Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa đức giang

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, thiếu hợp lý, tự chẩn đoán, tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của bác sĩ và đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá

trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa Đức Giang - nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu trường Đại học Dược

Hà Nội, các thầy cô phòng Sau đại học, các thầy cô bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập

và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Học viên

Nguyễn Văn Linh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 4

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi 5

1.1.5 Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ 6

1.1.6 Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em 7

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em 9

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 10

1.2.3 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi 12

1.3 CÁC NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 19

1.3.1 Nhóm Beta-lactam 19

1.3.2 Nhóm Macrolid 23

1.3.3 Aminoglycosid 23

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 24

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 25

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 25

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả 30

2.2.5 Xử lý số liệu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 36

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 40

3.1.3 Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

3.1.4 Thời gian điều trị kháng sinh 42

3.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 43

3.1.7 Hiệu quả điều trị 49

3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 50

3.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 50

3.2.2 Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 53

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 56

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56

4.1.2 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 59

4.1.3 Danh mục kháng sinh được lựa chọn trong nghiên cứu 60

4.1.4 Thời gian điều trị kháng sinh 62

4.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 62

4.1.6 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 63

4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 64

4.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 64

4.2.2 Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 66

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69

KẾT LUẬN 69

1 Kết quả khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu69 2 Kết quả về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em 70

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh

nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

KS Kháng sinh

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S.pneumoniae Streptococus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm

phổi ở trẻ em 12

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 30

Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của 31

Bảng 2.3 Liều điều trị VPCĐ ở trẻ em của một số KS [2],[3],[6] 33

Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS [23] 34

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 36

Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi 37

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ 38

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 40

Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Thời gian điều trị kháng sinh 42

Bảng 3.7 Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ KS 43

Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh đơn độc 44

Bảng 3.9 Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 45

Bảng 3.10 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 46

Bảng 3.11 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi 47

Bảng 3.12 Các phác đồ kháng sinh thay thế 48

Bảng 3.13 Sự phù hợp của các phác đồ so với hướng dẫn chuẩn 51

Bảng 3.14 Các phác đồ chưa phù hợp với HDĐT của BV Nhi TW 52

Bảng 3.15 Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo 53

Bảng 3.16 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc KS so với khuyến cáo 55

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 38

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 40

Hình 3.3 Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 46

Hình 3.4 Hiệu quả điều trị 50

em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [5] Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi

là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp… Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [4] Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã và đang là một chiến dịch toàn cầu

Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi nhưng vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh VPCĐ ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển [5] Do đó, kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong điều trị bệnh viêm phổi Tuy nhiên, trên thực tế, trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác nhân gây bệnh nên việc điều trị thường dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, thiếu hợp lý, tự chẩn đoán, tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của bác sĩ và đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây VPCĐ ở nước ta ngày càng trầm trọng khiến cho việc điều trị viêm phổi ngày càng khó khăn hơn bao giờ hết Bên cạnh đó, đối tượng bệnh nhân dễ mắc bệnh viêm phổi là trẻ

em từ 2 tháng đến 5 tuổi, đây là một thách thức lớn đối với các bác sĩ điều trị

Trên thực tế, hầu hết các nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng, tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng, điều đó đặt ra một yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý Nhiều đề tài trong nước và quốc tế đã

đề cập đến vấn đề này, tuy nhiên mỗi khu vực, quốc gia, vùng miền, cộng đồng khác nhau thì nguyên nhân gây ra viêm phổi ở trẻ em và phác đồ điều trị cũng khác nhau

Bệnh viện đa khoa Đức Giang nằm phía Đông Bắc Thủ đô Hà Nội, bên cạnh nhiệm vụ khám và chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và các khu vực lân cận, bệnh viện Đức Giang còn được Bộ Y tế và Sở Y tế Hà Nội giao nhiệm vụ sẵn sàng đón tiếp và điều trị các bệnh nhân mắc H5N1, H1N2, tiêu chảy do phẩy khuẩn tả… Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi VPCĐ đa số dựa vào kinh nghiệm điều trị Do tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng hiện nay, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết Với mong muốn góp phần vào việc giảm tỷ lệ kháng kháng sinh và nâng cao hiệu quả điều trị trong bệnh VPCĐ ở trẻ em, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa Đức Giang” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo Hướng dẫn điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả

2 bên phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi

Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [4]

1.1.2 Dịch tễ học

Theo thống kê WHO và UNICEF năm 2015, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi ngày, gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 [30] Thống kê 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy, tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22,0% trên tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất diễn ra ở Đông Nam Á và Châu Phi [27] Ở Mỹ, hàng năm

có 2,0 – 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải cộng đồng Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/ trẻ/ năm,

ở các nước phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/ trẻ/ năm Năm 2008, trên thế giới có khoảng 156 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển Các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [6]

Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm, 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [7] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [27] Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước

ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [12]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây viêm phổi rất đa dạng, nguyên nhân thường gặp là do

vi khuẩn, virus Ngoài ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi nấm hoặc ký sinh trùng, tuy nhiên với tỷ lệ rất thấp Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở…

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn Ở nước ta, do đặc thù về khí hậu và điều kiện môi trường chưa đảm bảo nên nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất là

Streptococcus pneumoniae chiếm khoảng 30-35% trường hợp Chủng vi

khuẩn gây bệnh phổ biến thứ 2 là Hemophilus influenza, chiếm khoảng 30%, tiếp theo là các loại vi khuẩn khác như Branhamella catarrhalis,

10-Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens…[4]

Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:

- Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-)

đường ruột như K.pneumoniae, E.coli, Proteus…

- Ở trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, loại Streptococcus pneumonia là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia

pneumonia gây bệnh với tỷ lệ cao [4]

- Ở trẻ em trong độ tuổi trên 5 tuổi, thường gặp do vi khuẩn không điển

hình, đại diện là do Mycoplasma pneumonia, S.pneumoniae là nguyên nhân

quan trọng nhất gây bệnh viêm phổi [5]

1.1.3.2 Virus

Ở các nước đang phát triển như nước ta, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng hơn virus Tuy nhiên, ở các nước phát triển, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu Viêm phổi

do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông, không khí lạnh và ẩm Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của cơ thể và các yếu tố liên quan đến môi trường, ví dụ như ở nơi đông đúc, chật chội

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô

hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), đây là siêu vi gây viêm phổi thường

gặp ở trẻ dưới 3 tuổi

Ngoài ra, tùy theo độ tuổi, còn có các siêu vi gây bệnh viêm phổi khác

như Paparin fluenzaevirus, Adenovirus, Rhinoviruses, Metapneumovirus

Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi

Trẻ sống trong không gian chật chội, ô nhiễm môi trường trong nhà và xung quanh Đặc biệt nếu trẻ tiếp xúc với khói thuốc lá, khói bếp lò than

Trẻ em ở độ tuổi đến trường thường dễ bị bệnh hoặc mang các tác nhân gây bệnh về lây nhiễm cho anh chị em trong gia đình

Trẻ có khả năng miễn dịch thấp như trẻ đẻ non, trẻ không được bú mẹ, suy dinh dưỡng hoặc mắc các chứng bệnh mạn tính như: bệnh tim bẩm sinh,

xơ hóa phế quản phổi, hen suyễn, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn miễn dịch bẩm sinh và mắc phải…

Ngoài ra, còn có yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[8]

1.1.5 Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, thì viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng nhẹ như sau [5]:

1.1.5.1 Không viêm phổi

- Trẻ có các dấu hiệu sau:

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

+ Thở rên: ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

+ Thở rên (trẻ dưới 2 tháng tuổi)

+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được xem là viêm phổi nặng và phải nhập viện để điều trị và theo dõi

1.1.5.4 Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

+ Tím tái nặng

+ Không uống được

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Co giật hoặc hôn mê

+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

1.1.6 Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em

1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

 Giai đoạn khởi phát

- Tình trạng nhiễm trùng: Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu, mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém

- Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy

 Giai đoạn toàn phát

- Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn

- Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm rãi

- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi

- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể nghe ran rít, ran ngáy

- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt hơi nhiều khi thở…

- Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch

- Gan to do cơ hoành đẩy xuống

1.1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

 X – quang phổi:

Đám mờ ranh giới không rõ lan tỏa hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình [16]

Chụp X – quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Tuy nhiên, không phải các trường hợp viêm phổi được

chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X – quang tương ứng và ngược lại Vì vậy, không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X – quang phổi mà chỉ chụp X – quang khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) [5]

 Công thức máu và CRP:

Bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình

 Xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân gây bệnh:

Soi tươi, nuôi cấy dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản) tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh Với vi khuẩn không điển hình,

có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em

Theo phác đồ điều trị bệnh VPCĐ của Bộ Y tế, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng, vừa hay nhẹ của bệnh

Đối với các nguyên nhân do siêu vi trùng, không cần dùng kháng sinh

mà chỉ điều trị triệu chứng và nâng đỡ cơ thể bằng chế độ ăn thích hợp giúp trẻ mau lành bệnh

Đối với các nguyên nhân do vi trùng hoặc vi nấm cần phải uống kháng sinh phù hợp theo chỉ định của bác sĩ

Nói chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau:

 Nguyên tắc điều trị chung

- Chống suy hô hấp

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống mất nước, rối loạn điện giải

- Đảm bảo thân nhiệt

- Đảm bảo dinh dưỡng

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là điều trị hỗ trợ khác [1]

 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng kháng sinh không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng

vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Vì vậy, việc nắm vững các nguyên tắc chính nhằm

sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời giảm tình trạng kháng kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định

- Phải biết những nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [14]

Về nguyên tắc điều trị viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [5]

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở

trẻ em

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào những đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

Theo tuổi và nguyên nhân:

- Đối với trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là

liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, phế cầu (S pneumoniae) và H

Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt là trẻ

HIV-AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini,

Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi

khuẩn Gram-âm và Legionella spp

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ

bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng… thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều

hơn là do phế cầu và H influenzae

Theo mức độ kháng thuốc:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng, thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý [24]

Ở Việt Nam, nguyên nhân chính gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là

do vi khuẩn với các chủng thường gặp như S.pneumoniae, H.influenzae,

M.catarrhalis và tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn đó được thống kê

M.catarrhalis (%)

1.2.3.1 Hướng dẫn điều trị VPCĐ ở trẻ em của Bộ Y tế [5]

 Viêm phổi (không nặng):

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S

pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày chia làm 3 lần (uống) Theo dõi 2 – 3 ngày nếu tình trạng đỡ thì tiếp tục điều trị từ 5 -7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae

cao có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh

betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicilin/clavunalat

 Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacilin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 – 4 lần kết hợp với gentamicin 5 – 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacillin thay bằng cephalothin 100 mg/kg/ngày chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicillin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10 mg/kg/lần, ngày 4 lần

1.2.3.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương năm

2013 [2]

 Bệnh nhân chưa dùng kháng sinh: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Penicilin A: amoxicilin, ampicilin 100mg/kg/ngày, amoxicilin, ampicilin + chất ức chế betalactamase

- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100mg/kg/ngày

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (bệnh nhân suy hô hấp và chưa định hướng được vi khuẩn): cefotaxim 100mg/kg/ngày; ceftriaxon 50-100mg/kg/ngày

Lưu ý:

+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

+ Nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình điều trị theo phác đồ riêng

- Tụ cầu nhạy methicilin: oxacilin 100mg/kg/ngày kết hợp với aminosid

Kháng sinh thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicilin + acid clavulanic

 Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện: ưu tiên lựa

chọn theo thứ tự:

- Kháng sinh theo mục trên

- Cân nhắc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng kháng sinh theo mục trên không đáp ứng: ceftazidim hoặc cefoperazon Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin

Thời gian điều trị:

- Thời gian điều trị trung bình là 7-10 ngày

- Do tụ cầu: 4-6 tuần

- Viêm phổi không điển hình: 10-14 ngày

 Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình

Viêm phổi không suy hô hấp:

- Azithromycin (10mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

- Lựa chọn thay thế: 7-14 ngày

+ Clarithromycin (15mg/kg/ngày chia 2 lần)

+ Hoặc erythromycin uống (40mg/kg/ngày chia 4 lần)

- Trẻ em trên 7 tuổi: doxycyclin (2-4mg/kg/ngày chia 2 lần)

- Trẻ em trên 15 tuổi: levofloxacin (500mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400mg mỗi ngày một lần), đường uống

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

Viêm phổi có suy hô hấp

- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể)

- Lựa chọn thay thế: 10-14 ngày

+ Lactobionate erythromycin tiêm tĩnh mạch 20mg/kg/ngày mỗi 6 giờ + Hoặc levofloxacin tiêm tĩnh mạch:

6 tháng – 5 tuổi: 16-20mg/kg/ngày chia 2 lần

5 tuổi – 16 tuổi: 8-10mg/kg/ngày, ngày 1 lần

Liều tối đa 750mg/ngày

Thời gian điều trị:

+ Từ 5-10 ngày với azithromycin

+ Từ 10-14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin + Từ 14-21 ngày với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

1.2.3.3 Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi của bệnh viện Nhi Đồng 1:

 Viêm phổi rất nặng

o Nhập viện

o Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hập

o Kháng sinh:

- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III

+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày – TMC chia 3 – 4 lần

+ Ceftriaxon 80 mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ngày

- Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicilin + gentamicin

- Sau đó duy trì bằng đường uống, với tống thời gian điều trị ít nhất 10 ngày

- Nếu nghi ngờ tụ cầu:

+ Oxacillin (50mg/kg IM hay IV mỗi 6 -8 giờ) và gentamicin

+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần

o Các điều trị hỗ trợ khác:

- Hạ sốt: paracetamol

- Khò khè: dùng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh

- Thông thoáng đường thở

- Cung cấp nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi nhưng không cho quá nhiều nước

- Khuyến khích trẻ ăn uống bằng đường miệng

- Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chỉ định

- Truyền dịch

o Theo dõi:

Trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi Bác sĩ ít nhất

2 lần/ ngày Nếu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn

- Khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicilin uống

- Tổng số thời gian điều trị: 7 – 10 ngày

- Co-trimoxazol (4mg/kg trimethoprim – 20mg/kg sulfamethoxazole) x

2 lần/ngày Thời gian sử dụng ít nhất 5 ngày

- Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ 5 ngày

- Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin thế hệ thứ hai (cefaclor, cefuroxime) hoặc amoxicilin + clavulanic acid

- Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thay thế trong trường hợp dị ứng với beta-lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình

o Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn

1.2.3.4 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ ở trẻ

em của Hội lồng ngực Anh năm 2011 (BTS) [31]:

- Thuốc kháng sinh đường uống được cho là an toàn và hiệu quả cho trẻ

em có biểu hiện viêm phổi nặng

- Kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng trong điều trị khi trẻ không uống được (ví dụ như nôn), hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết

- Sử dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho viêm phổi nặng bao gồm: amoxicilin, amoxicilin và acid clavulanic, cefuroxime, cefotaxim hoặc ceftriaxone

- Amoxicilin uống hay acid clavulanic + amoxicilin luôn là lựa chọn đầu tiên

- Macrolid có thể thêm vào ở bất cứ độ tuổi nào nếu không đáp ứng với lựa chọn đầu tiên

- Macrolid được sử dụng nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình hoặc bệnh nặng

1.2.3.5 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ năm 2011 (IDSA) [28]:

- Amoxicilin với penicilin G được dùng cho trẻ tiêm phòng đầy đủ hoặc trẻ

ở khu vực kháng với S pneumoniae không cao

- Cephalosporin thế hệ thứ 3 (ceftriaxone, cefotaxime) đường tiêm sử dụng

khi trẻ không được tiêm phòng đầy đủ, ở khu vực kháng với penicilin cao

- Kết hợp macrolid (uống hoặc tiêm) và kháng sinh beta-lactam khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

1.3 CÁC NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh là chỉ sử dụng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn và trong hướng dẫn điều trị VPCĐ ở trẻ em do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không

có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn, kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em Việc lựa chọn kháng sinh phải tính đến dịch tễ học của vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh Các nhóm kháng sinh thường dùng để điều trị VPCĐ ở trẻ em theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2015) và Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương (2013) bao gồm: beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và một số nhóm kháng sinh khác

1.3.1 Nhóm Beta-lactam

Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Đây là nhóm kháng sinh được ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPCĐ ở trẻ em ở các mức độ của bệnh Nhóm beta-lactam bao gồm các phân nhóm sau:

 Phân nhóm penicilin:

 Penicilin G (benzylpenicilin):

Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương

như: tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu (Pneumococcus), trực khuẩn: uốn ván, than, hoại sinh hơi, bạch hầu, vi khuẩn giang mai Một số vi khuẩn Gram âm như: lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria meningitides) Tuy nhiên dễ bị betalactamase phá

hủy

 Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin): bền với dịch vị dạ dày, dùng chủ

yếu đường uống

 Penicilin chậm: là những benzylpenicilin gắn thêm chất làm tăng trọng lượng phân tử gồm: Procain benzylpenicilin, benzathine benzylpenicilin, benethamin penicilin Khi vào cơ thể sẽ thủy phân dần, giải phóng benzylpenicilin kéo dài tác dụng, khắc phục được nhược điểm dùng nhiều lần trong ngày của benzylpenicilin

 Penicilin kháng penicilinase: Oxacilin, cloxacilin, dicloxacillin

Phổ tác dụng: Tác dụng tốt với các vi khuẩn tiết penicilinase Tác dụng kém với penicilin G trên vi khuẩn không tiết penicilinase, có tác dụng hầu hết trên vi khuẩn Gram âm

 Penicilin phổ rộng: Ampicilin, amoxicilin

Phổ tác dụng: Vi khuẩn Gram dương: tác dụng kém penicilin và mất hoạt tính bởi beta-lactamase, nên hầu như không có tác dụng với vi khuẩn tiết penicilinase

- Vi khuẩn Gram âm: tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí Gram (-)

như: Escherichia coli, Enteroccoci, Salmonella, Shigella

- Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klebsiella,

serratia, Acinebacter, Bacteroid, Proteus indol (+)

Hiện nay, để nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các chủng tiết ra betalactamase, người ta thường phối hợp với các chất ức chế betalactamase như sulbactam, acid clavulanic, tazobactam

 Phân nhóm cephalosporin

Dựa vào phổ kháng khuẩn, chia các cephalosporin thành 4 thế hệ:

 Các cephalosporin thế hệ I: Cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin, cefadroxil, cephapirin, …

- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các VK Gram (+) như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin) Thuốc cũng

tác dụng trên một số VK Gram (-) như E coli, Klebsiella pneumoniae,

Proteus mirabilis và Shigella

- Các chủng kháng: Enterococcus, Staphylococcus kháng Methicilin, Proteus indol (+), các Enterobacter Pseudimonas aeruginosae, Bacteroid

 Các cephalosporin thế hệ thứ II: Cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefprozil, …

- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng tương tự như cephalosporin thế hệ I Tuy nhiên tác dụng trên VK Gram (+) yếu hơn, còn trên VK Gram (-)

(Klebsiella, H influenzae …) mạnh hơn thế hệ I Các cephalosporin thế hệ II cũng không có tác dụng với Pseudomonas và E enterococcus

- Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxim, cefixime, cefoperazon,

ceftazidime, ceftizoxim, ceftriaxon, …

- Phổ tác dụng: Tác dụng tốt trên VK Gram (-), bền vững với betalactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Tuy nhiên trên VK Gram (+) tác dụng kém penicilin và cephalosporin thế hệ I Thuốc

tác dụng cả với P aeruginosae, trong đó tốt nhất là ceftazidime và

cefoperazon

 Cephalosporin thế hệ IV: cefepime, cefpirome

- Phổ tác dụng: Thế hệ thứ IV có phổ tác dụng tương tự, nhưng mạnh

hơn thế hệ thứ III Thuốc có tác dụng tốt với các VK Enterobacterlaceae,

Haemophillus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu Thuốc bền

vững với betalactamase do vi khuẩn gram (-) tiết ra, vì vậy, có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III [14]

 Các beta-lactam khác

Nhóm carbapenem

Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm, đó là kháng sinh nhóm carbapenem

Các kháng sinh nhóm carbapenem: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem

Enterobacteriaceae và có tác dụng đối với P.aeruginosa

Các chất ức chế betalactamase Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym betalactamase do vi khuẩn tiết

ra Các chất hiện nay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam

1.3.2 Nhóm Macrolid

Phổ tác dụng:

- Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ

yếu tác dụng lên VK gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus

anthracis, Listeria monocytogenes, Corynrbacterium diphteriae… Chỉ có tác

dụng trên một số ít VK gram (-) tương tự như penicillin [6], [20]

- Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh

khác có tác dụng với các VK nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickatsia,

Brucella, Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không

có tác dụng trên VK ưa khí gram (-)

- Clarithromycin, azithromycin tác động trên các VK cơ hội mạnh hơn erythromycin

do chúng có tác dụng hiệp đồng

Các aminoglycoside thâm nhập kém vào tế bào động vật có vú và do đó đây là điểm hạn chế trong điều trị các nhóm đều có độc tính trên tai và thận Kanamycin giờ đây dần được thay thế bởi gentamicin và tobramycin, do 2

thuốc này có hoạt tính tốt hơn trên nhiều chủng Enterobacteria, và quan trọng hơn là trên Ps.aeruginosa Đây là một yếu tố chính cho việc dùng phổ biến

của 2 thuốc này trong điều trị theo kinh nghiệm các nhiễm trùng nặng trước

khi có kết quả xét nghiệm vi sinh Amikacin là dẫn xuất aminoglycoside bán tổng hợp được phát triển để chống lại phần lớn các enzyme biến đổi aminoglycoside, mặc dù có hoạt tính nội tại kém hơn gentamicin hoặc tobramycin Amikacin hiện được sử dụng rộng rãi nhất và phổ biến trong trường hợp có lo ngại đề kháng gentamicin [13],[15]

 Chloramphenicol:

Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn Gram dương và âm

như: Salmonella, Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, và các vi khuẩn

kị khí như Bacteroides fragilis, nhưng không có tác dụng trên P.aeruginosa Thuốc cũng có tác dụng với Rickettsia, Brucella, Klebsialla, các xoắc khuẩn,

virus lớn [11]

 Co-Trimoxazol:

Là kháng sinh gồm 2 chất: trimethoprim là kháng sinh tổng hợp từ dẫn xuất pyrimidin và sulfamethoxazole là sulfamid, thường phối hợp theo tỉ lệ 1 trimethoprim và 5 sulfamethoxazol [10], [18]

Phổ tác dụng: phổ rộng, tác dụng trên nhiều vi khuẩn ưa khí gram âm

và gram dương bao gồm: Staphylococcus, Streptococcus, Legionella, E.coli,

Haemophilus influenzae, Klebsiella…

Các vi khuẩn kháng thuốc là: Enterococcus, Camylobacter, và các vi

khuẩn kỵ khí

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Mulhollan S và các cộng sự năm 2012 đề cập đến vấn

đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em do M.pneumoniae

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả của các kháng sinh thường

được sử dụng để điều trị M.pneumoniae như macrolid, tetracycline, quinolon

với giả dược hoặc thuốc kháng sinh bất kỳ khác trong điều trị VPCĐ ở trẻ em dưới 18 tuổi Trong tổng số 1912 trẻ em được đánh giá trên 7 nghiên cứu, hầu hết các nghiên cứu không có sự khác biệt nhiều giữa trẻ em điều trị bằng kháng sinh macrolid và trẻ em sử dụng kháng sinh không thuộc nhóm macrolid Kết luận cho thấy, không có đủ bằng chứng để đưa ra chứng minh hiệu quả của thuốc kháng sinh thường sử dụng điều trị trong tình trạng này ở trẻ em, mặc dù một thử nghiệm cho thấy macrolid có thể hiệu quả với một số

trẻ em mắc M.pneumoniae Vì vậy, việc lựa chọn các nhóm kháng sinh

thường sử dụng điều trị VPCĐ ở trẻ em cần phải được cân nhắc kỹ với tác dụng không mong muốn [26]

Laopaiboon M và các cộng sự (2015) đã đưa ra một nghiên cứu nhằm

so sánh hiệu quả của azithromycin và amoxicilin hoặc amoxicilin + acid clavulanic trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính Với khoảng 5 triệu người chết vì nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp hàng năm, trong

đó viêm phổi là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong của bệnh nhân Azithromycin là một kháng sinh thuộc nhóm macrolid, cấu trúc biến đổi từ erythromycin có tác dụng chống lại một số vi khuẩn liên

quan đến nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là H influenzae Nghiên cứu

gồm có 15 thử nghiệm với 2496 người tham gia Phân tích gộp của tất cả các thử nghiệm cho thấy, không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ thất bại trong điều trị kháng sinh với thời gian từ 10-14 ngày giữa 2 nhóm (RR 0,95; 95%

Cl 0,87-1,03) Việc giảm tác dụng phụ của azithromycin là RR 0,76 (95% Cl 0,57-1,00) Có nhiều bằng chứng rõ ràng chứng minh azithromycin là vượt trội so với amoxicilin hoặc amoxicilin/ clavulanic acid trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính Azithromycin có ưu việt hơn về mặt giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị và tác dụng phụ ít hơn so với amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanic acid [25]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi Năm 2014, nghiên cứu của Trần Thị Anh Thơ tại bệnh viện sản nhi Nghệ An cho kết quả 65,6% bệnh nhân mắc VPCĐ ở nhóm tuổi từ 2-12 tháng tuổi, trong đó, tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm 90,0%, không có bệnh nhân viêm phổi rất nặng Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin với 48,7%, trong đó cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (28,2%) Ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng với tần suất cao nhất, chiếm 63,1% Phác đồ kháng sinh được

sử dụng trong điều trị là phác đồ kháng sinh đơn độc và phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, trong đó, phần lớn sử dụng phác đồ đơn độc (79,9%) [17]

Nghiên cứu của Lê Nhị Trang (2016) tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc – Thanh Hóa và nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền (2016) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cùng chủ đề nghiên cứu với Trần Thị Anh Thơ, chỉ khác nơi thực hiện đề tài nghiên cứu Về nhóm tuổi mắc bệnh VPCĐ phổ biến nhất (2-12 tháng) có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, tỷ lệ này là 52,1% ở nghiên cứu của Lê Nhị Trang và 40,6% ở nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền Trong nghiên cứu của Lê Nhị Trang, cephalosporin thế hệ 3 cũng được sử dụng nhiều nhất với 38,16% và ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng với tần suất lớn nhất (18,12%) Kết quả nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền cũng tương đồng khi cephalosporin là nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất với 57,7% Tuy nhiên, có sự khác biệt về kháng sinh được sử dụng

nhiều nhất, đó là ceftazidim, chiếm 35,9% lượt chỉ định Phác đồ điều trị được

sử dụng trong nghiên cứu này có 3 loại, trong đó phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,2% số bệnh nhân, đặc biệt có thêm phác đồ phối hợp 3 kháng sinh, tuy nhiên, chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong nghiên cứu (3,6%) [9], [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 152 bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ ngày 01/06/2016 đến ngày 31/10/2016 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi cộng đồng và có chỉ định kháng sinh

- Tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

- Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện ≥ 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

- Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu thu thập thông tin ở Phụ lục 1) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh án được lấy tại kho lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp, được sắp xếp lần lượt theo thời gian nhập viện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh án nghiên cứu có thời gian nhập viện từ ngày 01/06/2016 đến ngày 31/10/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu, liều dùng, đường dùng và tần suất sử dụng

- Thời gian dùng kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu

+ Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu và các kiểu phối hợp kháng sinh

+ Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị

+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi

+ Các phác đồ kháng sinh thay thế

- Hiệu quả trong điều trị

2.2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ

ở trẻ em

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu so với phác đồ trong Hướng dẫn điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương [2]

- Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc:

+ Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo

+ Tỷ lệ bệnh nhân được điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm

2015 được chia thành: Viêm phổi, Viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm được đánh giá tại bảng 2.1 [6]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

nặng

Viêm phổi rất nặng

không

Ran ẩm hoặc không

Ran ẩm nhỏ hạt,

rì rào phế nang Phập phồng cánh mũi Không Có Có

Rút lõm lồng ngực Không Có Có

Tím tái Không Có thể làm tím

tái nhẹ

Tím tái nặng

Co giật hoặc hôn mê Không Không Có

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy

dinh dưỡng nặng

2.2.4.2 Phân tích về hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ, giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

2.2.4.3 Phân tích về lựa chọn phác đồ kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn

Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Đức Giang sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương làm hướng dẫn chuẩn để điều trị trẻ em bị VPCĐ Mặt khác, bệnh viện Nhi Trung ương là một trong những bệnh viện tuyến Trung ương hàng đầu ở lĩnh vực Nhi khoa Do đó, chúng tôi cũng sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương làm phác đồ tham chiếu

Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là phù hợp với phác đồ chuẩn nếu phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ của bệnh viện Nhi Trung ương [2]

Phác đồ không phù hợp với phác đồ chuẩn là phác đồ có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ tham chiếu

Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của

Bệnh viện Nhi Trung ương

Tụ cầu nhạy methicilin: