Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện đa khoa thị xã phú thọ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ American Thoracic Society ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á The Asian Network for Surveillance of Resistant

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN VIỆT

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN VIỆT

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: từ 15/5/2017 đến 15/09/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng là người thầy

đã dành rất nhiều thời gian, công sức để hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và

bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng

Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa thị xã Phú Thọ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Học viên

Nguyễn Văn Việt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩaVPCĐ 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh VPCĐ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ 4

1.1.5 Triệu chứng 6

1.1.6 Nguyên tắc điều trị 8

1.1.7 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 9

1.1.8 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ 13

1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 16

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 16

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước 18

1.3 PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2015 20

1.3.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm 20

1.3.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm 21

1.3.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ 24

2.3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 26

2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 28

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

3.1.2 Phân loại viêm phổi theo thang CURB65 29

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 29

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp trong VPCĐ 30

3.1.5 Kết quả điều trị 31

3.1.6 Đặc điểm chức năng thận 32

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 32

3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 32

3.2.2 Phác đồ kháng sinh ban đầu 35

3.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 39

3.3.1 Khảo sát phác đồ kháng sinh ban đầu so với phác đồ khuyến cáo của Bộ Y tế 39

3.3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn của Bộ Y tế 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 43

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 43

4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ 45

4.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 49

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

(American Thoracic Society)

ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á

(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

BTS Hiệp hội lồng ngực Anh

(British Thoracic Society)

BVĐK Bệnh viện đa khoa

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of America)

KS Kháng sinh

PĐ Phác đồ

PĐ KSBĐ Phác đồ kháng sinh ban đầu

PSI Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi

(Pneumonia Severity Index)

VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

WHO Tổ chức y tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại các mức độ suy thận 23 Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65 24 Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 26 Bảng 3.2 Phân loại VPCĐ theo thang CURB65 27 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 28 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp 29 Bảng 3.5 Kết quả điều trị 29 Bảng 3.6 Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin 30 Bảng 3.7 Danh mục và tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu 31 Bảng 3.8 Số lượng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 33 Bảng 3.9 Phác đồ kháng sinh ban đầu 34 Bảng 3.10 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 36 Bảng 3.11 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 37

Bảng 3.12 Phác đồ KSBĐ có trong khuyến cáo của Bộ Y tế 38 Bảng 3.13 Số phác đồ phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế 39 Bảng 3.14 Sự phù hợp của việc sử dụng KSBĐ 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Mức độ sử dụng kháng sinh 32 Hình 3.2 Phác đồ kháng sinh ban đầu 35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ mắc và tử vong của người bệnh Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng [25], [27] Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc rất quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả

tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề cấp bách hiện nay Việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh Trong khi việc phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ

đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Đặc biệt, ở Việt Nam mức độ kháng kháng sinh đã ở mức báo động Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường Trong ngày sức khỏe thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra hành động

phòng chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” - Không

hành động hôm nay, ngày mai sẽ không có thuốc chữa [1] Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý

sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho bệnh nhân [36] Vì vậy vấn đề kháng kháng sinh hiện nay đang được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, luôn chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng Lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý

Từ thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ”

Đề tài gồm 2 mục tiêu cụ thể như sau :

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ so với

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG

ĐỒNG

1.1.1 Định nghĩaVPCĐ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng không do trực khuẩn lao [2], [1], [31]

1.1.2 Dịch tễ bệnh VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) đang là một trong những nguyên nhân nhập viện, tử vong và tiêu tốn chi phí y tế hàng đầu Mặc dù tử vong trong bệnh lý này đã giảm nhiều từ sau khi có trị liệu kháng sinh vào thập niên 1950 nhưng từ sau đó tỷ lệ tử vong không giảm đáng kể, khoảng 8-15% nói chung

và khoảng 30% ở ICU VPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu không chỉ ở các nước đang phát triển mà cả ở những nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội Nó là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới sau các bệnh lý tim mạch, tiêu hoá và ung thư Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng và bệnh cúm Hàng năm có từ 2 - 3 triệu trường hợp viêm phổi, khoảng 20 – 30% trong số

đó phải nhập viện và có tới 14% số bệnh nhân này tử vong [9]

Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57 – 70/100000 người tử vong do viêm phổi Tỷ lệ người mắc bệnh viêm phổi cộng đồng xảy ra với tất cả mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở người già và trẻ em

Ở Việt Nam, viêm phổi là một bệnh rất phổ biến Theo thống kê của Bộ

Y Tế, trong những năm qua bệnh viêm phổi vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,60/100.000 dân) Gần đây các chủng virus cúm gây các triệu

Theo báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Thái Nguyên thì VPVĐ chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh đường hô hấp [6]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ

Đặc tính vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong VPCĐ là giống nhau trên phạm vi toàn cầu [50], [51] Ở hầu hết các khu vực trên thế giới, vi khuẩn gây bệnh phân lập được phổ biến nhất là S.pneumoniae Tính phổ biến của vi khuẩn gây bệnh này đúng trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các trường hợp nặng cần nhập ICU Đây chính là lý do mà khuyến cáo điều trị kháng sinh trong VPCĐ luôn cần bao vây S.pneumoniae Hay gặp tiếp theo là nhóm các vi khuẩn không điển hình (L.pneumophila, Ch.pneumoniae và M.pneumoniae) và virus hô hấp Các tác nhân vi sinh vừa kể trên có thể gây bệnh đơn độc lập hoặc cũng có thể kết hợp gây bệnh cùng với các vi khuẩn khác Trong trường hợp kết hợp, bệnh cảnh viêm phổi thông thường là nặng Các vi khuẩn gây bệnh khác bao gồm S.aureus và một số vi khuẩn Gram(-) (như H.influenzae, M.catarrhalis)

 Tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân ngoại trú

5

Tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm viện

- Không rõ nguyên nhân (20 – 70%)

ác tính…

 Tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm ICU

Gần giống như các nguyên nhân trên nhưng có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn

Gram âm, P aerusinosa (nhất là trên bệnh nhân giãn phế quản)

1.1.4 Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh VPCĐ

- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin

- Bệnh lý ức chế miễn dịch, gồm cả điều trị bằng glucocorticoid

- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

- Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày

6

- Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong CAP do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của

penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột

- Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng

- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính

- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

- Mới điều trị kháng sinh Pseudomonas aeruginosa

- Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)

- Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)

- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua

- Suy dinh dưỡng

1.1.5 Triệu chứng

1.1.5.1 Lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng

- Khởi phát đột ngột, sốt cao 39 – 400C, rét run

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi… + Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn,

mê sảng ( tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X – quang phổi tổn

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

- Tuổi: ≥ 65

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ

nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB 65 = 0 - 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB 65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB 65 = 3 - 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU

1.1.5.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi do vi rút

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi [2], [5]

8

1.1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân được đưa ra dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh từ đờm, máu hoặc dịch phế quản Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây VPCĐ vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn Trên thực tế, số

ca viêm phổi xác định được căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng

số trường hợp VPCĐ Điều này càng rõ nét hơn trên đối tượng người cao tuổi, khi lượng đờm của bệnh nhân không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [20] Mặt khác, trong một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân

- Khi tiếp nhận ban đầu, VPCĐ cần được đánh giá mức độ nặng, trong đó

có bão hòa oxy máu (SpO2 hoặc SaO2) để quyết định nơi điều trị và sử dụng kháng sinh Thang điểm CURB-65 nên được áp dụng khi có điều kiện thực hiện xét nghiệm ure máu Khi nhập viện điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá đầy đủ bằng các thông số trong thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm phổi

- Cần chỉ định xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ đối với các trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm khuẩn đặc biệt, không đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu

- Hiệu quả điều trị bằng kháng sinh đường uống tương đương với đường tiêm tĩnh mạch Cần sử dụng kháng sinh uống nếu không nhất thiết phải tiêm tĩnh mạch Có thể chuyển kháng sinh uống ngay khi lâm sàng có biểu hiện đáp ứng tốt và bệnh nhân ăn uống được

Trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, Bộ y tế đưa ra nguyên tắc điều trị bệnh VPCĐ như sau:

- Xử trí tùy theo độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [2], [5]

1.1.7 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Lựa chọn kháng sinh hợp lý rất quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và trong điều trị VPCĐ nói riêng Điều đó quyết định hiệu quả điều trị và giảm đáng kể tỷ lệ kháng kháng sinh Tuy nhiên, để xác định chính xác căn nguyên gây bệnh cũng như mức độc nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh còn gặp rất nhiều khó khăn Vì vậy, việc điều trị VPCĐ hiện nay thường dựa trên kinh nghiệm điều trị của các bác sĩ Điều trị kháng sinh kinh nghiệm trong VPCĐ cần được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán Đối với điều trị ngoại trú, cần lưu ý tới đặc điểm mới xuất viện, mới sử dụng kháng sinh, các bệnh mắc kèm, để quyết định điều trị kháng sinh Bên cạnh đó, đặc điểm dịch tễ kháng thuốc của từng địa phương cần phải được tham khảo để xây dựng phác đồ điều trị thường quy Do đó, để có

10

được một phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đúng đắn là một vấn đề khó khăn trong thực hành

Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (không

có phòng xét nghiệm vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn Các nguyên tắc trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là:

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh

có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn gây bệnh Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48h điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [4]

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ngay từ ban đầu là yếu

tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị, giảm số ngày sử dụng kháng sinh, giảm nguy cơ xảy ra biến chứng, giảm thời gian nằm viện trên những người bệnh có nhiễm khuẩn nặng [33], [34]

Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo sử dụng kháng sinh dựa trên chiến lược phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng và nơi điều trị Bên cạnh đó, nhiều hướng dẫn cũng đề xuất thêm các yếu tố nguy cơ dự đoán khả năng nhiễm khuẩn kháng thuốc để hướng dẫn điều trị kinh nghiệm Các khuyến cáo

về phác đồ kháng sinh khởi đầu trong điều trị VPCĐ từ các HDĐT phổ biến trên thế giới có những điểm tương đồng và khác biệt Các hướng dẫn điều trị

11

được tham khảo phổ biến hiện nay là HDĐT của Hội lồng ngực Anh (BTS) [12], HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) [17] và HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [5]

Cả 3 HDĐT trên đều áp dụng thang điểm CURB65 là căn cứ để xác định khu vực điều trị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm [12], [17], [5] Và theo Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế thì việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ như sau:

1.1.7.1 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân được điều trị ngoại trú khi mắc VPCĐ mức độ nhẹ, điểm CURB 65 từ 0 đến 1 điểm Đối với bệnh nhân khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây thì amoxicilin đường uống là lựa chọn được ưu tiên Trong trường hợp bệnh nhân không uống được sẽ được chỉ định dùng amoxicilin đường tiêm tĩnh mạch Trường hợp bệnh nhân dị ứng với nhóm penicilin thì lựa chọn thay thế là erythromycin hoặc clarithromycin hay doxycyclin Đối với bệnh nhân có bệnh mắc kèm như suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hay có điều trị kháng sinh trong vòng

3 tháng gần đây thì kháng sinh được chỉ định là quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin) hoặc một macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+ acid clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) Đặc biệt, ở khu vực có tỷ lệ cao phế cầu đề kháng với macrolid

và người bệnh không có bệnh phối hợp nên sử dụng phác đồ như trên, đồng thời đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm – toan [5]

1.1.7.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình

Bệnh nhân mắc VPCĐ được xếp vào mức độ trung bình khi có điểm CURB65 là 2 điểm Đối tượng bệnh nhân này cần phải được điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên chưa cần điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Kháng sinh được

ưu tiên trong trường hợp này là amoxicilin phối hợp với clarithromycin dạng

12

uống, nếu người bệnh không uống được sẽ thay thế bằng amoxicilin hoặc benzylpenicilin (penicilin G) kết hợp với clarithromycin tiêm tĩnh mạch Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp với một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng) Với trường hợp nghi do Pseudomonas, sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas là các beta-lactam như piperacilin-tazobactam, cefepim, imipenem hoặc meropenem kết hợp với ciprofloxacin hoặc levofloxacin, hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin, hoặc một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) Với trường hợp nghi do

tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid [5]

1.1.7.3 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng

Khi bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ mức độ nặng với điểm CURB65

là 3 đến 5 điểm, bệnh nhân cần nhập viện ngay và sử dụng kháng sinh đường tiêm sớm nhất có thể

Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là

S.pneumoniae và Legionella spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu

hết các chủng Enterobacteriacea Phác đồ kháng sinh được Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế khuyến cáo đều là các phác đồ kháng sinh phối hợp Cụ thể, phác

đồ phối hợp đầu tay là beta-lactam phối hợp macrolid hoặc beta-lactam phối hợp fluoroquinolon Trong đó, các beta-lactam được khuyến cáo gồm các penicilin A + chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + clavulanat, ampicilin + sulbactam) và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) Các quinolon hô hấp được khuyến cáo là levofloxacin hoặc moxifloxacin [5]

13

1.1.8 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị theo hướng dẫn giúp cải thiện các kết quả lâm sàng và giảm chí phí nguồn lực Tuy nhiên, thất bại điều trị vẫn có thể xảy ra do vi khuẩn kháng thuốc hoặc do nhiễm các vi khuẩn gây bệnh không phổ biến Việc xác định được nguy cơ kháng thuốc và biết tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh là tiền đề quan trọng để quyết định điều trị kháng sinh hợp lý

Đặc tính vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong VPCĐ là giống nhau trên phạm vi toàn cầu [50], [51] Vi khuẩn gây bệnh phân lập được phổ biến nhất

là S.pneumoniae, gây bệnh trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các

trường hợp nặng cần nhập ICU Đây chính là lý do mà khuyến cáo điều trị

kháng sinh trong VPCĐ luôn cần bao vây S.pneumoniae Pneumophila,

Ch.pneumoniae và M.pneumoniae là nhóm các vi khuẩn không điển hình gây

bệnh hay gặp tiếp theo, ngoài ra còn tác nhân gây bệnh là virus hô hấp Các tác nhân vi sinh vừa kể trên có thể gây bệnh đơn độc hoặc cũng có thể kết hợp gây bệnh cùng với các vi khuẩn khác Các vi khuẩn gây bệnh khác bao gồm

S.aureus và một số vi khuẩn Gram(-) như H.influenzae, M.catarrhalis Việc

xem xét tác động của tình hình kháng thuốc trên các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ phổ biến là rất cần thiết

Đã có nhiều nghiên cứu tình hình, diễn biến và nguy cơ kháng thuốc với quy mô thế giới Trên cơ sở các nghiên cứu này, chúng ta đã biết tình hình kháng thuốc diễn biến không chỉ theo thời gian mà còn có sự khác biệt giữa các khu vực, các vùng địa lý Hơn nữa, những nghiên cứu gần đây về dược động và dược lực học (PK-PD) thuốc kháng sinh đã làm sáng tỏ mối quan hệ giữa đặc tính dược lý thuốc và tính chất kháng thuốc của vi khuẩn với hiệu quả điều trị từ đó giúp chúng ta không chỉ hợp lý trong việc chọn thuốc mà còn trong việc chọn liều và cách sử dụng

14

Streptococcus pneumoniae xuất hiện kháng thuốc với nhiều loại kháng

sinh, bao gồm penicillin, cephalosporins (các betalactams), macrolides, fluoroquinolones, và thậm trí đã xuất hiện đa kháng thuốc

M pneumoniae không có cấu trúc thành (wall) tế bào nên do đó không

chịu tác dụng với các kháng sinh ức chế tổng hợp cấu trúc thành tế bào (betalactam, glycopeptide, fosfomycin)

Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis: H.influenzae là vi

khuẩn quần tập phổ biến trên đường hô hấp trên, thậm trí trên người khỏe mạnh và có thể trên đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp

Từ những năm của thập niên 1970, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

này đã gia tăng M.catarrhalis gần đây mới được xem là tác nhân gây bệnh

quan trọng ở người và hiện nay vi khuẩn này được biết là vi khuẩn có tầm

quan trọng chỉ sau H.influenzae trong đợt cấp COPD, nhiễm khuẩn hô hấp

trên và chiếm khoảng 10% các trường hợp VPCĐ, nhất là ở những bệnh nhân

ở hai thái cực của tuổi

Staphylococcus aureus là tác nhân nhiễm khuẩn quan trọng trên người

trong đó có phổi S.aureus kháng methixillin (MRSA) kháng giống nhau đối

với tất cả các penicillins hiện hành và các betalactam khác Kinh điển, nhiễm khuẩn MRSA là nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn từ các cơ sở chăm sóc

y tế Nhiễm trùng MRSA hiện nay đang được xem là một dạng lâm sàng mới nổi với tỷ lệ mắc và tử vong cao Nhiễm trùng do vi khuẩn này đang có khuynh hướng xảy ra nhiều hơn trên người trẻ, khỏe mạnh và gây bệnh chủ yếu ở da và mô mềm

Trực khuẩn Gram(-): Ở một số vùng trên thế giới, nhiễm trực khuẩn

Gram(-) như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và các chủng vi khuẩn khác thuộc nhóm Enterobacteriacea tương đối phổ biến Trong những năm

qua, đã có sự gia tăng kháng thuốc trong số các vi khuẩn gây bệnh nhóm này, bao gồm cả sự hiện diện của ESBL Có ghi nhận ở nhiễm khuẩn cộng đồng và

15

nhất là trên những người có sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế, đặc biệt là ở một

số vùng Nhiễm trùng nhóm này thường kết hợp với tăng tử vong, nhất là khi

bị viêm phổi Có rất nhiều dạng kháng thuốc đã được phát hiện trong nhóm trực khuẩn Gram (-) này

Tại Việt Nam, từ năm 2003 – 2012, đã có bốn nghiên cứu đa trung tâm

do nhóm nghiên cứu SOAR thực hiện để xác định tình hình đề kháng các

kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae phân lập trên các bệnh nhân

nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi Nghiên cứu mới nhất thực hiện năm 2010 - 2011, tiến hành trên 11 bệnh viện trên cả nước (2 bệnh viện miền Bắc, 2 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện miền Nam) [49], đã đưa các thông tin cập nhật về tình hình đề kháng kháng sinh của 2 chủng vi khuẩn

này Kết quả nghiên cứu cho thấy, S pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm

nhiễm khuẩn hô hấp dưới đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid (> 95%), cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%), cloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%) Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicilin/acid clavulanic

(99,7%) H influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%),

tetracyclin (92,5%) và cloramphenicol (78%) Các kháng sinh vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%)

và clarithromycin (89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic (99,5%)

Tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong đó có Việt Nam đã được đánh giá quy mô lớn thông qua nghiên cứu ANSORP với

nhiều giai đoạn Trong giai đoạn 1, tổng cộng 685 mẫu chứa S.pneumoniae

được phân lập từ các bệnh nhân thu thập từ 14 trung tâm ở 11 nước Châu Á

2000-2001 Trong số 64 chủng S pneumoniae phân lập được ở Việt Nam, tỷ

lệ kháng penicillin là 71,4% và kháng erythromycin là 92,1% [22]

16

Nghiên cứu ANSORP tiếp tục tiến hành đánh giá sự thay đổi tính đề kháng của phế cầu với kháng sinh tại các nước châu Á [19] Trong giai đoạn này, 2184 mẫu thu thập từ các bệnh nhân nhiễm phế cầu từ 60 bệnh viện ở 11 nước châu Á từ năm 2008 đến 2009 Trong các mẫu phân lập không phải từ dịch màng não, tỉ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ

lệ kháng penicillin là rất thấp Ngược lại, tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%); tỉ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%), Việt Nam (80,7%) Tỉ lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4% Hiện tượng đa kháng ở Việt Nam (75,5%) chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%) Kết quả này cho thấy tỉ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm trong khi kháng macrolid lại tăng lên

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella và Pseudomonas

có sự khác biệt rất đáng kể giữa hai nghiên cứu Cụ thể, năm 2004 tại bệnh

viện Bạch Mai, Klebsiella vẫn còn nhạy cảm rất cao với hầu hết các

cephalosporin thế hệ 2, 3 cũng như các aminoglycosid và quinolon (tỷ lệ đề kháng chỉ từ 0,0% đến 7,1%), thì đến nghiên cứu năm 2009 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ đề kháng rất đáng báo động với 80% đến trên 90 % đối với hầu hết các cephalosporin thế hệ 3 Tỷ lệ này đối với quinolon cũng

đã lên trên 90%, và chỉ còn tỷ lệ đề kháng thấp với cefoperazon + sulbactam,

imipenem Tương tự như vậy, các Pseudomonas theo nghiên cứu năm 2009

đã kháng đáng kể với cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, gentamicin và ciprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm cao với imipenem [42], [47]

1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh Việc hạn chế sự phát sinh của vi

17

khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này Và giải pháp hữu hiệu nhất là sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh VPCĐ nói riêng Trên thực tế, có rất nhiều nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên thế giới và tại Việt Nam

Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm đã được tiến hành

để khảo sát việc điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh viện của Úc giữa tháng 4 năm 2003 và tháng 2 năm 2005 [14] Trong số 691 trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng nhập viện tại khoa cấp cứu, 461 bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh có phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Các cephalosporin thế

hệ ba đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44,0% các trường hợp Macrolid hoặc doxycyclin được kê trong khoảng 75,0% các trường hợp Về tổng thể, 18,0% trường hợp sử dụng kháng sinh là phù hợp với các khuyến cáo của hướng dẫn điều trị Trong số những bệnh nhân được kê kháng sinh không phù hợp với các hướng dẫn, 54,0% sử dụng kháng sinh bằng đường đưa không phù hợp với chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi

Nghiên cứu ANSORP năm 2008 phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trên 955 bệnh nhân từ các nước châu Á [23] Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nhận được phác đồ kháng sinh khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện 56,8% bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp Trong đó: C3G + macrolid (41,3%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + fluoroquinolon (7.7%) và penicilin + aminoglycosid (6,3%) 43,2% bệnh nhân nhận phác đồ đơn độc gồm penicilin (36,8%), quinolon (25,7%), C3G (17,4%), C2G (4,6%) và macrolid (3,4%)

Một nghiên cứu thuần tập, mô tả của Hàn Quốc thực hiện năm 2009 phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại các

18

bệnh viện Hàn Quốc trong năm 2004 dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Y

tế quốc gia [24] Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị VPCĐ, cung cấp các thông tin cơ bản để hướng đến xây dựng HDĐT chuẩn quốc gia cho bệnh lý VPCĐ Dữ liệu của 3662 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với 55,8% bệnh nhân không dưới 65 tuổi được đưa vào phân tích Kết quả nghiên cứu cho thấy các nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp đối với bệnh nhân nhập viện do VPCĐ lần lượt là cephalosporin thế hệ 3 (17,7%), fluoroquinolon (16,0%) và macrolid (15,3%) Phác đồ kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với fluoroquinolon (31,0%), theo sau là beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với macrolid (30,2%) và các phác đồ đơn độc (17,0%) Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số yếu tố có ảnh hưởng đến phác đồ kháng sinh được kê như yếu tố tuổi, giới cũng như tùy thuộc vào tính chất, quy mô của bệnh viện

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu đã công bố về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên người lớn còn rất hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc Một số nghiên cứu đơn lẻ mới chỉ mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên một khoa, hoặc tại một bệnh viện cụ thể

Một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm thực hiện năm 2012 do nhóm nghiên cứu trường Đại học Dược Hà Nội tiến hành tại 10 bệnh viện trên cả nước đã đưa ra một số thực trạng về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên quy mô lớn tại Việt Nam [44] Các bệnh viện được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu đều là các bệnh viện đa khoa, trong đó có 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh Trên tổng số 649 bệnh nhân được khảo sát trong nghiên cứu, có 42,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu và 57,5% bệnh nhân được phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu

19

Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 3, tiếp

đó là nhóm penicilin và quinolon Phác đồ phối hợp được sử dụng với tỷ lệ cao nhất là phối hợp cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với một quinolon

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Phạm Phương Liên và cộng sự đã phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên 138 bệnh nhân tại Bệnh viện Nông nghiệp I trong năm 2011 [46] Bệnh viện Nông nghiệp I

là bệnh viện Đa khoa hạng nhất với đối tượng bệnh nhân chủ yếu ở khu vực phía Nam Hà Nội Kết quả nghiên cứu cho thấy, beta-lactam là nhóm kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 99,2% số bệnh nhân, theo sau là các nhóm aminoglycosid và quinolon (cùng chiếm 34,0%) Trong phác

đồ khởi đầu theo kinh nghiệm, 50% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc và 49,3% bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh Các hoạt chất chính được lựa chọn ở phác đồ khởi đầu là cefoperazon phối hợp sulbactam (50,0% bệnh nhân), ceftriaxon (34,0%), amikacin (26,8%) và levofloxacin (19,6%) Các kháng sinh beta-lactam được chỉ định trong 98,6% các phác đồ đơn độc, với các hoạt chất chính vẫn là cefoperazon +sulbactam

và ceftriaxon; trong khi đó, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là lactam + aminosid, chiếm 34,8% các phác đồ phối hợp

beta-Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Nhật và cộng sự, công bố năm 2012, được thực hiện tại Khoa Nội – bệnh viện Trung Ương Huế - một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng nhất tại miền Trung [48] Dựa trên dữ liệu từ bệnh án của

205 bệnh nhân VPCĐ điều trị từ tháng 01/2009 đến tháng 8/2010, nghiên cứu

đã mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ cũng như phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị với phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 24,9%, phác đồ phối hợp chiếm 75,1% Các phác

đồ phối hợp được sử dụng với tần suất nhiều nhất là beta-lactam phối hợp aminosid và beta-lactam phối hợp quinolon Trong tổng số 205 phác đồ khởi

20

đầu, số phác đồ phải thay đổi chiếm 25,5%, trong đó chỉ có 14 phác đồ (6,8%) thay đổi theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ; các phác đồ còn lại thay đổi chủ yếu dựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và kiểu thay đổi

đa số là hướng tác dụng sang trực khuẩn mủ xanh và vi khuẩn Gram (-)

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Phạm Kim Liên và cộng sự thực hiện trên 95 bệnh nhân người lớn nhập viện tại bệnh viện Thái Nguyên từ 05/2006 đến tháng 11/2006 [45] Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm, tỷ lệ phác đồ đơn độc chiếm phần lớn (81/95 phác đồ), với hai phân nhóm là cephalosporin và quinolon Các phác đồ phối hợp chỉ được

kệ trên 14 bệnh nhân với các kiểu phối hợp là cephalosporin + gentamycin, cephalosporin + quinolon hoặc cephalosporin + macrolid

1.3 PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2015

Ngày 02/3/2015, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết định số 708/QĐ-BYT) trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ như sau [5]:

1.3.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

Ở người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

- Amoxicillin 500 mg: uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

- Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x

2 lần/ ngày

- Hoặc Doxycylin 200mg/ngày sau đó dùng 100mg/ngày

Ở người bệnh có phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, bệnh nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc

- Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16mg/ml), người bệnh không có phối hợp: sử dụng phác đồ như trên

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

1.3.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

Kháng sinh: Amoxicilin 1g uống 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

Hoặc nếu người bệnh không uống được: amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch

3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

Hoặc một betalactam: cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriazon (1g x 2 lần/ngày) hoặc ampicilin/sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một flouroquinolon đường hô hấp

Với trường hợp nghi do Pseudomonas: sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng phế cầu và Pseudomonas: các beta lactam như piperacilin/sulbactam

(4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)

Hoặc một aminosid và azithromycin (500mg/ ngày)

22

Hoặc một aminosid và một fluoroquinolon có tác dụng trên phế cầu Trường hợp nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg mỗi 12 giờ)

Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

1.3.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin 750mg/ngày

Với trường hợp nghi ngờ do Pseudomonas: sử dụng kháng sinh có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: beta lactam (piperacilin/tazobactam (4,5g

x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), meropenem (1g x 3 lần/ngày), kết hợp với:

+ hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)

+ Hoặc một aminoglycoside và azithromycin (500mg/ngày)

+ Hoặc với một aminoglycoside và một fouroquinolon có tác dụng với phế cầu

Với trường hợp nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicillin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg mỗi 12 giờ)

Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhânđược chẩn đoán viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện

là J12 đến J18)

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Có thời gian nằm viện dưới 3 ngày

- Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

- Bệnh nhân lao phổi

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ vào một mẫu phiếu thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của những người bệnh có chẩn đoán VPCĐ, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại BVĐK thị xã Phú Thọ là từ 01/01/2015 đến 31/12/2016

24

Tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2016, chúng tôi lựa chọn được 125 bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn mẫu của nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu về các tiêu chí như:

- Độ tuổi

- Giới tính

- Các bệnh mắc kèm ngoài bệnh lý nghiên cứu

- Phân loại mức độ nặng theo thang điểm CURB65

- Kết quả điều trị viêm phổi của các bệnh nhân tại BVĐK thị xã Phú Thọ

- Chức năng thận

Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin (ClCr),

hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh (SCr) theo công thức Cockroft & Gault [46].:

ClCr = (140 – Tuổi) * Cân nặng / Scr * 72

ClCr (nữ) = 0,85 * ClCr (nam)

SCr (mg/dl) = SCr (µmol/l)/88,4 Trong đó:

ClCr: Hệ số thanh thải Creatinin (ml/phút)

SCr: Nồng độ Creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l)

Bảng 2 1 Phân loại các mức độ suy thận

2.3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

- Danh mục kháng sinh ban đầu sử dụng trong điều trị VPCĐ: tên kháng sinh, phân loại theo nhóm dược lý

- Tần suất kê đơn các kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu

- Mức độ sử dụng của các kháng sinh trong điều trị VPCĐ (tính theo liều DDD/100 ngày nằm viện)

- Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu (đơn độc, phối hợp) sử dụng trong điều trị VPCĐ

- Cách thức thay đổi khác đồ kháng sinh

26

2.3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ

- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ căn cứ vào phác đồ sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ của Bộ Y Tế (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015)

- Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân

2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65

B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg

Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

Tuổi: ≥ tuổi

Mỗi biểu hiện được tính là 1 điểm Điểm CURB65 là tổng điểm của các thành phần trên

27

Để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, chúng tôi sử dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015)

Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các

phác đồ được khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng như bảng 2.3

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh

nghiệm

Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Nhẹ

(0 – 1)

Amoxicilin Macrolid

Amoxicilin Amo/clav C2G Macrolid Macrolid Macrolid

- Kiểm định thống kê:

+ So sánh các tỷ lệ bằng test χ2

+ So sánh các giá trị trung bình bằng test T – student

+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2016 tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ có 138 bệnh nhân mắc VPCĐ điều trị tại bệnh viện Đối chiếu các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi lựa chọn được

125 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí nghiên cứu Các đặc điểm chung của người bệnh như giới tính, độ tuổi, số ngày nằm viện được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm (đơn vị tính) Số bệnh nhân (%)

lệ thấp nhất (6,4%) Phân bố giới tính giữa bệnh nhân nam và nữ là tương

29

đương nhau, xấp xỉ 50% Trung vị của số ngày nằm viện là 7 ngày Các điểm cắt tứ phân vị của số ngày nằm viện lần lượt là 4,7,9

3.1.2 Phân loại viêm phổi theo thang CURB65

Chúng tôi sử dụng thang điểm CURB65 của Hiệp hội lồng ngực Anh

để đánh giá mức độ nặng của bệnh VPCĐ cho các bệnh nhân Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân loại VPCĐ theo thang CURB65 Mức độ nặng của VPCĐ Số bệnh nhân

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm

Ngoài bệnh lý chính là VPCĐ, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn có thể mắc kèm thêm một số bệnh khác Chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các bệnh nhân Kết quả được thể hiện trong bảng 3.3

30

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm Đặc điểm bệnh mắc kèm Số bệnh nhân (%)

Nhận xét:

Trong số 125 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, có 89 bệnh nhân ngoài VPCĐ còn mắc kèm thêm các bệnh lý khác Số bệnh mắc kèm có thể là 1 bệnh hoặc 2 bệnh nhưng chủ yếu là mắc kèm thêm 1 bệnh (chiếm 69,6%) Các bệnh lý mắc kèm thường gặp là: tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, các bệnh lý về thận…

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp trong VPCĐ

VPCĐ là một bệnh lý nội khoa với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng điển hình Chúng tôi tiến hàng khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Kết quả được trình bày trong bảng 3.4