phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa hô hấp bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

Để có cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu về "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc ph

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ANH DŨNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ANH DŨNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS Nguyễn Thành Hải - giảng

viên bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DSCK 1 Đàm Thị Thanh Lâm - phó

trưởng khoa Dược - BVĐK tỉnh Quảng Ninh đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá rình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1 này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

- Tập thể bác sĩ khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

- Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

- Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược

Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Anh Dũng

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 14

DANH MỤC CÁC TÊN VI KHUẨN VIẾT TẮT 15

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU 16

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ 18

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.1.4 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ 5

1.1.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 6

1.1.6 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 10

1.2.1 Nguyên tắc chung 11

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 11

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 16

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH VÀ KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu 23

2.2.3 Thu thập số liệu 23

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 25

2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sình trong điều trị VPMPCĐ 26 2.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 26

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH 31

3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ 31

3.1.2 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

3.1.3 Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu 43

3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 51

3.2.1 Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 52

3.2.2 Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo phác đồ điều trị của bệnh viện 53

3.2.3 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 54

3.2.4 Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc 55

3.2.5 Đánh giá về hiệu quả điều trị 56

3.2.6 Đánh giá các tương tác thuốc trong điều trị 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH 59

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân chung bệnh nhân VPMPCĐ 59

4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu 63

4.2 TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 67

4.2.1 Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế 67

4.2.2 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc 68

4.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 69

4.2.4 Đánh giá các tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 70

4.3 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 71

4.3.1 Điểm mạnh 71

4.3.2 Hạn chế của đề tài 71

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious

Diseases Society of America) NCVK Nuôi cấy vi khuẩn

TLTK Tài liệu tham khảo

VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC TÊN VI KHUẨN VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

A.baumannii Acinetobacter baumannii

B cepacia Burkholderia cepacia

B fragilis Bacteroides fragilis

C pneumoniae Chlamydia pneumoniae

E coli Escherichia coli

H influenzae Haemophillus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

M catarrhalis Moraxella catarhalis

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M tuberculosis Mycobacterium tuberculosis

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

P carinii Pneumocystis carnii

S.aureus Staphylococcus aureus

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S maltophilia Stenotrophomonas maltophilia

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân5

Bảng 1.2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt 6

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong nội trú 18

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 26

Bảng 2.2 Thang điểm CURB65 26

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 28

Bảng 2.4 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo theo một số căn nguyên gây bệnh đặc biệt 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân 32

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa mức độ VPMPCĐ và độ tuổi của bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân 33

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 34

Bảng 3.6 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh 35

Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn 36

Bảng 3.8 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh 39

Bảng 3.9 Tổng hợp các kháng sinh dùng trong nghiên cứu 40

Bảng 3.10 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 43

Bảng 3.11 Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ khởi đầu 44

Bảng 3.12 Đặc điểm phân bố các phác đồ đơn độc theo mức độ nặng 47

Bảng 3.13 Đặc điểm phân bố các cặp phối hợp kháng sinh theo mức độ nặng 48

Bảng 3.14 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 49

Bảng 3.15 Căn cứ thay đổi phác đồ 50

Bảng 3.16 Lý do thay đổi phác đồ 51

Bảng 3.17 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 52

Bảng 3.18 Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng 53

Bảng 3.19 Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 54

Bảng 3.20 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu

nghiên cứu 55

Bảng 3.21 Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc tra cứu được 57

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu 24 Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 32 Hình 3.2 Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân trong nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (gọi tắt là VPMPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp, có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao tại Việt Nam cũng như trên thế giới [5], [27], [28] Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây

tử vong hàng thứ 6 tính chung, nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong

số các bệnh lý nhiễm trùng, với chi phí điều trị hàng năm lên tới 17 tỷ USD [29], [30] Tại Việt Nam, viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao và ngày càng tăng, năm

2016 là bệnh có tỷ lệ mắc cao thứ 2 với 603 ca/100.000 dân và tỷ lệ tử vong cao thứ 2 với 1,32 người chế do viêm phổi/100.000 dân [4], năm 2017 viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất với 498,9 ca/100.000 dân và có tỷ lệ tử vong cao thứ 2, trung bình 1,02 người chết do viêm phổi/100.000 dân [5]

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm [1], [3] Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong việc hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [3] Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%), và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng Erythromycin ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% [29] Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh cho mỗi cơ sở điều trị hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và tực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ để kháng kháng sinh

Đối với bệnh lý VPMPCĐ nói riêng và các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung,

vào tháng 03/2015 Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" để căn

cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý VPMPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong

điều trị bệnh lý này [6] Ngoài ra, tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019) [24] đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng (CAP) ở người trưởng thành Trong hướng dẫn này có 1 số thay đổi, cập nhật so với hướng dẫn ATS/IDSA năm 2007

và 2016 [25], [26]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng 1, trong đó khoa Hô hấp của Bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp nặng tại thời điểm ban đầu [33] Tại khoa việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ hiện nay chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân đã tự điều trị tại nhà Bệnh viện cũng chuẩn bị xây dựng lại phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại các khoa phòng bệnh viện Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp

lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ tại khoa hô hấp là rất cần thiết

Để có cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại đây, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài nghiên cứu về "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong

điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh" với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng theo hướng dẫn tại Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn về "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh"

Từ đó tìm ra được các biện pháp góp phần vào việc sử dụng kháng sinh an toàn - hợp lý - hiệu quả trên bệnh nhân tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh nói riêng và của toàn Bệnh viện nói chung

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) (sau đây gọi tắt là VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1], [3]

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

VPMPCĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và nước đang phát triển) Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2009 - 2018, VPMPCĐ là bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là 469,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000, đứng thứ hai sau tổn thương do chấn thương nội sọ [4], [5] Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [1], [3] Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trưởng thành [10], [11], [12] Tỉ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng 5,16-6,11/1.000 người trong năm và tăng theo tuổi Mùa hay gặp là mùa đông Nam gặp nhiều hơn

nữ Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [1], [3] Tại Mỹ năm 2016 có khoảng 4,2 triệu lượt bệnh nhân VPMPCĐ, với Streptoccoccus pneumoniae là loại

vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất Trong năm 2007, có > 50.000 người chết do VPMPCĐ [29]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh VPMPCĐ như vi khuẩn, virus, nấm,

ký sinh trùng [1], [3] Trong đó S pneumoniae là tác nhân gây VPMPCĐ thường

gặp nhất [5]

Nguyên nhân gây bệnh VPMPCĐ không chỉ là một vi khuẩn mà có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra cùng một lúc Nghiên cứu của Almatar và cộng sự [30] cho biết nhiễm trùng đa vi khuẩn có mặt trong 11% trường hợp Các tác nhân gây

bệnh thường xuyên nhất được xác định trong nhiễm đa khuẩn là S pneumoniae, các virus đường hô hấp, và P aeruginosa Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy

hô hấp cấp tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [3], [24]

Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPMPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram

âm khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S maltophilia, B

cepacia [3], [25]

Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi khuẩn khác gây ra VPMPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15 % đó là các vi khuẩn không điển hình,

đứng đầu là Legionela sp, M pneumoniae và Chlamydophila (Chlamydia)

pneumonia [3], [25], [26] Các vi khuẩn này được cho là liên quan đến các trường

hợp viêm phổi nhẹ với các dấu hiệu không điển hình và rầm rộ

Ngoài ra, trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cũng

đã liệt kê các nguyên nhân không do vi khuẩn như:

- Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,

Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome(SARS), Coronavirus khác Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-

OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicela [6]

- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,

Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii [6]

Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2016 đã đưa ra bảng phân loại nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như sau [25]:

Bảng 1 1 Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh

nhân [25]

1 Bệnh nhân ngoại trú

(VPMPCĐ mức độ nhẹ)

S pneumonia, M pneumonia, H influenza, C pneumonia

Các virus gây bệnh đường hô hấp

2 Bệnh nhân nội trú không cần

điều trị tích cực (VPMPCĐ

mức

độ trung bình)

S pneumonia, M pneumoniae H influenza, C pneumoniae, Legionela sp Các virus gây bệnh đường hô hấp

3 Bệnh nhân điều trị tích cực S pneumonia, S aureus, H

influenza, trực khuẩn Gram âm

Legionela sp

1.1.4 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ Các yếu tố quan trọng bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác

(suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [3], [6]

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 - 4 lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không

bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Mặt khác, một nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có dùng thuốc lá và không dùng thuốc lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân hiện đang dùng thuốc

lá có tỷ lệ mắc VPMPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn, nguy cơ

tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn [31]

Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VPMPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu việc

khai thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong bệnh án

Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi,

xơ phổi, giãn phế quản… làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ, đồng thời có liên quan đếnmột số tác nhân gây bệnh cụ thể Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2 [5], [29]

Bảng 1 2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt

STT Bệnh lý mắc kèm Tác nhân gây bệnh thường gặp

1 Nghiện rượu S pneumonia, K pneumonia,

Acinetobacter sp, M tuberculosis

2 COPD và/hoặc hút thuốc lá H influenza, M catarrhalis,

P.aeruginosa, Legionela sp,

S pneumonia, C pneumoniae

4 Giãn phế quản S pneumonia, H influenza, S aureus

5 Xơ phổi P aeruginosa, B cepacia, S aureus

1.1.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [6]

1.1.5.1 Lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40oC, rét run

- Đau ngựclà biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, xuất hiện đau bên tổn thương

- Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám thấy có các dấu hiệu sau:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có thể

co giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khi khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

Một rào cản lớn để phát hiện VPMPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ho, sốt, khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân; Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu [1], [3] Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào phế nang đều không phải các dấu hiệu nhạy giúp chẩn đoán VPMPCĐ

1.1.5.2 Cận lâm sàng [6]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/L, bạch cầu đa nhân

trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm dưới 4,5 Giga/L, hướng tới

viêm phổi do virus

- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5 mg/l

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía

ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế nang

với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả và thường không đặc hiệu [3] Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm thường không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [6] Trong một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị

Tuy nhiên, tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019) [24] đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng (CAP) ở người trưởng thành Một số thay đổi về cận lâm sàng so với hướng dẫn năm 2007 và 2016 bao gồm [25], [26]:

- Mẫu cấy máu và đàm được khuyến nghị không chỉ dành cho bệnh nhân CAP nặng mà còn cho tất cả các bệnh nhân nội trú đang điều trị kháng sinh kinh nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa

- Khuyến nghị không chỉ định thường quy việc chụp hình ảnh lồng ngực để theo dõi CAP

1.1.6 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị

VPMPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có biểu hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính mạng Việc điều trị VPMPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một vấn đề cần phải tối ưu hóa trong sử dụng Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cùng với đó là đưa

là phương pháp chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân Phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế đã

sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân Đây là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như

IDSA/ATS 2019, BTS 2009… [23], [24], [25]

Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy tắc lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc VPMPCĐ hay bất kỳ một nhiễm khuẩn nào Thang điểm CURB65 lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn điều trị của Hội lồng ngực Anh năm 2001 Nó được phát triển

vào năm 2002 tại Đại học Nottingham bởi tiến sĩ WS Lim và cộng sự

Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố và cách đánh giá như sau [24]:

- C (Confusion): Rối loạn ý thức

- U (BUN: Ure trong máu): Ure > 7mmol/L

- R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30 lần/phút

- B (Blood pressure): Huyết áp

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

- 65: Tuổi ≥ 65

* Cách đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi

bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau [24]

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong <3%) Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (nguy cơ tử vong 9%) Điều trị tại các khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (nguy cơ tử vong 15-40%) Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU

Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65 Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65 Về cách tính và mức độ nặng được trình bày như sau:

- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện

- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay

- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện

Việc phân theo khu vực điều trị như trên chỉ mang tính tương đối do còn phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân [24]

+ Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:

Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có

thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện

Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử lý khác nhau

+ Nhược điểm:

- Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính xác

- Không xem xét các bệnh lý kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ, hoặc mức độ nặng trên phim X-quang phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên X-quang rộng)

- Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được đánh giá đúng Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức khi chỉ số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm [23], [24]

Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính

vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPMPCĐ đó là lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp thời Các hướng dẫn điều trị lớn trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh [23], [24] Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp

lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPMPCĐ Tại từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô hình vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy

cơ, đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp các khuyến cáo của 3 tài liệu gồm có phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế ban hành năm 2015, phác đồ điều trị của Hội Lồng Ngực Anh (Bristish Thoracic Society - BTS 2009)] và phác đồ điều trị của Hiệp hội bệnh

truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) mới cập nhật vào tháng

Sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên

sự cải thiện trên phim X-Quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [24]

Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể

do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn Bệnh cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chuẩn đoán sai Những bệnh nhân này cân phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [24]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh:

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh àn toàn, hợp lý là [6], [24]:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian, đúng quy định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh

Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự két hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác [24]

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi

do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi [29]

1.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng [3], [6], [24]

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

- Lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quảnhưng không gây độc

- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được

cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

Sau đây là một số lựa chọn kháng sinh dựa theo mức độ nặng của bệnh:

* Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm [24]

VPMPCĐ mức độ nhẹ được 3 HDĐT khuyến cáo dùng kháng sinh đường uốngvà điều trị ngoại trú Tuy nhiên, theo hướng dẫn của BTS 2009 [23], quyết định điều trị tại nhà phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm sóc của bản thân bệnh nhân

Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân

VPMPCĐ mức độ nhẹ là S pneumoniae Hướng dẫn của BTS 2009 [23] ưu tiên

sử dụng amoxicilin và chỉ coi kháng sinh macrolid và doxycyclin là liệu pháp thay thế trong trường hợp điều trị thất bại với amoxicilin hoặc bệnh nhân bị dị ứng với

penicilin “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 [6] khuyến cáo dùng

1 trong 3 loại amoxicilin, macrolid và doxycyclin Hướng dẫn của IDSA/ATS 2019 [24] khuyến cáo kháng sinh ưu tiên cho VPMPCĐ mức độ nhẹ là macrolid (erythromycin, azithromycin hoặc clarithromycin) tiếp đến là doxycyclin

Điểm tương đồng giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 [6] và IDSA/ATS 2019 [24] là đưa ra phác đồ đối với bệnh nhân VPMPCĐ mức

độ nhẹ nhưng có đi kèm với các bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây Các phác đồ khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân này gồm:

+ Fluoroquinolon (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin)

+ Hoặc một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin, amoxicilin/ clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) kết hợp với một macrolid (azithromycin, clarithromycin) có thể dùng doxycyclin để thay thế cho macrolid

+ Điều này khác so với khuyến cáo của BTS, khi mà BTS 2009 [23] cho rằng không cần phải thay đổi phác đồ khi bệnh nhân có thêm các bệnh phối hợp trình bày ở trên

* Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm [24]

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không

cần phải nhập khoa ICU

Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân

VPMPCĐ mức độ trung bình là S pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và

cả Legionela spp Do đó, các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng

sinh beta-lactam phối hợp với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh Có sự khác biệt giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế 2015, IDSA/ATS 2019 và BTS 2009 trong việc lựa chọn kháng sinh beta-lactam nào kết hợp với macrolid Trong khi BTS 2009 ưu tiên amoxicilin và lựa chọn cefotaxim, cefuroxim và ceftriaxon có thể thay thế trong những trường hợp chống chỉ định với amoxicilin thì IDSA/ATS 2019 lựa chọn amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin,

“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” lựa chọn amoxicilin, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/sulbactam, phác đồ tại bệnh viện khuyến cáo

amoxicilin/clavulanic hoặc cephalosporin thế hệ 2 [6], [23], [24]

Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn trong điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 4 tài liệu, tuy nhiên, vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các tài liệu Trong khi IDSA/ATS 2019 khuyến cáo sử dụng quinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu tay tương đương với phác đồ beta-lactam phối hợp macrolid thì BTS chỉ coi đây

là phác đồ thay thế cho beta-lactam kết hợp macrolid [24]

* Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm, CRB65 = 3-4 điểm [24]

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng cần được nhập viện và sử dụng kháng

sinh đường tiêm càng sớm càng tốt

Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo

bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là S.pneumoniae và

Legionela spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu hết các chủng Enterobacteriacea

Cả 3 HDĐT đều thống nhất sử dụng beta-lactam (amoxicilin/clavulanic,

cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) kết hợp với macrolid hoặc beta-lactam (penicilin

G kết hợp với flouroquinolon Điểm khác biệt giữa các tài liệu khi lựa chọn

flouroquinolon là IDSA/ATS 2019 và BTS 2009 khuyến cáo dùng quinolon hô hấp, còn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế ngoài quinolon hô hấp còn cho

phép sử dụng ciprofloxacin [6], [23], [24]

Phác đồ điều trị tại bệnh viện sử dụng amoxicilin/clavulanic hoặc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với macrolid hoặc aminosid hoặc levofloxacin Liều của amoxicilin/clavulanic và cephalosporin thế hệ 3 được khuyến cáo với

mức liều cao từ 3-6g/ngày

1.2.2.2 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên

Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 [6] Khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất

và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minhc ó nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn

+ Vi khuẩn kháng thuốc mạnh

+ Điều trị kéo dài [8]

1.2.2.3 Lựa chọn đường dùng thuốc [6]

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

- Sinh khả dụng từ 50% là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

- Đường tiêm chỉ được dùng khi:

+ Khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng

+ Cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh

+ Tuy nhiên cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể

1.2.2.4 Độ dài đợt điều trị [6]

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, sức đề kháng của người bệnh và kháng sinh được chọn Có kháng sinh chỉ cần một liều duy nhất, nhưng thường dùng 7-10 ngày, một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập, bệnh lao thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.2.3 Những nội dung mới cập nhật của IDSA/ATS 2019 về điều trị VPMPCĐ:

Đầu tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) [24] đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm

phổi cộng đồng (CAP) ở người trưởng thành Một số thay đổi so với hướng dẫn năm 2007 và năm 2016 bao gồm [25], [26]:

1 Mẫu cấy máu và đàm được khuyến nghị không chỉ dành cho bệnh nhân CAP nặng mà còn cho tất cả các bệnh nhân nội trú đang điều trị kháng sinh kinh nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa

2 Đơn trị với macrolide dành cho bệnh nhân ngoại trú đã thay đổi mức độ khuyến nghị từ Strong recommendation (khuyến cáo) xuống Conditional (chỉ đề nghị - suggest, mức độ chắc chắn thấp hơn), dựa trên tình hình đề kháng tại địa phương/cơ sở Y tế

3 Khuyến nghị KHÔNG sử dụng corticosteroid, mặc dù có thể cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn kháng trị

4 Phối hợp beta-lactam/macrolide và beta-lactam/fluoroquinolone therapies đều được khuyến nghị cho điều trị theo kinh nghiệm CAP mức độ nặng, nhưng bằng chứng tốt hơn đối với betalactam/macrolide

5 Khuyến nghị loại bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan chăm sóc Y tế, tương

tự như hướng dẫn năm 2016 Thay vào đó, đánh giá tình hình dịch tễ tại địa phương

và các yếu tố nguy cơ cần để phủ kháng sinh cho MRSA hoặc P aeruginosa Nhấn mạnh việc xuống thang kháng sinh nếu kết quả cấy âm tính

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ

Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị (viết tắt HDĐT) trong lựa chọn kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân [10], [13], [14], [15] Tuy nhiên, việc tuân

thủ HDĐT vẫn là một vấn đề còn gặp nhiều khó khăn tại Việt Nam

Cụ thể, tháng 03 năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định về “Hướng dẫn

sử dụng kháng sinh” và ngay sau đó, vào tháng 4 năm 2018 một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Nguyễn Thoại Bảo Anh và cộng sự [14] tiến hành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng dẫn

trên của bệnh viện Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang có đối tượng bệnh nhân độ tuổi trung bình ở mức cao >=65 tuổi chiếm 80,1% Chính vì vậy có những đặc điểm rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (96,0%), khả năng tự chăm sóc bị phụ thuộc vào con cháu… Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù hợp theo HDĐT chỉ đạt 4,7% Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của việc điều trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo có 03 lý do, trong đó chủ yếu là do số lượng kháng sinh trong một phác đồ ít hơn trong phác đồ khuyến cáo (51,8%) kế đến là

do loại kháng sinh được lựa chọn chưa tương ứng mức độ nặng của bệnh nhân (34,0%), ngoài ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được kê đơn lại không có trong khuyến cáo của HDĐT Nghiên cứu đã cho thấy tồn tại một khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng

Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự [22] cũng là một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy với

cỡ mẫu là 222 bệnh án Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 65,8 tuổi Nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT chỉ đạt mức 3,2% [22] tức là còn thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu

Giang

Qua 02 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp, còn ở trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT có sự khác biệt Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm [31] tại 13 bệnh viện thuộc hệ thống Y tế quốc gia ở Tây Ban Nha tiến hành thu thập thông tin bệnh án trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 11 năm 2017 Nghiên cứu

có cỡ mẫu 3844 đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và nhận một liều kháng sinh trong vòng 6h nhập viện Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2; 73,4% bệnh nhân được nhận một liều kháng sinh sau 6h nhập viện Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, một nghiên

cứu khác [28] lại cho một kết quả không hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu tại Tây Ban Nha nói trên Đây là một tổng quan tài liệu đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 7 năm 2012 tại 16 nước ở châu Âu Trong đó, có 14 nghiên cứu có báo cáo đánh giá sự phù hợp và không phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ, kết quả cho thấy, tỷ lệ điều trị kháng sinh thích hợp nằm trong khoảng từ 0-39,0%

Có thể thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT là khác biệt giữa các quốc gia trên thế giới, ngay cả ở các khu vực phát triển như châu Âu hay ở những nước đang phát triển như nước ta

Những nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong chỉ định VPMPCĐ tại một

số bệnh viện đã góp phần vẽ nên bức tranh thực cảnh về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh VPMPCĐ tại Việt Nam

Sau đây là bảng tóm tắt một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ nội trú trong một số năm gần đây:

Bảng 1 3 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong nội

Khoa Nội - Bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh

- Có 17 KS với 412 lượt chỉ định, nhóm Beta-lactam chiếm 56,3%

- Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 51,8%

- Có 32,9% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh

Khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên

- Có tổng cộng 234 lượt chỉ định kháng sinh trong tổng số 11 loại kháng sinh được dùng C3G chiếm tỷ lệ 44%,

- Số bệnh nhân sử dụng loại phác đồ đơn độc là 67,1%, loại phối hợp 2 kháng sinh là 32,9%

Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên

- Có tổng cộng 324 lượt chỉ định kháng sinh trong tổng số 07 loại khánh sinh được dùng

- Cefotaxim chiếm 31,6% lượt chỉ định kháng sinh

- Số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn độc 01 kháng sinh chiếm 61,3%, còn lại là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh

- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 12,6 ngày

- 25,8% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh, phổ biến là thay đổi 1 kháng sinh hoặc thêm

Khoa Nội - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

- Kháng sinh betalactam chiếm 78,9% lượt chỉ định VPMPCĐ

năm

2018

cộng đồng tại khoa Nội - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm

2017 [14]

- Phác đồ đơn độc 01 kháng sinh chiếm 82,8%, còn lại là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh

- Các trường hợp phải thay đổi phác đồ điều trị, chiếm tỷ lệ 19,3% Trong đó, tỷ lệ phải thay đổi chủ yếu nằm ở phác đồ 2 kháng sinh, chiếm 64,7%

2017 [10]

Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

- Có 13 kháng sinh được

sử dụng điều trị VPMPCĐ

- Các phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng nhiều nhất là: ceftezol (32,0%), ceftizoxim (15,2%), cefuroxime (13,6%)

- Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị là 12,8%

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH VÀ KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH [32]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh tiền thân được thành lập từ Bệnh viện Than Hòn Gai và Bệnh viện Tám mái Bãi Cháy vào đầu năm 1961 Năm 1933 khu

mỏ Hòn Gai phát triển mạnh mẽ, phụ mỏ nhiều hơn 10.000 người mà trong các

mỏ lớn như mỏ Hà Lầm, mỏ Hà Tu, Hỏa Xa, cơ khí Hòn Gai, nhà máy than luyện Hòn Gai, chỉ có trạm xá để điều trị bệnh cho các phu mỏ và công nhân khu vực

đó mà thôi Năm 1933 Pháp đã cho xây dựng bệnh viện công trên đồi cao khu mỏ này Bệnh viện xây dựng từ năm 1933 đến năm 1937 thì xong và được đặt tên là Bệnh viện C H Georges Picot thuộc Sở than Pháp Bắc Kỳ

Khoa Hô hấp tiền thân là khoa Nghề nghiệp trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh được thành lập từ năm 1976 với chức năng khám, phát hiện và quản lý các bệnh nhân vị bệnh bụi phổi silich cho đối tượng là công nhân ngành

than hoá chất, xi măng trên toàn tỉnh Quảng Ninh Đến năm 1983, khoa được tách thành Trung tâm nghiên cứu bệnh nghề nghiệp trực thuộc Sở Y tế Quảng Ninh Năm 1993, Trung tâm giải thể, bộ phận khoa nghề nghiệp trở về trực thuộcBệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

Từ năm 2013 đến nay, theo quyết định số 629/QĐ-SYT ngày 12/08/2013 của Sở Y tế, khoa được đổi tên thành khoa Hô hấp và bệnh nghề nghiệp thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh với tổng số 21 nhân viên, trong đó có 01 thạc sĩ bác

sĩ Nguyễn Thành Định - Trưởng khoa, 06 bác sĩ, 02 điều dưỡng đại học (điều dưỡng trưởng Hoàng Thị Hoàn), 03 điều dương cao đảng và 09 điều dưỡng trung

họ, 01 hộ lý

Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hô hấp thường là những bệnh nhân nặng, thời gian nằm điều trị kéo dài do đó vi khuẩn rất dễ kháng với kháng sinh Cả vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+) đề kháng với kháng sinh đều là nguyên nhân quan trọng gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện Các nguyên nhân chủ yếu tại khoa Hô hấp làm tăng nguy cơ kháng thuốc bao gồm:

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng ninh có sử dụng kháng sinh và bắt đầu nhập khoa từ ngày 01/10/2018 - 31/03/2019 thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị viêm phổi tại khoa

Hô hấp BVĐK tỉnh Quảng Ninh năm 2018 và 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán viêm phổi (mã bệnh án ra viện từ J12 đến J18 theo mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10) trong vòng 48 giờ từ khi vào viện

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

- Nằm viện ít nhất 72h (03 ngày)

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

- Bệnh nhân xin về hoặc chuyển tuyến

- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý

+ Lao phổi

+ Viêm phổi hít

+ HIV

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên bệnh án hồi cứu Dữ liệu về thông tin bệnh nhân và thông tin về kháng sinh sử dụng được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1) rồi được nhập vào máy vi tính và tiến hành xử lý thống kê

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu

*/ Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ Bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng ninh có sử dụng kháng sinh và bắt đầu nhập khoa từ ngày 01/10/2018 - 31/03/2019 thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án tại Bệnh viện được quản lý bằng phần mềm Quản lý bệnh viện

và được lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp

*/ Cách thức chọn mẫu

Bước 1: Lập danh sách các bệnh án có ngày nhập viện trong khoảng từ

01/10/2018 đến 31/03/2019, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi (có

mã ICD J12 đến J18) [2] , có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 03 ngày trở lên từ phần mềm quản lý viện phí của Bệnh viện thu được 299 bệnh án

Bước 2: Loại bỏ các bệnh án không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ của nghiên cứu thu được 207 bệnh án

2.2.3 Thu thập số liệu

- Sau khi đã chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin thu được vào mẫu thu thập số liệu (phụ lục 1) Quá trình thu thập số liệu được tiến hành tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu

299 Bệnh án có mã ICD J12-J18 nhập viện từ ngày 01/10/2018 đến 31/03/2019

Thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ

Không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

+/ 03 bệnh án nặng xin về +/ 07 bệnh án của bệnh nhân Lao phổi

+/ 18 bệnh án của bệnh nhân chuyển tuyến

+/ 01 bệnh án của bệnh nhân bỏ điều trị

+/ 03 bệnh án của bệnh nhân xin ra viện sớm

207 Bệnh án đưa vào nghiên cứu

Thu thập thông tin vào phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1)

Nhập liệu qua Excel 2017 và xử lý số liệu bằng SPSS 20.0

Nhận xét, đánh giá kết quả theo các tiêu chí đưa ra của nghiên cứu:

+ Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị

+ Phân tích tính hợp lý về việc sử dụng kháng sinh trong điều

trị VPMPCĐ

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh

- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

+ Độ tuổi, giới tính, thời gian điều trị

+ Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

+ Phân bố mức độ nặng của bệnh theo thang điểm CURB65

+ Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu

+ Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh đầu tiên

- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh

+ Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh

+ Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sr dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Số loại kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân

+ Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng + Tỷ lệ phù hợp về đường dùng của các kháng sinh theo khuyến cáo trong

Dược thư quốc gia 2018

- Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ khởi đầu

+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: Đơn độc hay phối hợp

+ Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu

+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ

+ Tỷ lệ của các phác đồ khởi đầu đơn độc và phân bố theo mức độ nặng + Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh, 3 kháng sinh và phân

bố theo mức độ nặng của bệnh

+ Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu

Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi phác đồ

Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp bị thay đổi

Tỷ lệ của các kiểu thay đổi: Thay kháng sinh, thêm-bớt kháng sinh, Căn cứ thay đổi: Theo kinh ngiệm hay theo kết quả NCVK và KSĐ

2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh

- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu

so với Hướng dẫn của Bộ Y tế: Phù hợp hay không phù hợp

- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh: Phù hợp hay không phù hợp

- Đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc

- Hiệu quả trong điều trị

- Tương tác thuốc gặp phải trong điều trị

2.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65 [24]

Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang

điểm CURB65 như bảng sau:

Bảng 2 1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 [23], [24]

Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65

VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm

Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm

Để đưa ra được đánh giá mức độ nặng của bệnh như trên thì Bộ Y tế đã dựa trên cách xác định điểm CURB65 dưới đây:

Bảng 2 2 Thang điểm CURB65 [23], [24]

B Huyết áp:

Huyết áp tâm thu: <90mmHg Huyết áp tâm trương: <=60mmHg

Điểm CURB65 tính trên 5 yếu tố đã trình bày ở trên, mỗi yếu tố được tính

1 điểm với cách xác định cụ thể từ bệnh án như sau:

- Tuổi của bệnh nhân được xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhân trên bệnh án

- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp được xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa

- Giá trị Ure huyết được xác định dựa trên xét nghiệm hoá sinh máu đầu tiên có tiến hành xét nghiệm Ure huyết

Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65 Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65 Về cách tính và mức độ nặng được trình bày như sau [23]:

- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện

- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay

- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện

2.4.2 Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh

Phác đồ sử dụng được tham chiếu với Hướng dẫn của Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng) [6]

Trong nghiên cứu này có hai phác đồ kháng sinh được tập trung đánh giá là:

- Phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm (khi chưa biết căn nguyên gây bệnh và làm kháng sinh đồ)

- Phác đồ khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh (sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ)

2.4.2.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo thang điểu CURB65

Phác đồ kháng sinh không hợp lý nếu không có trong hướng dẫn điều trị hoặc không phù hợp với đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB65

Bảng 2 3 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm [6]

Amoxicilin Macrolid Amoxicilin Amo/Clav C2G

Macrolid Macrolid Macrolid Trung bình

Ký hiệu: Amo/Clav: Amoxicilin + Acid Clavulanic

Căn cứ theo bảng, quy ước gọi các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị thành các loại sau:

- Nhóm PĐ I: gồm 5 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ

- Nhóm PĐ II: gồm 3 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình

- Nhóm PĐ III: gồm 5 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ nặng

- Phác đồ khác: là các phác đồ không nằm trong khuyến cáo

2.4.2.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh

Phác đồ được đánh giá là phù hợp khi kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn có nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ

Trong trường hợp không có kết quả kháng sinh đồ, tác nhân gây bệnh là một trong các tác nhân đặc biệt ở bảng, phác đồ kháng sinh được đánh giá phù hợp

khi là phác đồ được khuyến cáo trong hướng dẫn

Bảng 2 4 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo theo một số căn nguyên gây bệnh

Legionella Clarithromycin Clarithromycin

MSSA: S.aureus nhạy cảm Methicilin - MRSA: S.aureus kháng Methicilin

2.4.3 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc

- Liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng trên các đối tượng này được so sánh với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Nếu kháng sinh sử dụng không thuộc Hướng dẫn điều trị, liều dùng được căn cứ vào Dược thư Quốc Gia năm

2018 và sách Martindale, AHFS Drug Information [9]

- Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là chưa hợp lý nếu không phù hợp với khuyến cáo của Dược thư Quốc gia năm 2018 và các sách Martindale, AHFS Drug Information [9]

2.4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị được ghi nhận dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án Có các mức hiệu quả điều trị như sau:

- Đỡ, giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng

- Không thay đổi; Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

- Bệnh nặng hơn: Tình trạng của bệnh nhân có chiều hướng xấu đi