Phân tích tìnhh hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ QUỐC THẮNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ QUỐC THẮNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học : 1 TS Vũ Đình Hòa

2 TS Nguyễn Đức Chính

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Vũ Đình Hòa (bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội) TS.BSCK II Nguyễn Đức Chính (bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức)

Là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh (phó giám đốc Trung

tâm Quốc gia về thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc),

ThS.BS Đỗ Tất Thành (giảng viên trường Đại học Y Hà Nội) đã giúp đỡ tôi rất

nhiều trong quá trình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Dược bệnh viện đa khoa Can Lộc Hà Tĩnh – nơi tôi đang công tác đã ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp

là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2016

Học viên

Ngô Quốc Thắng

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN 1

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC 1

1.1.1 Cấu tạo và vai trò của phúc mạc 1

1.1.2 Khái niệm VPM 3

1.1.3 Phân loại, nguyên nhân VPM 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của VPM 4

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 5

1.1.6 Các vi khuẩn thường gặp trong VPM 6

1.1.7 Phương pháp điều trị bệnh lý VPM 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM 9

1.2.1 Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 9

1.2.2 Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 12

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học 12

1.2.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh 13

1.2.5 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM 15

1.2.6 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM 30

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 30

3.1.2 Đặc điểm vi sinh 34

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 41

3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 41

3.2.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu 45

3.2.3 Kết quả điều trị 50

3.2.4 Đánh giá một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh 51

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 54

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 54

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55

4.2 ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM 56

4.2.1 Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh 56

4.2.2 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 58

4.2.3 Sự nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được với kháng sinh 60

4.3 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM 66

4.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh 66

4.3.2 Phác đồ kháng sinh ban đầu 69

4.3.3 Kết quả điều trị 71

4.3.4 Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với KSĐ 72

4.3.5 Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu với IDS&TSSG 73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

IDS&TSSG Hội các bệnh nhiễm khuẩn và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan

VRE Enterococcus spp kháng vancomycin

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC BẢNG

1.1 Một số đặc điểm khác nhau giữa VPM tiên phát và thứ phát 6

3.18 Sự phù hợp của PĐKS với kết quả KSĐ 51 3.19 Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo của IDS&TSSG 52 3.20 Hiệu quả của nhóm phù hợp và không phù hợp với IDS&TSSG 53 4.1 Độ nhạy cảm của E coli với kháng sinh trong các nghiên cứu 64

DANH MỤC HÌNH

3.1 Độ nhạy cảm của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với kháng sinh 37

3.7 Tỷ lệ sử dụng của các nhóm KS tính theo DDD/100 ngày nằm viện 44 3.8 Tỷ lệ sử dụng của các KS tính theo DDD/100 ngày nằm viện 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tử vong của người bệnh Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc rất quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn là một trong những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Trong khi việc phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Đặc biệt, ở Việt Nam mức độ kháng kháng sinh đã ở mức báo động [3], [31], [35] Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho người bệnh cũng như gánh nặng của ngành Y tế [77] Vì vậy kháng kháng sinh và

sử dụng kháng sinh hợp lý là vấn đề đang được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới cũng như ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Viêm phúc mạc (VPM) là biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa ổ bụng cần phải được chẩn đoán và xử lý trong cấp cứu Đây cũng là một tình trạng bệnh lý nặng và là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu trong ngoại khoa Đặc biệt trong các trường hợp VPM cấp tính nặng, tỷ lệ tử vong rất cao [69] Theo báo cáo của các tác giả ở Mỹ thì tỷ lệ này có thể lên tới 40 – 50% [63] Trong điều trị VPM, các can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ hoặc làm sạch cơ quan bị nhiễm trùng [65] Kháng sinh

là nhóm thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị VPM cho dù người bệnh có phẫu thuật hay không Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn việc hình thành các ổ nhiễm khuẩn và sự lây lan của vi khuẩn [47] Cho đến hiện nay, những nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM vẫn còn rất ít và chưa đại diện cho bệnh lý VPM, chủ yếu là điều trị dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và căn cứ vào loại kháng sinh mà khoa Dược cung ứng

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối, thường xuyên quá tải số lượng người bệnh trong cấp cứu với hầu hết là các trường hợp nặng

và có biến chứng do các tuyến dưới chuyển đến, trong đó có nhiều ca VPM Nhiều người bệnh có nhiễm khuẩn hoặc biến chứng nặng nên hầu hết có chỉ định dùng kháng sinh Bên cạnh đó bệnh viện chưa có hướng dẫn cụ thể thống nhất việc chỉ định kháng sinh phù hợp dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh Những năm gần đây, việc sử dụng các loại kháng sinh rộng rãi tại bệnh viện đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, đặc biệt là các chủng Gram âm [18] Với vai trò là bệnh viện đầu ngành ngoại khoa, cơ sở đào tạo thực hành của trường Đại học Y Hà Nội, việc xây dựng tiêu chuẩn chỉ định sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý là rất cần thiết Trên cơ sở đó còn phổ biến rộng rãi đến các cơ sở y tế khác ở khu vực phía Bắc nói riêng và cả nước nói chung

Từ thực tế trên, để nâng cao hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi đã tiến hành thực

hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong bệnh lý viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC

1.1.1 Cấu tạo và vai trò của phúc mạc

1.1.1.1 Cấu tạo của phúc mạc

Phúc mạc (hay màng bụng) là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trên các tạng thuộc bộ tiết niệu, sinh dục Diện tích của phúc mạc gần bằng diện tích của da (khoảng 1500 cm2),

khi viêm phúc mạc thường gây nhiễm độc nặng

Phúc mạc là màng liên tục gồm 2 lá: lá thành và lá tạng Lá thành (phúc mạc

thành) là phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng Lá tạng (phúc mạc tạng) bao bọc

mặt ngoài các tạng trong ổ bụng

Phúc mạc được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp bề mặt và lớp trong Lớp bề mặt (hay lớp

thanh mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào thượng mô hình vảy làm cho thành bụng rất trơn láng và óng ánh Lớp này luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt màng bụng Vì vậy, khi lớp thượng mô hình vảy bị tổn thương thì các tạng trong ổ bụng rất

dễ bị dính với nhau hoặc dính vào thành bụng Lớp trong (hay lớp dưới thanh mạc) là lớp mô sợi liên kết, nhờ có lớp này mà phúc mạc có độ chắc chắn và độ đàn hồi cao, giúp cho việc khâu nối các tạng có phúc mạc che phủ rất dễ dàng [5], [13], [24]

Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau được thể hiện trong hình 1.1

Hình 1.1 Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau [14]

1.1.1.2 Vai trò của phúc mạc

Phúc mạc có vai trò làm lớp lót mặt trong thành ổ bụng, bao bọc các tạng để che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm Bên cạnh đó, nhờ đặc tính trơn láng, phúc mạc giúp cho các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng, giảm thiểu

sự ma sát Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng thì phúc mạc sẽ tiết dịch và có khuynh hướng làm tường vây quanh để khu trú ổ nhiễm trùng hay tổn thương Phúc mạc có

diện tích bề mặt rộng nên đường tiêm thuốc vào phúc mạc cũng là đường dùng giúp thuốc hấp thu nhanh Ngoài ra, phúc mạc còn có chức năng dự trữ mỡ, nhất là ở mạc nối lớn [24]

1.1.2 Khái niệm viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc (VPM) được định nghĩa là phản ứng viêm cấp tính của màng phúc mạc do vi khuẩn, hóa chất, xạ trị hoặc do các chấn thương ngoài cơ thể VPM có thể khu trú hoặc toàn thể [3], [6], [47]

1.1.3 Phân loại, nguyên nhân VPM

VPM được chia thành 4 loại: VPM tiên phát, VPM thứ phát, VPM thì ba và VPM sau thẩm phân phúc mạc [3]

 VPM tiên phát:

Là VPM gây ra do vi khuẩn, không do vỡ các tạng rỗng trong ổ bụng Vi khuẩn

có thể từ trong máu, đường tiêu hóa xâm nhập vào khoang phúc mạc và gây ra quá trình viêm Bao gồm VPM tiên phát ở trẻ em, người lớn, người mắc bệnh lao, xơ gan [47]

VPM tiên phát do vi khuẩn là một biến chứng phổ biến của nhiễm trùng ở người bệnh mắc xơ gan [45], chiếm khoảng 20% trong số các ca nhập viện vì xơ gan

cổ trướng [52] Syed V.A và cộng sự nghiên cứu 81 trường hợp xơ gan cổ trướng tại trường đại học Kathmandu (Nepal) cho thấy tỷ lệ người bệnh bị VPM tiên phát là 24,7% [81] Obstein K.L nghiên cứu 111 trường hợp xơ gan cổ trướng tỷ lệ VPM tiên

phát là 26,1% [64] Chủng vi khuẩn thường gặp trong VPM tiên phát là E coli, phế

cầu hoặc liên cầu Ở trẻ em, VPM tiên phát do vi khuẩn có thể là biến chứng của hội chứng thận hư và căn nguyên thường gặp là phế cầu [3], [37]

 VPM thứ phát:

Là VPM khu trú hoặc lan tỏa có thể được gây ra do thủng ổ loét ở đường tiêu hóa như dạ dày, ruột non, ruột già, thủng bàng quang hoặc đường tiết niệu; do viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm túi thừa, nhồi máu ruột, bệnh viêm đường ruột, viêm túi mật; các bệnh về đường sinh dục nữ như nạo phá thai, nhiễm trùng tử cung sau phẫu thuật; Bục chỗ khâu đường mật, tiêu hóa sau phẫu thuật [47], [69]

VPM thứ phát là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật ổ bụng Cùng với bệnh ung thư, tai biến mạch máu não thì VPM là một trong ba nguyên nhân chính kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh [48]

 VPM sau thẩm phân phúc mạc:

Thẩm phân phúc mạc (hay lọc màng bụng) là phương pháp sử dụng màng bụng như một bộ phận lọc, một lượng dịch lọc khoảng 1,5 – 2 lít được đưa vào ổ bụng qua một ống thông và lưu trong đó một thời gian Khi đó các chất độc và lượng nước dư thừa trong cơ thể sẽ bị rút ra, hòa tan vào dịch lọc và được loại bỏ VPM là một biến chứng nghiêm trọng trong thẩm phân phúc mạc, có tỷ lệ mắc cao, làm tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh [86] Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ VPM

sau thẩm phân phúc mạc của các bệnh viện khác nhau và các nước khác nhau [66] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của VPM

VPM là kết quả của quá trình nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn ở ngoài xâm nhập vào phúc mạc hoặc vi khuẩn từ các cơ quan khác trong cơ thể xâm nhập vào phúc mạc Ngoài ra, VPM có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng phúc mạc do quá trình phẫu thuật [47]

Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào khoang phúc mạc, lập tức xảy ra phản ứng viêm Cơ chế bảo vệ của cơ thể sẽ tiêu diệt được một phần nhỏ vi khuẩn Những vi khuẩn còn lại sẽ lan ra toàn khoang phúc mạc và gây VPM Lúc đó, các bạch cầu, fibrin, protein sẽ di chuyển đến ổ viêm và bắt đầu làm kết dính các cấu trúc của màng phúc mạc Quá trình này sẽ làm dính ruột, hạn chế sự viêm nhiễm cho một số vùng của phúc mạc Dịch cũng bắt đầu được tiết ra trong lòng ruột, thành ruột và có thể gây phù

Sự di chuyển của dịch và protein vào trong ổ bụng làm cho tuần hoàn máu giảm, giảm cung lượng tim và có thể gây sốc Các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu chảy càng làm mất cân bằng điện giải Đổ mồ hôi, tim đập nhanh, co mạch có thể thấy rõ Khi VPM, các vi khuẩn và nội độc tố có thể dễ dàng xâm nhập vào máu Điều này có thể dẫn đến sốc do nhiễm khuẩn và hoại tử, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị tích cực [47]

VPM có thể dẫn đến tử vong do sự tác động đến nhiều cơ quan quan trong của

cơ thể VPM làm ức chế sự di chuyển của cơ hoành gây xẹp phổi hay viêm phổi, tăng tính thấm của mạch máu phổi gây thiếu oxy, suy hô hấp Sự thoát dịch trong lòng mạch gây hạ huyết áp Việc tưới máu cho gan và thận có thể bị suy giảm và dẫn đến suy gan, suy thận Nhiều trường hợp bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng [6], [47]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Người bệnh VPM tiên phát và thứ phát thường có biểu hiện khác nhau VPM tiên phát thường tiến triển qua một vài ngày đến vài tuần và thường chậm hơn VPM thứ phát [47]

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của VPM thứ phát là: Đau bụng toàn

thể, khó thở, nhịp tim nhanh, buồn nôn và nôn; đôi khi xuất hiện tiêu chảy hoặc bí trung đại tiện Nhiệt độ ban đầu bình thường sau đó tăng lên 37,7 – 38,8 0C trong vòng vài giờ đầu và có thể tiếp tục tăng sau đó Hạ huyết áp và sốc nếu thể tích dịch không được khôi phục đầy đủ Lượng nước tiểu giảm do mất nước hoặc nặng hơn do suy thận Khám lâm sàng: bụng đau, trướng, co cứng thành bụng và có cảm ứng phúc mạc Trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, mạch nhanh, hạ huyết áp [3], [6], [47]

Các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp là: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ

bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, điện giải đồ thay đổi Siêu âm: ứ dịch trong lòng ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi; có thể thấy nguyên nhân gây VPM như áp xe gan, viêm phần phụ, viêm ruột thừa Chụp ổ bụng tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành ruột dày [3], [6]

Chẩn đoán phân biệt VPM tiên phát và VPM thứ phát: Về mặt lâm sàng,

rất khó để phân biệt giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát bởi cả hai đều có mặt của nhiễm trùng trong ổ bụng Tuy nhiên, cấy dịch ổ bụng có thể giúp phân biệt hai dạng này Sự khác nhau trong dịch ổ bụng giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát được trình

1.1.6 Các vi khuẩn thường gặp trong VPM

Tác nhân gây VPM rất đa dạng, gồm phần lớn các chủng vi khuẩn ưa khí, kỵ

khí có nguồn gốc từ đường tiêu hóa hay nấm Candida spp [36] Nấm Candida spp là

một thành phần trong hệ vi khuẩn nội sinh của đường tiêu hóa Đây có thể là nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng trong ổ bụng và thường được tìm thấy trong VPM thứ phát do thủng ruột [27], [73] Các tác nhân gây VPM có thể xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như: đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan trong hệ tiêu hóa [17] Các vi sinh vật thường phân lập được là trực khuẩn Gram (-)

(E coli, K pneumoniae), cầu khuẩn Gram (+) (Streptococcus spp, Enterococcus spp),

vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides spp) và nấm men (Candida spp) [53] Trong đó E coli là

vi khuẩn phổ biến nhất, thông thường hơn 50% người bệnh nhiễm trùng ổ bụng bị nhiễm vi khuẩn này[28], [40], [55]

VPM tiên phát do vi khuẩn thường được gây ra bởi một loại vi khuẩn Ở trẻ em,

các tác nhân gây VPM thường là: Streptococcus spp nhóm A, E coli, S pneumoniae, hoặc B species VPM ở người bệnh xơ gan cổ trướng tác nhân gây bệnh thường là E coli Các tác nhân gây bệnh tiềm tàng khác là: P haemophilus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, S pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí và đôi khi có thể bị gây ra bởi M tuberculosis Tỷ lệ tử vong ở người bệnh VPM tiên phát do vi khuẩn Gram (-) lớn hơn

rất nhiều so với vi khuẩn Gram (+) [36], [47], [58]

Với trường hợp VPM thứ phát, theo tác giả Solomkin, E coli chiếm 56,8%, Enterobacter spp 13,5%, P aeruginosa 14,8% [78] Trong nghiên cứu của Mosdell

DM E coli chiếm 68,4%, Enterobacter spp 6,1%, P aeruginosa 19,1% [62] Tác giả Toni Hau Nghiên cứu 385 trường hợp VPM cho kết quả E coli 60%, Klebsiella spp 26%, Proteus spp 22%, Enterococcus spp 17%, vi khuẩn kỵ khí 38% [82] Ở các

nghiên cứu trong nước, Lê Đức Thuận cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm 84,4% với

các chủng phân lập được cụ thể là E coli (45,1%), K pneumoniae (15,6%), P aeruginosa (9,0%), E faecalis (9,8%) [23] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi Mai: E coli 62,5%, K pneumoniae 16,5%, P aeruginosa 5,5%, Citrobacter spp 5%

[15]

Các vi khuẩn thường gặp trong VPM thì ba là trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn

Gram (-) đường ruột kháng thuốc, hoặc nấm C albicans [3]

VPM ở những người bệnh lọc máu màng bụng thường do các vi khuẩn trên da

thông thường gây ra như: S epidermidis, S aureus, Streptococcus spp, Diphtheroids spp, thỉnh thoảng có thể là do trực khuẩn Gram (-) gây nên nhưng hay gặp nhất là tụ cầu kháng methicilin (MRSA) và P aeruginosa [3], [47]

Đối với các trường hợp người bệnh nhập viện mà chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn thì việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị phải là các kháng sinh có phổ rộng, đặc biệt là các kháng sinh có phổ tác dụng trên các vi khuẩn hiếu khí đã liệt kê ở trên [65] Nên sử dụng phác đồ có sự phối hợp với kháng sinh diệt các vi khuẩn kỵ khí để

dự phòng tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí [79] Nhiều nghiên cứu gần đây ở châu

Âu cho thấy một tỷ lệ lớn gây nhiễm khuẩn ổ bụng là vi khuẩn kỵ khí (chiếm tỷ lệ

30,4%) với các chủng phổ biến là Bacteroides spp và Clostridium spp [75]

1.1.7 Phương pháp điều trị bệnh lý VPM

1.1.7.1 Nguyên tắc điều trị VPM

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn là yêu cầu bắt buộc trong điều trị VPM có thể bằng phẫu thuật hoặc các biện pháp không phẫu thuật Phẫu thuật được chỉ định để giải quyết các nguyên nhân gây ra VPM như cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dày, ruột non, đại tràng, cắt túi mật hoại tử Ngoài ra, phẫu thuật còn nhằm mục đích làm giảm

số lượng vi khuẩn trong ổ bụng như lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh, đặt dẫn lưu [47]

Các biện pháp không phẫu thuật bao gồm: chống lại tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và shock, đảm bảo tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức Sử dụng phác đồ kháng sinh sớm để diệt các vi khuẩn chưa được loại trừ hết bằng phẫu thuật Bên cạnh

đó phải dự phòng và điều trị suy đa tạng đồng thời bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh [38], [71]

Kháng sinh là một nhóm thuốc rất quan trọng trong điều trị VPM cho dù bệnh nhân có phẫu thuật hay không Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn sang các cơ quan khác; giảm biến chứng sinh mủ sau nhiễm khuẩn vì sau khi đã có mủ thì việc sử dụng một kháng sinh

để điều trị là rất khó khăn Nhiều kháng sinh có thể được sử dụng để cải thiện hiệu quả của phẫu thuật Trong VPM thứ phát việc chỉ sử dụng kháng sinh mà không có can thiệp phẫu thuật đi kèm theo thường là không đủ [47]

1.1.7.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM

Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo là phải bắt đầu sớm khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn ổ bụng Do đó kháng sinh thường được sử dụng trước khi có kết quả xác định vi khuẩn gây bệnh Việc điều trị cần được tiến hành dựa trên khả năng gây bệnh của các tác nhân, vị trí nhiễm khuẩn và quá trình bệnh lý đi kèm [43], [44], [57]

Hiện nay với sự ra đời của nhiều kháng sinh mới phổ rộng đã giúp cho việc điều trị VPM có nhiều tiến bộ, làm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong Tuy nhiên các vi khuẩn gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại kháng sinh, kể cả các kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, không

đúng liều lượng sẽ không mang lại hiệu quả điều trị, càng làm gia tăng hiện tượng kháng kháng sinh [68]

Trong điều trị VPM, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm một cách phù hợp có tính quyết định đến hiệu quả điều trị và tiên lượng của người bệnh [20] Các phác đồ điều trị và thời gian điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể Phác đồ kháng sinh nên có phổ rộng tác dụng lên các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí ở đường tiêu hóa Thời gian điều trị kháng sinh từ 5 đến 7 ngày đối với các nhiễm trùng

ổ bụng ở mức độ vừa phải [47]

1.2 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM

1.2.1 Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng kháng sinh là sự đề kháng của vi sinh vật đối với một loại thuốc kháng sinh mà ban đầu kháng sinh đó có hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do vi sinh vật đó gây ra Sự phát triển của các chủng kháng thuốc là một hiện tượng tự nhiên, xảy

ra khi vi sinh vật tự nhân bản sai lệch hoặc khi các tính trạng kháng thuốc được trao đổi giữa chúng Việc lạm dụng các loại thuốc kháng sinh làm tăng nhanh việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc Thực hành kiểm soát nhiễm trùng kém, điều kiện vệ sinh, thực phẩm không đảm bảo khuyến khích sự lây lan của việc kháng kháng sinh [92]

Theo một báo cáo năm 2013 của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, kháng kháng sinh là một vấn đề toàn cầu đang diễn ra ở mức báo động Tại các cơ sở y tế, vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu, vi khuẩn ruột, trực khuẩn mủ xanh,

Kalebsiella spp ngày càng phổ biến đặt ra những thách thức lớn trong thực hành lâm

sàng Vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng hơn 2 triệu người mỗi năm tại Hoa Kỳ bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, dẫn đến ít nhất 23000 trường hợp tử vong[31]

Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí là khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị Vì vậy, mỗi địa

phương cần phải có được các số liệu đề kháng kháng sinh của riêng mình Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới (WHO) và viện tiêu chuẩn thực hành lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) của Hoa kỳ Các số liệu nghiên cứu trong nước và nước ngoài cho thấy vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều hơn và đề kháng đồng thời nhiều kháng sinh ở mức độ cao [3] Đặc biệt một số loại vi khuẩn đã đề kháng ở mức

độ cao với nhiều loại kháng sinh khác nhau như: tụ cầu vàng kháng methicillin

(MRSA), E faecium, P aeruginosa, Acinetobacter spp, vi khuẩn Gram (-) sinh ESBL

[42] Một số vi khuẩn có khả năng kháng tất cả các kháng sinh đang sử dụng và chỉ có thể điều trị bằng các thuốc đang được nghiên cứu thử nghiệm hay các thuốc có độc tính cao [70]

Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram (-): Hiện nay, vai trò gây bệnh

của các vi khuẩn Gram (-) đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70% Tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được là 83,3% [11] Các vi khuẩn

Gram (-) gây bệnh thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (E coli, K pneumoniae, Proteus spp…), A baumannii, P aeruginosa Các vi khuẩn này

có thể tiết ra men β – lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả kháng sinh nhóm β – lactam trừ carbapenem Hơn nữa, một số chủng được phát hiện đã có khả năng tiết

carbapenemase đề kháng carbapenem [3] E coli và Klebsiella spp là hai chủng vi

khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn ổ bụng chủ yếu nhất Trước đây, việc điều trị hai chủng vi khuẩn này tương đối dễ dàng nhưng trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình rất báo động về vi khuẩn kháng thuốc Đặc biệt chúng có khả năng tiết ra men ESBL [25]

Nghiên cứu của Lê Đức Thuận năm 2009 về đặc điểm vi khuẩn trong VPM tại

bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ kháng của E coli với các kháng sinh là

amoxicillin/acid clavulanic 21,8%, cefuroxim 50,0%, cefotaxim 50,9%, ciprofloxacin

40,0%, gentamicin 34,9% Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp là amoxicillin/acid

clavulanic 36,8%, cefuroxim 31,6%, cefotaxim 31,6%, ciprofloxacin 21,1%, gentamicin 13,3% [23]

Nghiên cứu của Hà Thị Thúy Hằng năm 2014 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội:

tỷ lệ kháng của E coli với các kháng sinh là amoxicilin/acid clavulanic 50,0%,

cefuroxim 75,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 33,3%, ciprofloxacin 41,7%,

levofloxacin 33,3% Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp được ghi nhận ở tỷ lệ khá cao với

các kháng sinh, trong đó amoxicilin/acid clavulanic 75,0%, cefuroxim 20,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 50,0%, ciprofloxacin 50,0%, levofloxacin 50,0% [12]

Nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tại bệnh

viện Việt Đức trong toàn viện giai đoạn 2009 – 2011 cho thấy: E coli ESBL (+) đề

kháng với cefotaxim 100%, cefoperazon/sulbactam 69,2%, piperacillin/tazobactam 38,5%, gentamicin 46,2% [11]

Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+): Các vi khuẩn

Gram (+) gây bệnh thường gặp là S aureus, Eterococcus spp, S pneumoniae Hiện nay, S aureas kháng penicillin khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicillin dao động

từ 30 – 50% và đã đề kháng toàn bộ kháng sinh nhóm β – lactam, kể cả carbapenem Vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA Cho đến nay, tại Việt Nam chưa

phát hiện S aureus đề kháng vancomycin Hiện nay liên cầu đường ruột kháng

vancomycin có tỷ lệ kháng thấp Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10 – 20% [3]

Kết quả nghiên cứu của Kiều Chí Thành và cộng sự tại bệnh viện 103 (2012) cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+) thường gặp là:

Streptococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 46,9%, ceftriaxon 42,9%,

ceftazidim 46,7%, ertapenem 33,3%, imipenem 26,7%, amikacin 20%, ciprofloxacin

40% Enterococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 73,3%, ceftriaxon 74,4%,

ceftazidim 61,2%, imipenem 46,5%, amikacin 20%, ciprofloxacin 88,4% [22]

Enterococcus spp là nhóm vi khuẩn Gram (+) thường phân lập được trong dịch

ổ bụng của người bệnh VPM Kết quả nghiên cứu của Lê Đức Thuận (2009) tại bệnh

viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ đề kháng của Enterococcus spp với ampicillin là 25%,

clindamycin 52,3%, tetracyclin 67,7%, norfloxacin 67,7%, ciprofloxacin 33,3% [23]

Lạm dụng kháng sinh là một vấn đề chưa được giải quyết tốt, do đó cần giám sát nghiêm ngặt việc sử dụng kháng sinh để thúc đẩy sử dụng hợp lý và giảm kháng

thuốc [67] Quản lý sử dụng kháng sinh là một vấn đề quan trọng hiện nay, cần xác định các chiến lược, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao việc kê đơn kháng sinh thích hợp cho người bệnh tại các cơ sở y tế Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn các kháng sinh hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh[39]

1.2.2 Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (không có phòng xét nghiệm vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn Các nguyên tắc trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là:

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn gây bệnh Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48h điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3]

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ngay từ ban đầu là yếu tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị (giảm số ngày sử dụng kháng sinh, giảm nguy cơ xảy

ra biến chứng, giảm thời giam nằm viện) trên những người bệnh có nhiễm khuẩn nặng [51], [61]

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học

Kết quả xét nghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ sẽ giúp bác sỹ điều trị chọn được thuốc phù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là thuốc có tác dụng tốt trên vi khuẩn mà ít có tác dụng không mong muốn trên người bệnh đó Mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả cao và giám sát nhiễm

khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng [3]

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học là: nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Nên ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc, việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phải phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào); khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc [3]

Theo nghiên cứu của Kollef (2003) trên 655 trường hợp mắc bệnh lý nhiễm khuẩn trong ổ bụng thì tỷ lệ tử vong ở nhóm người bệnh dùng kháng sinh thích hợp là 12,2%, trong khi đó ở nhóm dùng kháng sinh không thích hợp là 52,1% [51] Trong nghiên cứu của Stephan Harbarth (2003), tỷ lệ tử vong ở những người bệnh được điều trị kháng sinh thích hợp là 24%, ở nhóm người bệnh dùng kháng sinh không thích hợp

là 39% [80] Những kết quả này cho thấy việc làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh

đồ là rất quan trọng, đặc biệt ở những người bệnh nhiễm khuẩn nặng

1.2.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh

Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân thành hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng

1.2.4.1 Đánh giá định tính

Nghiên cứu đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và sự cần thiết của việc sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó

Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng giữa chi phí – hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành Các hoạt động cụ thể là: tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan; thúc

đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành lâm sàng sử dụng thuốc [26]

1.2.4.2 Đánh giá định lượng

Nhóm phương pháp này thường được sử dụng để tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện, theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian, so sánh lượng thuốc tiêu thụ giữa các bệnh viện, xác định các thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện ít được sử dụng hoặc bị lạm dụng [33] Một số phương pháp đánh giá định lượng thường được áp dụng là:

 Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên số đơn kê

Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên phép đếm đơn giản tổng số đơn kê, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở người bệnh trừ trường hợp tất cả những người bệnh tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều hoặc khoảng liều [41]

 Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên chi phí sử dụng thuốc

Đây là phương pháp đơn giản nhất được sử dụng phổ biến trước đây Hiện nay vẫn được áp dụng trong một số tình huống nhưng được xem là không đủ tin cậy do có

sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng Lý do chính là giá thuốc

có xu hướng biến thiên theo thời gian Do đó việc tính toán này có hiệu lực kém, đặc biệt trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [41]

 Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh

Phương pháp đánh giá này dựa trên thu thập dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh được mua từ khâu mua sắm thuốc Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian thì việc đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy Tuy nhiên, nếu để so sánh giữa các thuốc với liều hàng ngày khác nhau thì phương pháp này sẽ cho kết quả sai Do đó, một phép đo lường cho phép quy chuẩn tính toán các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau là rất cần thiết, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng kháng sinh của cùng một nhóm điều trị Tính toán lượng kháng sinh sử dụng

theo liều xác định hàng ngày (DDD – Defined daily dose) sẽ giải quyết được vấn đề này [41]

 Tính toán lượng kháng sinh sử dụng theo liều DDD

DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho một ngày, cho một chỉ định ở người trưởng thành DDD chỉ là một đơn vị đo lường kỹ thuật về sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát, đánh giá về tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc hợp lý hay không [4]

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh liều lượng thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể được áp dụng

để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: Liều DDD không có ý nghĩa đối với

sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận Thông thường liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, liều DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính liều DDD chỉ dành cho những thuốc đã có mã ATC và được đăng ký đánh giá lại [41]

Khi tính toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng công thức tính DDD/100 ngày nằm viện:

DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO:

http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91]

1.2.5 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM

1.2.5.1 Các hướng dẫn điều trị VPM trên thế giới

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thường được trình bày chung với hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB)

do có những nét tương đồng về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh NKOB được định nghĩa

là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng có hoặc không có phúc mạc che phủ

DDD/100 ngày nằm viện =

Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện

[65] NKOB bao gồm một loạt các tình trạng bệnh lý khác nhau từ viêm ruột thừa không biến chứng đến VPM [60] “Viêm phúc mạc” là một thuật ngữ thường được sử dụng đồng nghĩa với NKOB mặc dù nó chỉ là một trong những bệnh của NKOB Nói chung VPM được hiểu là một nhiễm khuẩn lan tỏa trong khoang bụng [53] Hiện nay trên thế giới các hướng dẫn điều trị NKOB được tham khảo phổ biến là:

Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES (World Society

of Emergency Surgery) năm 2010, được cập nhật năm 2013 [76] WSES 2013 đưa ra các khuyến cáo điều trị dựa trên nghi ngờ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL hay không Đây được xem là khuyến cáo khó áp dụng ở Việt Nam vì tại các bệnh viện ở nước ta xét nghiệm vi khuẩn sinh ESBL ít được tiến hành

Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ IDSA (Infections

Diseases Society of America) năm 2003, được cập nhật năm 2010 [79] Hướng dẫn này đưa ra các khuyến cáo điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng là: mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình và mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng

Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng theo hướng dẫn của IDSA là:

Bảng 1.2 Hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA

Imipenem - cilastatin, meropenem, doripenem, piperacilin - tazobactam

Phối hợp kháng sinh

Cefazolin, cefuroxim, ceftriazon, cefotaxim, ciprofloxacin, levofloxacin

Phối hợp với metronidazol

Cefepim, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin

Phối hợp với metronidazol

Liều dùng của kháng sinh trong điều trị NKOB theo khuyến cáo của IDSA được trình bày trong phụ lục 1

Hướng dẫn của Hội các bệnh nhiễm khuẩn và Hội phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan (IDS&TSSG) [44]

Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG đặc biệt nhấn mạnh các bệnh áp xe

gan tiên phát (chủ yếu do K pneumoniae) và VPM tiên phát do vi khuẩn (là một bệnh

có tỷ lệ mắc cao ở Đài Loan) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của IDS&TSSG được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG

Nhẹ và trung bình

Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/acid clavulanic, C2G (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol),

cefazolin/cefuroxim + metronidazola

C3G (cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim, ceftazidim), ertapenem,

moxifloxacin, tigecyclin

Nặng

Piperacilin, piperacilin/tazobactam, ticarcilin/clavulanat, flomoxef,

C3G hoặc C4G(cefepim, cefpirom)

+ metronidazola

Ciprofloxacin/levofloxacin + metronidazola,

aztreonam + metronidazola, imipenem,

meropenem

Chú thích: Việc kết hợp thêm nhóm aminoglycosid là một tùy chọn a các tác nhân diệt

vi khuẩn kỵ khí khác như clindamycin, chloramphenicol C2G: cephalosporin thế hệ 2,

C3G: cephalosporin thế hệ 3, C4G: cephalosporin thế hệ 4

1.2.5.2 Một số hướng dẫn điều trị VPM ở trong nước

Ở Việt Nam, cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu thì Bộ Y tế cũng như các hội chuyên môn cũng chưa xây dựng các hướng dẫn về điều trị VPM

Tháng 3 năm 2015, Bộ Y tế đã ra Quyết đinh 708/QĐ-BYT về việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh, trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM Trước đó, một số bệnh viện như bệnh viện Chợ Rẫy cũng đã xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho bệnh viện mình, trong đó có đề cập đến hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM

Hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [3]

 VPM tiên phát:

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon

(moxifloxacin hoặc levofloxacin) Nếu nghi ngờ nhiễm E coli hoặc K pneumoniae

kháng thuốc thì có thể sử dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem,

imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin Khi có kết quả cấy dịch hoặc cấy máu dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ Thời gian điều trị từ 5 – 14 ngày tùy thuộc đáp ứng của người bệnh

Điều trị dự phòng VPM tiên phát ở người bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu

hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL):

- Dự phòng trên người bệnh xơ gan có xuất huyết tiêu hóa: dùng trong 7 ngày một trong các thuốc sau: norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu người bệnh uống được, bệnh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch (400mg x

2 lần/ngày) nếu không uống được hoặc ceftriaxon đường tĩnh mạch (1g/1lần/ngày) trên người bệnh xơ gan tiến triển hoặc nơi có tỷ lệ kháng quinolon cao

- Trên người bệnh có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL): dùng dài hạn norfloxacin 400mg/ngày

- Điều trị dự phòng dài hạn được chỉ định sau một đợt VPM tiên phát, chọn ưu tiên norfloxacin 400mg/ngày Kháng sinh thay thế: ciprofloxacin uống

750mg/tuần hoặc co-trimoxazol 960mg/ ngày

 VPM thứ phát:

- Có thể dùng một trong các thuốc sau: ticarcilin-clavulanat hoặc

piperacilin-tazobactam hoặc ertapenem kết hợp với metronidazol

- Trường hợp nặng có thể dùng imipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết

hợp với metronidazol

- Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc cấy máu thì điều trị theo kháng sinh đồ

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thứ phát của Bộ Y tế trình bày rất ngắn gọn với rất ít kháng sinh được khuyến cáo sử dụng ban đầu Việc kết hợp nhóm carbapenem với metronidazol hầu như chưa có trong các y văn nước ngoài do bản thân nhóm carbapenem đã có tác dụng rất tốt trên các chủng vi khuẩn kỵ khí Ngoài ra, trong hướng dẫn của Bộ Y tế cũng không định nghĩa rõ thế nào là “VPM nặng” do đó khuyến cáo này rất khó áp dụng trong thực hành lâm sàng

Hướng dẫn của bệnh viện Chợ Rẫy (2013) [1] hướng dẫn sử dụng kháng sinh

trong điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Hướng dẫn điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy

Nhiễm khuẩn

cộng đồng

Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL)

Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh

viện (lưu ý Pseudomonas spp/

piperacilin-Imipenem/ meropenem/

cefoperazol-sulbactam + amikacin hoặc netilmicin ± vancomycin hoặc teicoplanin Ghi chú: colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ trên lâm sàng

Sau khi có kết quả cấy KSĐ (Điều trị tiếp tục)

Nhiễm khuẩn

cộng đồng

Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL)

Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh

viện (lưu ý Pseudomonas spp/

Acinetobacter spp)

hoặc cấy âm tính và

lâm sàng tiến triển

tốt

và lâm sàng tiến triển tốt

Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt

tính trên Pseudomonas spp)

Enterococcus spp: dùng vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu

Xuống thang

Nếu tác nhân là

Enterobacteriacae

không sinh ESBL

hoặc MRSA: chuyển

sang đơn trị (nếu

trước đó là phối hợp)

theo kết quả KSĐ

Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MRSA: xuống thang điều trị như nhóm 1

Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như nhóm 2

2 Nếu là Enterobacteriacae

không sinh ESBL hoặc MRSA: xuống tháng điều trị như nhóm

1

Xem xét lên thang

1 Nếu kết quả cấy

âm tính và lâm sàng

không đáp ứng sau

1 Nếu kết quả cấy âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị

1 Pseudomonas spp/Klebsiella spp đa kháng: colistin + β- lactam kháng Pseudomonas

Nhiễm khuẩn

cộng đồng

Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL)

Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh

viện (lưu ý Pseudomonas spp/

như nhóm 3

spp chiếu theo mức nhạy cảm

cao nhất (ưu tiên carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài)

2 Acinetobacter spp đa kháng:

colistin + sulbactam liều cao ( hoặc tigecycllin) ± carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài

3 VRSA/VRE: lên thang điều trị bằng linezolid/teicoplanin hoặc daptomycin

Ở bệnh viện Việt Đức, trong khoảng thời gian nghiên cứu, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ và dựa vào các loại kháng sinh có trong danh mục thuốc của bệnh viện chứ chưa có hướng dẫn cụ thể của

Bộ Y tế, cũng như của bệnh viện tự xây dựng

1.2.6 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM

Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM là: nhóm β – lactam,

aminoglycosid, quinolon, 5 – nitro imidazol

Nhóm β - lactam: Một số kháng sinh nhóm β – lactam thường dùng trong điều trị VPM là:

- Các penicillin phổ rộng (ticarcilin, piperacilin…): phổ tác dụng trên cả vi khuẩn

Gram (-) và Gram (+), P aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella spp

- Các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, cefpodoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren): tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), bền vững với β – lactamase; có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram

(+) nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện

nay các chủng vi khuẩn họ này đang gia tăng tính kháng thuốc do tiết

β-lactamase) Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P aeruginosa [2], [3],

[9]

- Carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem): là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-), Gram (+), vi khuẩn kỵ khí, ưu khí, vi khuẩn tiết β – lactamase kể cả chủng kháng methicillin Carbapenem là giải pháp điều trị cho các vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn đa kháng thuốc Các kháng sinh carbapenem hiện có đều không hấp thu qua đường uống nên được sử dụng ở dạng tiêm truyền [34], [89], [90]

Nhóm aminoglycosid: các aminoglycosid đều có chung một số đặc điểm sau:

không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng đường tiêm, độc với thận và thính giác, chủ yếu được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn Gram (-) hiếu khí Phổ tác dụng

bao gồm: Serratia spp, Proteus spp, P aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp,

E coli, Acinetobacter spp, Providencia spp, Flavobacter spp Các thuốc trong nhóm:

gentamicin, tobramycin, amikacin, streptomycin [2], [9]

Amikacin là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất hoạt các kháng sinh khác trong nhóm nên có vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram (-) đã kháng gentamicin và tobramycin [2]

Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn độc lập, aminoglycosid còn thể hiện tác dụng hiệp đồng với các kháng sinh β – lactam Phối hợp aminoglycosid với penicillin có tác

dụng hiệp đồng trong điều trị viêm màng trong tim do Enterococcus spp; phối hợp với

vancomycin hoặc penicillin kháng penicillinase làm tăng tác dụng diệt khuẩn đối với

tụ cầu vàng S aureus Aminoglycosid tác dụng hiệp đồng với ticarcilin trên P

aeruginosa; với cephalosporin trên Klebsiella spp [88]

Nhóm quinolon: Các kháng sinh nhóm quinolon hiện nay đã phát triển được 4 thế hệ Các kháng sinh cụ thể của nhóm được trình bày trong bảng 1.5 [3]

Phổ tác dụng chủ yếu tập trung trên trực khuẩn

Gram (-) họ Enterobacteriaceae

Loại 2:

Ofloxacin Ciprofloxacin

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1 trên các

vi khuẩn gây bệnh không điển hình

Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa

Thế hệ 3

Levofloxacin Sparfloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin

Có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae,

các chủng vi khuẩn không điển hình Có tác dụng trên phế cầu và một số chủng Gram (+)

Thế hệ 4 Trovafloxacin

Có hoạt phổ rộng, tác dụng trên

Enterobacteriaceae, P aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, S aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus spp, vi khuẩn kỵ khí

Nhóm 5 – nitro imidazol: Các thuốc nhóm này là dẫn chất của 5 – nitro

imidazol, có nguồn gốc tổng hợp hóa học Các thuốc thường sử dụng trong lâm sàng là metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol Các thuốc này chủ yếu được chỉ định

trong điều trị đơn bào (Trichomonas spp, Chlamydia spp, Giardia spp…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides spp, Clostridium spp ) [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán VPM (mã ICD 10 là K65 [8]) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ 01/01/2013 đến 31/12/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- VPM thứ phát

- Được điều trị phẫu thuật kết hợp với sử dụng kháng sinh

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh dưới 18 tuổi

- VPM do vi khuẩn lao

- Thời gian sử dụng kháng sinh < 3 ngày

VPM thứ phát là thể VPM thường gặp nhất trên lâm sàng Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thể VPM thứ phát chiếm tỷ lệ 94,9% VPM thứ phát có đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, cách thức điều trị cũng như tiên lượng người bệnh khác với các thể VPM khác Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu thể VPM thứ phát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ vào một mẫu phiếu thống nhất (phụ lục 2)

2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu

- Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của những người bệnh có chẩn đoán VPM, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là từ 01/01/2013 đến 31/12/2014

- Cách lấy mẫu:

Quy trình lấy mẫu được thực hiện theo sơ đồ sau:

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát thông tin lâm sàng và đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM 2.3.1.1 Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu

Các tiêu chí mô tả đặc điểm người bệnh được thu thập từ bệnh án bao gồm:

- Giới tính: tỷ lệ giới tính nam, nữ

- Tuổi: tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, tuổi cao nhất, tuổi thấp nhất, tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi nằm trong khoảng 18 – 39 tuổi, 40 – 59 tuổi và trên 60 tuổi

- Nguyên nhân gây VPM: các nguyên nhân gây VPM được thể hiện trong biên bản phẫu thuật

- Phương pháp mổ: tỷ lệ mổ mở, mổ nội soi

- Các bệnh lý mắc kèm: các bệnh lý mắc kèm của người bệnh ngoài bệnh lý chính là VPM được ghi nhận trong bệnh án khi người bệnh nhập viện

- Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh mới nhập viện như các triệu chứng cơ năng: bụng đau, sốt Triệu chứng khám thực

Kho lưu trữ hồ sơ

Bệnh án nghiên

Bệnh án có phẫu thuật

(Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ)

(235 bệnh án)

thể: mạch nhanh, cảm ứng phúc mạc, cổ trướng, phản ứng thành bụng, huyết áp tụt, co cứng thành bụng, bí trung đại tiện

- Các đặc điểm cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, siêu âm ổ bụng (có dịch tự do trong ổ bụng hay không)

- Số ngày nằm viện: số ngày người bệnh điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức

2.3.1.2 Đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM

Các thông tin về xét nghiệm vi sinh được ghi nhận trong tờ “phiếu xét nghiệm

vi sinh” lưu trong bệnh án của người bệnh Mẫu “phiếu xét nghiệm vi sinh” tại bệnh

viện Hữu Nghị Việt Đức (phụ lục 3)

Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM bao gồm:

Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh:

- Tỷ lệ người bệnh được làm xét nghiệm vi sinh: người bệnh được coi là có làm xét nghiệm vi sinh khi trong bệnh án có tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh”

- Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm

- Tỷ lệ kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính, dương tính: kết quả vi sinh được coi là

âm tính khi không phát hiện thấy vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm sau 72 giờ nuôi cấy Kết quả vi sinh dương tính khi phát hiện thấy vi sinh vật trong vòng

72 giờ nuôi cấy

- Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh với mẫu bệnh phẩm là dịch ổ bụng cho kết quả dương tính với vi khuẩn, dương tính với các vi sinh vật khác

- Số lượng vi sinh vật phân lập được trong mỗi lần nuôi cấy

- Tên các chủng vi khuẩn phân lập được và tỷ lệ tương ứng trong mẫu

- Tỷ lệ các vi khuẩn tiết ra men ESBL

Độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được: Trong đánh giá độ

nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm được làm đầy đủ với các kháng sinh được thử Các tiêu chí mô tả là:

- Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh thường

dùng

- Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh men ESBL với các kháng sinh thường

dùng

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM

2.3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng

Các tiêu chí mô tả danh mục kháng sinh bao gồm:

- Tên các kháng sinh sử dụng trong điểu trị VPM (theo hoạt chất)

- Phân loại kháng sinh theo nhóm dược lý

2.3.2.2 Mức độ sử dụng của các kháng sinh trong điều trị

Các tiêu chí mô tả mức độ sử dụng của các kháng sinh là:

- Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh Tỷ lệ kê đơn của nhóm kháng sinh là tỷ lệ

số bệnh án được kê ít nhất một liều kháng sinh thuộc nhóm kháng sinh khảo sát

so với tổng số bệnh án nghiên cứu

- Tỷ lệ kê đơn các kháng sinh cụ thể Tỷ lệ kê đơn của kháng sinh là tỷ lệ số bệnh

án được kê kháng sinh đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cá các kháng sinh sử

dụng trong mẫu nghiên cứu)

- Tỷ lệ sử dụng của các kháng sinh cụ thể (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cả các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu)

Công thức tính liều DDD/100 ngày nằm viện:

DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO:

http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91] (truy cập ngày 25/02/2016) (phụ lục 4)

2.3.2.3 Phác đồ kháng sinh ban đầu

Các tiêu chí mô tả đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu (KSBĐ) bao gồm:

- Các liệu pháp phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu (phác đồ KSBĐ là

đơn trị liệu hay phối hợp nhiều kháng sinh)

- Danh mục các loại phác đồ KSBĐ cụ thể

DDD/100 ngày nằm viện =

Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện

- Tỷ lệ sử dụng của các loại phác đồ KSBĐ (là tỷ lệ số bệnh án có phác đồ KSBĐ

đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu)

- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của người bệnh trong quá trình điều trị

- Thời gian sử dụng phác đồ KSBĐ

- Cách thức thay đổi phác đồ KSBĐ (tăng số kháng sinh, giảm số kháng sinh hay

đổi sang kháng sinh khác)

- Lý do thay đổi phác đồ KSBĐ

2.3.2.4 Kết quả điều trị

Kết quả điều trị VPM của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là kết quả điều trị được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh ra viện, bao gồm các loại sau: khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong

Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là tỷ lệ khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong

2.3.3 Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh

điều trị VPM

2.3.3.1 Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh với kháng sinh đồ (KSĐ)

Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với KSĐ” khi kết quả KSĐ cho

thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ [49] Chúng tôi khảo sát tính phù hợp của 3 loại phác đồ là: phác đồ ban đầu, phác đồ trước khi có kết quả vi sinh và phác đồ sau khi có kết quả vi sinh Tiêu chí mô tả sự phù hợp của các phác đồ là tỷ lệ % phác đồ phù hợp với KSĐ

2.3.3.2 Sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ so với khuyến cáo của

IDS&TSSG

Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ trong điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức so với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ bệnh án có phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG so với tổng số bệnh án trong mẫu

nghiên cứu Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với khuyến cáo” khi phác

đồ kháng sinh tương ứng với các phác đồ có trong khuyến cáo ở cùng mức độ phân loại bệnh