Chẩn đoán và điều trị lao màng phổi

Màng phổi thành Màng phổi tạngMạch bạch huyết mô kẽ Mạch bạch huyết mô kẽ Stoma mạch bạch huyết Sơ đồ trình bày những dịng dịch sinh lý xuyên màng phổi thỏ Eur Respir J 2002; 20:1545-155

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

LAO MÀNG PHỔI

TS NGUYỄN HUY DŨNG

BV PHẠM NGỌC THẠCH

Màng phổi thành Màng phổi tạng

Mạch bạch huyết mô kẽ

Mạch bạch huyết mô kẽ

Stoma mạch bạch huyết

Sơ đồ trình bày những dịng dịch sinh lý xuyên màng phổi thỏ

Eur Respir J 2002; 20:1545-1558

SINH LÝ LƯU THƠNG DỊCH MÀNG PHỔI

Màng phổi thành Khoang màng phổi Màng phổi tạng

Light RW: Pleural diseases, 2007:8-17

SINH LÝ LƯU THƠNG DỊCH MÀNG PHỔI

BỆNH LÝ CĂN NGUYÊN TDMP DỊCH THẤM

2 Bệnh màng ngoài tim co thắt 11 Sarcoidosis

4 Hội chứng thận hư 13 Kích thích buồng trứng

5 Thẩm phân phúc mạc 14 Ác tính (5% dịch thấm)

6 Thuyên tắc phổi (10-20% dịch thấm) 15 Xẹp phổi

8 Tràn nước tiểu khoang màng phổi 17 Thủ thuật Fontan

9 Nhược giáp

Eur Respir J 1997;10:476-481

Postgrad Med J 2005; 81:702-710 British Medical Bulletin 2004; 72:31-47.

Broaddus VC, Light RW: Textbook of Respiratory Medicine, 2000:1995-2112

BỆNH LÝ CĂN NGUYÊN TDMP DỊCH TIẾT

7 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 18 Chấn thương do thầy thuốc

11 Hội chứng Meigs

Eur Respir J 1997;10:476-481

Postgrad Med J 2005;81:702-710 British Medical Bulletin 2004;72:31-47.

Broaddus VC, Light RW: Textbook of Respiratory Medicine, 2000:1995-2112

TẦN SUẤT CĂN NGUYÊN TDMP TẠI MỸ

7 Bệnh lý đường tiêu hóa (dạ dày – ruột) 25.000

8 Bệnh mạch máu do bệnh tạo keo 6.000

Light RW: Pleural Diseases, 3 rd edition, 1995:76

TDMP TẠI VÙNG CÓ TẦN SUẤT BỆNH LAO CAO

Nguyên nhân Số lượng (%) Tuổi (năm)

 Năm 2013, tỷ lệ mắc lao là 122/100.000 dân (8,6 triệu người mắc lao)

Robert Koch (1843-1910)

DỊCH TỄ HỌC

Global Tuberculosis Report 2013

 Năm 2012, tần suất HIV (+) trong số những người mắc lao mới là 13%

DỊCH TỄ HỌC

Global Tuberculosis Report 2013

Bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường

PTB: lao phổi

EPTB: lao ngoài phổi

GUTB: lao sinh dục-niệu

MTB: lao kê

TBM: lao màng não

ABDTB: lao bụng

Sharma et al., Sharma et al., Indian Indian J Med J Med Res Res 2005 2005

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh nhân nhiễm hiễm HIV HIV

DỊCH TỄ HỌC

• tổn thương hay tắc nghẽn các stoma do MP thành

bị nhiễm trùng lao lan toả.

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

• Biểu hiện lâm sàng (tại các nước phát triển ):

• LMP: dạng tái hoạt động hơn là nguyên phát

• Tuổi trung bình trên 50 tuổi

• Không có các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu

• Sốt, đau ngực, sụt cân và các triệu chứng khác có thể gặp ở TDMP dịch tiết do nguyên nhân khác

• LMP/HIV (+): có triệu chứng kéo dài hơn, có nhiều hơn các triệu chứng khó thở, thở nhanh, sốt, đổ mồ hôi về đêm, mệt mỏi, tiêu chảy, thường gặp gan,

lách to, phì đại hạch ngoại vi hơn là bệnh nhân HIV (-)

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

• Test lao da:

• Dân số có tần suất nhiễm lao cao:

• Test lao da (+) TDMP dịch tiết gợi ý nhiều đến lao

• Dân số có tần suất nhiễm lao thấp:

• Test lao da (+) có giá trị chẩn đđoán thấp

• Test lao da (-): không thể loại trừ lao màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

• Chẩn đoán xác định lao màng phổi:

• Mycobacterium tuberculosis (+) trong đàm hay dịch màng phổi

• Có mô hạt viêm bả đậu hóa + tế bào Langhan/mẫu mô màng phổi

• Cấy BK/đàm (+) trong:

• 30-50% lao phổi-màng phổi

• 4% lao MP không có tổn thương phổi

• Cấy BK/dịch màng phổi (+) trong 10-35% lao màng phổi

• XN mô học STMPK (+) trong 56-82% lao màng phổi

• Cấy BK/mô sinh thiết màng phổi kín (+) trong 39-65% lao màng phổi

• Cấy BACTEC:

• cấy (+) nhận được trong 18 ngày

• độ nhậy của cấy mycobacterium có thể đạt đến 50%

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

• Chẩn đoán xác định lao màng phổi:

• Sinh thiết màng phổi nên lấy ít nhất 4 mẫu mô riêng biệt:

• 3 mẩu mô dùng làm xét nghiệm mô học

• 1 mẫu mô cấy tìm mycobacterium

• Mô học + vi trùng học mẫu mô STMPK (+): 86%

lao màng phổi

• Mô học + vi trùng học mẫu mô STSLN (+): 98% lao màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

• Adenosine deaminase (ADA)/dịch màng phổi:

• Không tăng trong hầu hết tràn dịch màng phổi không do lao:

• ADA/dịch màng phổi < 40 IU/L:

• * Gần như loại trừ nguyên nhân lao ở TDMP tăng tế bào lympho

• Tăng cao trong hầu hết tràn dịch màng phổi do lao:

• Theo Valdés, tại vùng có độ lưu hành lao cao:

• * tất cả lao màng phổi: ADA/dịch màng phổi > 47 IU/L

•  chỉ sinh thiết màng phổi cho bệnh nhân ≤ 35 tuổi:

– ADA/dịch màng phổi < 47 IU/L

– tế bào học/dịch màng phổi: lành tính

– nghi do bệnh lý tăng sinh

• Thỉnh thoảng tăng: mủ màng phổi, ung thư hạch, bệnh bạch cầu

• Lao màng phổi/AIDS: ADA/dịch màng phổi < 40 IU/L

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

• Interferon gamma:

• Hầu như chỉ tăng trong lao màng phổi

• Độ đặc hiệu cao hơn ADA trong chẩn đoán lao màng phổi

• Giữ nguyên giá trị chẩn đoán lao màng phổi/AIDS

• Đắt tiền hơn nhiều so với đo ADA/DMP

• PCR lao/DMP:

• Độ nhậy thấp, thường nhỏ hơn cấy

• Giá thành xét nghiệm cao

• Không thể làm kháng sinh đồ chủng lao kháng thuốc

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị HIV/AIDS 2009

 Gợi ý chẩn đốn lao

• Tràn dịch một bên

• Dịch trong, vàng chanh

 Gợi ý loại trừ lao

• Tràn dịch 2 bên (cĩ thể là suy tim hay viêm phổi)

• Lâm sàng của ung thư

(sinh hố, tế bào)

• Sinh thiết màng phổi, soi

màng phổi (nếu cần)

 Xử trí ngay

• Lao

 Bắt đầu điều trị lao

• Chưa chẩn đốn lao

 Tìm nguyên nhân khác

 Dịch vàng chanh, sau 7 ngày khơng cĩ chẩn đốn khác → Điều trị như lao.