suy mạch vành hoàng anh tiến

Bệnh Động Mạch Vành Coronary Artery Disease Bệnh lý ĐMV thường gặp bao gồm: • Thiếu máu cơ tim im lặng silent Ischemic disease • Đau thắt ngực ổn định • Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ •

Bệnh Động Mạch Vành (Coronary Artery Disease) Bệnh lý ĐMV thường gặp bao gồm:

•  Thiếu máu cơ tim im lặng (silent Ischemic disease)

•  Đau thắt ngực ổn định

•  Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

•  Benh tim thieu mau cuc bo

•  Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrom)

!   Đau thắt ngực không ổn định

!   Nhồi máu cơ tim không có ST chênh

!   Nhồi máu cơ tim cấp có ST nhênh lên

II BỆNH NGUYÊN

1 Tổn thương động mạch vành

!   Nguyên nhân chủ yếu

!   Đa số là do xơ vữa mạch vành

!   Không phải do xơ vữa :

3 Bệnh cơ tim phì đại

Gây suy vành cơ năng (động mạch vành không hẹp)

Vascular Disease: A Generalized

and Progressive Process

Unstable angina

MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia

Thrombosis

Collagen

GP la/lla bind

von Willebrand Factor/GP lb bind

Fibrinogen

Activated

GP llb/llla

Handin RI Harrison’s Principles of Internal Medicine

Vol 1 14th ed NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345

Schafer AI Am J Med 1996;101:199-209.

Platelet Adhesion, Activation,

and Aggregation

Vessel wall

White HD Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B

III CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.Cơ tim và oxy

Sự tiêu thụ oxy cơ tim phụ thuộc vào:

!   tần số nhịp tim

!   sự co bóp cơ tim

!   sức căng trong thành tim, sức căng này phụ thuộc vào áp lực trong buồng thất và thể tích tâm thất

Sự tiêu thụ nầy tỉ lệ theo:

!   tần số tim X áp lực động mạch tâm thu

!   hoặc tần số tim X áp lực động mạch tâm thu X thời gian tống máu

2 Dự trữ động mạch vành

Gồm 2 thành phần:

!   Dự trữ động mạch vành (reserve coronaire): Dự trữ vành được thực hiện bằng cách lấy oxy của cơ tim, hầu như tối

đa ở trạng thái cơ bản Dự trữ lưu lượng vành có khả năng gia tăng đến 300 - 400% trị số cơ bản

Phụ thuộc vào áp lực tưới máu và sức cản vành do khả năng dãn mạch dưới ngoại tâm mạc

!   Dòng động mạch vành (flux coronaire) thường tối đa kỳ tâm trương Do khả năng dãn các mạch máu nội tâm mạc rất yếu, vì vậy khi có giảm lưu lượng vành sự thiếu máu

sẽ xảy ra chủ yếu ở dưới nội mạc

3 Khả năng vận mạch của động mạch vành

Phụ thuộc vào:

!   Yếu tố co thắt mạch:

+ Sức bóp kỳ tâm thu: quan trọng đối với thất trái

+Cầu cơ bắt qua một động mạch vành thượng tâm mạc

+ Kích thích thụ thể alpha, ức chế thụ thể bêta với Dopamine liều trên 15mcg/kg/ph qua trung gian noadrenaline, trắc nghiệm lạnh, dẫn xuất - thromboxane A2 - prostaglandine F - Neuropeptide Y

tố dãn nội mạc) - VIP (peptid ruột dãn mạch : vasodilatator intestinal peptid)

Cơ chế TMCT

!   Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát) khi gắng sức

sự gia tăng tiêu thụ oxy cơ tim được thực hiện qua sự gia tăng tần số tim, HA tâm thu và sự co bóp cơ tim Trong trường hợp hẹp ĐMV có ý nghĩa nghĩa là trên 70% đường kính động mạch vành, lưu lượng vành không thể gia tăng thích ứng và song song với sự gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đến TMCT

!   Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứng với sự co thắt mạch vành mà không có tổn thương mạch máu, tuy vậy cũng có thể xảy ra trên một động mạch vành đã bị hẹp từ trước

Xác định cơn đau thắt ngực

!   Vị trí: sau xương ức, vùng, lan lên cổ, vai,

tay, hàm, thượng vị, sau lưng

!   Hoàn cảnh xuất hiện: gắng sức, xúc cảm

mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá

!   Tính chất: thắt lại, nghẹt, bị đè nặng trước

ngực!

!   Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, < 20

phút

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

Theo Hội Tim mạch Hoa kỳ 1999*:

+ Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

+ Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm

+ Giảm đau khi ngừng gắng sức hoặc dùng Trinitrin

ĐTN điển hình nếu có 3 tiêu chuẩn

ĐTN không điển hình khi chỉ có 2 tiêu chuẩn

Không phải ĐTN khi chỉ có 1 tiêu chuẩn

*Nguồn: Amstrong PW (1999), Texbook of cardiovascular medicine, pp.333-360

đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

nhân hiển nhiên nào khác gây đau ngực

•  Chụp X quang tim phổi thường quy nên được làm cho những

bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ

Nghiệm Pháp Gắng Sức ĐTĐ #

!   Nhóm A: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên được chỉ định cho những bệnh nhân ĐTNÔĐ sau:

•  Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mà dự đoán khả năng vừa bị bệnh ĐMV dựa trên

tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao

!   ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

!   ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)

!   Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối

thấp (≤ 120 ck/phút)

!   Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

!   Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120ck/phút

N Engl J Med 1991;325:849-53

Siêu âm tim

•  Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc

bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

•  Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu

âm tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

•  Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với

các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo

nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

Chôp §éng M¹ch Vµnh

Chỉ định chụp ĐMV

•  Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) và không

khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

•  Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các

thăm dò không chảy máu (nói trên)

•  Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu

ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng

•  Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim

•  Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

•  Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có

những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc…)

§iÒu trÞ ban ®Çu

A = Aspirin and Antianginal therapy

B = Beta-blocker and Blood pressure

C = Cigarette smoking and Cholesterol

D = Diet and Diabetes

E = Education and Exercise

Điều trị nội khoa (1)%

•  Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định

•  Chẹn beta giao cảm như thuốc hàng đầu nếu không có chống chỉ định

•  Thuốc ức chế men chuyển dạng cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có

kèm theo tiểu đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái

•  Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh

ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL –C tăng cao > 130mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl

•  Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm

các cơn đau

•  Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc

phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm

•  Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp

với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kám với với chẹn beta giao cảm

•  Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc

phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng

chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ

Aspirin – thuốc đầu tay

!   Liều: Aspirin từ 75 - 325 mg/ngày, lâu dài nếu không có

chống chỉ định

•  Aspirin là thuốc ức chế men cyclooxygenase và sự sinh

tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu do đó có tác

dụng chống ngưng kết tiểu cầu

•  Trên >3000 b/n ĐTNÔĐ, aspirin làm giảm các biến cố tim

mạch tới 33% (SAPAT)

BMJ 1995;308:81-106

Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu dẫn

•  Viên 75mg, liều 75mg/ngày

!   Các thuốc này chỉ có chỉ định dùng một cách thay thế cho aspirin cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ khi bệnh nhân

không thể dung nạp với Aspirin

!   Dùng phối hợp với aspirin trong can thiệp ĐMV

Lancet 1996;348:1329-39

Dipyridamol

!   Có tác dụng giãn ĐMV và chống đông máu Nó còn có tác dụng làm tăng AMP vòng trong tiểu cầu và ngăn ngừa ngưng kết tiểu cầu

!   Thuốc này không được chỉ định thường quy cho bệnh nhân ĐTNÔĐ vì làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở bệnh nhân ĐTNÔĐ !

Am J Cardiol 1990;66:275-8

C¸c thuèc chÑn beta giao c¶m

Một số loại Beta-Blockers thường dùng

Thuốc Chọn lọc HTGC LIều thường dùng

!   Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục

C¸c thuèc chÑn kªnh calci

!   Nhãm:

•  Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine,

Felodipine, Isradipine…)

•  Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem)

•  Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine)

!   Lµ sù lùa chän thay thÕ hoÆc phèi hîp

!   Nhóm A: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTN

•  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác)

cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với ngưy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim sống còn rộng

•  Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2

nhánh ĐMV mà không phải đoạn gần LAD nhưng có tiền ngừng tuầnhoàn đã được cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm

•  Chỉ định cho bệnh nhân đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối

ĐMV hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp và

có thiếu máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn

•  Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp

ứng với điều trị nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp)

!   Nhóm B: Chỉ định cân nhắc!

•  Mổ làm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối

ĐMV bằng tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD

•  Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các

biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1

hoặc 2 nhánh ĐMV nhưng vùng cơ tim chi phối lớn vừa và

các thăm dò không chảy máu có nguy cơ vừa

•  Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các

biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1

nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy cơ vừa

•  Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân

chung (left main) ĐMV trái mà không muốn phẫu thuật hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật

Chỉ định điều trị tái tạo mạch

cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp)

!   Tiếp cận đánh giá tình trạng ban đầu của bệnh nhân, mức độ hiểu biết

!   Cung cấp các thông tin về bệnh tật cho bệnh nhân

!   Dùng các bằng chứng về dịch tễ và nghiên cứu

!   Sử dụng các thuật ngữ đơn giản dễ hiểu

!   Chuẩn bị các phương tiện cần thiết

!   Xây dựng một kế hoạch lâu dài cho mỗi bệnh nhân

!   Lưu ý sự tham gia của các thành viên khác trong gia đình

bệnh nhân

!   Luôn nhắc lại, kiên nhẫn, thôi thúc !

Các nguyên tắc Giáo dục sức khoẻ

VI CÁC THỂ LÂM SÀNG SUY MẠCH VÀNH

1.Đau thắt ngực ổn định

2.Đau thắt ngực không ổn định

tim thêm

Bệnh nhân có một trong 4 tiêu chuẩn trên được gọi là có cơn đau thắt ngực không

ổn định (Harrison’s 1997)

3 Co thắt động mạch vành

Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Xảy ra trên mạch vành hoàn toàn bình thường hoặc

là có mảng xơ vữa gây hẹp gần vị trí của co thắt

Xảy ra điển hình khi nghỉ ngơi cùng với hình ảnh đoạn ST chênh lên rất cao trên ECG

Chẩn đoán xác định dựa trên chụp động mạch vành có tiêm tĩnh mạch Methergin

(ergonovine)

4 Thiếu máu cơ tim yên lặng

Được phát hiện bởi ghi Holter hoặc là trắc nghiệm ECG gắng sức chủ yếu xảy ra

ở những người có thiếu máu cục bộ cơ tim có triệu chứng Ghi nhận có biến đổi

ST-T nhưng vô triệu chứng mặc dù có bệnh mạch vành

Microembolization & non-ST-segment elevation MI

Totally occlusive arterial thrombosis & ST-segment elevation MI

Pathogenesis of Acute Coronary

Syndromes

White HD Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

NHỒI MÁU CƠ TIM

" Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của

TCYTTG 1995* Có 3 tiêu chuẩn:

+ Cơn đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút

+ Biến đổi ST-T trên điện tim và

White HD Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B

Braunwald E, et al 2002 http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf

Diagnostic Algorithm for Acute Coronary Syndrome Management

Therapeutic goal: rapidly break apart

fibrin mesh to quickly restore blood flow

ST-segment elevation MI Non-ST Elevation ACS* Non-ST Elevation MI

+ Tn &/or

+ CK-MB

Consider fibrinolytic therapy, if indicated,

or primary percutaneous coronary