CHĂM SÓC LAO MÀNG PHỔI

2.Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh Yếu tố thuận lợi - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây chính, đặc biệt trẻ em - Trẻ em không tiêm phòng BCG - Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ

ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC

BỆNH LAO PHỔI

BS CK I NGUYỄN PHÚ ĐOAN TRINH

Mục tiêu bài học

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng của lao phổi

2 Kể các biến chứng của lao phổi

3 Trình bày được các nguyên tắc và phác đồ điều trị

lao phổi

4 Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh

-2.Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (Mycobacterium Atipiques)

2.Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

Vị trí tổn thương

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn Tuổi mắc bệnh

- Lao phổi thường gặp ở người lớn;

- Ở trẻ em lao phổi hay gặp ở trẻ 10 – 14 tuổi

- Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi ở người già cũng gặp nhiều hơn.

2.Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

Yếu tố thuận lợi

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây chính, đặc biệt trẻ em

- Trẻ em không tiêm phòng BCG

- Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh lao:

+ Trẻ em: Suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể.

+ Người lớn: Người nhiễm HIV, loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, bụi phổi, bệnh phổi do virus

+ Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư …

+ Người nghiện ma túy, nghiện rượu, thuốc lá…

- Mức sống thấp, chiến tranh, thiên tai…

3.Triệu chứng lâm sàng

3.1 Thời kỳ khởi phát :

3.1.1 Khởi phát từ từ: đa số trường hợp bệnh khởi phát từ từ với các triệu chứng sau:

a) Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: thường sốt nhẹ 37,5-38,5 0 C, sốt kéo dài, về chiều

- Ra mồ hôi đêm.

- Chán ăn, mệt mỏi.

- Gầy sút cân, da xanh.

Thường gọi là Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao

3.Triệu chứng lâm sàng

3.1 Thời kỳ khởi phát (tt)

b) Triệu chứng cơ năng:

- Ho, khạc đờm kéo dài: mới đầu ho khan, sau có đờm, đờm

nhầy, màu vàng nhạt, có thể xanh hoặc mủ đặc

- Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân bắt đầu bằng triệu chứng

ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết

- Đau ngực: là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau ngực tương ứng với vị trí tổn thương, thường khu trú ở một vị trí cố định.

- Khó thở: chỉ gặp khi có tổn thương rộng ở phổi

3.Triệu chứng lâm sàng

3.1 Thời kỳ khởi phát (tt)

c) Triệu chứng thực thể: các dấu hiệu thực thể nghèo nàn,

thường không có triệu chứng gì rõ rệt.Có thể nghe rì rào phế nang giảm, hoặc ran nổ ở vị trí cao của phổi.

3.1.2 Khởi phát cấp tính: (10-20%) với sốt cao, ho , đau ngực nhiều, kèm theo khó thở Đôi khi có:

- Ho ra máu

- Tràn dịch màng phổi

3.Triệu chứng lâm sàng

3.2 Thời kỳ toàn phát

Các triệu chứng lâm sàng trên nặng dần lên

a)Triệu chứng toàn thân: người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, sốt dai dẵng về chiều tối

b)Triệu chứng cơ năng:

- Ho ngày càng tăng, có thể ho ra máu.

4 Cận lâm sàng

4.2 Xét nghiệm Xpert MTB/RIF ( nếu có thể)

Cho kết quả sau 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao 4.3 Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao:

- Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3 - 4 tuần.

- Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BATEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần.

4 Cận lâm sàng

4.4 Xquang phổi thường quy:

Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường,

có thể 1 bên hoặc 2 bên.

Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.

4.5 Các xét nghiệm khác

- Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux

chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn

đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15

mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD)

- Xét nghiêm máu:

CTM: BC, Lympho 

VS  5-10 lần

60% có thiếu máu

5.Chẩn đoán Lao phổi

5.1 Người nghi lao phổi

5.1.1 Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau

- Ho khạc kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho

ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất

Có thể kèm theo:

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

- Sốt nhẹ về chiều

- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm

- Đau ngực, đôi khi khó thở

5.1 Người nghi lao phổi

5.1.2 Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:

- Người nhiễm HIV

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây chính ( bệnh

nhân lao phổi ho khạc ra vi khuẩn) đặc biệt trẻ em

- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào

- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư …

5.1.3 Các trường hợp có bất thường trên Xquang

phổi: đều cần xem xét đến chẩn đoán lao phổi

5.2 Chẩn đoán xác định

- Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong

đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày.

- Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng mà

không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán.

5.2 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB

- Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc

dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+)

-

5.2 Chẩn đoán xác định

-Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-)

-Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thỏa mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF

+ Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán

và chỉ định một phác đồ điều tị lao đầy đủ dựa trên:

1.Lâm sàng

2.Bất thường nghi lao trên X quang

3.Và thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh

5.2 Chẩn đoán xác định

- Lao kê: Là một trong các thể lao phổi.

Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao,

khó thở, tím tái Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô) Ở những người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng có thể không rầm rộ

Chẩn đoán xác định:

+ Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể tím tái Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích

thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều)

+ Xét nghiệm đờm thường âm tính Ngoài ra xét nghiệm

vi khuẩn trong dịch phế quản, dịch não tủy, máu có thể

(+)

Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần chú ý đến lao màng não, nhất là ở trẻ em và người nhiễm HIV

5.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh:

- Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất

là viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP).

6.Tiến triển và biến chứng:

6.1.Tiến triển

- Tiến triển tốt

Khi bệnh nhân được phát hiện sớm và chữa kịp thời, các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm và hết (trung bình 1- 2 tuần) Vi khuẩn ở trong đờm sẽ âm hoá sau 1 – 2 tháng điều trị Tổn

thương trên X quang thường thay đổi chậm hơn Tổn thương

có thể xoá hết hoặc để lại một số nốt vôi hoặc dải xơ.

- Tiến triển không tốt

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì đa số trường hợp bệnh diễn biến từng đợt, các triệu chứng ngày càng nặng lên và có thể có các biến chứng.

6.2 Biến chứng: Ho ra máu, tràn khí màng phổi, bội nhiễm phổi, tâm phế mạn, giãn phế quản, lao các bộ phận khác trong

cơ thể

7.Điều trị

7.1 Nguyên tắc điều trị

7.1.1 Phối hợp các thuốc chống lao:: Mỗi loại thuốc chống lao có

tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

7.1.2 Phải dùng thuốc đúng liều

7.1.3 Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được

uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn

để đạt hấp thu thuốc tối đa

7.1.4 Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công

và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt

nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6

tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương

để tránh tái phát

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều

trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị

lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

- Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).

Chỉ định:

Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh

7 Điều trị

7.3 Theo dõi điều trị

Trong quá trình điều trị người bệnh cần được:

- Theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.

- Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của

thuốc Đối với trẻ em phải cân hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng.

- Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần

+ Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6 + Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5,7 (hoặc 8).

+ Phơi nắng đồ dùng cá nhân.

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

- Có ho ra máu không? Số lượng, màu sắc

- Có khó thở không? Khó thở thường xuyên hay khi

gắng sức

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

b) Nhận định qua quan sát bệnh nhân:

- Sốt thế nào

- Ho, Khạc đờm, tính chất số lượng đờm

- Tình trạng khó thở

- Tình trạng đau ngực

c) Nhận định bằng thu thập các thông tin đã có:

- Qua gia đình bệnh nhân

- Qua hồ sơ bệnh án : để biết chẩn đoán, y lệnh thuốc, xét nghiệm, chế độ chăm sóc, ăn uống…

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.2 Chẩn đoán điều dưỡng:

- Tăng thân nhiệt liên quan nhiễm trùng

- Ho ra máu liên quan đến biến chứng lao phổi

- Khó thở liên quan đến tổn thương phổi

- Ho liên quan đến tổn thương phổi

- Đau ngực liên quan đến tổn thương phổi

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.3 Lập kế hoạch chăm sóc

9.3.1 Chăm sóc cơ bản:

- Để bệnh nhân nghỉ ngơi, đảm bảo thông khí

- An ủi động viên bệnh nhân

- Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

- Theo dõi tình trạng đau ngực

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.4 Thực hiện kế họach chăm sóc

9.4.1 Chăm sóc cơ bản:

- Nghỉ ngơi: giai đoạn bệnh tiến triển, bệnh nhân có ho ra máu

cần nghỉ ngơi tối đa tại giường Động viên, trấn an bệnh nhân.

- Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác: Tránh lây lan.

- Thay quần áo, tắm giặt hàng ngày, phơi đồ dùng cá nhân ra nắng.

- Bệnh nhân ổn định có thể vận động nhẹ nhàng.

- Nuôi dưỡng: Nên có chế độ ăn riêng tùy theo giai đoạn bệnh

- Cho bệnh nhân uống nhiều nước để làm loãng đờm và bù lại nước mất do sốt và thở nhanh.

- Hướng dẫn BN tập thở sâu và tập ho, ho có chủ động để khạc đàm.

- VLTL vùng ngực, lưng, vỗ rung để làm long đàm và dịch tiết.

- Hút đàm giải (khi cần), cho BN thở oxy (theo y lệnh)

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.4 Thực hiện kế họach chăm sóc (tt)

9.4.2 Thực hiện các y lệnh:

- Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc

- Thực hiện các xét nghiệm: chụp X-quang, siêu âm khớp,

- Theo dõi tình trạng đau ngực

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

+ Báo BS những dấu hiệu bất thường

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.4 Thực hiện kế họach chăm sóc (tt)

9.4.4 Giáo dục sức khỏe

Khi nằm viện:

- Tuân thủ nội qui của Khoa, phòng

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ nguyên nhân gây bệnh, cách

phòng bệnh.

- Có ý thức ngăn ngừa đề phòng lây nhiễm cho người chung

quanh

- Khạc đàm vào giấy hoặc bô có đựng thuốc sát trùng

- Tuân thủ chế độ điều trị: uống thuốc đầy đủ, đúng giờ, đúng

liều lượng

- Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý , đầy đủ chất

dinh dưỡng, bổ sung vitamin, không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.4 Thực hiện kế họach chăm sóc (tt)

9.4.4 Giáo dục sức khỏe

Khi ra viện:

- Động viên bệnh nhân an tâm điều trị.

- Căn dặn bệnh nhân uống thuốc theo đơn, tái khám đúng ngày hay

khi có biểu hiện bất thường ( Ho ra máu, khó thở, đau ngực…).

- Dặn dò bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn của thuốc,

nếu có tái khám ngay (Ăn uống kém, vàng mắt, vàng da, đau khớp, mờ mắt…)

- Tuân thủ chế độ điều trị: uống thuốc đầy đủ, đúng giờ,đúng liều

lượng, không được bỏ thuốc, thay thuốc.

- Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý , đầy đủ chất dinh

dưỡng, bổ sung vitamin, không ăn thức ăn nhiều dầu mỡ

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

9.4 Thực hiện kế họach chăm sóc (tt)

9.4.4 Giáo dục sức khỏe (tt)

Khi ra viện

- Nghỉ ngơi, sinh hoạt, làm việc nhẹ nhàng.

- Khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá, hạn chế bia rượu

- Giữ gìn vệ sinh, có ý thức ngăn ngừa đề phòng lây nhiễm cho gia đình người chung quanh: Ho phải che miệng, không khạc nhổ bừa bãi, nhà ở phải thông thoáng, đồ dùng cá nhân thường xuyên phơi nắng và sát trùng.

- Động viên gia đình đi kiểm tra để kịp thời phát hiện và điều trị lao nếu có

9 Chăm sóc bệnh nhân lao phổi

về tiếp tục điều trị, cách phòng lây truyền bệnh…

- Công tác chăm sóc điều dưỡng được thực hiện tốt và đáp ứng yêu cầu của người bệnh

-Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc

XIN CÁM ƠN

XIN CÁM ƠN