BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG THỊ DUYÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ DUYÊN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ DUYÊN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: 1.GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
2 TS Nguyễn Hữu Hoằng
HÀ NỘI – 2018
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình củanhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp, bạn bè
Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn
chân thành nhất GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Tiến sĩ Nguyễn Hữu Hoằng–
Phó Giám đốc Bệnh viên Đa khoa Phố Nối đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tậntình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu, hoànthành luận văn này
Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ mônDược lâm sàng, Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập và thực hiện luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Phố Nối vàTrung tâm y tế huyện Ân Thi, cùng toàn thể các cán bộ nhân viên Phòng kếhoạch tổng hợp, Khoa Nội, Khoa Dược, Khoa Vi Sinh của bệnh viện đã tạo điềukiện giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệttình của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè - Những người đã luôn bên cạnh khích lệđộng viên tôi trong cuộc sống và trong học tập
Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018.
Học viên
Hoàng Thị Duyên
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Dịch tễ 3
1.1.3 Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 6
1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán 7
1.1.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 8
1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 12
1.2.1 Nguyên tắc điều trị 12
1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm 13
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh khi đã biết căn nguyên gây bệnh 17
1.2.4 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 18
1.2.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Phố Nối 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25
Trang 52.2.3 Xử lý số liệu 26
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU: 26
2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn.26 2.3.2 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn 27
2.4 TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 28
2.4.1 Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải cộng đồng: 28
2.4.2 Các tiêu chuẩn trong đánh giá lựa chọn kháng sinh 28
2.4.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 30
2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: 30
2.4.5 Phân tích hiệu quả điều trị 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Ở NGƯỜI LỚN 33
3.1.1 Vài nét đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33
3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 40
3.2 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG VPMPCĐ 46
3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm 46
3.2.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 47
3.2.3 Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc 48
3.2.4 Phân tích về hiệu quả điều trị 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54
4.1 VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Ở NGƯỜI LỚN 54
4.1.1 Về mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh 54
4.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 55
Trang 64.1.3 Đặc điểm về vi sinh 55
4.1.4 Danh mục các kháng sinh và đường dùng trong điều trị VPCĐ 58
4.2 VỀ VẤN ĐỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP THEO HƯỚNG DẪN CỦA BYT TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 59
4.2.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMCĐ 59
4.2.2 Sự thay đổi phác đồ đầu 61
4.2.3 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc 62
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 66
KẾT LUẬN 66
ĐỀ XUẤT 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á
(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)
BTS Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)
C2G Cephalosporin thế hệ 2
C3G Cephalosporin thế hệ 3
HDĐT Hướng dẫn điều trị
ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)
IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diesases Society of America)
NCVK Nuôi cấy vi khuẩn
PSI Chỉ số mức độ nặng của vi khuẩn (Pneumonia Severity Index)
PCR Phản ứng khuếch đại chuỗi
VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng
Trang 8DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
H influenzae Hemophylus influenzae
H.capsulatum Histoplasma capsulatyum
M.catarrhalis Moraxella catarrhalis
M.tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
S pneumonia Streptococcus pneumonia
VISA Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Vi sinh gây bệnh 5
Bảng 1.2 Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I 9
Bảng:1.3 Loại nhóm nguy cơ Fine II,III,IV,V 10
Bảng 1.4 Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị 11
Bảng 1.5 Thang điểm CURB65 11
Bảng 1.6 Các nhóm KS điều trị theo kinh nghiệm theo khuyến cáocủa các HDĐT 16
Bảng 1.7 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009) 17
Bảng 1.8 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của BYT 2015 18
Bảng 1.9 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng KS trong điều trị VPCĐ 20
Bảng 1.10 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2016 23
Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 29
Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.2 Liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân 35
Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 36
Bảng 3.4 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh 37
Bảng 3.5 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn 38
Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụngkháng sinh trước khi nhập viện 40
Bảng 3.7 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 40
Bảng 3.8 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 43
Bảng 3.9 Phân bố các kiểu phác đồ 1 kháng sinh 43
Bảng 3.10 Phân bố các kiểu phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 44
Trang 10Bảng 3.11 Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 45Bảng 3.12 Căn cứ thay đổi phác đồ 46Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 46Bảng 3.14 Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng 47Bảng 3.15 Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 47Bảng 3.16 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
trong mẫu nghiên cứu 48Bảng 3.17 Phân loại mức độ suy thận 50Bảng 3.18 Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Sandford khi bắt đầu sử dụng 50Bảng 3.19 Sự phù hợp về liều của Amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sanford trước khi kết thúc đợt điều trị 51Bảng 3.20 Thời gian điều trị của bệnh nhân 52Bảng 3.21 Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu 52
Trang 11DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tháng nhập viện của bệnh nhân 34Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo độ nặng 34Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kháng sinh dùng trong điều VPMPCĐ 42Y
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae) baogồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầusau khi nhập viện Biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêmphổi không điển hình Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc ở phổi và bóng
mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X-quang phổi; bệnh do vi khuẩn, virus, nấm
và một số tác nhân khác nhưng không do trực khuẩn lao [11];[12];[25]
VPMPCĐ đang là vấn đề sức khỏe của toàn thế giới Theo số liệu của Tổchức y tế thế giới (WHO) mỗi năm trên thế giới có khoảng 429,2 triệu ngườimắc bệnh viêm phổi Tỷ lệ mắc bệnh ở người dân trưởng thành là khoảng 5-11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong là 7,1%, xếp thứ 3 trong những nguyên nhânhàng đầu gây tử vongtrên toàn thế giới Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng đáng kể theo độtuổi, trong đó số người bệnh > 60 tuổi chiếm 81,2% tất cả các trường hợp mắcbệnh Tỷ lệ nhập viện do viêm phổi cũng tăng dần theo mỗi thập niên trong đờicho đến tuổi 80 [32, 42] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng5,16 – 6,11/1.000 người trong năm và tăng theo tuổi Tử vong do VPCĐ hay gặp
ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [3].Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sựthay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã có nhiềuphương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị,nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [12, 26]
Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng có mối liên quan mậtthiết đến việc tiên lượng và điều trị cho bệnh nhân Có nhiều thang điểm đánhgiá mức độ nặng của VPMPCĐ như thang điểm PSI [37] và CURB-65 [4],thôngqua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ khác Mỗithang điểm có những ưu điểm và nhược điểm riêng
Trang 13Bệnh viện Đa khoa Phố Nối là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân bịVPMPCĐ thường được điều trị từ tuyến huyện, một số khác đã điều trị tại nhàtrước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình xét nghiệm căn nguyên gâybệnh gặp khó khăn Do đó, việc điều trị bệnh càng trở nên phức tạp và là tháchthức lớn đối với Bác sỹ, một lượng lớn bệnh nhân được điều trị theo kinhnghiệm Vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ
sở để định hướng mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sửdụng kháng sinh hợp lý nhằm nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế sựphát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối” với các mục tiêu chính:
1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối.
2 Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối.
Từ đó đưa ra được những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sửdụng kháng sinh trong điều trị đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Trang 14Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [1] Đây là một bệnh lýnhiễm khuẩn thường gặp nhất trong những bệnh nhiễm khuẩn lâm sàng Tỷ lệmắc và tử vong của VPMPCĐ vẫn gia tăng do các yếu tố nguy cơ ngày càng caoxuất hiện nhiều yếu tố và sự kháng thuốc của vi khuẩn.
Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng mùa hay gặpnhất là mùa đông Bệnh có thể xảy ra ở mọi đối tượng nhưng hay gặp nhất làtrẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi) và người cao tuổi nam nhiều hơn nữ [3].Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người già mắc bệnh mạn tính như: bệnhviêm phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường,hút thuốc lá [2]
Trang 151.1.3 Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ Songtrên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định Tuy nhiên viêm phổi xácđịnh được nguyên nhân gây bệnh chiếm 30- 50% tổng số trường hợp VPMPCĐ
Có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây viêm phổi trên một bệnh nhân[2]
Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi theo mùa, vùng địa lý,
nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [3] Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm: [3]
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trườnghợp ở người [33] Các virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng
hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi
nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella[3].
Nấm: Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[3]
- Theo Mandell LA và cộng sự (2007) có bảng thống kê các vi sinh vậtgây VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [35]
Trang 16Bảng 1.1 Vi sinh gây bệnh
Streptococcus pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae
Mycoplasma pneumonie Staphylococus aureus M.pneumoniae
Haemophilus influenzae Legionella species C.pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae Gram âm H influenzae
Respiratory viruses H influenzae Legionella species
Aspiration Respiratory viuses
Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ thay đổi theo mùa, vùng địa lý, phụthuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩnđoán vi sinh vật gây viêm phổi, còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu củaxét nghiệm
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ.
Hiện nay, VPMPCĐ gặp thường xuyên hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi, cáctriệu chứng không đặc hiệu, có thêm bệnh lý khác với tỷ lệ tử vong cao hơn, và
ít có khả năng bị sốt hơn ở những bệnh nhân trẻ [28]
VPMPCĐ thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Tuổicao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi Chấnthương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó,
có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là cácyếu tố nguy cơ gây viêm phổi do các vi khuẩn Gram (-) kể cả trực khuẩn mủxanh Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnhtắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơviêm phổi do phế cầu Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống,bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém,viêm răng miệng dễ bị nhiễm các vi khuẩn hiếm khí Viêm phổi do các virus(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân Các bệnh nhân viêm phổivirus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [12]
Trang 17Sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự kháng kháng sinh cũng tănglên, vì vậy việc đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp bác sỹ định hướng căn nguyêngây bệnh, có hướng chẩn đoán đúng, điều trị thích hợp.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Bình thường, cơ thể tự bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩnnhờ hệ miễn dịch, nhờ cấu tạo đặc biệt của mũi và hầu, phản xạ ho và hệ thốnglông chuyển trên phế quản Khi khả năng bảo vệ phổi tốt, cơ thể ngăn chặn và tựtiêu diệt các vi khuẩn hít phải trước khi chúng gây bệnh Khi khả năng bảo vệkém, các vi khuẩn hít phải có khả năng gây viêm phổi [5].Vi khuẩn thường xâmnhập vào phổi qua một trong các đường sau:
- Đường hô hấp: (bệnh nhân hít phải không khí có nhiễm khuẩn) [5]
+ Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khỏe mạnh vẫn có thể mang
tạm thời một số tác nhân gây bệnh như: S pneumonia, H .influenzae, S pyogenes… Các vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ xâm nhập vào phổi và
gây bệnh [13]
+ Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi như:tuổi cao, suy giảm sức đề kháng, có các bệnh mạn tính (tiểu đường, nghiệnrượu…) vi khuẩn sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, từ đó pháttriển, nhân lên gây viêm phổi
- Đường máu (vi khuẩn từ các mô khác ngoài phổi lây nhiễm sang phổi
qua máu) [5] Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S aureus, viêm nội tâm mạc, trích
ma túy hoặc nhiễm khuẩn ở các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch [13]
+ Đường bạch huyết: P.seudomonas, K Pneumonia, S aureus là những vi
khuẩn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết Chúng lànguyên nhân gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi
- Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ốngđặt nội khí quản và các vết thương thấu ngực [13, 14]
Trang 181.1.5 Triệu chứng chẩn đoán
1.1.5.1 Triệu chứng
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
a Triệu chứng lâm sàng [3]
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39- 40o C, rét run
-Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.-Ho, mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho khạc có đờm đặcmàu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng
-Khó thở: Thở nhanh, tím môi, đầu chi
-Khám :
+Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn
+Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ, bên tổn thương
-Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi
-Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật,người cao tuổi thường triệu chứng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mêsảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp, hạ nhiệt độ)
-Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khámthường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran ẩm, ran nổ
X- quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạnkhông rõ hình thùy)
b Triệu chứng cận lâm sàng [3]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhântrung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hướng tới viêmphổi do virus
- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng > 0,5
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
- X- quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phíangoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành
Trang 19- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệuphế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang, tổnthương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịchmàng phổi.
1.1.5.2 Chẩn đoán căn nguyên gây bệnh:
Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng vàtrên hình ảnh X- quang phổi Để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh phải dựa vàocác phương pháp sau:[5]
- Xét nghiệm đờm: Là chẩn đoán chính với viêm phổi gây ra bởi phế cầu
- Với viêm phổi do phế cầu có thể cấy máu hoặc xét nghiệm huyết tương,nước tiểu để tìm kháng nguyên phế cầu
- Nhiễm trùng do Legionella có thể chẩn đoán bằng xét nghiệm nuôi cấy
hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu
- Với các trường hợp nhiễm Mycoplasma và Chlamydophila chỉ cần dựa
trên các xét nghiệm chẩn đoán thường quy
Virus: Phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, nuôi cấyvirus Nhưng mẫu phải có chất lượng cao như dịch rửa phế quản
1.1.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Hiện nay, có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng củaviêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượngcủa bệnh nhân Có hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất là PSI (PneumoniaSeverity Index - Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi) và CURB - 65 (Chỉ số
Trang 201.1.6.1 Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)
Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI trên tạptrí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine ) cho thấy thang điểm này cógiá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứngdụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảngđiểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượngbệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [9] Tuy nhiên thang điểm này chỉ
áp dụng được ở những tuyến xét nghiệm được khí máu động mạch và khó ápdụng được ở những tuyến cơ sở
Để đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng 20 yếu tố Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II,III, IV, V)
Bảng 1.2 Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I
Dấu hiệu thực thể
Thay đổi tình trạng tinh thần Có / KhôngMạch ≥ 125 lần/ phút Có / KhôngNhịp thở ≥ 30 lần/phút Có / KhôngHATT < 90mmHg
Nhiệt độ < 350C hoặc 40oC
Có / Không
Bệnh kèm theo
Nếu tất cả “Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I (Fine I)
Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào thì tiến hành bước 2
Trang 21Bước 2: Phân loại nhóm nguy cơ II,III,IV,V
Bảng:1.3 Loại nhóm nguy cơ Fine II,III,IV,V
PaO2 < 60 mmgHg hoặc SaO2 < 90mmHg
FineIV91-130
Fine V
>130
Bảng 1.4 Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị
Trang 22Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế [3] đã sử dụng thang điểm CURB-65 docách tính đơn giản và dễ sử dụng.
Bảng 1.5 Thang điểm CURB65
Ký hiệu Tiêu chuẩn
Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá dựa trên CURB - 65 như sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trịngoại trú
-Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập việnđiều trị
- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5, nguy cơ tử vong 15 -40%, cần nhậpđiều trị
Nếu xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường quy, có thể
sử dụng thang điểm CURB - 65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá:nguy cơ tử vong thấp: CURB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CURB65 = 1 -2; nguy cơ tử vong cao: CURB - 65 ≥ 3
Ưu điểm: Đơn giản gồm 5 mức điểm dễ sử dụng ở các tuyến cơ sở, có giá
trị trong tiên lượng và điều trị bệnh Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐvào các nhóm xử lý khác nhau
Hạn chế: Không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc
VPMPCĐ (ví dụ như nghiện rượu, suy tim, suy gan, và bệnh lý thận)
Ngoài ra, HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ
và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ ATS) [36] cũng đưa ra các tiêu chí chính và
Trang 23tiêu chí phụ để xếp loại VPMPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không Vớicác bệnh nhân có từ 1 trong 2 tiêu chí chính (sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấpcần đến thủ thuật xâm lấn) hoặc ít nhất 3 trong số các tiêu chí phụ (nhịp thở ≥ 30lần/phút, PaO2/FiO2 ≤ 250, viêm phổi thùy xâm nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20 mg/dlbạch cầu ưa acid < 4000/mm3, tiểu cầu < 100000 /mm3, thân nhiệt < 36 0C, huyết
áp tụt cần truyền dịch) thì cần phải điều trị tích cực
1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 1.2.1 Nguyên tắc điều trị[3]
- Xử lý tùy theo mức độ nặng
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặngcủa bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụcủa thuốc
- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do tác nhân gây viêmphổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh
1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm
Các HDĐT được sử dụng phổ biến trên thế giới gồm: HDĐT của Hộilồng ngực Anh BTS [28], HDĐTđồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùngHoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) [36], HDĐT của BYT Việt Nam-2015 đều áp dụng thang điểm CURB - 65 là căn cứ để xác định khu vực điềutrị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
1.2.2.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm
Đối với các đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trúbằng kháng sinh đường uống, theo kinh nghiệm
Trang 24- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 thánggần đây:
Theo HDĐTcủa BYT Việt Nam và BTS đều ưu tiên sử dụng Amoxicilin
do thuốc có tác dụng tập trung trên S.pneumoniae và sử dụng kháng sinh nhóm
Macrolid (Clarithromycin hoặc Erythromycin) thay thế trong trường hợp bệnhnhân dị ứng với penicilin
Theo IDSA/ATS kháng sinh sử dụng đầu tay chính là Macrolid( Erythromycin, Clarithromycin hoặc Azithromycin) do Macrolid có tác dụng
phổ rộng trên nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ: S.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae còn BTS thì không vì đã có những
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhómVPMPCĐ mức độ nhẹ giữa Amoxicilin và Macrolid
Doxycyclin được cả ba HDĐT: IDSA/ATS, BTS và BYT Việt Namkhuyến cáo là kháng sinh thay thế cho kháng sinh nhóm Macrolid
- Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suygan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc dùngthuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng ba tháng gần đây:
Theo HDĐT BYT Việt Nam và IDSA/ATS thay phác đồ trên bằng mộtkháng sinh Quinolon (Moxifloxacin, Gemifloxacin hoặc Levofloxacin) hoặc kếthợp một Beta-lactam (Amoxicilin liều cao hoặc Amoxicilin - clavulanat hoặcCefpodoxim hoặc Cefuroxim) với một Macrolid (Azithromycin hoặcClarithromycin)
Ngoài ra, theo HDĐT BYT có thể thay thế Macrolid bằng Doxyciclin Ởkhu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với Macrolid (MIC 16mg/ml)người bệnh không có bệnh phối hợp sử dụng phác đồ trên
Trong khi đó BTS cho rằng không cần thiết phải có những phác đồ thaythế đối với những bệnh nhân có hoặc không có bệnh mắc kèm như trên
Trang 251.2.2.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình:CURB65 = 2 điểm
Các đối tượng bệnh nhân mắc VPMPCĐ được xếp vào mức độ trung bìnhthì cần phải được điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên chưa cần điều trị tại khoa hồisức tích cực
Cả ba HDĐT đều ưu tiên sử dụng một kháng sinh Beta-lactam phối hợpvới Macrolid theo đường uống hoặc đường tiêm tùy theo tình trạng người bệnh.HDĐT BYT Việt Nam và BTS đều khuyến cáo Benzylpenicilin thay thếAmoxicilin
Nhưng có sự khác biệt khi lựa chọn kháng sinh nhóm Beta-lactam: HDĐTBYT lựa chọn đầu tay sử dụng Amoxicilin, sau đó là Benzylpenicilin,Cefotaxim, Ceftriaxon hoặc Ampicilin-sulbactam BTS khuyến cáo thay thếAmoxicilin bằng Benzylpenicilin ATS chỉ liệt kê các Beta-lactam có thể sửdụng gồm: Cefotaxim, Ceftriaxon, Cepodoxim, Ampicilin và Ertapenem với một
số bệnh nhân
Tiếp theo nhóm kháng sinh Fluoroquinolon hô hấp được lựa chọn trongđiều trị VPMPCĐ mức độ trung bình được cả ba HDĐT nhưng có sự khác biệttrong ba phác đồ, cụ thể: ATS sử dụng Fluoroquinolon hô hấp đơn độc như phác
đồ đầu tay, tương đương phác đồ phối hợp Beta-lactam + Macrolid Khuyến cáoBYT và BTS thì coi kháng sinh này như phác đồ thay thế
Chỉ có phác đồ kháng sinh của BTS khuyến cáo dùng Doxycyclin nhưphác đồ thay thế còn HDĐT BYT và ATS không đề cập đến
Ngoài ra, BYT khuyến cáo sử dụng Beta-lactam + Aminoglycosid +Azithromycin/Fluoroquinolon (phác đồ 3 kháng sinh) trong khi ATS và BTS đềukhông đề cập đến
1.2.2.3 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng: CURB65 = 3-5 điểm
Bệnh nhân viêm phổi mức độ nặng thì cần nhập viện điều trị ngay
Trang 26Phác đồ kháng sinh được các HDĐT khuyến cáo trong trường hợp nàyđều là các phác đồ phối hợp với các phác đồ lựa chọn đầu tay: Beta-lactam +Macrolid hoặc Beta-lactam + Fluoroquinolon Trong đó các Beta-lactam được
sử dụng gồm: Penicilin A + chất ức chế beta- lactamase (Amoxicilin /acidclavulanic, Ampicilin / sulbactam) và các C3G (Cefotaxim, Ceftriaxon), nhưngHDĐT BYT và BTS khuyến cáo có thể sử dụng cả C2G (Cefuroxim) CácFluoroquinolon hô hấp được khuyến cáo là Levofloxacin và (ATS và BTS) cóthêm Moxifloxacin, còn HDĐT BYT thêm Ciprofloxacin Kháng sinh nhómMacrolid được khuyến cáo trong HDĐT BYT Việt Nam và BTS làClarithromycin, trong khi ATS khuyến cáo sử dụng Azithromycin
Ngoài ra, khuyến cáo BYT và ATS sử dụng Beta-lactam + Aminoglycosid+ Azithromycin/ Fluoroquinolon (phác đồ 3 KS) trong khi BTS không đề cập
Bảng 1.6 Các nhóm KS điều trị theo kinh nghiệm theo khuyến cáocủa các HDĐT
Trang 27Aminoglycosid X X X Tetracyclin
(Doxycyclin)
Trang 281.2.3 Lựa chọn kháng sinh khi đã biết căn nguyên gây bệnh
Bảng 1.7 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009)
Vi khuẩn gây bệnh Các phác đồ được khuyến cáo
Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế
Trang 29S aureus MSSA: Oxacilin ± Rifampicin MRSA: Vancomycin
P carinii Co - trimoxazol Prednisolon (suy hô hấp)
MSSA: S aureus nhạy cảm với methicilin MRSA: S aureus kháng methicilin Dựa vào kết quả của 2 bảng nhận thấy PĐ ưu tiên điều trị P aeruginosa
đều gồm Ceftazidin + Gentamycin hoặc Tobramycin Nhưng BYT 2015 khuyếncáo thêm Ceftazidin + Amikacin Về PĐ điều trị thay thế thì khác nhau Đối với
Legionella thì khác nhau cả PĐ điều trị ưu tiên và PĐ điều trị thay thế S aureus
khác nhau về PĐ điều trị MSSA và MSRA
1.2.4 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ
1.2.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ tại Việt Nam
Vai trò của đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ là rất quantrọng trong việc xác định mô hình bệnh tật, mô hình vi khuẩn để từ đó có sự lựachọn và sử dụng kháng sinh phù hợp Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều nghiêncứu đánh giá trong điều trị VPCĐ trên người lớn được công bố nhưng chủ yếunghiên cứu đơn lẻ, chỉ mô tả thực trạng kháng sinh trên một khoa, đặc trưng chocác địa phương khác nhau và cho từng đơn vị cụ thể Mặt khác, số lượng cácnghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc còn hạn chế
Nghiên cứu hồi cứu mô tả của Hoàng Thanh Quỳnh [9] đã phân tích dữliệu trên 222 bệnh nhân VPCĐ tại Khoa Nội - Bệnh viện Bãi Cháy năm 2015 -Bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh Kết quả: Beta – lactam là kháng sinh được sử dụngvới tỷ lệ cao nhất 52,0%, hoạt chất chỉ định nhiều nhất Cefotaxim 29,6% Trongphác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm thì chủ yếu phác đồ phối hợp 2 kháng sinh,
Trang 30nhất (97,3%) và được phối hợp với Aminoglycosid là chủ yếu Phác đồ thay thế32,9%, kiểu thay đổi chủ yếu là thêm một kháng sinh khác (14,4%), căn cứ theokinh nghiệm 71,2%.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Phạm Phương Liên và cộng sự [24] đãphân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên 138 bệnh nhân tạiBệnh viện Nông nghiệp I năm 2011 - Bệnh viện hạng nhất với đối tượng bệnhnhân chủ yếu ở khu vực phía Nam Hà Nội Kết quả: Beta –lac tam là kháng sinhđược lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 99,2% số bệnh nhân, sau đó làcác Aminoglycosid và Quinolon (cùng chiếm 34,0%) Trong phác đồ khởi đầutheo kinh nghiệm: 50% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc và 49,3%bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh Hoạt chất chính đượclựa chọn ở phác đồ khởi đầu là Cefoperazon phối hợp Sulbactam (50,0% bệnhnhân), Ceftriaxon (34,0% bệnh nhân), Amikacin (26,8% bệnh nhân),Levofloxacin (19,6% bệnh nhân ) Trong phác đồ đơn độc: 98,6% kháng sinhBeta-lactam được chỉ định với hoạt chất chính là Cefoperazon + Sulbactam vàCeftriaxone Trong phác đồ phối hợp kháng sinh Beta – lactam + Aminosidosidchiếm 34,8% các phác đồ phối hợp Phác đồ chuyển đổi là 30%, chủ yếu dựatrên kinh nghiệm của bác sỹ thông qua hội chẩn
Nghiên cứu Nguyễn Kỳ Nhật [16], công bố năm 2012 phân tích dữ liệutrên 205 bệnh nhân VPCĐ điều trị từ 01/2009 đến 8/2010 tại Khoa Nội - Bệnhviện trung Ương Huế, một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh nhất tại miền Trung.Kết quả: phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 24,9%, phác đồ phối hợp chiếm75,1% Hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Beta - lactam + Aminosid và Beta
- lactam + Quinolon Phác đồ thay thế chiếm 25,5%, trong đó có 14 phác đồ(6,8%) dựa theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, còn lại thay đổidựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và kiểu thay đổi đa số là hướng tácdụng sang trực khuẩn mủ xanh và vi khuẩn Gr (-)
Các nghiên cứu tiến hành trên quy mô toàn quốc sẽ tổng hợp được thựctrạng chung và từ đó cái nhìn toàn diện hơn về vấn đề sử dụng kháng sinh trongđiều trị VPCĐ, từ đó góp phần định hướng cho hướng dẫn điều trị quốc gia Gần
Trang 31đây, nhất là một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm thực hiện năm 2012 [20] donhóm nghiên cứu của trường Đại Học Dược Hà Nội tiến hành trên 10 bệnh việntrên cả nước đã chỉ ra một số thực trạng về việc sử dụng kháng sinh trong điềutrị VPCĐ trên quy mô lớn tại Việt Nam Các bệnh viện được chọn trong mẫunghiên cứu đều là các bệnh viện đa khoa, trong đó có 7 bệnh viện tuyến TrungƯơng và 3 bệnh viện tuyến tỉnh Có 649 bệnh nhân được khảo sát nghiên cứu.Kết quả: 42,4% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu, phối hợp khángsinh trong phác đồ ban đầu là 54,4% Kháng sinh được dùng phổ biến nhất lànhóm Cephalospin thế hệ 3, sau đó là nhóm Penicilin và Quinolon Phác đồ phốihợp được sử dụng với tỷ lệ cao nhất là phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 + mộtkháng sinh Quinolon Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận là việc lựa chọn khángsinh không có sự khác biệt giữa nhóm viêm phổi nhẹ, trung bình, nặng.
Bảng 1.9 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng KS trong điều trị
VPCĐ
TLTK
năm công bố
Nhóm kháng sinhđược kê đơn phổbiến nhất
Tỷ lệ phác đồphối hợp (%)
Phác đồ phối hợp được kêđơn phổ biến nhất
1.2.4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trên thế giới.
Hiện nay, đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu tại nhiều quốc giahoặc châu lục ở nhiều khía cạnh khác nhau như lâm sàng, hình ảnh X-quang, timphổi, vi khuẩn học, sự nhạy cảm và kháng kháng sinh của VPMPCĐ nhằm đưa
Trang 32ra thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ tuân thủ các hướng dẫn điều trị tạivùng địa lý đó.
Một nghiên cứu thuần tập, mô tả của Hàn Quốc thực nghiệm năm 2009[44] phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại cácbệnh viện Hàn Quốc năm 2004 dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm y tế quốcgia Dữ liệu của 3662 bệnh nhân có 55,8% bệnh nhân không dưới 60 tuổi đượcđưa vào phân tích Kết quả: Nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong
cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp đối với bệnh nhân nhập viện do VPCĐ
là C3G (17,7%), Fluoroquinolon (16,0%), Macrolid (15,3%) Phác đồ khángsinh được sử dụng nhiều nhất là Beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợpvới Fluoroquinolon (31,0%), tiếp theo là Beta-lactam + ức chế beta-lactamasephối hợp với Macrolid (30,2%) và các phác đồ đơn độc (17,0%) Nghiên cứunày đã chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến phác đồ kháng sinh như yếu tố tuổi,giới, tính chất, quy mô của bệnh viện
Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm [29] khảo sát việcđiều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh viện của Úc giữatháng 4 năm 2003 và tháng 2 năm 2005 Dữ liệu của 691 trường hợp VPMPCĐnhập tại khoa cấp cứu, 461 bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có phổ tácdụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây VPMPCĐ Kết quả nghiên cứu: C3Gđường tĩnh mạch được sử dụng trong 44% các trường hợp Macrolid hoặcDoxycilin được kê khoảng 75%, 18% sử dụng kháng sinh phù hợp với khuyếncáo điều trị Trong số kháng sinh không kê phù hợp với hướng dẫn, 54% sửdụng kháng sinh bằng đường đưa không phù hợp với chỉ số mức độ nặng củabệnh viêm phổi (PSI-Pneumonia Severity Index) Nghiên cứu đã chỉ ra các kếtquả quan trọng, do thời gian nghiên cứu ngắn, cỡ mẫu tổng thể là tương đối nhỏ
và do đó có thể không đại diện cho thói quen kê đơn chung
Trang 331.2.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Phố Nối
1.2.5.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối.
Bệnh viện Đa khoa Phố Nối được thành lập từ 16/11/2006 đến nay là bệnhviện hạng II tuyến tỉnh Tập thể Lãnh đạo và viên chức Bệnh viện luôn đoàn kếtthống nhất thực hiện nhiều giải pháp hợp lý, thiết thực nâng cao chất lượngkhám bệnh, điều trị và phục vụ người bệnh, trong đó chú trọng thực hiện cácquy trình chuẩn, triển khai kỹ thuật chuyên môn mới nên quá trình khám chữabệnh đạt hiệu quả cao Năm 2016, Bệnh viện có quy mô 400 giường bệnh, 29khoa / phòng, trong đó có 19 khoa lâm sàng, 04 khoa cận lâm sàng và 06 phòngchức năng, 469 cán bộ, viên chức và người lao động, trong đó 71 người có trình
độ sau đại học, đại học 122, cao đẳng 51, trung học 202, hợp đồng theo Nghịđịnh số 68/ NĐ - CP 23
Hiện tại, Bệnh viện có chức năng:
Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, tuyên truyền vệ sinh phòng bệnhcho nhân dân trong khu vực
Tham gia chỉđạo tuyến trước
Tham gia đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học phối hợp cùng với cáctrường Đại học khác
Trang 341.2.5.2 Hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối.
Hiện nay, bệnh viện tiếp nhận chủ yếu là bệnh nhân Đái tháo đường và bệnhnhân bị các bệnh đường hô hấp Sau đó là các bệnh về mắt và bệnh của hệ tiếtniệu chiếm tỷ lệ cao
Bảng 1.10 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2016
STT Chương bệnh
Mã ICD
10 của chương bệnh
Bệnh hay gặp
Mã ICD
10 của bệnh
Tỷ lệ % (trong chương bệnh)
1 Bệnh nhiễm khuẩn
và ký sinh vật A00-B99
Tả chảy, viêm dạdày, ruột non cónguồn gốc nhiễmkhuẩn
A09 17,79 %
3 Bệnh của máu, cơ
4 Bệnh nội tiết, dinh
dưỡng, chuyển hóa
E00-E90
Đái tháo đường E10-E14 73,78%
5 Rối loạn tâm thần
và hành vi F00-F99
Loạn thần kinh, rốiloạn gắn liền vớicác yếu tố stress vàcác rối loạn thuộcthân thể
H65-20,27
Trang 35viêm tai giữa và xương chũm
J20-J21 27.49
Các bệnh viêm
Viêm họng vàViêm Amidan cấp J02-J03 17,24
11 Bệnh của tiêu hóa K00-K93 Viêm ruột thừa
M00-Trật đốt sống cổ vàcác đốt sống khác
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 362.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân nội trú được chẩn đoánviêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội - Bệnh viện đa khoa Phố Nối từ1/1/2017 đến 31/12/2017, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loạitrừ sau:
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Các bệnh án của bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian từ1/1/2017 đến 31/12/2017
- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi (mã bệnh án ra viện J18)
- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
- Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trongthời gian nằm viện
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện hoặc không có chẩn đoánviêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
- Bệnh nhân VP phải chuyển tuyến do bệnh quá nặng
- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi, nhồi máu phổi, nấm phổi
- Bệnh nhân VP có các bệnh lý mắc kèm phải chuyển khoa khác điều trị
- Bệnh nhân nhiễm HIV
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả
- Quy trình nghiên cứu: chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu sau
đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu
- Thu thập thông tin từ bệnh án, và đưa vào phiếu thu thập bệnh án
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu.
Cỡ mẫu: Thuận tiện
Trang 37Chọn mẫu: Từ danh sách toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoánviêm phổi, có thời gian nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Phố Nối từ 1/1/2017đến 31/12/2017 chúng tôi tiến hành rà soát để lấy bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩnlựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Kết quả: Có tất cả 196 bệnhán chẩnđoán viêm phổi được đưa vào rà soát,
có 13 bệnh án bị loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ: 9 bệnh án có bệnh nhân cóchẩn đoán viêm phổi khi nhập viện nhưng không ghi rõ viêm phổi nào và 4 bệnh
án của bệnh nhân bị lao phổi
2.2.3 Xử lý số liệu.
- Nhập dữ liệu qua Excel 2013 và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0
- Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm
- Các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
- Tài liệu tham khảo xử lý bằng phần mềm Edonte X7
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:
2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn.
2.3.1.1 Vài nét đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm:
+ Tuổi
+ Giới
+ Tháng nhập viện trong năm
+ Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB–65
+ Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
- Kết quả tìm vi khuẩn:
Trang 38+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn.
+ Mẫu bệnh phẩm
+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính
- Kết quả phân lập vi khuẩn:
+ Các chủng được phân lập trong mẫu nghiên cứu
+ Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn
2.3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
- Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Các kiểu phối hợp kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: đơn độc hay phối hợp
+ Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu
- Các thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu
+ Sự thay đổi: thêm hoặc bớt loại kháng sinh, thay kháng sinh, số lượt thay đổi.+ Căn cứ thay đổi theo kinh nghiệm hay theo kết quả nghiên cứu vi khuẩn,kháng sinh đồ
2.3.2 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn
- Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệmtrong phác đồ khởi đầu so với “Hướng dẫn sủ dụng kháng sinh” số: 708/QĐ -BYT năm 2015
- Phân tích sự lựa chọn phù hợp KS sau khi biết căn nguyên gây bệnh
- Đánh giá về liều lượng và nhịp đưa thuốc
- Hiệu quả điều trị
Trang 392.4 TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
2.4.1 Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải cộng đồng:
Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thangđiểm CURB - 65 như bảng 1.5
Điểm CURB- 65 tính trên 5 yếu tố đã trình bày ở trên, mỗi yếu tố đượctính 1 điểm với cách xác định cụ thể như sau:
- Tuổi của bệnh nhân được xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhântrên bệnh án
- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp được xác định dựa trên thông tinkhám bệnh khi nhập khoa
- Giá trị ure huyết áp được xác định dựa trên xét nghiệm hóa sinh đầu tiên
có tiến hành xét nghiệm ure huyết
2.4.2 Các tiêu chuẩn trong đánh giá lựa chọn kháng sinh
Phác đồ sử dụng được tham chiếu với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh củaBYT 2015 [3] Trong nghiên cứu này có hai phác đồ được tập trung đánh giá là:
- Phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm
- Phác đồ khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh (sau khi có kết quả nuôicây vi khuẩn và kháng sinh đồ)
2.4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.
- Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồđược khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB - 65
- Phác đồ kháng sinh không phù hợp nếu không có trong Hướng dẫn sửdụng kháng sinh của BYT 2015 hoặc không phù hợp với đối tượng bệnh nhân
Trang 40Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm[3].
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây
Amoxicilin Macrolid Doxycyclin
Ở người bệnh có phối hợp hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây
Fluroquinolon Amoxicilin + Amo/clar + Cefpodoxim+ Cefuxoxim +
Macrolid (hoặc Doxycyclin)
Amp/sul +
Cefotaxim hoặc Ceftriaxon +
Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem
Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminosid và Azithromycin
Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid
Nặng
(3-5)
Amo/Clav + Penicillin G +
Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon Clarithromycin
Levofloxacin hoặc
Ciprofloxaci n
Clarithromycin
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ xung Levofloxacin
Nếu nghi ngờ do Pseudomonas
Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem +
Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminosid + Azithromycin
Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid
Ở những người bệnh dị ứng với Penicillin thì sử dụng một Quinolon đường
hô hấp và aztreonam
Kí hiệu: Amo/ clav: Amoxicilin + acid clavulanic
Amp/sul: Ampicilin + sulbactam