Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện a tỉnh thái nguyên

ĐỖ TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGHÀNH: D

ĐỖ TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

ĐỖ TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2017

Đầu tiên cho tôi được gửi đến thầy giáo TS Nguyễn Thành Hải - Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội Người đã hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này lời cảm ơn sâu sắc nhất Phải có những ngày được làm việc với thầy tôi mới có thể hiểu được thầy là một người rất gần gũi, có trách nhiệm với công việc và luôn nhiệt tình chỉ bảo để tôi có được một đề tài hoàn thiện như ngày hôm nay Quãng thời gian đó không phải là nhiều nhưng cũng đủ để tôi có thể hiểu hết tấm lòng của một người thầy, người mà tôi luôn kính trọng và biết ơn

Thứ hai, tôi xin cảm ơn tới một người bạn đó là bạn Ngô Văn Tùng, một người bạn đã học cùng tôi 5 năm trên giảng đường đại học và cũng là người

đã giúp đỡ tôi đề tài này Bằng sự nhiệt tình của mình, bạn không ngại những hôm ngày nghỉ lễ hay những buổi tối muộn sau những lần đi công tác ở tỉnh

xa về vẫn tận tình xem giúp tôi hoàn thành số liệu

Tiếp theo tôi xin cảm ơn toàn thể các cô, các chị phòng kế hoạch của bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong cơ quan luôn tạo điều kiện cho tôi về thời gian trong suốt quá trình làm luận văn cũng như quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, vợ tôi, những người luôn động viên, ủng hộ và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và luôn là chỗ dựa tinh thần vững chắc trong cuộc sống của tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 12 tháng 8 năm 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 4

1.1.1.Định nghĩa 4

1.1.2.Dịch tễ 4

1.1.3.Tác nhân gây bệnh 5

1.1.4.Yếu tố nguy cơ 7

1.1.5.Triệu chứng và chẩn đoán 8

1.1.6.Đánh giá VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị 10

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 13

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 13

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ 13

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên 16

1.2.4 Các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 20

2.2.3.Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3 CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ. 21

2.3.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân. 21

2.3.2 Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc. 22

2.3.3 Hiệu quả điều trị chung 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 26

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. 26

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 29

3.2 PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A 37

3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm. 37

3.2.2 Độ an toàn trong sử dụng kháng sinh 38

3.2.3 Hiệu quả chung trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện A 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

4.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 40

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40

4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 42

4.2 TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MỨC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A 46

KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 49

KẾT LUẬN 49

ĐỀ XUẤT 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

ATS : Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

(American Thoracic Society)

BTS : Hiệp hội lồng ngực Anh

(British Thoracic Society)

BV : Bệnh viện

C2G : Cephalosporin thế hệ 2

C3G : Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT : Hướng dẫn điều trị

ICU : Khoa Hồi sức tích cực

(Intensive Care Unit)

IDSA : Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of America)

NCVK : Nuôi cấy vi khuẩn

TLTK : Tài liệu tham khảo

Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhấttheo phân loại bệnh nhân 7

Bảng 1.2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt 8 Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 21

Bảng 2.2 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cao điều trịtheo kinh nghiệm 23 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ 27

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 28

Bảng 3.4 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.5 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 30

Bảng 3.6 Kiểu phối hợp kháng sinh 32

Bảng 3.7 Phân bố các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc 33

Bảng 3.8 Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh 35

Bảng 3.9 Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 36

Bảng 3.10 Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPCĐ 36

Bảng 3.11 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 37

Bảng 3.12 Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 39

Bảng 3.13 Bảng hiệu quả điều trị chung trong nghiên cứu 39

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 31

Hình 3.2: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc 34

Hình 3.3 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp trong phác đồ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao tại Việt Nam và trên thế giới Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị VPCĐ Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn

Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này Đặc biệt việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh thường căn cứ trên các hướng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử dụng thuốc nói riêng Chính vì vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa đổi HDĐT tại một nước hoặc tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn là một hoạt động cần được chú trọng Các nội dung cập nhật vào hướng dẫn điều trị thường căn cứu vào các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

Năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành ‘’Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [2]

để căn cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý này Bệnh viện A là một bệnh viện tuyến tỉnh tại Thái Nguyên, luôn có một số lượng lớn bệnh nhân VPCĐ được điều trị, tuy nhiên bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng chính vì thế ban giám đốc bệnh viện và hội đồng thuốc và điều trị rất mong muốn có được các nghiên cứu mới về thực trạng sử dụng thuốc của bệnh viện, đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn để có thể xây dựng một hướng dẫn điều trị riêng của bệnh viện dựa trên các HDĐT của Bộ Y tế về bệnh lý viêm phổi cộng đồng Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào mới nhất về

tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện

Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện A Thái Nguyên” được thực hiện với 2 mục tiêu như sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng tại bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu

2 Phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện A Thái Nguyên với khuyến cáo trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm

2015

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [2], [4], [9]

VPCĐ là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện Trái ngược với viêm phổi mắc phải trong bệnh viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện

từ 72 giờ trở lên

1.1.2 Dịch tễ

VPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáo được một cách chính xác và phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắc bệnh đều dựa trên những ước đoán thô Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp VPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPCĐ, trong đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị Tỉ lệ tử vong do VPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế VPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000

dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân VPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm

Tại Việt Nam, mặc dù VPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau:

- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp và bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2,4 %), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%)

Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn từ 2009 đến 2013, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là 469,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000 dân đứng hàng thứ 2 sau tổn thương do chấn thương trong sọ[4]

Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và

tử vong ở người trưởng thành

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm:

vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng Tần suất xuất hiện của các tác nhân không liên quan đến với độ tuổi và mức độ nặng của bệnh Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh

và khoảng 50 – 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên Trong hơn

ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây bệnh mới đã được xác định như

Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae và Hantavirus Ngoài ra, một số lượng lớn các tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng với kháng sinh (như Streptococcus pneumoniae) ngày càng gia tăng Streptococcus là tác nhân thường gặp ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc trẻ hơn mà không có bệnh

đi kèm và được điều trị ngoại trú Những tác nhân không điển hình ít gặp hơn chiếm tỉ lệ khoảng 1% Tỉ lệ tử vong của nhóm này trong khoảng 1 – 5%.Streptococcus pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất gây VPCĐ, và trong nhiều trường hợp đã không xác định được tác nhân gây bệnh này bằng các xét nghiệm chuẩn Streptococcus pneumoniae là một cầu khuẩn gram dương, gồm 84 loại huyết thanh (serotype) khác nhau; tuy nhiên, chỉ có 23 loại serotype là được xác định trong 85% tất cả trường hợp nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, và gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi Viêm phổi xảy ra khi hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú ở vùng hầu họng vào trong phổi

Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram âm

khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S maltophilia, B Cepaci Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi

khuẩn khác gây ra VPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15 % đó là các vi khuẩn không điển hình Mặc dù thuật ngữ “không điển hình” không mô tả một cách chính xác một hội chứng viêm phổi lâm sàng đặc hiệu , nhưng nó có thể được dùng để

đề cập đến một nhóm tác nhân bệnh bao gồm Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila Các vi khuẩn này được cho

là liên quan đến các trường hợp viêm phổi nhẹ với các dấu hiệu không điển

virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), Coronavirus khác Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV- OC43, Hantavirus, Avian influenza,Varicela

- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp., Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii[2]

Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS năm 2007 đã đưa ra bảng phân loại nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như sau

Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất

theo phân loại bệnh nhân

STT Phân loại bệnh nhân Tác nhân

1 Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ

mức độ nhẹ)

S pneumonia, M pneumonia,

H influenza, C pneumonia

Các virus gây bệnh đường hô hấp

2 Bệnh nhân nội trú không

3

Bệnh nhân điều trị tích cực

S pneumonia, S aureus, H

influenza, trực khuẩn gram

âm Legionella pneumophila

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ Các yếu tố quan trọng bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận)

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần,

đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Mặt khác, một nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có dùng thuốc lá và không dùng thuốc lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân hiện đang dùng thuốc lá có tỷ lệ mắc VPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn, nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn [31]

Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu việc khai thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong bệnh án

Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ phổi, giãn phế quản… làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có liên quan đến một số tác nhân gây bệnh cụ thể Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm

đặc biệt

STT Bệnh lý mắc kèm Tác nhân gây bệnh thường gặp

1 Nghiện rượu S pneumonia, K pneumonia,

Acinetobacter sp, M Tuberculosis

2 COPD và/hoặc hút thuốc lá

H influenza, M catarrhalis, P.aeruginosa, Legionella sp,

S pneumonia, C Pneumoniae

3 Áp xe phổi S aureus kháng methicilin

4 Giãn phế quản S pneumonia, H influenza, S Aureus

5 Xơ phổi P aeruginosa, B cepacia, S aureus

1.1.5 Triệu chứng và chẩn đoán

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng[2]

- Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40°C, rét run

- Đau ngực là biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, xuất hiện đau bên tổn thương

- Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám thấy có các dấu hiệu sau:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi,

cánh mũi…

+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có thể co giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ) + Viêm phổi thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khi khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

Một rào cản lớn để phát hiện VPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ho, sốt, khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu [9] Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào phế nang đều không phải các dấu hiệu nhạy giúp chẩn đoán VPCĐ

1.1.5.2 Cận lâm sang [2]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/L, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm dưới 4,5 Giga/L,

hướng tới viêm phổi do virus

- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5mg/l

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườnhoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng

mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màngphổi

Hướng dẫn đồng thuận trong quản lý viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên người lớn năm 2007 của IDSA/ATS [30] (IDSA/ATS 2007) đã nhấn mạnh tầm quan trọng của X-quang phổi trong việc chẩn đoán và xác định VPCĐ X-quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán hoặc phân biệt VPCĐ với những bệnh lý khác từ những triệu chứng lâm sàng phổ biến như ho và sốt,

ví dụ, khi chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản cấp tính X-quang phổi đôi khi còn có thể cho thấy được tác nhân gây bệnh, tiên lượng hoặc đưa ra chẩn đoán thay thế khác Trong trường hợp kết quả X-quang chưa rõ ràng thì có thể sử dụng CT scan, do CT scan có độ nhạy cao hơn

Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả

và thường không đặc hiệu Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm thường không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn Trong một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị

1.1.6 Đánh giá VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị

VPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có biểu hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính

mạng Việc điều trị VPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một vấn đề cần phải tối ưu hóa trong sử dụng Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cùng với đó là đưa là phương pháp chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của

Bộ Y tế năm 2015 đã sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng

và phân tầng bệnh nhân Đây là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như IDSA/ATS 2007, BTS2009…

Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy tắc lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc VPCĐ hay bất kỳ một nhiễm khuẩn nào Thang điểm CURB65 lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn điều trị của Hội lồng ngực Anh năm 2001 Nó được phát triển vào năm 2002 tại Đại học Nottingham bởi tiến sĩ WS Lim và cộng sự

Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố và cách đánh giá như sau:

- C (Confusion): Rối loạn ýthức

- U (BUN: Ure trong máu): Ure >7mmol/L

- R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30lần/phút

- B (Blood pressure): Huyết áp

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

- 65: Tuổi ≥65

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi

bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong <3%) Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (nguy cơ tử vong 9%) Điều trị tại các khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (nguy cơ tử vong 15-40%) Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU

Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65 Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65 Về cách tính và mức độ nặng được trình bày như sau:

- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhậpviện

- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập việnngay

- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện

Việc phân theo khu vực điều trị như trên chỉ mang tính tương đối do còn phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân

 Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:

Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi,

có thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện

- Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được đánh giá đúng Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức khi chỉ số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm

Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác

trên bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPCĐ đó là lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp thời Các HDĐT lớn trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPCĐ Tại từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô hình vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp các khuyến cáo của 4 tài liệu gồm có phác đồ điều trị tại bệnh viện A Thái Nguyên, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015, IDSA/ATS 2007 và BTS 2009

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ

Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn viêm phổi mắc phải cộng đồng có thể được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh Đối với các bệnh viện tuyến huyện chưa có chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh thì việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị

Tính đến thời điểm hiện nay điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngoài tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của BYT ban hành năm 2012 [3] thì còn tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT ban hành năm 2015[2] Hai tài liệu này đều có những điểm tương đồng nhưng có thể thấy những điểm bổ sung đáng kể của tài liệu năm 2015 so với hướng dẫn của BYT 2012

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa mãn các yêu cầu

và hoàn cảnh sống của bệnh nhân

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần đây Các vi khuẩn gây VPCĐ ban đầu thường chưa sinh ra β-lactamase, do

đó cả HDĐT của BYT năm 2012 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay [2], [3] Lựa chọn thay thế của cả hai HDĐT đều chọn clarithromycin, trong đó HDSDKS của BYT năm 2015

có thêm cả erythromycin Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không

chỉ trên S pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn không điển hình

Ưu điểm chính của clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn

Doxycyclin được HDSDKS của BYT năm 2015 [2] khuyến cáo như là một kháng sinh thay thế macrolid, trong khi kháng sinh này không được đề cập đến trong HDĐT của BYT năm 2012 [3]

Nếu như trong HDĐT của BYT năm 2012 [3] chỉ nêu việc sử dụng lactam hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi

β-do vi khuẩn không điển hình gây ra thì trong HDSDKS của BYT năm 2015 [2] chỉ rõ phác đồ này được dùng cho người bệnh có bệnh phối hợp như: suy

tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, và đó chỉ là sự lựa chọn thay thế cho việc sử dụng các fluroquinolon [2], [3]

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ trung bình khi có điểm CURB65 là 2 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, bệnh nhân sẽ được điều trị nội trú tại khoa nội bệnh viện chưa cần điều trị tại trung tâm hô hấp, ICU

Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S pneumoniae Tuy nhiên, viêm phổi không điển hình trong đó bao gồm các nhiễm khuẩn do Legionella

spp chiếm khoảng 20%[3] Do vậy các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là β-lactam kết hợp với macrolid Tuy nhiên nếu như HDĐT của BYT

2012 khuyến cáo amoxicillin phối hợp với acid clavulanic được lựa chọn và không đề cập đến lựa chọn KS khác thay thế, thì ở HDSDKS thì chỉ là amoxicilin là được lựa chọn, và cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin+sulbactam

là KS được thay thế

Cả 2 HDĐT đều chọn fluroquinolon phối hợp với β-lactam để thay thế macrolid

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng:

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nặng khi có điểm CURB65 = 3-5 điểm Đối tượng bệnh nhân này cần được điều trị kháng sinh tiêm ngay sau khi được chẩn đoán

Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nặng thường cao Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chính thường gặp trong trường hợp này vẫn là

S pneumoniae, và Legionella spp và vi khuẩn Gram âm đường ruột [17]

Do vậy các KS β-lactam phổ rộng được khuyến cáo ở cả hai HDĐT kết hợp với 1 KS nhóm macrolid hoặc fluroquinolon Cụ thể KS β-lactam khuyến cáo là amoxicillin-acidalvunalic và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim,

ceftazidim, ceftriaxone), cefuroxim chỉ được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT [2] nhưng không được khuyến cáo trong HDĐT năm

2012 của BYT[3] KS nhóm macrolid là clarithromycin còn fluroquinilon được đề cập đến là levofloxacin và moxifloxacin, tuy nhiên moxifloxacin không được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên

Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 [2] Khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ

1.2.4 Các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân [11] Tuy nhiên, việc tuân thủ HDĐT vẫn là một vấn đề còn gặp nhiều khó khăn tại ViệtNam

Cụ thể, tháng 10 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” và ngay sau đó, vào tháng 6 năm 2013 một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Đồng Thị Xuân Phương và cộng sự [7] tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng dẫn trên của bệnh viện Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến trung ương với đối tượng bệnh nhân là những công chức viên chức nhà nước về hưu vì vậy nên tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu ở mức rất cao (74,5 tuổi) Chính vì vậy có những đặc điểm rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (89,3%), khả năng tự chăm sóc bị phụ thuộc vào con cháu…Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù hợp theo HDĐT đạt 19,6% Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của việc điều trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo bao gồm, lựa chọn phác đồ không phù hợp với mức độ bệnh (cụ thể nhóm phác đồ điều trị VPCĐ mức

độ nặng được sử dụng cho 50,7% bệnh nhân ở mức độ nhẹ và ở 56,5% bệnh nhân mức độ trung bình), ngoài ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được

kê đơn lại không có trong khuyến cáo của HDĐT Các phác đồ này được lựa chọn cho 32,5% bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ; 32,6% bệnh nhân mức

độ vừa và 11,1% bệnh nhân mức độ nặng Nghiên cứu đã cho thấy tồn tại một khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng

Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự [8] cũng là một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy với cỡ mẫu là 222 bệnh án Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 65,8 tuổi Nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” 2012 chỉ đạt mức 3,2% tức là còn thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phương tại bệnh viện Hữu Nghị Có thể thấy dù HDĐT trên đã ban hành được 3 năm nhưng nó vẫn chưa được áp dụng trong thực tế điềutrị

Hai nghiên cứu trên đều có cỡ mẫu nhỏ được thực hiện tại một bệnh viện với đặc điểm về bệnh nhân cũng như quần thể vi khuẩn khác nhau Để

có cái nhìn tổng quát hơn về tình hình sử dụng kháng sinh cũng như đặc điểm vi khuẩn gây bệnh cần có nghiên cứu có quy mô toàn quốc Năm

2012, bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tiến hành

đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện Việt Nam” [6], đây là một hoạt động trong hợp phần 2.1 – Dự án hỗ trợ hệ thống

y tế do Quỹ toàn cầu tài trợ Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm được tiến hành tại 10 bệnh viện trong đó có 5 bệnh viện miền Bắc, 2 bệnh viện miền Trung, 3 bệnh viện miền Nam với cỡ mẫu là 649 bệnh nhân Tỷ lệ phù hợp theo HDĐT của Bộ Y tế đạt 4,3%

Qua 3 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp, còn ở trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT có sự khác biệt Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm [20]

tại 13 bệnh viện thuộc hệ thống y tế quốc gia ở Tây Ban Nha tiến hành thu thập thông tin bệnh án trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2005 đến tháng 11 năm 2007 Nghiên cứu có cỡ mẫu 3844 đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và nhận một liều kháng sinh trong vòng 6h nhập viện Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2; 73,4% bệnh nhân được nhận một liều kháng sinh sau 6h nhập viện Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, một nghiên cứu khác [25] lại cho một kết quả không hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu tại Tây Ban Nha nói trên Đây là một tổng quan tài liệu

đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 7 năm 2012 tại 16 nước ở châu Âu Trong đó, có 14 nghiên cứu có báo cáo đánh giá sự phù hợp và không phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPCĐ, kết quả cho thấy, tỷ lệ điều trị kháng sinh thích hợp nằm trong khoảng từ 0-39,0%

Có thể thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT là khác biệt giữa các quốc gia trên thế giới, ngay cả ở các khu vực phát triển như châu Âu hay ở những nước đang phát triển như nước ta

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện A, Thái Nguyên từ 1/5/2017 đến 30/7/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán viêm phổi (mã bệnh án ra viện từ J12 đến J18)

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

- Nằm viện ít nhất 24h

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới mà không có thông tin về kháng sinh đã dùng trước đó hoặc bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh từ tuyến dưới

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: HIV dương tính, bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

- Bệnh nhân vừa xuất viện dưới 14 ngày

- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý

+ Lao phổi

+ Viêm phổi hít

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án Dữ liệu được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

- Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện A Thái Nguyên từ 01/05/2017 – 30/7/2017

 Kết quả: Sau khi sàng lọc trên hệ thống lưu trữ bệnh án của bệnh viện đã chọn được 176 bệnh án có chẩn đoán ra viện là viêm phổi từ 1/5/2017 đến 30/7/2017 Trong đó có 6 bệnh án được chẩn đoán là viêm phổi sau 48h nhập viện, 4 bệnh nhân có thời gian nằm viện dưới 1 ngày, 8 bệnh nhân không có chẩn đoán là viêm phổi khi nhập viện và không rõ chẩn đoán

là viêm phổi khi nào, 3 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi Tổng cộng có 21 bệnh án được loại theo tiêu chuẩn loại trừ còn lại 155 bệnh án được đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Độ tuổi, giới tính, cân nặng, chuyển tuyến, thời gian điều trị

 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

+ Phân bố mức độ nặng của bệnh theo thang điểm CURB65

+ Đặc điểm về số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhân, các bệnh mắc kèm hay gặp và các yếu tố nguy cơ

+ Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

2.2.3.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh

 Số loại kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân

 Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng

 Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ khởi đầu

+ Phân bố của phác đồ khởi đầu đơn độc và phối hợp theo mức độ nặng + Tỷ lệ của các phác đồ khởi đầu đơn độc và phân bố theo mức độ nặng + Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh và phân bố theo mức độ nặng của bệnh

+ Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu

+ Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi phác đồ

2.2.3.3 Phân tích sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh

 Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn phác đồ khởi đầu so với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015

 Độ an toàn trong sử dụng kháng sinh

 Hiệu quả chung trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện A

2.3 CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.3.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân

Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65

2.3.2 Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc

Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc được tham chiếu theo HDSDKS của BYT ban hành 2015 bao gồm: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch [4]

Các bệnh lý mắc kèm này được thu thập trên bệnh án ghi cùng với chẩn đoán viêm phổi

2.3.3 Hiệu quả điều trị chung

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án (lúc bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong) Hiệu quả điều trị được phân làm:

- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng

- Đỡ - giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân xấu đi

- Tử vong

2.3.4 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh

Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh được xác định căn cứ theo “Hướng

dẫn sử dụng kháng sinh” do BYT ban hành tháng 03/2015 ở những bệnh nhân không

sử dụng và không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện [2] Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh được coi là phù hợp nếu phù hợp với phác đồ được

khuyến cáo mà Bộ Y tế ban hành theo tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng

sinh” do BYT ban hành tháng 03/2015 [2] tương ứng với bảng 2.2

Bảng 2.2 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị

theo kinh nghiệm Mức độ

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Amoxicilin Macrolid Doxycyclin

Ở người bệnh có bệnh phối hợp hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Fluroquinolon Amoxicilin + Amo/clav + Cefpodoxim + Cefuroxim +

Macrolid (hoặc Doxycyclin)

Trung

bình (2)

Amoxicilin hoặc Penicillin

G +

Cefotaxim hoặc Ceftriaxone +

Amp/sul + Cefotaxim

hoặc Ceftriaxone +

Amp/sul +

Clarithromycin Macrolid Macrolid Fluroquinolo

Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc

hoặc Ciprofloxacin

Clarithromyci

n

Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ xung Levofloxacin

Nếu nghi ngờ do Pseudomonas

Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem +

Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc aminosid + Azithromycin

Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc

linezolid

Ở các người bệnh dị ứng với Penicillin thì sử dụng một quinolon đường hô hấp và Aztreonam

Kí hiệu: Amo/clav: Amoxicilin + acid clavulanic

Amp/sul: Ampicilin + sulbactam

Pipe/tazo: Piperaciclin/tazobactam

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel 2016 và SPSS 20.0 Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ±

độ lệch chuẩn

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của 155 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

58,1% Các bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện từ tuyến dưới là 47,7% trong tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa Trong đó số bệnh nhân được điều trị tại khoa nội tổng hợp là 109 người tương ứng với 70,3%, tại khoa truyền nhiễm là 27 người chiếm 17,4%, tại khoa cấp cứu là 19 chiếm 12,3 %

Thời gian nằm viện trung bình là 11,2±3,9 ngày

3.1.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ

Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh lý chung và bệnh lý VPCĐ của bệnh nhân được đưa vào khảo sát Các kết quả được tóm tắt trong bảng 3.3