hợp với phác đồ cytarabin liều trung bình để điều trị củng cố

Riêng LXM cấp thể M3, ATRA là một dẫn xuất của vitamin A hiện nay đang được sử dụng để điều trị nhắm đích.Thuốc được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và hiện nay đang là lựa chọn hàng đầu trong điều trị LXM cấp thể M3 Phác đồ chuẩn phối hợp ATRA và đa hóa trị liệu có thể mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn tới 90 - 95%, khả năng lui bệnh kéo dài hay khỏi bệnh là 70 – 75% [12],[13]

b Đa u tủy xương [14],[15]

Hóa chất giúp giảm bớt số lượng tế bào ác tính dòng tương bào, qua

đó giúp giảm đau và giảm nồng độ immunoglobulin bệnh lý trong huyết tương Đồng thời các tế bào tủy sinh máu bình thường của bệnh nhân cũng

có điều kiện hồi phục khi tế bào ung thư bị tiêu diệt

Có nhiều phác đồ hóa chất điều trị cho bệnh nhân đa u tủy xương nhưng lựa chọn phác đồ nào dựa trên nhiều yếu tố trong đó tuổi của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng Với các bệnh nhân lớn tuổi (khoảng 60 – 70 tuổi) thường không

có chỉ định ghép tế bào gốc có thể sử dụng các phác đồ có Melphalan như: MP (Melphalan, Prednisolon), MPT (Melphalan, Prednisolon, Thalidomide) Với các bệnh nhân trẻ hơn (<60 tuổi) được điều trị một số đợt hóa chất nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư sau đó sẽ tiến hành ghép tế bào gốc đồng loại hoặc tự thân, ở nhóm bệnh nhân này có thể sử dụng các phác đồ: CDT (Cyclophosphamid,

Dexamethasone, Thalidomide), VAD (Adriamycin, Vincristin, Dexamethasone), IDEX (Idrabucin, Dexamethasone)

Bortezomib là một thuốc điều trị nhắm đích của đa u tủy xương, nó

là hoạt chất ức chế proteasome 26S của màng tế bào và được FDA chấp nhận cho điều trị đa u tủy xương tái phát và dai dẳng, tuy nhiên gần đây nó cũng được chấp nhận điều trị trong các giai đoạn đầu của bệnh.Các nghiên cứu cho thấy sử dụng phác đồ có Bortezomib cho tỷ lệ lui bệnh cao hơn và

tỷ lệ tai phát thấp hơn các phác đồ không có Bortezomib

1.2.2 Ghép tế bào gốc tự thân

a Lơ xê mi cấp dòng tủy

Vai trò của ghép tế bào gốc tự thân điều trị AML vẫn còn đang gây tranh cãi Các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng kết quả ghép tốt hơn khi tế bào gốc được thu hoạch sau 2-3 đợt hóa chất Tủy xương là nguồn tế bào gốc tốt hơn cả Nhìn chung, kết quả ghép tế bào gốc tự thân với bệnh nhân AML không có nhiều thay đổi trong 10 năm trở lại đây Trong một số nghiên cứu,

tỷ lệ sống không bệnh ở thời điểm 3 năm sau ghép là 40 – 50%.Kết quả này cho thấy ghép tế bào gốc tự thân có thể mở ra hướng điều trị cho bệnh nhân

thay đổi trong tương lai khi mà chúng ta có những hiểu biết mới về di truyền tế bào và phân tử

b Đau tủy xương

Hóa trị liệu liều cao sau đó ghép tế bào gốc tự thân là điều trị cơ bản với bệnh nhân đa u tủy xương dưới 65 tuổi.Nó có tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm hy vọng cao hơn là chỉ điều trị hóa chất thông thường.Theo đó, ghép tế bào gốc tự thân là chỉ định chung nhất cho bệnh nhân đa u tủy xương

Bảng 1.1 So sánh hiệu quả điều trị giữa các phương pháp

Với sự ra đời của các thuốc mới, nhiều ý kiến cho rằng nên tiến hành ghép tế bào gốc ngay cho bệnh nhân hay đợi đến lúc tái phát? Các nghiên cứu

so sánh đã được thực hiện và rút ra kết luận nên tiến hành ghép ngay cho bệnh nhân với các lý do sau:

 Ghép tế bào gốc tự thân có thời gian sống không bệnh và chất lượng cuộc sống cao hơn

 Ghép tế bào gốc không đắt hơn việc sử dụng các thuốc mới

 Bệnh nhân điều trị bằng các thuốc mới khi tái phát có đáp ứng với Melphalan liều cao hay không?

 Trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh nhân có thể chịu đựng được cường độ hóa chất cao hơn

1.2.3 Ghép tế bào gốc đồng loại

a Lơ xê mi cấp dòng tủy

Trong điều trị AML, ghép TBG tạo máu đồng loại ngày càng chứng tỏ được hiệu quả vượt trội so với ghép tự thân và hóa trị liệu đơn thuần Tác giả Cassileth và cs (1998) khi nghiên cứu trên 3 nhóm bệnh nhân AML (ghép đồng loại, ghép tự thân và hóa trị đơn thuần) cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm của nhóm ghép đồng loại là 55%, cao hơn hẳn so với ghép tự thân

là 48% và hóa trị liệu đơn thuần là 30%, p < 0,01[17]

Biểu đồ 1.1: So sánh tỷ lệ sống thêm không bệnh giữa 3 nhóm [17]

Theo thời gian, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hiệu quả của ghép TBG tạo máu đồng loại cũng được nâng cao rõ rệt Theo nghiên cứu của Keating và cs (2012), tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm của ghép đồng loại là 61%, cao hơn ghép tự thân là 50% với p < 0,05 Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép đồng loại cũng thấp hơn ghép tự thân (23% so với 47%) với p < 0,001[18]

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ sống thêm không bệnh của ghép đồng loại và tự thân[19]

Biểu đồ 1.3: Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép đồng loại và tự thân[19]

Theo NCCN 2013, LXM cấp dòng tủy được chia thành 3 nhóm tiên lượng nguy cơ tái phát dựa trên di truyền tế bào và sinh học phân tử: nhóm nguy cơ thấp – tiên lượng tốt, nhóm nguy cơ trung bình – tiên lượng trung bình và nhóm nguy cơ cao – tiên lượng xấu[11] Kế hoạch điều trị sẽ được xây dựng cho từng bệnh nhân tùy theo việc bệnh nhân được xếp vào nhóm tiên lượng nào Các nghiên cứu cho thấy đối với nhóm tiên lượng tốt, hiệu quả điều trị bằng ghép tế bào gốc đồng loại ngay sau đợt lui bệnh đầu tiên không khác biệt so với hóa trị liệu, mặt khác các biến chứng của ghép còn nặng nề hơn[20] Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tái phát của nhóm bệnh nhân tiên lượng trung bình là 50% và xấu lên tới 80% Thêm vào đó các phác

đồ hóa trị liệu đối với các bệnh nhân tái phát thường có đáp ứng rất kém Chính vì vậy ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại ngay sau đợt lui bệnh đầu tiên trở thành lựa chọn hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này

b Đa u tủy xương

Các trung tâm ghép tế bào gốc lớn trên thế giới như EBMT, IBMTR cho thấy điều kiện hóa diệt tủy với bệnh nhân đa u tủy xương chuẩn bị ghép

tế bào gốc đồng loại làm tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép, vì vậy mà ghép tế bào gốc đồng loại không được phổ biến Mặc dù vậy các bệnh nhân này có tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn cao từ 34-39% trong vòng 5-6 năm, tỷ lệ sống không tiến triển là 22% ở thời điểm 7 năm sau ghép, cao hơn so với ghép tự thân là 15% Sau 7 năm tỷ lệ sống thêm là 39% với cả tự thân và đồng loại nhưng nguy cơ tái phát và chết ở bệnh nhân ghép tự thân cao hơn[21] Như vậy, ghép tế bào gốc đồng loại là một phương pháp điều trị bệnh nhân đa u tủy xương, tuy nhiên tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép cao vì vậy nó không phải là lựa chọn hàng đầu, vì thế người ta đã sử dụng phác đồ điều kiện hóa giảm liều (RIC) để giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép

Trước đây, các bệnh nhân thuộc nhóm tiên lượng xấu với các bất thường

di truyền t(4;14), t(14;16), 17p-, đáp ứng với điều trị rất kém Nhưng với sự ra đời của Bortezomib và ghép tế bào gốc đã cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị với nhóm này Schilling và đồng nghiệp đã báo cáo kết quả ghép tế bào gốc đồng loại với cường độ hóa giảm liều cho 101 bệnh nhân có bất thường di truyền tế bào: 61% del(13q14), 19% t(4;14)(p16.3;q32), 16% del(17p13), 5% t(14;16)(q32;q23), thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng cũng như tỷ lệ

tử vong liên quan đến ghép[22] Bệnh nhân có β microglobulin > 3.5 mg/l thuộc nhóm tiên lượng xấu, ghép tế bào gốc cũng cho kết quả khả quan[23] Như vậy ghép tế bào gốc đồng loại mang lại hiệu quả khả quan với những bệnh nhân thuộc nhóm tiên lượng xấu

1.3 Ghép tế bào gốc đồng loại máu ngoại vi từ anh, chị, em ruột

1.3.1 Người hiến tế bào gốc

Hiện nay, trên thế giới có hai kiểu người hiến tế bào gốc.Người hiến tế bào gốc tốt nhất là anh chị em ruột có HLA phù hợp với bệnh nhân vì sẽ làm giảm nguy cơ ghép chống chủ, luôn sẵn có và có thể cho tế bào gốc bất cứ lúc nào.Anh em sinh đôi cùng trứng xét trên quan điểm miễn dịch là người hiến

lý tưởng nhất vì có cùng hệ gen Tuy nhiên tỷ lệ tái phát của những trường hợp ghép sinh đôi cùng trứng thường cao hơn Điều này có thể giải thích là do khi ghép sinh đôi cùng trứng không có được hiệu ứng ghép chống lơ xê mi Anh chị em, bố mẹ, con cái với bệnh nhân, phù hợp HLA bán toàn phần, cũng

là nguồn người hiến TBG, tuy nhiên bệnh nhân thường bị thất bại mọc mảnh ghép và tỷ lệ ghép chống chủ cao Trên thực tế chỉ có khoảng 30% bệnh nhân

là có người hiến phù hợp HLA hoàn toàn trong số anh chị em ruột.Khó khăn này đã dẫn đến việc thực hiện ghép tế bào gốc tạo máu từ người hiến không cùng huyết thống nhưng phù hợp HLA đó là những người hiến TBG tình nguyện.Các ngân hàng tế bào gốc tạo máu đã được xây dựng với số lượng người đăng ký sẵn sàng hiến tế bào gốc lên đến khoảng 10 triệu người Theo

đa số các nghiên cứu trên thế giới, người hiến tối thiểu cần phù hợp với bệnh nhân ở mức 5/6: HLA A, B, DR và đây là những allens quan trọng Trong một số trường hợp, đặc biệt khi người hiến không cùng huyết thống, cần có thêm sự phù hợp của HLA C, DQ và DP Sự không phù hợp của HLA C và

DQ có thể dẫn đến hiện tượng thất bại mọc mảnh ghép và ghép chống chủ

1.3.2 Nguồn tế bào gốc tạo máu

Có 3 nguồn tế bào gốc tạo máu là ở tủy xương, ở máu ngoại vi và máu cuống rốn Tủy xương chính là nguồn tế bào gốc sinh máu đầu tiên được sử dụng để ghép tế bào gốc tạo máu Phương pháp cổ điển để có được tế bào gốc

là tiến hành chọc hút nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của người hiến đã được gây mê hoặc gây tê Các nghiên cứu về tế bào gốc đã phát hiện ra rằng các tế bào gốc tạo máu thường xuyên rời khỏi tủy xương đi ra máu ngoại vi

và sau đó quay trở lại tủy xương Với phát hiện này, tế bào gốc ở máu ngoại

vi đang dần dần thay thế cho tủy xương Để có được một số lượng lớn tế bào gốc ở máu ngoại vi đa số các phác đồ điều trị đều sử dụng thuốc kích thích

tủy sinh bạch cầu (G-CSF)

Máu cuống rốn được thu thập ngay sau đẻ và được lưu trữ đông lạnh, và rất giàu tế bào gốc tạo máu Mặc dù rất giàu tế bào gốc nhưng do thể tích thu thập được thường ít nên máu cuống rốn chủ yếu được dùng cho ghép tế bào gốc tạo máu ở trẻ em Bên cạnh đó ghép tế bào gốc tạo máu bằng máu cuống rốn có tỷ lệ ghép chống chủ thấp hơn do lượng lympho T ít hơn nên không đòi hỏi sự phù hợp về HLA cao như ghép máu ngoại vi hay ghép tủy xương Hiện nay trên thế giới, ngân hàng máu cuống rốn đã được xây dựng ở khoảng

21 nước và lưu trữ khoảng 170.000 đơn vị máu cuống rốn Cho đến nay ghép

tế bào gốc tạo máu bằng máu cuống rốn đã được thực hiện cho trên 4200 bệnh nhân trên toàn thế giới

1.3.3 Phác đồ điều kiện hóa

Mục đích của điều trị điều kiện hóa trước ghép là để tiêu diệt tối đa các

tế bào bất thường trong tủy xương nhằm đạt được lui bệnh hoàn toàn kéo dài

và bền vững Bên cạnh đó, phác đồ điều kiện hóa còn có khả năng loại trừ hệ thống miễn dịch của người bệnh nhằm phòng ngừa thải ghép

Tia xạ toàn thân là phương pháp điều kiện hóa có hiệu quả cao đối với 2 mục đích diệt tủy và ức chế miễn dịch Phương pháp này không gây kháng thuốc chéo đồng thời tia xạ lại có thể tới được những nơi mà thuốc và hóa chất không thể tới được Tuy nhiên, phương pháp tia xạ có thể gây rất nhiều biến chứng như tăng nguy cơ ghép chống chủ, viêm phổi, ung thư thứ phát,

vô sinh, chậm phát triển về trí tuệ cũng như thể chất ở trẻ em

Phác đồ điều kiện hóa phối hợp tia xạ và cyclophosphamide đã trở thành phác đồ điều kiện hóa chuẩn cho ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại từ những

năm 80 của thế kỷ trước Tuy nhiên do độc tính cao của phương pháp tia xạ toàn thân, đồng thời do một số trung tâm không đủ điều kiện để thực hiện tia xạ nên có rất nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng các phác đồ điều kiện hóa không có tia

xạ Năm 1983 phác đồ phối hợp Busulfan với cyclophosphamide đã lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép tủy cho bệnh nhận LXM cấp dòng tủy Nhiều nghiên cứu về bệnh ghép chống chủ nhận thấy nhóm bệnh nhân

có ghép chống chủ thường có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhóm không có biến chứng này Các tác giả cho rằng các tế bào có thẩm quyền miễn dịch của người hiến khi chống lại các tế bào của người nhận gây ra ghép chống chủ còn chống lại cả các tế bào bất thường gây ra phản ứng ghép chống khối u Kết luận này dẫn đến ý tưởng xây dựng một dạng phác đồ điều kiện hóa gọi là điều kiện hóa giảm liều (RIC) để giảm tác dụng ức chế miễn dịch ở mức đủ

để ngăn ngừa thải ghép nhưng tạo điều kiện cho phản ứng ghép chống khối u

có thể xảy ra Bên cạnh đó các phác đồ điều kiện hóa giảm liều sẽ có độc tính thấp hơn, tỷ lệ biến chứng thấp hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn Một số phác đồ điều kiện hóa giảm liều như là Fludarabin + Cyclophosphamide, Fludarabin + Busulfan + ATG,… Các phác đồ điều kiện hóa giảm liều rất có giá trị trong ghép tế bào gốc tạo máu cho các bệnh nhân lớn tuổi

1.3.4 Mọc mảnh ghép

1.3.4.1 Định nghĩa: Mọc mảnh ghép là kết quả của quá trình cư trú và biệt

hóa của tế bào gốc của người hiến trong cơ thể người nhận

1.3.4.2 Tiêu chuẩn mọc mảnh ghép

Theo trung tâm nghiên cứu ung thư Fed Hutch ở Seattle, Mỹ, tiêu chuẩn mọc mảnh ghép khi:

 Bạch cầu trung tính trên 0.5G/L trong 3 ngày liên tiếp

 Tiểu cầu trên 20G/L trong 3 ngày liên tiếp không truyền tiểu cầu

Tiêu chuẩn thất bại mọc mảnh ghép: Bạch cầu trung tính dưới 0.5G/L vào ngày thứ 30 sau ghép

Tiêu chuẩn thải ghép: Giảm bạch cầu trung tính dưới 0.5 G/L sau khi

đã có mọc mảnh ghép, không đáp ứng G-CSF, không liên quan đến dùng thuốc hoặc nhiễm trùng [24]

1.3.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến mọc mảnh ghép

Sử dụng G-CSF: Từ năm 1990 đến 2003, 32 nghiên cứu thử nghiệm

lâm sàng đã được tiến hành để đánh giá ảnh hưởng của G-CSF (yếu tố kích thích tăng trưởng dòng hạt) và GM-CSF (yếu tố kích thích tăng trưởng dòng hạt-mono) đối với mọc mảnh ghép dòng bạch cầu hạt trung tính sau ghép Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian bạch cầu hạt trung tính hồi phục có thể rút ngắn hơn từ 4 đến 7 ngày khi dùng G-CSF và GM-CSF Các yếu tố tăng trưởng này không ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép của tiểu cầu Tác dụng của chúng là như nhau trên tuổi bệnh nhân, loại ghép và nguồn tế bào gốc

Nguồn tế bào gốc: Từ năm 1998 đến 2003, có 11 thử nghiệm lâm sàng

nghiên cứu ảnh hưởng của nguồn tế bào gốc trong ghép đồng loại đối với thời gian mọc mảnh ghép của bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu Theo như kết quả các nghiên cứu này thì thời gian mọc mảnh ghép khi sử dụng tế bào gốc máu ngoại vi ngắn hơn tủy xương Thời gian trung bình là 14 ngày so với 21 ngày đối với bạch cầu hạt trung tính và 14 ngày so với 22 ngày đối với tiểu cầu

Thành phần tế bào gốc: Trong ghép tự thân, liều CD34 có vai trò quan

trọng, đặc biệt CD34+ CD33- hoặc CD34+ Thy-1+ ảnh hưởng đến thời gian hồi phục bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu Ghép đồng loại liều CD34 thường cao nên vai trò không rõ ràng như trong ghép tự thân Lympho T, TCD8+ có vai trò quan trọng, là nguyên nhân gây bệnh ghép chống chủ, hiệu ứng ghép chống khối u và kích thích mọc mảnh ghép Loại bỏ lympho T khỏi

khối tế bào gốc có thể giúp phòng ngừa bệnh ghép chống chủ nhưng cũng làm tăng nguy cơ thải ghép

Vi môi trường tủy xương: có vai trò quan trọng trong sinh máu Thời gian

mọc mảnh ghép ở các bệnh nhân LXM cấp ngắn hơn ở các bệnh nhân rối loạn sinh tủy - bệnh được cho là có sự rối loạn nặng nề vi môi trường tủy xương

1.3.4.4 Xét nghiệm đánh giá mọc mảnh ghép khác

Di truyền tế bào (phân tích karyotype): Xác định sự chuyển đổi của NST giới tính trong trường hợp ghép khác giới Tuy nhiên độ nhạy thấp và yêu cầu có sự phân chia tế bào

Định nhóm máu: Xác định sự chuyển đổi nhóm máu trong các trường hợp ghép bất đồng nhóm máu

Chimerism (thể khảm): Là xét nghiệm có độ nhạy cao, đánh giá chính xác

tỷ lệ giữa DNA người hiến và người nhận trong cơ thể người nhận sau ghép

1.3.5 Biến chứng sớm

Định nghĩa: Biến chứng sớm là biến chứng xảy ra trong 100 ngày đầu sau ghép TBG đồng loại[25],[26]

1.3.5.1 Bệnh viêm tắc tĩnh mạch trên gan (VOD)

- Định nghĩa: VOD là một hội chứng độc tính trên gan sau ghép TBG gây ra bởi sự tắc nghẽn không do huyết khối của các tĩnh mạch nhỏ trên gan

và sự tổn thương các tế bào gan và các mao mạch dạng xoang bao quanh trung tâm tiểu thùy (vùng 3 của tiểu thùy gan)

- Triệu chứng lâm sàng: VOD xảy ra chủ yếu 3 tuần đầu sau ghép TBG, bao gồm các triệu chứng vàng da, gan to (thường đau), phù, cổ chướng do giữ nước Trong trường hợp nặng có thể kèm suy hô hấp và suy thận

- Chẩn đoán: dựa vào đặc điểm lâm sàng, siêu âm, sinh thiết gan và đo

áp suất tĩnh mạch trên gan (gợi ý nếu trên 10mmHg)

- Yếu tố nguy cơ: VOD thường xảy ra vào khoảng từ 3% đến 54% ở những bệnh nhân ghép TBG đồng loại sử dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy

Tỷ lệ tử vong khoảng 30% các trường hợp Các yếu tố nguy cơ gây VOD đã được biết rõ, bao gồm: BN trên 60 tuổi và trẻ em dưới 6,5 tuổi, bệnh nhân nữ, người hiến không phù hợp hoàn toàn HLA hoặc người hiến không cùng huyết thống, bệnh ác tính tái phát, tăng men gan (ALT) trước ghép Các loại và cường độ của phác đồ điều kiện hóa trước ghép là yếu tố nguy cơ chính gây VOD: phác đồ busulfan phối hợp với cyclophosphamid tăng nguy cơ VOD hơn phác đồ tia xạ toàn thân với cyclophosphamid; busulfan đường uống cũng như sử dụng thuốc tăng độc tính với gan để điều trị dự phòng ghép chống chủ như methotrexate hoặc dự phòng nhiễm nấm, nhiễm virus: ketoconazol, acyclovir đều tăng nguy cơ VOD

- Điều trị VOD chủ yếu là điều trị hỗ trợ Với bệnh nhân VOD nặng và trung bình cần giữ một thể tích dịch trong lòng mạch cả sự tưới máu thận để không làm tăng sự ứ dịch ngoài lòng mạch: hạn chế muối, hạn chế những thuốc độc với gan; dùng thuốc lợi tiểu, thuốc giảm đau nếu bệnh nhân đau gan nhiều Sử dụng thuốc defibrotide điều trị VOD như một chất chống huyết khối Dự phòng VOD bằng Heparin

1.3.5.2 Hội chứng mọc mảnh ghép (ES)

- Do cường độ mạnh của phác đồ điều kiện hóa dẫn đến tổn thương mô làm giải phóng các yếu tố gây viêm cytokine kết hợp với việc hồi phục bạch cầu trung tính gây ra hội chứng ES ES gặp khoảng 10% sau ghép TBG đồng loại

- Đặc điểm lâm sàng: xảy ra trong 72 giờ sau khi bạch cầu trung tính bắt đầu hồi phục gồm các tiêu chuẩn chính: (1) sốt cao không có điểm nhiễm trùng, (2) ban đỏ ở da trên 25% diện tích cơ thể không liên quan đến phản ứng

dị ứng, (3) thâm nhiễm phổi hoặc thiếu oxy tổ chức không do quá tải dịch, (4) tắc mạch phổi hay suy tim Các tiêu chuẩn phụ: (1) tiêu chảy, (2) tăng cân, (3) rối loạn chức năng gan, chức năng thận hoặc suy đa phủ tạng Chẩn đoán xác định ES khi có đủ 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính và ít nhất một tiêu chuẩn phụ Rất khó để chẩn đoán phân biệt ES với aGVHD

- Các yếu tố nguy cơ chính gây ES gồm: số lượng tế bào gốc CD34+ cao, mọc mảnh ghép nhanh, sử dụng các yếu tố tăng trưởng (đặc biệt G-CSF), tia xạ toàn thân hay sử dụng thuốc (etoposid, Busulfan) trong phác đồ điều kiện hóa, giới nữ Ngoài ra còn có thể do bệnh chính (ung thư vú, bệnh xơ cứng bì…)

- Điều trị đáp ứng tốt với corticoid Tuy nhiên, nếu có hội chứng mọc mảnh ghép thì thường phối hợp điều trị methylprednisolon với kháng sinh vì rất khó để phân biệt ES với sốt do nhiễm trùng

1.3.5.3 Các biến chứng đường tiêu hóa

- Phần lớn các BN có triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều trong giai đoạn điều kiện hóa trước ghép Nguyên nhân chính là do liều lượng quá cao của hóa chất hoặc liệu pháp hóa chất- tia xạ được sử dụng, nhưng cũng có thể do các yếu tố kết hợp khác như thuốc kháng sinh dạng không hấp thu qua đường tiêu hóa được dùng để phòng ngừa nhiễm trùng Biến chứng buồn nôn, nôn làm BN rất khó chịu và cũng dễ dẫn đến rối loạn nước, điện giải Do đó, biện pháp phòng ngừa nôn là yêu cầu bắt buộc trước khi bắt đầu điều kiện hóa trước ghép

- Viêm loét niêm mạc miệng là một biến chứng hay gặp của ghép TBG tạo máu, chủ yếu do các thuốc hóa chất sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa và methotrexate để dự phòng GVHD Viêm loét niêm mạc họng - khí quản thường gây đau, hạn chế thông khí và đôi khi phải đặt nội khí quản Xử trí biến chứng viêm niêm mạc đường tiêu hóa bao gồm: giảm đau, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong trường hợp nặng

- Tiêu chảy là triệu chứng sớm, phổ biến sau khi điều kiện hóa và thường

là hậu quả độc tính trực tiếp của hóa trị - xạ trị Biến chứng trầm trọng hơn là viêm manh tràng (viêm ruột do giảm bạch cầu hạt), biến chứng này ít xảy ra,triệu chứng thường xảy ra 2 tuần đầu bao gồm: sốt, đau bụng, tiêu chảy nhiều BN có thể sốc do mất nước, thủng ruột, mất máu và nhiễm trùng huyết

- Xử trí bằng đặt ống sonde dạ dày, bù nước, điện giải, sử dụng kháng sinh phổ rộng, dùng thuốc chống nấm… và can thiệp phẫu thuật nếu BN chảy máu và thủng ruột

1.3.5.4 Biến chứng xuất huyết

Tình trạng giảm tiểu cầu là biến chứng luôn gặp sau ghép Giảm tiểu cầu nặng có thể xuất huyết nội tạng hoặc xuất huyết não Giảm tiểu cầu chỉ có thể

khắc phục bằng truyền khối tiểu cầu để dự phòng chảy máu

1.3.6 Bệnh ghép chống chủ (GVHD)

Đây là biến chứng hay gặp nhất sau ghép tế bào gốc đồng loại GVHD

có thể xảy ra mặc dù đã dự phòng bằng thuốc ức chế miễn dịch thậm chí cả khi có người hiến là anh chị em ruột phù hợp hoàn toàn HLA

1.3.6.1 Sinh lý bệnh của GVHD

GVHD là do truyền tế bào lympho T gây độc không phù hợp kháng nguyên HLA vào người nhận bị suy giảm miễn dịch, các lympho bào này không bị hệ miễn dịch của người nhận loại bỏ sẽ tấn công vào các cơ quan, tổ chức mô người nhận gây bệnh Có 3 yếu tố chính sinh bệnh GVHD:

- Mảnh ghép phải chứa các tế bào có thẩm quyền miễn dịch

- Người nhận phải trình diện kháng nguyên HLA không có ở người hiến, những kháng nguyên này sẽ kích thích hoạt hóa lympho T người hiến, sự khác biệt kháng nguyên HLA giữa người hiến và người nhận là yếu tố chính sinh GVHD

- Người nhận là cơ thể bị suy giảm miễn dịch

1.3.6.2 Xếp loại GVHD và yếu tố nguy cơ

Xếp loại GVHD dựa vào thời gian khởi phát sau ghép: GVHD xảy ra trước 100 ngày sau ghép được gọi là bệnh ghép chống chủ cấp tính, GVHD xảy ra 100 ngày sau ghép được gọi là bệnh ghép chống chủ mạn tính Tuy nhiên, giới hạn này không hằng định, có thể GVHD cấp xảy ra sau 100 ngày

và triệu chứng GVHD mạn có thể xuất hiện trước 100 ngày nên hiện nay việc xếp loại GVHD dựa vào các biểu hiện lâm sàng[27]

Yếu tố nguy cơ của GVHD:

- Sự không phù hợp HLA giữa người hiến và người nhận

- Sự khác biệt về giới tính (nữ cho nam) đặc biệt là phụ nữ sinh nhiều lần

- Tần xuất GVHD tăng khi người nhận tuổi càng cao

- Phác đồ điều kiện hóa trước ghép: Liều tia xạ toàn thân cao

- Nguồn tế bào gốc: TBG từ máu ngoại vi gây GVHD cao hơn so với từ tủy xương hay từ máu dây rốn

1.3.6.3 Bệnh ghép chống chủ cấp tính

Ba cơ quan chính bị tổn thương: Da, gan, tiêu hóa

a Ghép chống chủ cấp biểu hiện tổn thương da: hay gặp nhất

Tổn thương ban đỏ, thường bắt đầu ở lòng bàn tay và gan bàn chân Có thể đau hay ngứa Sau đó xuất hiện ở má, tai, cổ và thân; thường dạng sần Trường hợp nặng có thể phỏng nước và hoại tử da Mức độ tổn thương càng rộng càng dễ phát triển thành tổn thương da ghép chống chủ mạn

Tổn thương gan và hệ tiêu hóa thường kết hợp với tổn thương da Ghép chống chủ rất cấp tính: sốt, ban đỏ (có thể ngứa), và biểu hiện bong vảy thường trước khi mọc mảnh ghép (xuất hiện trước 14 ngày)

b Ghép chống chủ cấp biểu hiện ở gan: là cơ quan hay gặp sau tổn thương

c ghép chống chủ cấp (a GVHD) biểu hiện ở đường tiêu hóa

Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, tiêu chảy, chảy máu ruột, đôi khi đau bụng

và tắc ruột Trường hợp nặng giống như dịch tả

Bảng 1.2.Mức độ tổn thương cơ quan theo giai đoạn[27]

Cơ quan

Gan (tăng bilirubin)

Ruột (tiêu chảy)

1 <25% diện tích da cơ thể 35-50µmol/L >500ml

2 25-50% diện tích da cơ thể 51-102µmol/L >1000ml

Giai đoạn tổn thương da

Giai đoạn tổn thương gan

Giai đoạn tổn thương ruột

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

5 bệnh nhân bị bệnh máu ác tính, trong đó có 4 bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy điều trị đạt lui bệnh hoàn toàn và một bệnh nhân đa u tủy xương điều trị đạt lui bệnh một phần,được ghép tế bào gốc đồng loại tại khoa huyết học- bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 11/2014

2.1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và người hiến

Áp dụng theo quy trình kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại bệnh viện Bạch Mai đã được Bộ y tế phê duyệt

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán xác định bệnh máu ác tính: LXM cấp, đa u tủy xương

- Từ 60 tuổi trở xuống

- Không mắc các bệnh nội khoa phức tạp khác

- Tủy còn khả năng sinh máu

- Có người cho phù hợp HLA

- Gia đình và bệnh nhân chấp nhận điều trị ghép tế bào gốc

2.1.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến

- Anh, chị, em ruột của bệnh nhân được lựa chọn có sự phù hợp về HLA-A, B và DR Tuổi dưới 60

- Người hiến không bị nhiễm HIV

- Người hiến không bị nhiễm viêm gan B và viêm gan C ở giai đoạn tiến triển

- Người hiến hoàn toàn khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính

2.2 Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu

Thực hiện theo quy trình kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại bệnh viện Bạch Mai đã được Bộ y tế phê duyệt

2.2.1 Các xét nghiệm và thăm khám lâm sàng trước ghép

2.2.1.1 Bệnh nhân

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định

- Được khám lâm sàng

- Được làm các xét nghiệm cần thiết:

 Tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản

 Huyết tủy đồ, nhuộm hóa học tế bào

 Nhiễm sắc thể đồ, phân loại miễn dịch

 PCR bốn bệnh nhân LXM cấp xác định gen bệnh máu

 Xét nghiệm sinh hóa: chức năng gan, chức năng thận, acid uric, tổng phân tích nước tiểu

 Xét nghiệm vi sinh: các marker virus viêm gan, CMV, HIV

 Xét nghiệm thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh: điện tâm

đồ, siêu âm tim, siêu âm bụng, XQ tim phổi

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình: mục đích, tai biến của quy trình điều trị hóa chất, quy trình ghép

- Ký giấy cam đoan làm thủ thuật và đồng ý điều trị hóa chất, ghép tế bào gốc

2.2.1.2 Người hiến tế bào gốc

- Xét nghiệm HLA-A, B, DR bằng kỹ thuật sinh học phân tử

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

- Xét nghiệm chức năng gan, thận

- Xét nghiệm HBsAg, HCV, HIV bằng kỹ thuật ELISA

- Xét nghiệm CMV và EBV bằng kỹ thuật ELISA

- Xét nghiệm tủy đồ để đánh giá khả năng sinh máu

- Siêu âm tổng quát

2.2.2 Quy trình huy động, thu gom, bảo quản tế bào gốc ở người hiến

2.2.2.2 Tách và thu gom tế bào gốc máu ngoại vi

- Mục tiêu: thu đủ số lượng tế bào gốc cần thiết, tối thiểu cho một lần ghép là 2 x 10^6/ kg

- Chuẩn bị bệnh nhân: kiểm tra công thức máu và đếm tế bào CD34+,

tế bào đơn nhân trước khi tách tế bào gốc

- Tách tế bào gốc thực hiện tại phòng tách tế bào, trên hệ thống máy tách tế bào COBE-Spectra, mỗi lần tiến hành gạn ít nhất ba lần thể tích máu của bệnh nhân

- Kiểm tra khối sản phẩm tế bào gốc sau tách và sau xử lý: số lượng, thành phần tế bào, tỷ lệ tế bào sống, số lượng tế bào CD34+; cấy vi khuẩn, nấm

2.2.2.3 Bảo quản lạnh khối tế bào gốc

- Khối tế bào gốc được đặt vào hộp chuyên dụng đựng chế phẩm máu 40C

- Vận chuyển hộp đựng túi tế bào gốc về phòng phát máu khoa Huyết học – truyền máu bệnh viện Bạch Mai

- Đặt đứng túi tế bào gốc trong tủ bảo quản chế phẩm máu ở điều kiện 40C

2.2.3 Phác đồ điều kiện hóa

- Busulfex truyền tĩnh mạch liều 3,2mg/kg cân nặng/ngày chia làm 4 lần/ ngày, trong 4 ngày (ngày -7 đến ngày -4)

- Cyclophosphamide liều 60mg/kg cân nặng/ngày trong 2 ngày tiếp theo (ngày -3, ngày -2) Phối hợp truyền Mesna để phòng biến chứng của cyclophosphamide cho bệnh nhân

2.2.4 Dự phòng GVHD cấp

- Truyền Cyclosporin A đường tĩnh mạch từ ngày -1 với liều 3mg/kg/ngày, chia 2 lần cách 12 giờ Từ ngày thứ 14 sau ghép hoặc từ khi bệnh nhân bắt đầu uống được, chuyển sang điều trị bằng đường uống với liều gấp đôi liều truyền Duy trì nồng độ thuốc trong máu từ 200 – 400 ng/ml, liều được điều chỉnh dựa vào khả năng mọc mảnh ghép, tình trạng GVHD cấp Điều trị có thể kéo dài 6 tháng sau đó giảm liều dần và dừng hẳn

- Methotrexate: Liều dùng 15 mg/m2

da, truyền tĩnh mạch vào ngày thứ

1, sau đó liều 10 mg/ m2da truyền tĩnh mạch ngày thứ 3, 6, 11 sau ghép

2.2.5 Truyền khối tế bào gốc

- Túi tế bào gốc bảo quản lạnh 4 độ C chỉ cần vô khuẩn bằng cồn 70 độ

C trước khi truyền

- Khối tế bào gốc được kiểm tra lại về số lượng tế bào gốc trước khi truyền để đánh giá tỷ lệ tế bào sống chết và đánh giá chất lượng khối tế bào gốc sau bảo quản

- Truyền khối tế bào gốc bằng đường tĩnh mạch như truyền máu Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim bằng máy theo dõi monitor trong quá trình truyền tế bào gốc

- Nuôi cấy và định danh vi khuẩn túi tế bào gốc tạo máu

2.2.6 Theo dõi, chăm sóc và điều trị sau truyền tế bào gốc

2.2.6.1 Chế độ chăm sóc

- Bệnh nhân được theo dõi, chăm sóc toàn diện theo chế độ chăm sóc cấp 1

- Bệnh nhân được điều trị trong phòng bệnh cách ly tuyệt đối, có hệ thống phòng áp lực dương để đề phòng nhiễm trùng

- Bệnh nhân phải cạo sạch lông tóc, cắt ngắn móng tay, chân Các vật dụng bệnh nhân mang theo vào phòng ghép phải được chiếu qua đèn cực tím

- Đảm bảo nhu cầu năng lượng 30-35 kcal/ kg cân nặng/ 24 giờ

- Bệnh nhân có thể dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tiêu hóa, kết hợp đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch, hoặc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch

- Dinh dưỡng được đảm bảo vô trùng tuyệt đối từ khâu chuẩn bị thực phẩm đến khâu chế biến và chia suất ăn vào khay đựng đã được vô trùng, suất

ăn trước khi mang vào khu cách ly của bệnh nhân phải được tiệt trùng bằng tia cực tím và phải được hâm nóng bằng lò vi sóng trước khi bệnh nhân ăn

2.2.6.3 Theo dõi bệnh nhân 30 ngày đầu sau ghép

- Kiểm tra thường xuyên các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp 4 lần, số lượng nước tiểu, số lượng, tình trạng phân, trọng lượng cơ thể, vòng bụng, cân bằng lượng nước vào ra hàng ngày

- Làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa cơ bản ngày 2 lần

- Làm sinh hóa toàn bộ tuần 2 lần

- Làm đông máu cơ bản tuần 3 lần, làm đông máu toàn bộ tuần 1 lần

- Làm xét nghiệm đo tải lượng CMV tuần 1 lần

- Cấy nước tiểu và cấy máu, cấy họng tuần 1 lần

- Tổng phân tích nước tiểu tuần 1 lần

- Làm tủy đồ và xét nghiệm chimerism ngày 30 sau ghép

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, phân tích mô tả cắt ngang

Các bước nghiên cứu:

- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn người hiến phù hợp

- Bước 2: Làm các xét nghiệm trước ghép cho bệnh nhân và người hiến

- Bước 3: Tiến hành quy trình huy động, thu gom tế bào gốc ở người hiến và tiến hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân

- Bước 4: Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân

- Bước 5: Theo dõi sau ghép: mọc mảnh ghép, biến chứng,

Sơ đồ nghiên cứu

2.3.2 Các tiêu chuẩn nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá mọc mảnh ghép, thất bại mọc mảnh ghép, thải ghép

a.Tiêu chuẩn mọc mảnh ghép:

- Bạch cầu trung tính trên 0.5G/L trong 3 ngày liên tiếp

- Tiểu cầu trên 20G/L trong 3 ngày liên tiếp không truyền tiểu cầu

Lựa chọn bệnh nhân bệnh máu ác

tính

(Đạt đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân)

Lựa chọn người hiến, huy động, thu gom, bảo quản TBG

Làm các xét nghiệm trước ghép

TBG cho bệnh nhân

Điều trị phác đồ điều kiện hóa, dự

phòng ghép chống chủ cho BN

Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân

Theo dõi, đánh giá tình trạng mọc mảnh ghép

b.Tiêu chuẩn thất bại mọc mảnh ghép:

- Bạch cầu trung tính dưới 0.5G/L vào ngày thứ 30 sau ghép

c Tiêu chuẩn thải ghép:

- Giảm các tế bào máu sau khi đã có mọc mảnh ghép ban đầu

d Tiêu chuẩn mảnh ghép mọc kém: bệnh nhân có giảm 2 hay 3 dòng tế bào máu:

- Huyết sắc tố dưới 10g/dl, số lượng bạch cầu đoạn trung tính dưới 1 G/l, tiểu cầu dưới 20G/l trong ít nhất 2 tuần liên tiếp sau ngày thứ 14

- Còn phụ thuộc truyền máu,

- Có liên quan đến giảm sinh tủy

e Chimerism (thể khảm): Thể khảm được phân loại dựa vào tỷ lệ DNA của người hiến trong cơ thể bệnh nhân sau ghép[28]:

Khảm hoàn toàn (100%) Chỉ có DNA người hiến

Khảm hỗn hợp (< 100%) Có cả DNA người hiến và bệnh nhân

Giảm Ban đầu có DNA bệnh nhân sau đó giảm dần

Ổn định Tỷ lệ DNA người hiến và bệnh nhân không thay đổi

Tăng DNA bệnh nhân tăng ít nhất 5% so với lần XN trước Khảm chọn lọc Chỉ thấy DNA bệnh nhân ở 1-2 dòng tế bào, ví

dụ chỉ ở tế bào lympho T, các dòng tế bào khác chỉ có DNA người hiến

Phục hồi tự thân (0%) Chỉ có DNA bệnh nhân ở các mẫu sau ghép

f Tiêu chuẩn liều tế bào gốc CD34+ từ máu ngoại để tiền hành ghép cho bệnh nhân

Liều TB CD34+ cần thiết cho một lần ghép là 2 - 6 x 10^6 TB/kg

2.3.3 Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả

Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả các chỉ số nghiên cứu về: Kết quả huy động, thu gom, xử lý và bảo quản tế bào gốc; Khả năng mọc mảnh ghép và thải ghép; phát hiện và xử trí các biến chứng của ghép; …

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.3.4 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu và người nhà đều được giải thích đầy

đủ, rõ ràng về những lợi ích cũng như các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình ghép tế bào gốc Bệnh nhân và người nhà đồng ý và ký giấy cam kết chấp nhận điều trị

Những bệnh nhân có biến chứng đều được giải thích cho người nhà hướng xử trí và điều trị tiếp theo, theo dõi lâm sàng diễn biến điều trị

Tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật