SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI pptx

SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI TÓM TẮT Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi TDMP do lao là bệnh khá thường gặp trong thực hành lâm sàng chuyên

SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO

MÀNG PHỔI

TÓM TẮT

Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá

thường gặp trong thực hành lâm sàng chuyên khoa hô hấp Có một số phương tiện chẩn đoán xác định lao màng phổi trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim đóng vai trò quan trọng

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của STMP bằng kim trong việc chẩn đoán TDMP do lao

tại khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu mô tả loạt ca trên 43 bệnh

nhân bị TDMP do lao trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009, so sánh hiệu quả chẩn đoán của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và sinh thiết màng phổi bằng kim

Kết quả: độ nhạy cảm của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng

phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim theo thứ tự là 0%; 6,1%; 18.2% và 62.8% Việc kết hợp giữa cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim làm tăng khả năng chẩn đoán lên tới 72,1%

Kết luận: STMP bằng kim vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMP

do lao Trong điều kiện của bệnh viện chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo thực hiện STMP bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi để làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi

ABSTRACT

Background: tuberculous pleural effusions (TPE) are common in practice of

respiratory field There are some diagnostic methods of TPE among them needle pleural biopsy has the important role

Objectives: evaluation of the efficacy of needle pleural biopsy in diagnosis of

tuberculous pleural effusions at respiratory department of Nhan Dan Gia Dinh hospital

Method: we conducted a descriptive, case series study in 43 patients with tuberculous

pleural effusions during the period October 2008 to July 2009 comparing the diagnostic efficacy of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT method and needle pleural biopsy

Results: the sensitivity of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural

fluid with MGIT method and needle pleural biopsy are 0%; 6.1%; 18.2% and 62.8%, respectively The combination between MGIT culture of pleural fluid and needle pleural biopsy increases diagnostic yield up to 72.1%

Conclusion: needle pleural biopsy is still of the important role in diagnosis of TPE In

the condition of our hospital, we recommend to carry out needle pleural biopsy and MGIT culture of pleural fluid to have a higher diagnostic yield

Key words: Assess the impact of health education program ,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một vấn đề y tế quan trọng trên thế giới ước tính mỗi năm có 8 triệu ca lao mới và khoảng 3 triệu ca tử vong Hiện nay, bệnh lao đang có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới, nhất là ở những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, và là một gánh nặng về kinh tế, y tế, xã hội

Lao màng phổi (LMP) là bệnh lý ở màng phổi do vi khuẩn lao gây ra, là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi (TDMP) thường gặp ở Việt Nam

Khái niệm lao màng phổi là một khái niệm mới đưa ra sau này Đầu tiên trong y học

cổ, Hippocrate gọi đó là bệnh làm đau ngực Năm 1810, Pinet chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhờ chọc dò màng phổi bằng kim

Năm 1820, khi Koch khám phá vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh và việc chẩn đoán bệnh lao phổi dựa vào việc tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm, thì việc chẩn đoán TDMP do lao gặp nhiều khó khăn vì ít khi tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi Do đó trong một thời gian dài, người ta không phân biệt một cách rõ ràng lao phổi với lao màng phổi

Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất việc sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim Những năm sau đó, kỹ thuật STMP bằng kim Abrams được phổ biến đã chứng minh rằng có sự khác biệt giữa những tổn thương lao ở phổi với những tổn thương lao

ở màng phổi Sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi nhờ các loại kim như Abrams, Cope, Castelai(Error! Reference source not found.)

Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực y học, ngoài sinh thiết màng phổi bằng kim, đã có thêm nhiều phương pháp khác để chẩn đoán xác định lao màng phổi như cấy dịch màng phổi bằng phương pháp MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), thực hiện phản ứng chuỗi xoắn kép polymerase (PCR) để tìm vi khuẩn lao của dịch màng phổi Nhưng các xét nghiệm này có độ nhạy cảm (sensitivity) rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu Mặt khác, mỗi phương pháp chẩn đoán lao đều có những ưu điểm, khuyết điểm riêng Trong hoàn cảnh thực tế của Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, chúng ta cần cân nhắc, lựa chọn xét nghiệm nào vừa có độ nhạy cao, vừa rẻ tiền nhất, vừa có thể giúp chẩn đoán nhanh chóng lao màng phổi Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau đây

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

Mục tiêu cụ thể

- Xác định tỷ lệ STMP ra kết quả lao ở những bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa

Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

- Xác định tỷ lệ PCR lao (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa

Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

- Xác định tỷ lệ cấy MGIT (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

- So sánh độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán xác định lao màng phổi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Mọi bệnh nhân nhập khoa Hơ Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (BVNDGĐ) từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 cĩ TDMP nghi do lao

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Mọi bệnh nhân nhập khoa Hơ Hấp BVNDGĐ cĩ TDMP nghi do lao (TDMP dịch tiết

cĩ tế bào lympho chiếm ưu thế)

Tiêu chuẩn chẩn đốn TDMP dịch tiết

Khi cĩ 1 trong 3 tiêu chuẩn của Light

- Protein DMP / Protein huyết thanh > 0,5

- LDH DMP / LDH huyết thanh > 0,6

- LDH DMP > 2/3 trị số cao nhất của LDH bình thường trong máu

Tiêu chuẩn chẩn đốn lao màng phổi

Khi cĩ một trong các kết quả sau

- Kết quả STMP cĩ nang lao và/hoặc cĩ AFB (+)

- Dịch màng phổi cĩ AFB (+) khi nhuộm Ziehl-Neelsen, hoặc cấy cĩ vi khuẩn lao, hoặc PCR lao (+)

- Đáp ứng tốt với thuốc kháng lao (đối với những trường hợp TDMP nghĩ nhiều đến lao nhưng không có bằng chứng về vi khuẩn học hoặc mô học)

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không chịu STMP

- DMP quá ít không thể STMP

- Có rối loạn đông cầm máu (với INR > 1.5 và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3)

- Bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi

- Kết quả STMP hoặc cellblock có tế bào ác tính

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt ca

Dụng cụ

Kim Cope hoặc Abrams

Sơ đồ tiến hành

Sơ đồ sau đây cho thấy các bước tiến hành của nghiên cứu

Thủ thuật STMP được thực hiện theo các bước sau:

- Gây tê nơi dự định sinh thiết bằng Lidocain 2% 2ml từ da đến hết bề dày thành ngực, chọc hút thăm dò xem có DMP không Nếu đã chọc ra được dịch màng phổi, rút kim gây tê và đo chiều dài của kim để ước đoán khoảng cách từ thành ngực đến khoang màng phổi

- Rạch da 0,5 -1 cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới

- Dùng kim sinh thiết từ từ xuyên qua thành ngực đến khoang màng phổi, dùng bơm tiêm hút kiểm tra nếu có dịch màng phổi là kim đã vào đến khoang màng phổi

- Xoay mặt cắt kim ở các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ để cắt 3 mẫu mô màng phổi thành, cho bệnh phẩm vào dung dịch Formol 10%, gởi đến khoa Giải Phẫu Bệnh BVNDGĐ, mẫu mô sẽ được nhuộm HE tìm tổn thương u hạt đặc hiệu của lao và nhuộm Ziehl Neelsen khi cần để tìm vi khuẩn lao

- Chọc tháo DMP, lấy DMP làm các xét nghiệm:

Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB = Acid Fast Bacilli (thực hiện tại BVNDGĐ)

PCR lao (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch)

Cấy MGIT (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch)

- Rút kim, khâu da

- Theo dõi tình trạng khó thở và đau ngực của BN trong vòng 24 giờ

KẾT QUẢ

Từ 10/2008 đến 06/2009, chúng tôi chọn được 43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, có các đặc điểm như sau:

Các đặc điểm về dân số nghiên cứu

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 ± 18,2 với tuổi thấp nhất là 17

và cao nhất là 84 Khoảng phân nửa bệnh nhân có độ tuổi từ 20 – 39 tuổi

Về giới tính, nam giới có 26 BN chiếm 60,5% và nữ giới có 17 BN chiếm 39,5% Như vậy tỉ lệ nam: nữ  2:1 Trong số những BN của chúng tôi chỉ có 16,3% có trình

độ đại học, nghĩa là bệnh thường tập trung ở những người lao động phổ thông

Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng

Trong các triệu chứng lâm sàng của TDMP do lao, ho là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 83,7%, kế đó là các triệu chứng sốt (76,7%), đau ngực kiểu màng phổi (74,4%) Trong số những BN có sốt, khoảng 2/3 bệnh nhân có triệu chứng sốt về

chiều Các triệu chứng như chán ăn, sụt cân chiếm tỉ lệ thấp hơn Bảng 1 sau đây biểu thị các triệu chứng lâm sàng thường gặp của lao màng phổi

Bảng 1: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng tính chung và phân theo giới

Triệu

chứng

n

Tỷ

lệ%

Ho 36 83,7 21(80,8%)

15 (88,2%)

0,51

Ho khan 30 69,8 16(61,5%) 14(82,4%) 0,48

Đau

ngực

kiểu

màng

phổi

32 74,4

19 (73,1%)

13 (76,5%)

0,8

Sốt 33 76,7 19(73,1%) 14(82,4%) 0,48

Sốt nhẹ 23 53,5

14 (53,9%)

9 (52,9%) 0,33

Sốt về

chiều

21 63,6

14 (73,7%)

7(50,0%) 0,16

Triệu

chứng

n

Tỷ

lệ%

Chán ăn 24 55,8 13(50,0%) 11(64,7%) 0,34

Sụt cân 16 37,2 6(23,1%) 10(58,8%) 0,018

Các triệu chứng nay không có gì khác biệt giữa nam giới và nữ giới trừ triệu chứng sụt cân ở nữ giới nhiều hơn (58,8%) so với nam giới (chỉ có 23,1%)

Đặc điểm về dấu hiệu cận lâm sàng

Tốc độ lắng máu

Gia tăng ở các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình giờ thứ nhất là 65,5 ± 26,7 mm, giờ thứ hai là 96,4 ± 19,1 mm

Hình ảnh X-Quang

Hầu hết là TDMP tự do (97,7%), chỉ có 1 ca là TDMP khu trú (2,3%)

Vị trí TDMP: 67,4% là TDMP bên phải, 32,6% là TDMP trái, không có ca nào TDMP hai bên

Mức độ TDMP: 23,6% TDMP lượng ít (mờ góc sườn hoành), 65% TDMP lượng trung bình (lượng dịch từ 1/3 – ½ phế trường) và 11,4% có TDMP lượng nhiều (≥ 2/3 phế trường)

Hầu hết không thấy tổn thương phổi đi kèm (86%), 7% có tổn thương lao cũ, 7% có tổn thương lao tiến triển

Bảng 2 sau đây biểu thị các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, các chỉ số xét nghiệm trung bình đều cho thấy đây là TDMP dịch tiết với BC đơn nhân chiếm ưu thế (trung bình là 83,5%) 88,4% bệnh nhân có số lượng BC ≥ 1.000/mm3, chỉ có 5 trường hợp (11,6%) có số lượng BC < 1.000/mm3

Bảng 2: Sinh hoá dịch màng phổi

± độ lệch chuẩn

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Đạm (g/L) 54,7 ± 5,5 41,7 69,4

Đường

(mmol/L)

4,7 ± 1,4 1.8 9,9

LDH (U/L) 539 ± 305 157 1815

Bạch

cầu/mm3

3043 ± 2943 120 15120

Lymphocyte

(%)

83,5 ± 17,8 53 99

Tràn dịch màng phổi được chẩn đoán do lao khi hoặc nhuộm có AFB trong dịch màng phổi hoặc PCR lao (+) hoặc cấy MGIT (+) hoặc kết quả sinh thiết màng phổi

có sang thương điển hình của lao Bảng 3 sau đây biểu thị kết quả dương tính của các phương tiện chẩn đoán lao trong nghiên cứu của chúng tôi

Bảng 3: Kết quả chẩn đoán lao màng phổi

Cấy MGIT (+) 6/33 18,2

STMP (+) và PCR (+) 27/43 62,8

STMP (+) và MGIT (+) 31/43 72,1

STMP (+) và MGIT (+) và

PCR (+)

31/43 72,1

Trong 26 ca có tìm AFB trong dịch màng phổi, không có ca nào dương tính với AFB khi nhuộm Ziehl – Neelson Tỉ lệ dương tính đối với vi khuẩn lao của PCR, cấy MGIT và STMP theo thứ tự là 6,1%; 18,2% và 62,8% Nếu kết hợp giữa cấy MGIT

và STMP thì tỉ lệ chẩn đoán dương tính tăng lên đến 72,1%

BÀN LUẬN

Tuổi và giới

Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 + 18,2 phù hợp vớt

độ tuổi phổ biến của đa số các nghiên cứu ở những nước đang phát triển, chẳng hạn nghiên cứu tại Qatar(Error! Reference source not found.) có độ tuổi trung bình là 31,5 Còn ở những nước đã phát triển, tuổi trung bình của lao màng phổi cao hơn (như một nghiên cứu tại Mỹ có tuổi trung bình là 50)(Error! Reference source not found.) Chỉ có nghiên cứu của tác giả Quang Văn Trí(Error! Reference source not found.) là nghiên cứu tại bệnh viện Phạm Ngọ Thạch có độ tuổi cao hơn (trung bình là 60,4) có lẽ do tác giả này thực hiện nghiên cứu dựa trên sự hồi cứu và loại trừ hoàn toàn những BN lao màng phổi nhưng

có tất cả các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm tính (những bệnh nhân này thường trẻ, thường được điều trị tại trạm chống lao khu vực chứ không nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ (60,5% và 39,5%) cũng gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành(16) tại BV Bạch Mai (64,2% và 35,8%) nhưng tỉ lệ nam ít hơn so với nghiên cứu của Quang văn Trí (77%)

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng ho xuất hiện nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 83,7%, tương tự như nghiên cứu của Trần Hoàng Thành (82,1%)(Error! Reference source not found.) và Trần văn Sáu (84%)(Error!

Reference source not found.)

trong đó chủ yếu là ho khan (69,8%) và có 1 trường hợp ho đàm lẫn máu (2,3%)

Sốt chiếm 76,7%, đa số là sốt nhẹ (53,5%), tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành(Error! Reference source not found.), vì tác giả này chỉ

đánh giá triệu chứng sốt khi mới nhập viện trong khi chúng tôi đánh giá sốt trong suốt thời gian nằm viện Tuy nhiên tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trần văn Sáu (92%)(Error! Reference source not found.) có thể do tác giả này lấy mốc số

là 37,1C trong khi mốc sốt của chúng tôi là 37,8C Triệu chứng sốt về chiều chiếm đến 63,6% trong số những bệnh nhân có sốt cho thấy đây vẫn là triệu chứng gợi ý bệnh lao

Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở những bệnh nhân lao màng phổi (74,4%) tương đương với một số tác giả trên thế giới (khoảng 75%)(Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

nhưng thấp hơn so với tác giả Trần Hoàng Thành (91,6%)(Error! Reference source not found.)

Triệu chứng sụt cân ít gặp nhất (37,2%) có lẽ do đa số bệnh thường diễn tiến cấp tính với các triệu chứng như sốt, ho, đau ngực kiểu màng phổi thường làm cho bệnh nhân đến khám bệnh sớm

Triệu chứng cận lâm sàng

Vị trí TDMP: đa số là TDMP bên phải (67,4%), so với tác giả Quang Văn Trí(15) là 76,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào TDMP 2 bên, trong khi nghiên cứu của tác giả Quang Văn Trí ghi nhận có 2 trường hợp lao màng phổi 2 bên (5,1%)

Hầu như tất cả bệnh nhân đều có VS máu tăng, 97,7% bệnh nhân có VS giờ đầu ≥ 30mm, 100% bệnh nhân có VS giờ thứ 2 ≥ 40mm, kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành (65,9% và 78%)(Error! Reference source not found.)