Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội, bệnh đa khoa tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

2 Ths Phan Văn Khánh

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Th.s Phan Văn Khánh –

Trưởng khoa Dược Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội

đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban lãnh đạo và các cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ nhân viên khoa Dược, khoa Nội và khoa Vi sinh Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và người thân đã khích lệ động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, tháng 8 năm 2013

Học viên

Nguyễn Thị Hương

MỤC LỤC

Trang bìa phụ

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Chẩn đoán xác định 8

1.1.5 Chẩn đoán căn nguyên 9

1.2 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 10

1.2.1.Phác đồ điều trị của thế giới 10

1.2.2 Phác đồ điều trị của Việt Nam 13

1.3 Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ16 1.3.1 Nhóm -lactam 16

1.3.2 Nhóm macrolid 18

1.3.3 Nhóm aminosid 18

1.3.4 Nhóm fluoroquinolon 19

1.4 Tổng quan các nghiên cứu trong nước về sử dụng kháng sinh trong

điều trị VPMPCĐ 19

1.5 Tổng quan về tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá 24

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 33

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 40

3.2.1 Các kháng sinh được sử dụng và tần suất sử dụng 40

3.2.2 Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42

3.2.3 Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu 42

3.2.4 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân không xét nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 45

3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh 47

3.3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

VPMPCĐ 48

3.3.1 Đánh giá lựa chọn phác đồ kháng sinh 48

3.3.2 Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid 50

3.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 52

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 BÀN LUẬN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH 54

4.1.1 Các loài vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 54

4.1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 56

4.2 BÀN LUẬN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 59

4.2.1 Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ 59

4.2.2 Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu 60

4.2.3 Bàn luận về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 63

4.2.4 Bàn luận về sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân không xét nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 64

4.2.5 Bàn luận về liều dùng và chế độ liều kháng sinh nhóm aminosid 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

E.coli Escherichia coli

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

H.influenzae Heamophilus influenzae

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C.pneumoniae Chlamydia pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ 8

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ 10

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh 11

Bảng 1.4 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh 15

Bảng 1.5 Mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae 21

Bảng 1.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 22

Bảng 2.1 Cách tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V theo tiêu chuẩn Fine 25

Bảng 2.2 Phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ 26

Bảng 2.3 Chế độ liều 1 lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 27

Bảng 2.4 Chế độ liều nhiều lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 27

Bảng 2.5 Chế độ liều 1 lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 28

Bảng 2.6 Chế độ liều nhiều lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 28

Bảng 2.7 Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh 28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 30

Bảng 3.2 Thời gian điều trị 31

Bảng 3.3 Phân loại độ nặng của bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 31

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn và tỷ lệ dương

tính 33

Bảng 3.6 So sánh giữa tỷ lệ XNVK dương tính ở nhóm bệnh nhân đã

dùng và chưa dùng KS trước khi vào viện 33

Bảng 3.7 Các loài được phân lập trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.8 Số loại vi khuẩn phân lập được trên 1 bệnh nhân 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ phát hiện VK trên các loại bệnh phẩm 36

Bảng 3.10 Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae 37

Bảng 3.11 Tình hình đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae 38

Bảng 3.12 Tình hình đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa 39

Bảng 3.13 Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị ban đầu 40

Bảng 3.14 Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42

Bảng 3.15 Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp 42

Bảng 3.16 Phác đồ kháng sinh đơn độc 43

Bảng 3.17 Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 43

Bảng 3.18 Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44

Bảng 3.19 Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-) dùng kháng sinh đơn độc 45

Bảng 3.20 Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-) dùng kháng sinh phối hợp 46

Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh 47

Bảng 3.22 Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 49

Bảng 3.23 Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 50

Bảng 3.24 Sự phù hợp về liều của gentamicin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 52

Bảng 3.25 Hiệu quả điều trị tổng thể 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo 48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia – CAP) là hiện tượng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện Đây là bệnh nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến và nguy hiểm trên thế giới cũng như ở Việt Nam Bệnh có thể tiến triển nặng và gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống của người bệnh Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trên thế giới [57] Ngoài tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao Do đó, việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Hiện nay, tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đang có

xu hướng ngày càng tăng do nhiều yếu tố như: ô nhiễm không khí, sự đa dạng của các dịch bệnh với nhiều tác nhân gây bệnh mới xuất hiện Một nguyên nhân quan trọng nữa là việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và thiếu hợp lý làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Chính

vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý được xem là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát mức độ đề kháng kháng sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, an toàn và tiết kiệm chi phí

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng thường đã được điều trị từ tuyến huyện, một

số khác đã điều trị tại nhà trước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình xét nghiệm xác định căn nguyên bệnh cũng gặp khó khăn Do đó, một lượng lớn bệnh nhân được điều trị dựa theo kinh nghiệm Chính vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ sở để định hướng mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong thời gian nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị

3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh về lựa chọn phác đồ, liều dùng nhóm aminoglycosid và hiệu quả trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị

Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn lao [7]

1.1.2 Dịch tễ

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán và có nhiều kháng sinh mới ra đời nhưng viêm phổi mắc phải cộng đồng vẫn là nguyên nhân phổ biến gây tử vong Bệnh là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới Ở Hoa Kỳ, bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [51] Hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), và khoảng 45.000 ca tử vong [28] Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi [63] Tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân VPMPCĐ gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm Nguy

4

cơ mắc bệnh cao hơn ở người già mắc các bệnh mãn tính như phổi tắc nghẽn mãn tính, tim mạch, đái tháo đường [4] Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi, có sự gia tăng rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh

lý gan mạn, suy giảm miễn dịch…); và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường

gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus).

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [25] Riêng VPMPCĐ

là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, một số nghiên cứu ghi nhận như sau:

- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi nhập viện, chiếm 9.57% [4],[10]

- Bệnh viện Quân Y 103, trước 1985, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cấp tính nhập viện chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [19]

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2.4

%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14.8%) [9]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định

Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý Tuy nhiên, viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50%

5

tổng số trường hợp VPMPCĐ Trong một số trường hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân Các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm:

- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

- Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh),

vi khuẩn yếm khí

- Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng [7]

Cụ thể các tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nhập viện như sau:

 Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân ngoại trú:

Khoảng 40- 50% bệnh nhân ngoại trú bị VPMPCĐ không chẩn đoán rõ

tác nhân Với kết quả cấy đàm, Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây

bệnh thường được xác định nhất, chiếm khoảng 9-20%, trong khi

Mycoplasma pneumoniae thường được xác định qua test huyết thanh, chiếm khoảng 13-37% Chlamydia pneumoniae chiếm khoảng 17%, Legionella

khoảng 0.7-13% Tỷ lệ nhiễm virus thay đổi, chiếm khoảng 36% bệnh nhân

Tỷ lệ nhiễm khuẩn Gram (-) khó xác định, nhưng hiện nay do gia tăng điều trị ngoài bệnh viện, nhiều bệnh nhân đã được xác định rõ ràng những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường hô hấplà do vi khuẩn Gram (-) [1]

 Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nhập viện không vào hồi

sức cấp cứu:

Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường được xác định nhất chiếm khoảng 20-60%, sau đó là Haemophilus influenzae chiếm khoảng

6

3-10% và Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và virus khoảng trên 10%

Không có tác nhân gây bệnh trong khoảng 20-70% bệnh nhân

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân nhập viện với VPMPCĐ do nhiễm tác nhân gây bệnh không điển hình, khoảng 40-60%, trong đó chủ yếu là

Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae, tỷ lệ nhiễm Legionella

thấp Tỷ lệ này được xác định chủ yếu bởi test huyết thanh Những tác nhân gây bệnh không điển hình không giới hạn ở quần thể bệnh nhân trẻ và có sức khỏe tốt, mà gặp ở mọi lứa tuổi

Vi khuẩn Enterobacteriaceae gặp trong hơn 10% bệnh nhân nhập viện

không vào hồi sức cấp cứu Chúng thường gặp nhất ở bệnh nhân có bệnh mắc kèm (đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) đã dùng kháng sinh trước, ở những bệnh nhân đến từ trại dưỡng lão, bệnh nhân bị bệnh máu ác tính, suy giảm miễn dịch, suy thận mạn, bệnh gan nhiễm độc, bệnh tim, bệnh thần kinh

mạn, đái tháo đường Tỷ lệ nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa không

cao ở bệnh nhân bị VPMPCĐ, khoảng 4% bệnh nhân bị VPMPCĐ [1]

 Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nhập viện vào hồi sức cấp

cứu:

Những vi khuẩn hiếu khí Enterobacteriaceae được xác định với tần

suất cao ở bệnh nhân bị VPMPCĐ vào hồi sức cấp cứu, sau đó là

Streptococus pneumoniae, Ligionella, Haemophilus influenzae, Staphylococus aureus Trong đó, Streptococus pneumoniae hiện diện trên 1/3 số bệnh nhân Thêm vào đó, những tác nhân không điển hình như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae có thể gây bệnh nặng, có thể gặp Legionella nhưng

tỷ lệ ít hơn và cũng gây VPMPCĐ nặng Trong các bệnh nhân nhập viện tại

hồi sức cấp cứu, Pseudomonas aeruginosa được xác định, đặc biệt là những

7

người bị giãn phế quản kèm theo, Enterobacteriaceae gặp trên 22% bệnh

nhân [1]

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh,

từ đó có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm: tuổi già, nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh hen suyễn, COPD, bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amiđan…), mất trí nhớ,…[4],[50]

VPMPCĐ thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 65 tuổi [51], ở tuổi này, sức

đề kháng của cơ thể giảm và thường mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm nên khả năng chống lại vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp

Về thói quen và tiền căn bệnh lý: thói quen hút thuốc lá và nghiện rượu

là những thói quen không tốt, hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đường hô hấp làm giảm khả năng thanh thải vi khuẩn qua đường hô hấp, nghiện rượu làm suy giảm sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể, cả hai đều tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản, nhất là viêm phế quản mãn, khí phế thủng, xơ mô kẽ phổi, giãn phế quản…, là những bệnh lý có tác dụng trực tiếp làm thay đổi cấu trúc mô học, sinh lý học của niêm mạc đường hô hấp, gây giảm khả năng

đề kháng với nhiễm trùng của phổi Đây là những yếu tố nguy cơ tại chỗ tạo

cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nội khoa khác cũng thường gặp như bệnh tim cơ bản, suy tim, suy thận mạn, bệnh

lý tổn thương hệ thần kinh, suy gan mạn, và bệnh lý ung thư Đồng thời, cũng có nhiều trường hợp phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau Đây cũng là những bệnh lý gây suy giảm từ từ sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể,

và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát, trong đó có viêm phổi

8

1.1.3.3 Định hướng căn nguyên vi sinh theo yếu tố nguy cơ

Bảng 1.1 Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ [27],[51]

Yếu tố nguy cơ/ điều kiện

dịch tễ

Căn nguyên thường gặp

Nghiện rượu S.pneumoniae, VK kỵ khí

COPD/ hút thuốc lá S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,

loài Legionella

Sống ở nhà điều dưỡng S.pneumoniae, VK Gr(-), H.influenzae,

S.aureus, VK kỵ khí, C.pneumoniae

Vệ sinh răng miệng kém VK kỵ khí

Tiếp xúc với chim C.psittaci

Tiếp xúc với thỏ Francisenlla tularensis

HIV giai đoạn sớm S.pneumoniae, H.influenzae, M.tuberculosis

HIV giai đoạn muộn P.carrini, Cryptococus, loài Histoplasma

Tiếp xúc thú ở trang trại và

mèo thời kỳ sinh sản

Coxiella burnetii (sốt Q)

Dịch cúm trong cộng đồng H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus,

S.pyogenes

Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn

phế quản, xơ nang, )

P.aeruginosa, P.cepacia, S.aureus

Dùng thuốc tiêm S.aureus, VK kỵ khí, M.tuberculosis,

- Đau ngực có khi rất nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho khan lúc đầu và sau ho đờm đặc, vàng hoặc xanh hoặc có máu màu gỉ sắt

- Khó thở, ở các thể nặng thì khó thở nhiều

- Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm,

có tiếng thổi ống) rõ ở thời kỳ toàn phát [7]

1.1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (15000 – 25000/mm3), 90% là bạch cầu đa nhân trung tính

80 Tốc độ lắng máu tăng

- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy vi khuẩn

- X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đỉnh quay về phía trung thất, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi

hoặc hình rãnh liên thuỳ dày [7]

1.1.5.Chẩn đoán căn nguyên

- Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnh phẩm đường hô hấp dưới, máu và phản ứng huyết thanh:

+ Đờm: nhuộm soi tươi và cấy, cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 50 – 60%

và trên 80% theo thứ tự

+ Cấy máu

+ Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng phổi, cấy dịch phế quản) nhất là trong các trường hợp nặng

10

+ Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh

+ Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu

+ PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt [7],[4]

1.2 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.2.1.Phác đồ điều trị của thế giới

1.2.1.2 Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ [28],[51]

Ngoại trú

Doxycyclin, marcrolid, fluoroquinolon (lựa chọn ưu tiên đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh mắc kèm là fluoroquinolon)

- β-lactam/ức chế β-lactamase sulbactam, piperacillin-tazobactam) + macrolid

(ampicillin Fluoroquinolon (đơn độc) (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin)

- Dị ứng β-lactam: fluoroquinolon + clindamycin

- Nghi ngờ hít chất tiết ở mũi họng : fluoroquinolon

± clindamycin, metronidazol

- β-lactam/ức chế β-lactamase

Với tiêu chuẩn nhập khoa hồi sức tích cực (HSTC) (ICU-intensive care unit) theo Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng/Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS)như phụ lục 2

11

1.2.1.3 Điều trị theo căn nguyên gây bệnh

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh [51]

Tác nhân gây bệnh Thuốc ưu tiên

< 2µg/mL

Penicillin G,amoxicillin

Macrolid; cephalosporin

[cefpodoxim, cefprozil, cefuroxim, cefdinir, cefditoren] hoặc ngoài đường uống

[cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim]; clindamycin; doxycylin; FQ

Kháng penicillin; MIC

≥ 2µg/mL

Cefotaxim, ceftriaxon, FQ

Vancomycin, linezolid, liều cao amoxicillin

Haemophilus

influenzae

Không tiết lactam

β-Amoxicillin FQ, doxycyclin,

arithromycin, clarithromycin

Tiết β-lactam C2G/ C3G,

amoxicillin- clavulanic

FQ, doxycylin, arithromycin,

clarithromycin

Mycoplasma pneumoniae/

chlamydophila pneumoniae

Macrolid, tetracyclin

FQ

Loài Legionella FQ, arithromycin, Doxycyclin

Chlamydophila psittaci Tetracyclin Macrolid

Francisella tularensis Doxycyclin Gentamicin,

streptomycin

Coxiella burnetii Tetracyclin Macrolid

Yersinisa pestis Streptomycin,

gentamicin

Doxycylin, FQ

Bacillus anthracis Ciprofloxacin,

levofloxacin, doxycyclin

FQ, β-lactam(nếu nhạy), rifampin, clindamycin, chloramphenicol

Enterobacteria C3G, carbapenem β-lactam/ức chế

β-lactamase, FQ

Aminoglycosid kết hợp (levofloxacin/ciprofloxacin)

Burkholderia pseudomallei Carbapenem,

ceftazidim

FQ, TMP-SMX

Loài Acinetobacter Carbapenem Cephalosporin –

aminoglycosid, ampicillin- sulbactam, colistin

Staphylococc

us aureus

Nhaỵ với methicillin

Penicillin kháng staphylococcus

Cefazolin, clindamycin

Kháng methicillin

pyrazinamid

Loài coccidioides Itraconazol,

fluconazol

Amphotericin B

Histoplasmosis Itraconazol Amphotericin B

Blastomycosis Itraconazol Amphotericin B

13

- An thần nhẹ nếu cần

- Oxy liệu pháp nếu có giảm O2 máu

- Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức [51]

1.2.1.4.Thời gian điều trị

- Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 – 10 ngày

- Điều trị M.pneumoniae và C.pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14

ngày

- Điều trị Legionella: 10 – 14 ngày

- Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày hoặc lâu hơn [51]

1.2.2 Phác đồ điều trị của Việt Nam

1.2.1.1 Nguyên tắc điều trị

- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh

- Kháng sinh nên được lựa chọn theo căn nguyên gây bệnh Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng (dựa trên các yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh mắc kèm, tương tác và tác dụng phụ của thuốc)

- Với VPMPCĐ do các tác nhân gây bệnh điển hình, thời gian dùng kháng sinh là từ 7 đến 10 ngày, và 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình

- Điều trị triệu chứng nếu cần thiết: giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g x 4 lần/ngày nếu sốt trên 38oC, bồi phụ nước – điện giải, vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu, cung cấp đủ oxy [7]

1.2.1.2 Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ

Khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn, sử dụng kháng sinh theo các hướng dẫn điều trị (HDĐT) uy tín là cần thiết để hạn chế tình trạng kháng

14

kháng sinh đang gia tăng hiện nay Sau đây chúng tôi xin trích dẫn HDĐT của

Bộ Y tế (2006) [7]:

 Điều trị nội trú tại khoa Nội từ bệnh viện tuyến huyện trở lên:

- Amoxicillin 30-50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 15mg/kg/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình

- Có thể dùng β - lactam/ ức chế β - lactamase (amoxicillin/clavulanic) kết hợp với một thuốc macrolid

- Có thể dùng C2G hoặc C3G (cefuroxim 1.5g x 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid

- Thở oxy: đảm bảo duy trì PaO2 > 60mm Hg hoặc SaO2 > 90%

- Giữ ổn định cân bằng nước – điện giải và thăng bằng cường toan

 Điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu:

- Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày) hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase 1g x 3 lần/ngày kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid

- Liệu pháp thay thế: FQ (levofloxacin 0.5g/ngày + benzylpenicillin 1.2g x 4lần/ngày)

- Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ (KSĐ) nếu có

- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

Với tiêu chuẩn nhập viện và nhập khoa HSCC theo HDĐT Bộ Y tế (2006) [7] (phụ lục 3)

1.2.1.3 Phác đồ kháng sinh sau khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh

Khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên được xem xét lại để phù hợp với tác nhân gây bệnh

Erythromycin, clarithromycin, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon

2 Haemophilus

influenzae

Amoxicillin hoặc ampicillin

Cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon

3 Trực khuẩn đường

ruột

Cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon

FQ (ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin) hoặc imipenem

4 Pseudomonas

aeruginosa

Ceftazidim + gentamicin,

tobramycin, amikacin

Ciprofloxacin + piperacillin + gentamicin, tobramycin, amikacin

5 Các chủng Legionella Clarithromycin 

rifampicin

FQ (ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin)

Vancomycin

VIRUS

7 Virus cúm A Amantadin hoặc

rimantadin Virus simplex, virus

zona, virus thủy đậu

- Trong HDĐT của Bộ y tế, macrolid khuyến cáo chỉ có erythromycin và clarithromycin chứ không có thêm azithromycin như IDSA/ATS

Như vậy, về cơ bản thì HDĐT của Bộ Y tế và của IDSA/ATS là khá tương đồng nhau

1.3 Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ

Bốn nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng chủ yếu theo HDĐT của Bộ Y tế [7], IDSA/ATS [51] là -lactam, macrolid, aminosid và fluoroquinolon

1.3.1 Nhóm -lactam

-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ, có thể sử dụng đơn độc và kết hợp với các kháng sinh khác -lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin nhóm A, β-lactam/ ức chế β-lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc một số C2G và C3G (cefuroxim, cefotaxim,

dụng trên một số chủng Gram (-), trong đó có H.influenzae – 1 trong các tác

nhân gây VPMPCĐ thường gặp Penicillin nhóm A bị mất hoạt tính bởi lactamase nên việc kết hợp các chất ức chế β-lactamase giúp nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này Các kháng sinh dạng phối hợp thường gặp là amoxicillin/clavulanic và ampicillin/sulbactam [3]

-Penicillin nhóm A là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ nhẹ, chưa cần nhập viện Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanic thường là thuốc được lựa chọn thay thế

1.3.1.2 Các cephalosporin

Dựa vào phổ kháng khuẩn, cephalosporin được chia thành 4 thế hệ Các cephalosporin thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) mạnh hơn nhưng trên Gram (-) yếu hơn thế hệ sau và ngược lại C1G có phổ kháng khuẩn tương tự penicillin nhóm A, tác dụng tốt trên cầu khuẩn, trực khuẩn Gram (+)

và một số trực khuẩn Gram (-) Hoạt tính kháng khuẩn của C2G trên vi khuẩn Gram (-) đã khá hơn C1G, nhưng vẫn còn kém C3G C3G tác dụng mạnh trên

vi khuẩn Gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, nhưng tác dụng kém C1G trên cầu khuẩn C4G có phổ kháng khuẩn rộng, mạnh hơn C3G và vững bền với β-lactamase do vi khuẩn Gram (-) tiết ra [3]

Các cephalosporin được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ chủ yếu là các cephalosporin phổ rộng Các kháng sinh thường được sử dụng theo kinh

18

nghiệm bao gồm cefuroxim, cefpodoxim, cefotaxim, ceftriaxon Ceftazidim được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu và có

nguy cơ nhiễm P.aeruginosa [51] C4G chỉ được chỉ định trong trường hợp

nhiễm vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng C3G

Ngoài ra, còn có một số phân nhóm khác được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ nặng đã kháng các kháng sinh thông thường khác hoặc nghi nhiễm

P.aeruginosa như: penicillin kháng Pseudomonas (ticarcillin, piperacillin…),

carbapenem (imipenem, meropenem…)

1.3.2 Nhóm macrolid

Macrolid có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) Ưu điểm nổi bật của macrolid là có tác dụng trên các vi khuẩn nội

bào như: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia… Macrolid làm gián đoạn quá

trình tổng hợp protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn Hầu hết các macrolid (trừ clarithromycin) đều chuyển hóa qua gan và thải trừ qua phân nên khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận, không cần hiệu chỉnh liều (clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nặng) [3]

Trong các phác đồ điều trị VPMPCĐ, macrolid thường được khuyến cáo sử dụng cùng kháng sinh β-lactam để bao trùm cả tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình Các macrolid không nên dùng đơn độc vì dễ xảy ra nguy cơ kháng thuốc [51]

1.3.3 Nhóm aminosid

Kháng sinh aminosid có hoạt phổ rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-) và một số ít vi khuẩn Gram (+) như liên cầu, tụ cầu, phế cầu Aminosid làm sai lệch quá trình tổng hợp protein cần thiết của vi khuẩn nên

có tác dụng diệt khuẩn Đây là kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, gây độc với thận và thính giác Vì vậy, liều kháng sinh aminosid được tính theo cân nặng

và cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận của bệnh nhân Thận trọng trong

P.aeruginosa với bệnh nhân nặng cần nhập khoa Hồi sức cấp cứu [51]

1.3.4 Nhóm fluoroquinolon

FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-)

ưa khí, kể cả P.aeruginosa, một số cầu khuẩn Gram (+), và vi khuẩn nội bào

Tuy nhiên, FQ không có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí FQ là nhóm kháng sinh diệt khuẩn thông qua ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn [3] FQ gây kém phát triển xương khớp, nhất là ở tuổi đang lớn, vì vậy, FQ chống chỉ định cho trẻ em dưới 16 tuổi [3]

Sử dụng đơn độc các kháng sinh FQ là lựa chọn hàng đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ có mắc kèm các bệnh mãn tính hoặc ở những nơi

S.pneumoniae đã kháng macrolid ở mức độ cao Phác đồ kết hợp FQ và

β-lactam chỉ được áp dụng cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu [51]

1.4 Tổng quan các nghiên cứu trong nước về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Vai trò của đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ là rất quan trọng trong việc xác định mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn để từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh phù hợp Vì lý do đó mà cho đến nay đã có khá nhiều nghiên cứu đánh giá, tuy nhiên chủ yếu là các nghiên cứu riêng lẻ, đặc trưng cho các địa phương khác nhau và cho từng bệnh viện cụ thể

Nghiên cứu của Nguyễn Nhật Kỳ năm 2010 [15], đánh giá việc lựa chọn

và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi, tại khoa Nội – Bệnh viện Trung ương Huế, cũng là một bệnh viện ở miền Trung được xem là vùng có

Nghiên cứu của Trần văn Ngọc thực hiện năm 2004 [17] đã phân tích hiệu quả sử dụng kháng sinh trên nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nhập khoa Hô hấp - bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả thu được thời gian điều trị kháng sinh chủ yếu là 6-10 ngày (chiếm 40,1%) 70% bệnh nhân được điều trị ban đầu với 1 kháng sinh, 29,2% bệnh nhân được điều trị ban đầu kết hợp kháng sinh Trong phác đồ phối hợp, phác đồ C3G phối hợp aminosid là chủ yếu C3G được sử dụng nhiều nhất với 40,3%, quinolon 9,7%, C2G 8,3%, macrolid

4,2%

1.5 Tổng quan về tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam

Đánh giá mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm phổi Qua nghiên cứu của hầu hết các tác giả trong nước và thế giới thì tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp nhất là

phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae [19],[14].Theo

tổng hợp tình hình kháng thuốc tại Việt Nam của chương trình ASTS năm

2003 và 2004 [15] thì mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae như sau:

Klebsiella spp., P.aeruginosa, Acinetobacter sp đều đã kháng C3G

(cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) trên 50% Imipenem có tỷ lệ đề kháng vi

khuẩn thấp nhất trong các kháng sinh, nhưng với P.aeruginosa, tỷ lệ này đã là

18,4%

Nhìn chung, tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao Trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất

22

(71,4%) và kháng erythromycin (92,1%) [58] 75% các chủng pneumococci

kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [29]

Tình trạng kháng phổ biến ở các vi khuẩn Gr(-) Theo kết quả nghiên

cứu công bố năm 2009 cho thấy 42% các chủng enterobacteriaceae kháng

với ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với nalidixic acid

[48]

Bảng 1.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở

Việt Nam năm 2005

Cefotaxim 43,7 56,9 - - 77,6 Ceftriaxon 43,7 56,9 - - 77,6 Ceftazidim 27,1 54,7 57,4 - 76,5 Cefepim 18,5 27,9 56,5 - 68,7

AMINOSID

Gentamicin 53,3 60,5 66,2 55,6 75,1 Amikacin 16,6 39,0 49,1 39,6 67,6 Neltimicin 12,6 - 51,8 - 37,8

Amox/a.cla: Amoxicillin/acid clavulanic Piper/tazo: Piperacillin/tazobactam

Ticar/a.cla: Ticarcillin/acid clavulanic

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán vào khoa là viêm phổi mắc phải cộng đồng theo tiêu chuẩn chẩn đoán trong HDĐT của Bộ Y tế (2006) [7], thời gian từ

06/2010 đến 06/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh dưới 3 ngày

- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi

- Bệnh nhân nhiễm HIV

- Bệnh nhân bị viêm phổi sau thời gian nhập viện, chuyển từ các khoa khác sang hoặc chuyển từ tuyến dưới lên, từ bệnh viện khác đến

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn khác cùng với VPMPCĐ

- Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện không phải là VPMPCĐ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu, sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn, loại bỏ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ

24

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1.Đặc điểm của bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian điều trị

- Các yếu tố nguy cơ

- Kết quả tìm vi khuẩn:

+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn

+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính

- Kết quả phân lập vi khuẩn:

+ Các chủng được phân lập trong mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lệ phát hiện VK trên các loại bệnh phẩm

+ Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn

2.2.2.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ

- Các kháng sinh được sử dụng và tần suất

- Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân

- Các kiểu phác đồ kháng sinh

- Thời gian dùng kháng sinh

2.2.2.3 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu

- Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ

- Sự chuyển đổi phác đồ kháng sinh ở những bệnh nhân xét nghiệm âm tính và không xét nghiệm

- Liều dùng và chế độ liều của kháng sinh nhóm aminosid

- Hiệu quả điều trị

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá

2.2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh

25

Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố nguy cơ, Fine và cộng sự đã đưa ra cách tính điểm như sau [40],[39]: Bước 1: bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp (nhóm I) là những bệnh nhân <=50 tuổi, không ở nhà dưỡng lão, không có bệnh mắc kèm và không có các dấu hiệu thực thể liệt kê trong bước 2

Bước 2: tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V

Bảng 2.1 Cách tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V theo tiêu chuẩn Fine

Ure máu > 11 mmol/L + 20 Natri < 130 mmol/L + 20 Glucose > 14mmol/L + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2<90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10 Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội hay ngoại trú theo bảng 2.2:

TỈ LỆ TỬ VONG (%)

2.2.3.2 Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh

Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là theo khuyến cáo nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo trong HDĐT [7] cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện bao gồm: đúng tiêu chuẩn nhập viện và nhập khoa, đúng phác đồ về số lượng thuốc trong phác đồ, đúng nhóm thuốc và đúng loại thuốc theo HDĐT Phác đồ kháng sinh là không theo khuyến cáo nếu không

có trong HDĐT trên hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện

2.2.3.3.Về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

Đánh giá về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ được đánh giá theo 2 trường hợp:

- Nếu vi khuẩn phân lập được không kháng với KS đang dùng theo KSĐ sẽ được xếp vào dự đoán đúng

- Còn lại, các trường hợp dự đoán không đúng sẽ được xét theo:

+ Đổi phác đồ theo kết quả KSĐ

+ Không đổi phác đồ theo kết quả KSĐ

2.2.3.4 Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid

Do đặc tính hiệu quả phụ thuộc nồng độ và có độc tính nghiêm trọng trên thận và thính giác của các thuốc trong nhóm nên việc tìm ra mức liều tối ưu cho từng nhóm bệnh nhân là cần thiết Ở một số bệnh viện tại Việt Nam, kết quả một số nghiên cứu khảo sát nồng độ aminosid cho thấy có sự dao động

27

lớn nồng độ thuốc giữa các cá thể bệnh nhân và có một tỷ lệ cao bệnh nhân có nồng độ thuốc trong máu không đạt khoảng nồng độ khuyến cáo Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có độ tuổi >65 tuổi khá cao, đây là những đối tượng có các yếu tố có thể dẫn đến nồng độ thuốc trong máu dao động lớn so với người trẻ tuổi Vì những lý do đó mà chúng tôi đánh giá liều dùng của nhóm kháng sinh này

- Các chỉ tiêu về liều dùng và việc điều chỉnh liều trong trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận được đánh giá căn cứ theo The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [33]

 Liều dùng amikacin

Theo hướng dẫn này, liều dùng thuốc được hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinin (Clcr) như sau:

+ Chế độ liều 1 lần/ngày:

Bảng 2.3 Chế độ liều 1 lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng

kháng sinh của Sandford

Clcr

(ml/phút) >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10 Liều dùng

(mg/kg)

15 q24h

12 q24h

7,5 q24h

4 q24h

7, q48h

4 q48h

3 q72h + Chế độ liều nhiều lần/ngày:

Bảng 2.4 Chế độ liều nhiều lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng

kháng sinh của Sandford

28

Bảng 2.5 Chế độ liều 1 lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng

kháng sinh của Sandford

Clcr(ml/phút) >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10 Liều dùng

(mg/kg)

5,1 q24h

4 q24h

3,5 q24h

2,5 q24h

4 q48h

3 q48h

2 q72h + Chế độ liều nhiều lần/ngày:

Bảng 2.6 Chế độ liều nhiều lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng

kháng sinh của Sandford

Clcr(ml/phút) >90 >50-90 10-50 <10 Liều dùng (mg/kg) 1,7

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr) hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh:

 Đối với bệnh án có ghi cân nặng, có thể tính được Clcr: đánh giá chức năng thận bằng Clcr căn cứ theo bảng 2.7:

Bảng 2.7 Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc

nồng độ creatinin/huyết thanh [8]

Mức độ suy thận creatinin (ml/ph) Độ thanh thải

Nồng độ creatinin/huyết thanh

(μmol/l)

Suy thận giai đoạn I 60 – 41 < 130

Suy thận giai đoạn II 40 – 21 130 – 299

Suy thận giai đoạn IIIa 20 – 11 300 – 499

Suy thận giai đoạn IIIb 10 – 5 500 – 900

Suy thận giai đoạn IV < 5 > 900

Clcr được tính bằng công thức Cockroft và Gault [2],[5]:

Clcr = (140 – Tuổi) x cân nặng

Creatinin/HT x 72

29

+ Nếu là nữ giới, nhân kết quả trên với 0,85

+ Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/ph)

+ Tuổi tính bằng năm; cân nặng tính bằng kg; creatinin/huyết thanh tính bằng mg/dl

+ Bệnh nhân suy gan không được đưa vào phần đánh giá vì công thức trên không áp dụng được cho bệnh nhân suy gan, do sẽ có kết quả sai lệch

+ Trong trường hợp, nồng độ creatinin/huyết thanh được tính bằng μmol/l, thì chuyển đổi sang đơn vị mg/dl theo công thức:

Đơn vị (mg/dl) = đơn vị (μmol/l) / 88,40

 Đối với các bệnh án không ghi cân nặng, chức năng thận được đánh giá theo nồng độ creatinin/huyết thanh Bệnh nhân được coi là suy thận nếu creatinin/huyết thanh lớn hơn 130 μmol/l

2.2.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa theo kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án Điều trị thành công bao gồm khỏi và đỡ Điều trị không thành công bao gồm không thay đổi, nặng hơn, chết và chuyển viện

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Sử dụng kiểm định T-test khi so sánh hai giá trị trung bình

- Sử dụng kiểm định 2-test khi so sánh hai tỷ lệ

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi two-side p value <0,05

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.9 và Excel 2007

Tài liệu tham khảo xử lý bằng phần mềm Endnote X5