QUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DA

QUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DAQUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc NHI VIEM PHOI VANG DA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

- -

Chủ đề: QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

BỆNH NHI VIÊM PHỔI /VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN

Sinh viên thực hiện: Nhóm sinh viên

Lớp: CNĐD - VLVH

Giảng viên hướng dẫn: CNĐD Lê Thị Tuyết Loan

ĐỒNG THÁP, 2018

Sinh viên thực hiện:

1 Phan Tấn Lãm

2 Trần Thị Kim Hương

3 Nguyễn Hữu Khá

4 Đoàn Minh Hiếu

5 Bùi Thị Yến Minh

6 Trần Minh Trí

7 Phạm Hoàng Tuấn

8 Vũ Thị Hạnh Phúc

9 Nguyễn Thị Hiền.

KHOA ĐD - KTYH 3

QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHI VIÊM PHỔI/ VÀNG DA

KHOA: NHI PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

Địa chỉ: Ấp 4- Bình Hàng Trung- H Cao Lãnh- Đồng Tháp

Địa chỉ báo tin: Cha Võ Quốc Đạt, số điện thoại: 01642541288

Ngày giờ vào viện: 11h15’, ngày 03/08/2018 tại Khoa Cấp Cứu Nhi

Ngày giờ vào viện: 11h15’, ngày 03/08/2018 tại Khoa Hồi Sức Nhi

Ngày giờ vào khoa: 11h50’, ngày 03/08/2018 tại Khoa Nhi 1

2 Lý do vào viện: Thở mệt N3 + sốt N3

3 Chẩn đoán:

- Ban đầu: Viêm phổi

- Hiện tại: Viêm phổi/ Vàng da

4 Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, Bé có dấu hiệu khò khè, sổ mũi nước, bú kém, quấy khóc, tiêu phân lỏng khoảng 6 lần/ ngày kèm theo sốt 390

C tình trạng không khuyên giảm, khò khè ngày càng nhiều Thấy vậy người nhà đưa Bé đến nhập viện tại BVĐK Đồng Tháp

+ Kiểm Soát cân nặng

+ Chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh lý

7 Tình trạng hiện tại:

7.1 Toàn thân: Lúc 8h00’, ngày 03/08/2018

- Tổng trạng: BMI = 4,6/(0,55)2 = 15,2 => Tổng trạng trung bình (theo biểu

đồ tăng trưởng chuẩn của WHO)

- Tri giác: Bé tỉnh, tiếp xúc được

+ SpO2: 92%, Có hỗ trợ qua canulla 3lít/phút

- Da: Ẩm ướt, không xuất huyết dưới da, môi khô, vàng da

- Niêm: Niêm mạc mắt vàng, không xuất huyết

7.2 Các cơ quan:

- Tuần hoàn: Tim đều, rõ, tần số 120l/p, không dấu hiệu rung miêu,T1, T2

đều rõ, không âm thổi bệnh lý Có lưu kim ở ngón tay cái ngày 03/08/2018

- Hô hấp: Bé khó thở, thở nhanh, khò khè, có rút lõm lồng ngực, phổi rale

ẩm, SpO2: 92%, Có hỗ trợ qua canulla 3lít/phút

- Tiêu hóa: Bụng mềm, cân đối di động theo nhịp thở, bụng hơi chướng nhẹ,

quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-) Gan, lách không sờ chạm, Bé bú kém khoảng 3-4 cữ bú/ ngày, mỗi lần bú trẻ hay quấy khóc, có khi bú mẹ hoàn toàn Tiêu phân 6 lần/ ngày, phân lỏng – nhầy, màu vàng

- Thận – Tiết niệu: Chưa có phát hiện bất thường

- Thần kinh: Tỉnh, tiếp xúc tốt; thóp phẳng Không dấu hiệu thần kinh nhu

trú

- Tai – Mũi – Họng: Sổ mũi nước trong

- Răng – Hàm – Mặt: Chưa có phát hiện bất thường

- Mắt: Niêm mạc mắt vàng

- Cơ – Xương – Khớp: Không teo cơ, không cứng khớp, xương không biến

dạng

- Vệ sinh: Cá nhân sạch sẽ do người nhà thực hiện

- Kiến thức về bệnh: Bé chưa hiểu biết nhiều

- Tinh thần: Thân nhân bệnh nhi lo lắng về bệnh, hay hỏi thăm về tình trạng bệnh của bé, hạn chế kiến thức về bệnh và cách chăm sóc bé

8 Y lệnh điều trị:

- Các xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh, X Quang ngực thẳng

- Các thủ thuật: Truyền dịch qua tĩnh mạch, chiếu đèn xanh

TTM 12ml/ 1giờ

KHOA ĐD - KTYH 6

 Thực thể:

- Bé sốt cao 39–400C, lạnh run

Biểu hiện nhiễm trùng như môi

khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch

nhanh, thở nhanh, nông, thiểu

niệu hay vô niệu

PHẦN III CẬN LÂM SÀNG:

XÉT NGHIỆM SINH HÓA: NGÀY 03/08/2018

Định lượng Bilirubin TP ≤ 17 233.7 µmol/l

trường hợp vàng da do: tan huyết, viêm gan, tắc mật

Định lượng Bilirubin TT ≤ 4,3 7.5 µmol/l

Tăng trong vàng da tại gan và sau gan: viêm gan, tắc mật, xơ gan ứ mật gan, lỗi di truyền, tổn thương tế bào gan

XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC: NGÀY 03/08/2018

WBC 4 - 6 7,98 k/uL Tăng có nguy cơ viêm

nhiễm, nhiễm khuẩn

MONO 0 - 10 13,86 % Tăng có nguy cơ viêm

MCV 83-92 103,3 fL Tăng, giảm có nguy cơ

thiếu máu, thiếu sắt, acid folic,…

XÉT NGHIỆM X QUANG: NGÀY 03/08/2018

Kết quả: bóng tim không to, viêm phổi quanh rốn (T)

KHOA ĐD - KTYH 8

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: NGÀY 03/08/2018

Điều dưỡng chung:

1 Nhận định được và hiểu rõ tại sao NB được dùng thuốc

2 Chuẩn bị thuốc dùng cho NB

3 Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền

4 Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 5 điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc

5 Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc

6 Hướng dẫn NB và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời cho NVYT

7 Khi tiêm tĩnh mạch:

- Không được pha trộn các loại thuốc lại với nhau trong cùng một ống tiêm

- Xác định vị trí tiêm, nên thay đổi vị trí tiêm

- Theo dõi và lượng giá sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân

- Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml

- Giải thích tình trạng NB trong và sau tiêm

8 Khi truyền dịch:

- Lấy dấu hiệu sinh tồn trước khi tiến hành truyền

- Cho NB đi tiêu, tiểu trước khi truyền (nếu được)

- Điều chỉnh đúng tốc độ dịch truyền theo y lệnh

- Dặn BN không được tự ý điều chỉnh tốc độ chảy của dịch truyền

- Quan sát người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch

Điều dưỡng riêng:

KHOA ĐD - KTYH 9

10% 03ml

TTM 12ml/ 1h

Tăng kali máu, nhất là khi do dùng thuốc:

thuốc lợi muối niệu, corticoid, thuốc nhuận trường

- Tăng kali máu (với nguy cơ đột tử): để tránh điều này, nên kiểm tra kali huyết thường xuyên

- Dùng liều cao có thể gây loét

dạ dày tá tràng Nguy cơ gây loét ruột non, ghi nhận ở một vài dạng uống, giảm do thuốc này được bào chế dưới dạng phóng thích kéo dài

Theo dõi xét nghiệm điện giải đồ Thực hiện đúng y lệnh truyền Dặn người bệnh các dấu hiệu bất thường: buồn nôn, nôn,… chóng mặt, vã mồ hôi cần báo cho cán bộ y tế

Calcium

gluconate 10

% 15ml

Hạ calci huyết cấp (tetani trẻ sơ sinh, do thiểu năng cận giáp, do hội chứng hạ calci huyết, do tái khoáng hóa sau phẫu thuật tăng năng cận giáp, do thiếu vitamin D), dự phòng thiếu calci huyết khi thay máu

Ðiều trị bằng thuốc chống co giật trong

Tuần hoàn: Hạ huyết áp (chóng mặt), giãn mạch ngoại

Ít gặp, 1/100 >ADR > 1/1000

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn người bệnh trước và sau khi dùng thuốc

-Thực hiện đúng y lệnh số giọt -Dặn người bệnh các dấu hiệu bất thường: buồn nôn, nôn,… chóng mặt, vã mồ hôi cần báo cho cán bộ y tế

KHOA ĐD - KTYH 10

thời gian dài (tăng hủy vitamin D) Chế độ ăn thiếu calci, đặc biệt trong thời kỳ nhu cầu calci tăng: Thời kỳ tăng trưởng, thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con

bú, người cao tuổi

Tăng kali huyết, tăng magnesi huyết

Quá liều thuốc chẹn calci hoặc ngộ độc ethylen glycol

Sau truyền máu khối lượng lớn chứa calci citrat gây giảm Ca++

Rung thất trong hồi sức tim;

bệnh tim và bệnh thận; tăng calci huyết; u ác tính phá hủy xương; calci niệu nặng và loãng xương do bất động;

người bệnh đang dùng digitalis (vì nguy cơ ngộ độc digitalis)

Glucose 10%

10ml

Thiếu hụt carbohydrat

và dịch

Mất nước do ỉa chảy

Ðau tại chỗ tiêm

Kích ứng tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch

- Theo dõi lượng nước xuất nhập

- Dùng theo y lệnh của bác sĩ

- Theo dõi quá trình sốc, dị ứng với thuốc

- Theo dõi ion đồ

- Theo dõi đường huyết

- Theo dõi quá trình sốc, dị ứng

KHOA ĐD - KTYH 11

cấp

Hạ đường huyết do suy dinh dưỡng, do ngộ độc rượu, do tăng chuyển hóa khi bị stress hay chấn thương

Làm test dung nạp glucose (uống)

Natriclorua

3% 20ml

Bù nước và điện giải - Sốc phản vệ

- Dùng quá nhiều natri clorid

có thể làm tăng Natri huyết

và lượng clorid nhiều có thể gây mất bicarbonate kèm theo tác dụng toan hóa

- Tăng thể tích máu hoặc triệu chứng do quá thừa hoặc thiếu hụt một hoặc nhiều ion trong dung dịch cũng có thể xảy ra

- Theo dõi lượng nước xuất nhập

- Dùng theo y lệnh của bác sĩ

- Theo dõi quá trình sốc, dị ứng với thuốc

- Theo dõi chức năng thận, ion đồ

Cefotaxime

1g/ 10ml:

2,3ml x 3(TMC)/ 8h

Nhiễm khuẩn đường dinh dục

Viêm mô tế bào, chốcc

lở, nhọ, áp xe

Viêm tai giữa, viêm

Buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, ỉa chảy, đau đầu, nhạy cảm viêm tại chổ

- Theo dõi lượng nước xuất nhập

- Dùng theo y lệnh của bác sĩ

- Theo dõi quá mẫn cảm với thuốc, nóng bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, co cứng bụng và ra mồ hôi của bệnh nhân

KHOA ĐD - KTYH 12

xoang, viêm phổi, viêm phế quản

Viêm ruột, lỵ, trực khuẩn viêm màng não,

NK huyết, lậu,

Paracetamol

150mg

1,5g x 4 uống khi sốt

Thuốc có tác dụng hạ nhiệt, giảm đau dùng cho đau cơ, đau khớp,đau dây thần kinh, đau đầu, đau nhức do cảm cúm, đau tai, đau răng; sốt sau khi tiêm chủng, đau do hành kinh

Dị ứng với Paracetamol Rối loạn trầm trọng chức năng gan và thận

Phản ứng, dị ứng, ngứa Dùng liều cao kéo dài có thể gây bệnh mất máu, đái ra máu

- Phải kiểm tra các chức năng thận, gan

- Theo dõi lượng nước xuất nhập

- Dùng theo y lệnh của bác sĩ(lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit)

- Theo dõi dấu hiệu quá mẫn, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt

6h

Trị ho Giảm ho trong viêm họng, viêm phế quản, viêm khí quản … (Viêm đường hô hấp)

Không dùng cho người đái tháo đường

Không dùng cho bệnh nhân mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

-Theo dõi dấu hiệu quá mẫn, nôn, buồn nôn

-Theo dõi dấu sinh hiệu -Không dùng chung với các thuốc tương tác

Pulmicort

0,5mg

½ ống x 2 (PKD)/ 12h

Điều trị hen phế quản

Pulmicort có thể được

sử dụng khi liệu pháp thay thế hoặc giảm liều steroid đường uống là cần thiết

Pulmicort Respules:

Mẫn cảm với budesonide hay bất cứ thành phần nào của chế phẩm

-Không dùng chung với các thuốc tương tác

-Theo dõi dấu hiệu quá mẫn cảm với thuốc

KHOA ĐD - KTYH 13

cung cấp budesonide trong hỗn dịch khí dung khi các phương pháp khác của liệu pháp steroid không thích hợp

PHẦN V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

1 Đường thở không thông thoáng do tăng tiết đàm nhớt, rút lõm lồng ngực, thở nhanh nhịp 66lần/phút

biểu hiện hình ảnh Xquang viêm phổi quanh rốn phổi trái

C

3 Bé vàng da, vàng mắt do bệnh lý

4 Dinh dưỡng: Kém do khó thở, sổ mũi biểu hiện bú kém (khoảng 3-4 cữ bú), mệt mỏi không đáp ứng

đủ nhu cầu dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể

5 Trẻ ngủ ít do khó thở khò khè, sổ mũi, môi trường bệnh viện biểu hiện ngủ khoảng 8 giờ/ ngày, hay

thức giấc

6 Thân nhân bệnh nhi lo lắng và hạn chế kiến thức, cách chăm sóc trẻ biểu hiện thường xuyên hỏi thăm

về tình tạng của trẻ

7 Nguy cơ bội nhiễm phổi, xẹp phổi kéo dài trên bệnh nhi nằm lâu

8 Nguy cơ rối loạn nước và điện giải do tăng công thở biểu hiện nhịp thở 66lần /phút có rút lõm lồng ngực

PHẦN VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

- Đặt trẻ nằm đúng tư thế

- Hút đàm nhớt khi xuất tiết nhiều

- Vật lý trị liệu hô hấp cho bệnh nhi

- Hút sạch nước mũi, đờm họng một cách nhẹ nhàng nhất dành cho đối tượng trẻ em để tránh chảy máu Hút đàm nhớt khi xuất tiết nhiều, ho khạc không hiêu quả Áp lực của máy hút từ - 45 đến - 65 mmHg ( đối với sơ sinh ), từ - 85 đến -

110 mmHg ( đối với trẻ lớn )

- Cho thở oxy theo lệnh bác sỹ

- Nếu tim đập yếu, phải tiến hành xoa bóp ngoài lồng ngực (nếu có)

- Thấy da trẻ bị tím tái, ngừng thở phải đặt ngay ống nội khí quản để trẻ được thông đường thở, cho thở oxy, đồng thời xoa bóp cả bên ngoài lồng ngực (nếu có)

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng hô hấp

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, thực hiện y lệnh

- Theo dõi, đánh giá tình trạng hô hấp

- Giữ ẩm vùng cổ, ngực cho trẻ

- Hướng dẫn bà mẹ vỗ lưng, vỗ rung lồng ngực

- Mặc quần áo rộng rãi, thoáng mát

- VLTL giúp tống xuất đàm ra ngoài để đường thở của trẻ được thông thoáng, vệ sinh mũi miệng

Đường thở của trẻ được thông thoáng

KHOA ĐD - KTYH 15

sạch sẽ hằng ngày cho trẻ nhỏ mũi bằng nước muối sinh lý cho trẻ để làm giảm sổ mũi giúp trẻ thở dễ, bú tốt

- Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2, những dấu hiệu khò khè, khó thở: Tím môi, màu sắc da, rút lõm lồng ngực

- Đánh giá mức độ khó thở bằng theo dõi nhịp thở của trẻ để đánh giá diễn biến nặng them hay nhẹ

đi để có biện pháp can thiệp thích hợp + đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá diễn biến bệnh: trẻ đỡ khó thở, không rút lõm lồng ngực, không tím tái, đỡ khò khè =>

là bệnh tiến triển tốt

- Trẻ thở dễ, môi hồng, SpO2 > 96%

- Thực hiện y lệnh thuốc đúng liều, đúng giờ

- Giúp làm loãng đàm bằng: cho trẻ uống nước

ấm, thuốc loãng đàm theo y lệnh, vật lý trị liệu hô hấp cho bệnh nhi

Hạ sốt (36.5-37,50C)

Hạ sốt, duy trì thân nhiệt bình thường cho bệnh nhân

- Theo dõi dấu sinh hiệu 15, 30, 60 phút/1lần

- Hướng dẫn người nhà thực hiện Chườm mát, lau mát cho Bé (lau bằng nước ấm nhiệt độ nước thấp hơn nhiệt độ cơ thể Bé 1-20 phút, ở những vùng

có mạch máu lớn đi qua như lau vùng trán, nách, ngực, hai bên bẹn )

- Mặc quần áo thoáng mát cho Bé

- Quần áo không quá chật khiến bé nóng bức khó

Thân nhiệt Bé trong giới hạn bình thường (36.5-37,50C)

KHOA ĐD - KTYH 16

thở

- Dùng thuốc hạ sốt nếu trẻ sốt trên 39 0C Thực

hiện y lệnh thuốc đúng giờ, đúng liều (paracetamol 150mg)

- Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân sạch sẽ cho Bé

- Vệ sinh phòng bệnh tạo không khí thoáng mát

- Theo dõi lại dấu sinh hiệu của Bé

Theo dõi Bilirubin máu:

- Theo dõi da, phân và nước tiểu

- Theo dõi nhịp thở, nhiệt

độ cơ thể

- Theo dõi tinh thần

- Theo dõi phát hiện dấu hiệu tán máu

- Vệ thân thể cho trẻ, cung cấp đủ dinh dưỡng

- Theo dõi tri giác, màu sắc da, niên và tính chất vàng da mỗi ngày để báo bác sĩ

- Theo dõi lượng nước tiểu, màu sắc, tính chất trong 24h

- Hướng dẫn mẹ pjơi nắng cho trẻ từ 7h -9h sang,

đồ thời che mắt cho bé cho trẻ bú mẹ hoàn toàn

- Hướng dẫn mẹ cho bé bú hoàn toàn

- Theo dõi phân, màu sắc, số lượng và tính chất phân

- Vệ sinh: Lau mình cho trẻ bằng nước ấm, cắt ngắn móng tay và chân tránh trẻ cào, gãi gây trầy xước da sẽ gây nguy hiểm viêm nhiễm nhiễm trùng

- Theo dõi xét nghiệm bilirubin

- Chiếu đèn ánh sáng xanh 01 mặt liên tục

Tình trạng vàng

da vàng mắt giảm

- Theo dõi cân nặng và khả năng tiêu hóa của trẻ

- Hướng dẫn mẹ cho trẻ bú làm nhiều lần để đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho nhất là khi bé đang bị tiêu phân lỏng nhiều lần

- Đánh giá tình trạng mất nước, điện giải

- Cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng nước mất.Bù dịch bằng đường uống là chủ yếu: dung dịch ORS, nước dừa muối, nước đun sôi để nguội, cho trẻ bú nhiều hơn đối với trẻ bú mẹ

- Truyền dịch theo y lệnh khi bệnh nhi có: shock, mất nước nặng, nhiễm toan Nếu bệnh nhi có nhiễm toan truyền Natribicarbonat 14% hoặc 42%

liều 2 – 3 mEq/kg

- Tăng cường dinh dưỡng cho trẻ để tránh suy dinh dưỡng

- Thức ăn phù hợp với lứa tuổi

- Chia nhỏ bữa ăn, tăng số lần ăn trong ngày

- Thức ăn mềm, dễ tiêu

- Nếu trẻ bú mẹ: tăng số bữa bú

- Để hồi phục dinh dưỡng, chống được nguy cơ hạ đường huyết, hạ than nhiệt và giảm tử vong, cần cho trẻ ăn nhiều lần trong ngày và ăn các loại thức

ăn giàu năng lượng

- Nguyên tắc cho ăn là:

+ Ăn nhiều bửa trong ngày

+ Tăng dần calo lên theo ngày điều trị

Trẻ không sụt cân và bú được nhiều hơn Chế

độ ăn phù hợp với bệnh lý bệnh nhân, tổng trạng

BN được nâng lên BMI trong giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn WHO trẻ 0-12tháng tuổi