Nhận xét thực trạng kiểm soát glucose và lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện bưu điện

CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association Hội ĐTĐ Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CT : Cholesterol toàn phần DCCT : Diabetes Control and Complication Trial Thử ng

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi và sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn này với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc Bệnh viện Bưu Điện, Bộ môn Nội, Phòng đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, giảng viên trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tiết và Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Là người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các bạn học viên khoa: Nội Tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội, khoa Xét nghiệm và các bác sỹ phòng khám Nội của bệnh viện Bưu Điện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, chồng và các con của tôi, họ là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực

to lớn để giúp tôi bước đi lên con đường sự nghiệp của mình

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015

Nguyễn Thị Thu Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thu Hằng, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành

Nội - Nội tiết, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của cô PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thu Hằng

CHỮ VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association (Hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CT : Cholesterol toàn phần

DCCT : Diabetes Control and Complication Trial

(Thử nghiệm về kiểm soát bệnh ĐTĐ và biến chứng) DPP-4 : Dipeptidyl Peptidase 4

DRS : Diabetic Retinopathy Study (Nghiên cứu bệnh võng mạc ĐTĐ) ĐTĐ : Đái tháo đường

EAS : European Atherosclerosis Society

(Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu) ESC : European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

(Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do ĐTĐ)

GM : Glucose máu

GLP-1 : Glucagon Like Peptid 1

HA : Huyết áp

HDL-C : Hight Density Lipoprotein – Cholesterol

(Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao – Cholesterol) IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quốc tế) KSGM : Kiểm soát glucose máu

LDL-C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol

(Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp – Cholesterol)

KS : Kiểm soát

MLCT : Mức lọc cầu thận

NC : Nghiên cứu

RLLP : Rối loạn lipid

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

THA : Tăng huyết áp

TG : Triglycerid

TM : Tĩnh mạch

ƯCMC : Ức chế men chuyển

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

(Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ tại Anh) VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WHR : Waist Hips Ratio (Tỷ số eo/hông)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường type 2 3

1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ: 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: 3

1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ 4

1.1.5 Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 5

1.1.6 Điều trị ĐTĐ type 2 11

1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: 20

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2 20

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu: 20

1.2.3 Theo dõi kiểm soát glucose máu: 21

1.3 Kiểm soát Lipid máu: 21

1.3.1 Các biện pháp kiểm soát lipid máu 22

1.3.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu: 23

1.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu 24

1.4.1 Tuổi và giới 24

1.4.2 Thời gian mắc bệnh 24

1.4.3 BMI và vòng eo 24

1.4.4 Huyết áp 25

1.4.5 Chế độ ăn và tập luyện 25

1.4.6 Điều trị thuốc thường xuyên 26

1.4.7 Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà 26

1.5 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2: 26

1.5.1 Trên thế giới: 26

1.5.2 Tại Việt Nam: 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 31

2.1.1 Nguồn bệnh nhân: 31

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 31

2.1.3 Cỡ mẫu 31

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 31

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ: 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 32

2.2.3 Các bước tiến hành: 33

2.2.4 Phác đồ điều trị: 33

2.2.5 Thông số nghiên cứu: 37

2.2.6 Tiêu chí đánh giá: 37

2.2.7 Thu thập và xử lý số liệu: 41

2.3 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.1 Đặc điểm chung 42

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 44

3.2 Kết quả kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 44

3.2.1 Kiểm soát glucose máu 44

3.2.2 Kết quả kiểm soát lipid máu 45

3.2.3 Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu và rối loạn lipid 46

3.2.4 Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu 47

3.3 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu 48

3.3.1 Liên quan với tuổi và giới 48

3.3.2 Thời gian mắc bệnh 50

3.3.3 BMI và vòng eo 51

3.3.4 Huyết áp 54

3.3.5 Chế độ ăn và tập luyện 55

3.3.6 Điều trị thuốc thường xuyên 58

3.3.7 Khám định kỳ 60

3.4 Hiệu quả của can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid

máu 62

3.4.1 So sánh kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm 62

3.4.2 So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm 63

3.4.3 So sánh kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm 65

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 66

4.1.1 Đặc điểm chung 66

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68

4.2 Kết quả kiểm soát glucose và lipid máu 69

4.2.1 Kết quả kiểm soát glucose 69

4.2.2 Kiểm soát lipid máu 70

4.2.3 Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và lipid máu 70

4.2.4 Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu 71

4.3 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu 71

4.3.1 Tuổi và giới 71

4.3.2 Thời gian mắc bệnh 72

4.3.3 BMI và vòng eo 72

4.3.4 Huyết áp 74

4.3.5 Chế độ ăn và tập luyện 75

4.3.6 Điều trị thuốc thường xuyên 77

4.3.7 Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà 78

4.4 Hiệu quả can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu 80

4.4.1 Kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm 80

4.4.2 Tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm 82

4.4.3 Kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ

theo khuyến cáo của ADA 2006 12

Bảng 1.2 Các loại insulin 17

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội Tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013 21

Bảng 1.4 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA 2013 23 Bảng 2.1 Đánh giá BMI của WHO đề nghị cho khu vực châu Á-TBD 38

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá RLLP máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Việt Nam (2008) 40

Bảng 2.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2013 40

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh: 43

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 44

Bảng 3.4: Kết quả kiểm soát Glucose máu 44

Bảng 3.5: Mức độ liểm soát lipid máu 45

Bảng 3.6: Liên quan giữa kiểm soát glucose máu lúc đói và lipid 46

Bảng 3.7: Liên quan giữa HbA1c và lipid máu 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tuổi với kiểm soát glucose và lipid máu 48

Bảng 3.9 Liên quan giữa giới với kiểm soát glucose và lipid máu 49

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiểm soát glucose và lipid máu 50

Bảng 3.11 Phân loại BMI của nhóm BN nghiên cứu 51

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa BMI với kiểm soát glucose và lipid máu 52

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa vòng eo với kiểm soát glucose và lipid máu 53

Bảng 3.14 Kiểm soát HA ở nhóm BN nghiên cứu 54 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiểm soát HA với kiểm soát glucose và lipid

máu 55 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chế độ ăn và tập luyện 55 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tập luyện với kiểm soát glucose máu 56 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa chế độ ăn với kiểm soát glucose và lipid máu 57 Bảng 3.19 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 58 Bảng 3.20 Tỷ lệ các phác đồ dùng thuốc 58 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa điều trị thuốc thường xuyên với kiểm soát

glucose và lipid máu 59 Bảng 3.22 Theo dõi glucose máu tại nhà 61 Bảng 3.23 Liên quan giữa khám định kỳ và kiểm soát glucose và lipid máu 61 Bảng 3.24 So sánh mức độ kiểm soát glucose máu tại 2 thời điểm 62 Bảng 3.25: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số các chỉ số bị rối loạn 63 Bảng 3.26: So sánh trung bình lipid máu tại 2 thời điểm 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo trình độ học vấn 43 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bênh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose và lipid máu

theo ADA 2013 47 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ béo trung tâm 52 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân khám kiểm tra định kỳ 60 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các thành phần tại 2 thời điểm 64

33,39,40,44,49,57,61

1-32,34-38,41-43,45-48,50-56,58-60,61-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước phát triển trong đó có Việt Nam Trong số các BN ĐTĐ thì ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ trên 90% [1],[2],[3] Tính đến tháng 11 năm 2013 trên thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vào năm 2035[4] Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho BN ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới.Vì vậy, bệnh ĐTĐ hiện đang là mối quan tâm của y học

Bệnh ĐTĐ type 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm để lại nhiều di chứng nặng nề thậm chí tử vong, do bệnh thường được phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN ĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã có biến chứng[3],[5] Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ biến chứng mạn tính về mạch máu, mắt , thận, thần kinh ngày càng gia tăng

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng ĐTĐ ( DCCT - Diabetes Control and Complication Trial, 1993) cho thấy điều trị tích cực giảm được tần suất các biến chứng ở BN ĐTĐ xuống 3 -

4 lần [6] Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên BN ĐTĐ type 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60% - 70% [7],[8] Trong các nghiên cứu này các tác giả cũng nhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ glucose máu và các yếu tố

nguy cơ như: THA, rối loạn Lipid máu có tác dụng ngăn ngừa biến chứng vi mạch, biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ [7]

Qua nghiên cứu Diabcare 1998 - 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [9] Vấn đề được đặt ra ở đây

là làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ.Việc quản lý, điều trị BN ĐTĐ ngoại trú tốt sẽ có thể giúp ngăn chặn, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ Quản lý bệnh nhân ĐTĐ có kiểm soát bao gồm: kiểm soát chặt glucose máu, HbA1c; kiểm soát chặt các yếu tố nguy

cơ đặc biệt là THA và rối loạn lipid máu

Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội là bệnh viện của ngành Bưu chính viễn thông đóng tại địa bàn Hà Nội, quản lý khoảng 700 BN ĐTĐ type 2 Thông qua

số bệnh nhân nhập viện hàng tháng với những lý do: glucose máu cao, HA cao,

và một số biến chứng; chứng tỏ kết quả kiểm soát glucose máu còn chưa đạt mục tiêu Để tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan và bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ở nhóm bệnh nhân trên

“ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”[10],[11]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013[12]:

+ Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L)

+ Hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L)

+ Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) kèm các triệu chứng của tăng đường huyết

+ Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2:

Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường [13],[14]

- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đối với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β

- Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ type 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường Khi tế bào β không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói

sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ

Hậu quả của sự đề kháng insulin:

+ Tăng sản xuất glucose ở gan

+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ

Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ type 2 ngày nay đang trở thành đại dịch

Thế giới: Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2011 toàn thế giới đã

có 366 triệu người mắc ĐTĐ [15], vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu người vào năm 2025 Dự tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552 triệu người ĐTĐ Theo ADA tính đến tháng 11 năm 2013 trên thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vào năm 2035[4]

Tại Việt Nam: Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ type 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 và 0,9% là các ĐTĐ khác [2]

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, Hà Nội: 1,1% (theo Phan

Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991); Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng, Lê Văn Chỉ và cs năm 1992); Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm 1993) Năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ khu vực nội thành của Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh là 4,0%[10] Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số (khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn Mới đây nhất, năm

2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,42% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số

1.1.5 Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2:

Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới tháng 10 năm 2005 thì nguyên nhân gây tử vong do ĐTĐ đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh không lây nhiễm và đứng hàng thứ 6 trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [5].Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán ĐTĐ đã xuất hiện biến chứng ở một số cơ quan đích[3],[10]

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[16]

1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ:

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch)

* Bệnh võng mạc ĐTĐ [11],[16],[17]:

Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Theo DRS ( Diabetic Retinopathy Study) và ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được chia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

- Các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ: theo Mogensen CE.(1989) đã mô tả bệnh thận ĐTĐ tiến triển qua 5 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếu điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu những triệu chứng này có thể hồi phục sau vài tuần, vài tháng

+ Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại bình thường Những bệnh nhân có tình trạng tăng MLCT kéo dài đe dọa sẽ phát triển bệnh thận do ĐTĐ

+ Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu chứng có microalbumin niệu từ 20 - 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải

+ Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (>500mg/24 giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng HA Nếu bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 - 1,2 ml/phút

+ Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, MLCT còn 10 ml/phút

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, THA, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ Tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein Tránh dùng những thuốc gây độc cho thận như: thuốc cản quang, kháng sinh nhóm aminoglycosid…Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được dùng khi có protein niệu [13],[18],[20],[21],[22]

* Bệnh thần kinh do ĐTĐ:

Bệnh thần kinh do ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là biến chứng xuất hiện sớm nhất của ĐTĐ Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động

- Bệnh thần kinh ngoại biên: thường xảy ra ở chi dưới do tổn thương các sợi thần kinh lớn và nhỏ, có myelin và không có myelin Biểu hiện lâm sàng: tê bì như kiến bò, kim châm, rát bỏng… tăng lên về đêm và kèm theo giảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể, cùng các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương bàn chân, làm cho các vị trí này dễ bị loét[23]

- Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ:

+ Bệnh thần kinh tự động tim: bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch là một biểu hiện tổn thương nguy hại đến tính mạng của BN ĐTĐ, có thể gây

thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim im lặng, thường gây tử vong đột ngột hoặc

hạ HA tư thế Biểu hiện: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút

+ Bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm biên độ co thắt thực quản, dạ dày Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng

vị, buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt

+ Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục:

Bệnh lý thần kinh bàng quang: biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái Bệnh lý thần kinh hệ sinh dục: Ở nam giới biểu hiện: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, xuất tinh quá sớm Ở nữ giới biểu hiện: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tình dục

+ Bệnh lý thần kinh vận mạch: Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân; Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân

- Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp Thường gặp nhất là dây thần kinh số III, IV, V, VI, VII

- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác,tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, nhiễm trùng Ở Việt Nam BN ĐTĐ thường vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề như: tăng tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn chân ở BN ĐTĐ là rất quan trọng

Để hạn chế biến chứng thần kinh do ĐTĐ điều quan trọng và cơ bản là cần kiểm soát tốt glucose máu, chăm sóc bàn chân đúng cách, khám phát hiện sớm biến chứng thần kinh, điều trị phối hợp các thuốc có thể giảm được các triệu chứng [6]

1.1.5.2 Biến chứng mạch máu lớn:

Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ (bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên) không phải là biến chứng đặc hiệu của bệnh ĐTĐ Song ĐTĐ chính là nguyên nhân làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 - 4 lần[1],[5],[13],[24], nó góp phần làm bệnh tim mạch xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hơn, thúc đẩy bệnh nặng hơn, tổn thương lan toả hơn và tiên lượng kém hơn

* Bệnh lý động mạch vành: bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị bệnh động mạch vành cao hơn gấp 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ Hơn nữa mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn, lan rộng và đa dạng hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ là do đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là gây hẹp vừa phải nhưng lan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân

có cả biến chứng thần kinh[6],[14]

* Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và

làm tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuổi gấp 10 lần ĐTĐ làm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hàng năm, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não[6]

* Tăng huyết áp (THA): chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu≥ 140

mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg THA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2 Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[17],[18]

* Bệnh mạch máu ngoại vi: bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi dưới Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thư chân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không

có triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh

Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông, thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại vi

* Xơ vữa động mạch và rối loạn Lipid máu: ở người bị bệnh ĐTĐ,

bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp hơn Bệnh nhân ĐTĐ type 2 kháng Insulin, kiểu rối loạn lipid thường gặp là HDL-C thấp

và Triglycerid cao

- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở tổ chức, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu Các acid béo này sẽ tổng hợp thành triglyceride và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp

- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăng tổng hợp triglycerid

Sự giảm HDL là do sự giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làm thay đổi chuyển hóa và tổng hợp HDL-C

1.1.5.3 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ:

* Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ

* Tăng nhãn áp (Glaucoma) do ĐTĐ

* Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.6 Điều trị ĐTĐ type 2 [11],[13],[14],[17],[25]:

Bệnh ĐTĐ type 2 thường kèm theo tăng lipid máu, tăng HA và tình trạng tăng đông, những rối loạn này tập hợp trong hội chứng chuyển hoá Vì vậy ngoài điều trị tình trạng tăng glucose máu còn phải điều trị đồng thời các rối loạn khác trong hội chứng chuyển hoá [26]

1.1.6.1 Mục đích điều trị:

- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu

- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì)

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

- Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường

1.1.6.2 Điều trị bằng chế độ ăn:

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trị bệnh ĐTĐ type 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như: THA, rối loạn lipid máu và béo phì Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau[13]:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý

- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22

- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêm nhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước khi đi ngủ nhằm tránh hạ glucose máu ban đêm

- Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày

- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: rối loạn lipid máu, THA, suy thận…

Bảng 1.1 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ

theo khuyến cáo của ADA 2006 [27]

* Đặc biệt 10 - 35%

* Biến chứng thận: 0,8g/kg/ngày Carbonhydrat 45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày

1.1.7.3 Hoạt động thể lực và luyện tập:

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ type 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân[28] Nếu tập đều đặn 30

- 45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát glucose máu tốt trong thời gian dài Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiện kinh tế và tình trạng bệnh.Bệnh nhân nên luyện tập tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi glucose máu lúc đói

< 5,0 mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập)

1.1.7.4 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2:

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, Liên đoàn Đái tháo đường quốc

tế 2005: nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị [5],[24] Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu,

cân nặng của bệnh nhân và tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp[6]

* Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:

- Cơ chế: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy

- Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát glucose máu Khi dung liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều, uống trước khi ăn

- Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hoá, tăng cân, tăng men gan, dị ứng

* Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:

Nhóm Biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là Metformin

- Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ở đường tiêu hoá và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân Metformin không kích thích tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi chỉ điều trị một mình nó

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là ở bệnh nhân có thừa cân,béo phì

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan Ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, ngay trước và sau phẫu thuật…

- Liều lượng: Metformin (Biệt dược: Glucophage, Panfor, Inform…) liều lượng thay đổi từ 500mg đến 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng, uống sau bữa ăn

- Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như: chán ăn, buồn nôn, đầy bụng, ỉa chảy…

* Nhóm kích thích tuỵ bài tiết insulin không phải là sulfonylurea:

Nateglinid, Repaglinid

- Cơ chế tác dụng: kích thích tuỵ sản xuất insulin

- Thời gian bán huỷ ngắn < 1 giờ

- Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn, uống thuốc 1 - 10 phút trước bữa

ăn, thường là bữa ăn chính Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnh nhân lớn tuổi

- Tác dụng phụ: Hạ glucose máu ít hơn sulfonylurea

* Nhóm Thiazolidinediones: Hiện chỉ còn dùng Pioglitazon

- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làm tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4); Làm giảm các acid béo

tự do; Làm giảm tân tạo glucose ở gan; Làm tăng biệt hoá các tiền acid béo thành acid béo

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp với Sulfonylurea hoặc Metformin

- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, cho con bú, bệnh gan, suy tim

- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15mg - 45mg/ngày Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng

- Tác dụng phụ: tăng cân, giữ nước, rối loạn chức năng gan

* Nhóm thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase:

- Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột, làm chậm sản xuất các monosaccharide trong ruột, làm giảm glucose máu sau ăn

- Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn

- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

+ Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 - 100mg, 3 lần/ngày

+ Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 - 0,3mg, 3 lần/ngày

+ Miglitol (Glyset 25/50/100mg): 25 - 100mg, 3 lần/ngày

Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tuỳ theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ

- Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy

* Nhóm các thuốc incretin:

- Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon-like Peptide 1)

+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ glucose máu cao GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giác ngon miệng giúp làm giảm glucose máu sau ăn

+ Chỉ định: ĐTĐ type 2

+ Thuốc, liều lượng và cách dùng:

Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 - 10μg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút

Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ glucose máu có thể sảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin

- Thuốc ức chế DPP-4:

+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân huỷ GLP-1 là DPP-4 nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh

+ Chỉ định: ĐTĐ type 2

+ Thuốc, liều lượng và cách dùng:

 Sitagliptin (Januvia, viên 50mg và 100mg) Liều 50 - 100mg

 Vidagliptin (Galvus, viên 50mg) Liều 50 - 100mg

 Saxagliptin (Onglyza, viên 2,5mg và 5mg) Liều 2,5 - 5mg

 Linagliptin (Trajenta,viên 5mg) Liều 5mg

 Alogliptin (Nesina, viên 25mg) Liều 25mg

Liều 1 - 2 viên/ngày Uống 1 lần trong ngày, riêng Galvus uống

2 lần/ngày, không liên quan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐ type 2 có suy gan, suy thận, trừ Linagliptin không phải chỉnh liều

ở BN suy gan, thận

+ Tác dụng phụ: giảm bạch cầu lympho, nổi mẩn, tăng creatinin máu…

1.1.6.5 Điều trị insulin:

* Chỉ định insulin ở BN ĐTĐ type 2:

- Chỉ định tạm thời ngay khi có glucose máu cao > 16,5 mmol/l và/hoặc HbA1c > 11%

- ĐTĐ typ 2 có chống chỉ định với thuốc uống: có thai, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim…

- ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- ĐTĐ type 2 thất bại với thuốc viên hạ đường máu

- Dị ứng với thuốc viên hạ đường máu

* Các loại insulin: theo thời gian tác dụng

Bảng 1.2 Các loại insulin

Loại insulin Bắt đầu tác dụng

(giờ)

Đỉnh tác dụng (giờ)

Tác dụng kéo dài (giờ)

1.1.6.6 Lựa chọn thuốc điều trị:

- Đơn trị liệu: Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực

ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy

cơ hạ glucose huyết nặng thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ

tiền Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhóm Metformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị

Đối với BN tăng glucose máu sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose

là thuốc lựa chọn tốt nhất

- Đa trị liệu: Mọi loại thuốc hạ glucose máu thường tác động vào một trong các khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ type 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐ type 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào β ngày càng suy giảm dần, do vậy để kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có thể bao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc Sulfonylurea với Metformin được áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loại

mà HbA1c chưa đạt mục tiêu thì phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea + Metformin + Ức chế men α glucosidase), hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi đi ngủ

1.1.6.7 Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo:

* Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[6]:

Tình trạng kháng insulin là đặc trưng của ĐTĐ type 2, có vai trò quan trọng trong cơ chế rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ: Tăng Triglycerid, giảm HDL-C, tăng LDL-C nhỏ đậm đặc Các yếu tố này làm gia tăng xơ vữa động mạch

Chương trình giáo dục quốc gia về lipid máu năm 2001 đã đưa ra khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 bao gồm:

- Thay đổi lối sống: giảm cân, tăng vận động, thay đổi khẩu phần ăn cho bệnh nhân Ngoài ra còn tăng cường chất xơ, tăng protid thực vật, giảm các acid béo bão hoà

- Kiểm soát chặt glucose máu có thể làm giảm sản xuất VLDL bằng các thuốc điều trị ĐTĐ

- Điều trị rối loạn lipid máu bằng thuốc: Statin, Fibrate

* Kiểm soát HA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[11],[17]:

- THA là yếu tố nguy cơ xuất hiện tổn thương mạch vành và vi mạch,

là yếu tố làm nặng thêm biến chứng thận, võng mạc và biến chứng tim ở bệnh

nhân ĐTĐ

- Theo khuyến cáo của ADA năm 2013 mục tiêu kiểm soát HA ở BN

ĐTĐ type 2 là HA < 140/80 mmHg Với đối tượng có protein niệu ≥ 1g/24h

thì huyết áp tối ưu là: 125/75 mmHg[12]

- Phương pháp điều trị:

+ Nếu HA tối đa 130 -139 mmHg và HA tối thiểu 80 - 89mmHg: điều

trị thay đổi lối sống (chế độ ăn, tập luyện, bỏ thuốc lá, giảm cân nếu thừa cân)

trong thời gian 3 tháng nếu không đạt mục tiêu thì dùng thuốc

+ Nếu HA ≥ 140/90 mmHg thì dùng thuốc hạ HA kết hợp với thay đổi

lối sống Thuốc lựa chọn đầu tay là ƯCMC hoặc chẹn thụ thể Angiotensin

Khi thất bại với một trong hai thuốc sẽ thay thế bằng thuốc khác hoặc có thể

phối hợp 2 hoặc 3 nhóm thuốc để đạt mục tiêu Nếu chỉ định các thuốc

ƯCMC hoặc đối kháng thụ thể Angiotensin II, hoặc thuốc lợi tiểu phải

thường xuyên kiểm tra chức năng thận, nồng độ kali máu

* Thừa cân, béo phì [14],[20]:

- Thừa cân và béo phì liên quan chặt chẽ với sự phát triển của bệnh

ĐTĐ type 2

- Béo phì cũng là một yếu tố độc lập với THA và rối loạn lipid máu

cũng như bệnh lý tim mạch và là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN ĐTĐ

- Giảm cân giúp cải thiện sự kiểm soát glucose máu, giảm nguy cơ tim

mạch, ngăn ngừa sự phát triển của ĐTĐ type 2 ở những BN tiền ĐTĐ Do đó

giảm cân là một chiến lược quan trọng ở BN thừa cân, béo phì

1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2:

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2:

- Bệnh ĐTĐ type 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng kháng insulin kết hợp với suy tế bào β của tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng, phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện bệnh muộn Có đến hơn 50% BN ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán[3],[5] Do vậy khi phát hiện bệnh đã có biến chứng, nhiều trường hợp có biến chứng rồi mới phát hiện bệnh ĐTĐ

- Gần đây đã có nhiều nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu và sự giảm tiến triển của biến chứng mạn tính ở BN ĐTĐ[3],[6]

- Kiểm soát chặt glucose máu, một trong những yếu tố quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của các biến chứng của ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệt tiến triển của các biến chứng Tuy nhiên không có một tiêu chuẩn kiểm soát chặt glucose máu riêng cho mỗi loại biến chứng được xác nhận Các nhà nghiên cứu đều khuyến cáo cần kiểm soát chặt glucose máu bằng bất cứ phương pháp nào điều quan trọng là đưa glucose máu càng về gần mức bình thường được bao nhiêu càng làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh bấy nhiêu [3],[27],[29]

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu:

- Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu HbA1c < 7,0% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể thay đổi từ 6,5% đến 8,0% tùy theo các yếu tố như: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy

cơ hạ glucose máu nặng Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7,0% ADA còn khuyến cáo mục tiêu glucose máu lúc đói trong khoảng 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 130

mg/dl) và glucose máu sau ăn < 10,0mmol/l (< 180 mg/dl) đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành không có thai[12]

- Tháng 8/2013, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự ADA 2013

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội

Tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013[30]

Chỉ số Kiểm soát được Chưa kiểm soát được

Glucose máu lúc đói 3,9 - 7,2 mmol/l > 7,2 mmol/l

1.2.3 Theo dõi kiểm soát glucose máu:

Tiêu chuẩn để đánh giá KSGM dài hạn là HbA1c và xét nghiệm này nên được làm 3 - 6 tháng 1 lần

- Quá trình Glycosyl hóa Hb: Hồng cầu người trưởng thành chủ yếu là HbA, HbA gắn với glucose thành HbA1c Nồng độ glucose càng cao thì hiện tượng Glycosyl hóa càng nhiều

- Giá trị của HbA1c ở BN ĐTĐ type 2: Hàm lượng HbA1c phản ánh tổng chỉ số glucose máu ở một giai đoạn 2, 3 tháng trước đó Vì vậy HbA1c được coi là một thông số có giá trị để theo dõi KSGM Ở người khỏe mạnh bình thường HbA1c chiếm khoảng 4% - 6% tổng số Hb huyết thanh

- ADA hướng dẫn nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những

BN đã đạt mục tiêu điều trị và có glucose được kiểm soát ổn định; mỗi quý một lần cho những BN có thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị [12]

1.3 Kiểm soát Lipid máu:

- Rối loạn lipid máu đóng một vai trò quan trọng trong hình thành xơ vữa động mạch và tăng đề kháng insulin ở BN ĐTĐ type 2 Rất nhiều nghiên cứu khác nhau nhận thấy rằng: sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

có thể ngăn ngừa tiến triển các biến chứng tim mạch của BN ĐTĐ[3],[6]

- Điều trị rối loạn lipid máu ngoài tác dụng chính làm giảm các nguy cơ biến chứng tim mạch rõ rệt, khi phối hợp với kiểm soát glucose máu và kiểm soát HA ở BN ĐTĐ còn giúp giảm tiến triển các biến chứng khác của ĐTĐ[3] Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS, BN ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đích, và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (Ví dụ:

có Microalbumin niệu) Mục tiêu LDL-C cần đạt :

+ Nhóm BN có nguy cơ cao: < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

+ Nhóm BN có nguy cơ rất cao: < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) Nếu không đạt mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/l thì phải hạ được LDL-C xuống ít nhất 50%

so với trị số ban đầu[31]

Hướng dẫn ADA 2013 đã đưa ra các khuyến cáo về biện pháp điều trị

và mục tiêu điều trị RLLP máu một cách chi tiết

1.3.1 Các biện pháp kiểm soát lipid máu [12]:

*/ Thay đổi lối sống:

Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực

- Chế độ ăn đảm bảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: Cacbonhydrat

40 - 60%, Protid 10 - 15%, Lipid 30% trong tổng số năng lượng nói chung trong đó có ít nhất 10% lượng acid béo bão hòa Ngoài ra cần tăng cường chất

xơ trong thức ăn, tăng cường các protein thực vật, tăng các thành phần acid béo không bão hòa, giảm các acid béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C

- Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: đi bộ nhanh, bơi lội, cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu mỗi tuần 150 phút, thời gian ngồi tại chỗ giới hạn dưới 2 giờ/ngày Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

*/ Thuốc điều trị rối loạn lipid máu:

Để kiểm soát rối loạn lipid máu, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là

ưu tiên hàng đầu và Statin là nhóm thuốc chủ lực Theo ADA 2013, dùng Statin bất kể mức lipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch, không có bệnh tim mạch, tuổi >40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, rối loạn lipid máu, albumin niệu) Đối với BN nguy cơ thấp hơn so với các đối tượng trên (không

có bệnh tim mạch và tuổi < 40), xem xét dùng Statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu LDL-C >2,6 mmol/l (100 mg/dl)

Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng:

- Nhóm Statin: Simvastatin (Zocor) 10 - 20mg, Atovastatin (Lipitor) 10

mg, Rosuvastatin (Crestor) 10 mg

Liều 1 - 2 viên /ngày

- Nhóm Fibrat: Gemfibrozin (Lopid) 300 mg, liều 300 - 1200mg/ngày; Fenofibrat ( Lipanthyl) 200 mg Liều lượng 200 -300 mg/ngày, Lipanthyl suppra 160 mg; liều 160 - 320 mg/ngày

1.3.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu:

Mục tiêu kiểm soát Lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA năm 2013

Bảng 1.4 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA

1.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu

1.4.2 Thời gian mắc bệnh

Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 bệnh tiến triển từ từ và hầu như không

có triệu chứng, do vậy bệnh phát hiện thường muộn, nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có biến chứng

Thời gian mắc ĐTĐ càng dài xuất hiện nhiều biến chứng, càng khó kiểm soát, chi phí điều trị càng tốn kém hơn

1.4.3 BMI và vòng eo

Béo phì và kháng Insulin có liên quan chặt chẽ với nhau Người có BMI càng cao thì khả năng kháng Insulin càng cao, tình trạng rối loạn lipid máu càng tăng [36] Béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ acid béo tự do trong máu làm kích thích gan tăng sản xuất và bài tiết VLDL dẫn đến tăng triglyceride máu[37]

Béo trung tâm có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng

tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình photphoryl hóa và

oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới và ĐTĐ xuất hiện[38]

Ở các nước phương Tây 80% - 90% BN ĐTĐ type 2 có thừa cân hoặc béo phì Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan

rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 [39] Tuy nhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì trên BN ĐTĐ ở Việt Nam thấp hơn nhiều so với các nước phương Tây Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA

và béo phì thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi

mà tăng theo cấp số nhân

1.4.4 Huyết áp

Tình trạng đề kháng Insulin là một quá trình bệnh lý xuyên suốt trong quá trình mắc bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Chính sự đề kháng Insulin gây rối loạn lipid máu, bên cạnh đó đề kháng Insulin cũng gây ra tăng hấp thụ muối ở thận gây THA [40] Như vậy THA luôn phối hợp với rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

1.4.5 Chế độ ăn và tập luyện

Chế độ ăn và tập luyện có vai trò rất quan trọng trong phòng mắc bệnh ĐTĐ ở người có rối loạn dung nạp glucose máu và trong điều trị ĐTĐ

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trị bệnh ĐTĐ type 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp Dựa trên bằng chứng của các nghiên cứu lớn: DCCT và UKPDS, cả hai nghiên cứu đều áp dụng chế độ dinh dưỡng chặt chẽ cho

nhóm điều trị theo phương pháp tích cực, sau 9 năm theo dõi kết quả giảm được HbA1c xuống 7,1% so với 8,9% ở nhóm điều trị thường qui

Chế độ ăn hợp lý còn làm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C

Tập luyện hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải thiện kiểm soát mức glucose

1.4.6 Điều trị thuốc thường xuyên

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, Liên đoàn Đái tháo đường quốc

tế 2005: nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị[5],[24] Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của bệnh nhân và tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp[6]

1.4.7 Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà

Theo dõi glucose máu tại nhà cho thấy bệnh nhân có thói quen tâm đến con số glucose máu của mình, để từ đó có thái độ tích cực hơn trong việc tuân thủ chế độ ăn, chế độ điều trị và thay đổi hành vi, thói quen sống cho phù hợp Việc tự theo dõi glucose máu ở nhà là cần thiết để nâng cao chất lượng và an toàn trong điều trị, đặc biệt với những người dùng Insulin, tránh hạ glucose máu, giúp cho việc nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu Do vậy trong thực hành điều trị, người thầy thuốc cần tư vấn cho bệnh nhân theo dõi glucose máu tại các thời điểm: trước ăn, sau ăn 2 giờ và trước khi đi ngủ

1.5 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2:

1.5.1 Trên thế giới:

Quan điểm hiện nay trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ type 2 là điều trị tích cực glucose máu và các yếu tố nguy cơ biến chứng của bệnh như: THA, RLLP, quá cân béo phì Bệnh ĐTĐ type 2 có cơ chế

bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng đề kháng insulin kết hợp với suy tế bào

β của tụy Phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường được phát hiện muộn Có nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN ĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã có biến chứng, nhiều trường hợp xuất hiện biến chứng mới phát hiện ĐTĐ Bệnh ĐTĐ type 2 thường phối hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như: béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipid Do đó càng làm khó kiểm soát bệnh hơn và làm tiên lượng của bệnh nặng hơn Do tính chất phức tạp của bệnh ĐTĐ type 2, nhiều nghiên cứu đã tiến hành với mục tiêu kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ nhằm giảm thiểu biến chứng ở BN ĐTĐ type 2

Nghiên cứu NHANES 1988 - 2000, một nghiên cứu về kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ tại Mỹ nghiên cứu trên BN ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên

Tỷ lệ đạt được HbA1c < 7,0% tăng từ 44% trong giai đoạn 1988 - 1994 lên 57% trong giai đoạn 2003 - 2006; HA < 130/80 mmHg tăng 29% lên 46% trong khoảng thời gian tương tự; giai đoạn 1999 - 2002, 36% có LDL cholesterol < 100 mg/dl tăng lên 46% trong giai đoạn 2003 - 2006 Chỉ có 7%

BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giai đoạn 2003 - 2006 kiểm soát được cả 3 mục tiêu Giai đoạn 2007 - 2010, 52,5% BN ĐTĐ đạt được HbA1c < 7,0%; 51,1% đạt được HA < 130/80 mmHg; 56,2% đạt LDL-

nam; chỉ số khối cơ thể < 25 kg/m2 và không bao giờ hút thuốc) chiếm 14,4% những BN ĐTĐ type 2 Chỉ có 16,7% số BN có HA < 130/80 mmHg và khoảng 40% có LDL-C < 100 mg/dl[42]

Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ type 2 ở Canada năm

2005 - 2006, có 53% BN có mức kiểm soát glucose máu tốt với chỉ số HbA1c

≤ 7,0%, 54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-C < 2,5 mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu trên[43]

Tại các nước Đông Nam Á, theo Diabcare Asia 1998 tiến hành điều tra tình hình quản lý BN ĐTĐ ở 12 nước kết quả cho thấy: tỷ lệ ĐTĐ type 2 chiếm 95%, BMI không thay đổi, tăng HA tâm thu 27%, tăng HA tâm trương 10% Trong số BN THA chỉ có 64% BN được điều trị THA Kiểm soát glucose máu và HbA1c còn quá kém, kết quả HbA1c trung bình vào khoảng 8,6 ± 2,0%; glucose máu lúc đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l Kiểm soát lipid máu đạt kết quả tốt với chỉ số TG < 1,7 mmol/l có 49% BN, còn 29% BN có

TG > 2,2 mmol/l; nồng độ cholesterol toàn phần đạt mục tiêu 46% (cholesterol < 5,2 mmol/l), 54% BN chưa đạt mục tiêu; 15% BN không đạt được mục tiêu kiểm soát HDL-C[35]

1.5.2 Tại Việt Nam:

Năm 1998 nghiên cứu Diabcare thực hiện điều tra về quản lý và điều trị ĐTĐ trên phạm vi cả nước đã đưa ra một số kết luận sau: Nồng độ HbA1c trung bình của BN là 8,9 ± 2,2%, theo khuyến cáo của ADA thì chỉ có 18% đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), 59% kiểm soát kém (HbA1c > 8%); Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình của BN là 10,2 ± 4,2 mmol/l, theo ADA chỉ có 17% BN được kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt (GM đói < 6,7 mmol/l), 18%

BN đạt mức tạm chấp nhận (GM đói: 6,7 - 7,8 mmol/l), 65% BN kiểm soát kém (GM đói > 7,8mmol/l); Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số

BN ĐTĐ, tăng TG > 2,2 mmol/l là 29%,có 22% với TG trên giới hạn, tăng

cholesterol > 6,5 mmol/l có 16% BN, giá trị trên giới hạn từ 5,2 - 6,5 mmol/l chiếm tỷ lệ 38% BN, HDL-C giảm gặp 15% BN HDL-C < 0,9 mmol/l [35]

Năm 2003 cùng với 12 nước Asia tiến hành điều tra tình hình quản lý bệnh ĐTĐ trong cả nước Kết quả cho thấy có tiến bộ hơn năm 1998 Kết quả glucose máu có giảm và kiểm soát HbA1c cũng được cải thiện hơn năm 1998 Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l; Nồng độ HbA1c trung bình 8,5 ± 2,2%, theo khuyến cáo thì kiểm soát HbA1c còn kém, có tới 63% BN với HbA1c > 7,5%; RLLP máu là yếu tố nguy cơ độc lập đối với biến chứng tim mạch, song cũng chỉ có 67% số BN được kiểm tra các thành phần lipid máu Trong đó tăng cholesterol toàn phần chiếm 22,1%, tăng TG 18%, giảm HDL-C 49,3%[9]

Năm 2006 Nguyễn Minh Sang nghiên cứu tình hình kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ type 2 mới vào điều trị tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai: Glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 7,7%, mức chấp nhận là 3,8% và mức kém là 88,5%; HbA1c đạt mức tốt (< 6,5%) là 12,5%, mức chấp nhận (6,5% - 7,5%) là 6,7% và mức kém là 80,8%

Năm 2010 Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở BN ĐTĐ type 2được quản lý điều trị ngoại trú Sau 3 năm theo dõi điều trị: Kiểm soát Glucose máu đạt mức tốt tăng từ 13,1% lên 34,3%, mức chấp nhận tăng từ 9,4% lên 20,7%, mức kém giảm từ 77,6% xuống 45,7%; HbA1c đạt mức tốt tăng từ 28,6% lên 56,5%, mức chấp nhận tăng từ 23,3% lên 24,6%, mức kém giảm từ 48,2% xuống 18,8%[6]

Năm 2010 Nguyễn Thị Thúy Hằng nghiên cứu RL Lipid máu và tình hình kiểm soát Glucose máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Xanh-Pôn Kiểm soát Glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 18,5%, mức chấp nhận là 17,0% và mức kém là 64,5%; HbA1c đạt mức tốt là 15,5%, mức chấp nhận là 18,5% và mức kém là 66,0%[33]