Statin trong phòng ngừa biến cố động mạch vành PGS trương quang bình

Statin trong phòng ngừa biến cố động mạch vànhPGS.TS Tröông Quang Bình ĐHYD TP HCM DEMA-CVN.COM... Gánh nặng tòan cầu của bệnh lý tim mạchNăm 2002: Tử vong do bệnh tim mạch chiếm 1/3 số

GIỚI THIỆU

GIỚI THIỆU CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA

HỌC TẠI HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁNG 7/ 2011

DEMA-CVN.COM

Statin trong phòng ngừa biến cố động mạch vành

PGS.TS Tröông Quang Bình

ĐHYD TP HCM

DEMA-CVN.COM

Gánh nặng tòan cầu của bệnh lý tim mạch

Năm 2002:

Tử vong do bệnh tim mạch chiếm 1/3 số tử vong toàn cầu (17 triệu)

80% gánh nặng này sẽ đè trên vai của các quốc gia

có thu nhập thấp đến trung bình

Dự tính vào năm 2020:

Bệnh ĐM vành và đột quị :nguyên nhân gây tử vong

và thương tật hàng đầu trên toàn thế giới

Tử vong do bệnh tim mạch sẽ tăng đến 20 triệu

=> Chăm sóc y tế cho bệnh tim mạch rất hao tốn

International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA

DEMA-CVN.COM

Risk Factors for Atherothrombosis

Atherosclerosis

Atherothrombotic Manifestations (MI, Ischemic Stroke, Vascular Death)

Age Obesity

Cholesterol and atherosclerosis

 LDL-C is strongly associated with an increased risk

of atherosclerosis and CVD events

 HDL-C has a protective effect for the risk of

atherosclerosis and CHD.

1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1% 1

1% change in HDL-C associated with 1-3%

reduction in CHD risk 2-5

1.Grundy SM et al Circulation 2004; 110: 227–39.

2.Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison JD et al Circulation 1989; 79: 8-15.

3.Boden W American Journal of Cardiology 2000; 86 (suppl): 19L-22L.

4.Manninen V, Elo O, Frick MH et al JAMA 1988; 260:641-651.

5.Rubins HB, Robins S, Collins D et al N Engl J Med 1999; 341:410-418

Key Statin Trials and

Spectrum of Risk

CHD/high cholesterol CHD/average to high cholesterol CHD/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol CHD or diabetes/low to average cholesterol CHD/low to average cholesterol

Diabetes + 1 other risk factor/low to average cholesterol CHD or risk factors/average cholesterol

no MI/high cholesterol some CHD/average cholesterol

>3 risk factors/low to average cholesterol

JUPITER

DEMA-CVN.COM

Nghiên cứu 4S: mở đường cho ATP III

 Trước NC 4S, statin:

* Giảm tử vong do bệnh ĐMV, chưa giảm tử vong chung.

* Giảm tử vong do bệnh ĐMV và tử vong chung 30%.

 NC 4S là NC đầu tiên trả lời chính thức về tác dụng có lợi của statin trong điều trị RLLP máu.

 NC 4S có ảnh hưởng lớn cho khuyến cáo ATP III

HPS = Heart Protection Study

 NC tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh chéo (simvastatin với giả dược)

 Mục tiêu NC: Simvastatin có làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch cho đối tượng có nguy cơ cao

 Tiêu chí chính: Tỷ lệ tử vong chung, Tỷ lệ các biến cố tim – mạch gây tử vong và không gây tử vong

 Thời gian theo dõi trung bình : 5 năm

Heart Protection Study

(Nghiên cứu kéo dài 5 năm)

Atorvastatin 80 mg

n=4,995

Primary Endpoint : Biến cố tim mạch chính : tử vong do bệnh

ĐM vành ,NMCT không tử vong, ngưng tim được hồi sức, đột quị gây tử vong hoặc không tử vong Theo dõi 4.9 năm.

TNT Trial: Primary endpoint

Primary Composite of CHD death, nonfatal MI, resuscitated

cardiac arrest, and fatal or nonfatal stroke

Hazard Ratio [HR]=0.78

p<0.001

DEMA-CVN.COM

IDEAL (Incremental Decrease in End Points

 8888 patients, 80 years or less with prior MI

randomised to atorvastatin 80 mg/d (n = 4439), or simvastatin 20 mg/d (n = 4449), with a median

follow-up of 4.8 years

 Primary endpoint was occurrence of a major

coronary event (coronary death, confirmed nonfatal acute MI, or cardiac arrest with resuscitation)

IDEAL

 Major coronary event in 463 on simvastatin (10.4%) and

411 on atorvastatin (9.3%) P = 0.07 (not significant);

nonfatal MI in 321 (7.2%) and 267 (6.0%) (P = 0.02)

 No differences in cardiovascular or all-cause mortality

 Patients with MI may benefit from intensive lowering of LDL-C without an increase in noncardiovascular mortality

or other serious adverse reactions

 Extrapolation of the event rate:

approximate additional 22% reduction in major CHD events in the atorvastatin

group at 5 years

On-Treatment LDL-C is Closely Related to

CHD Events in Statin Trials

Rosenson RS Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

4S - Rx

HPS - Pl LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl CARE - Pl

80 (2.1)

100 (2.6)

120 (3.1)

140 (3.6)

160 (4.1)

180 (4.7)

Secondary Prevention

Rx - Statin therapy

Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin

200 (5.2)

PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10 TNT – Atv80

DEMA-CVN.COM

DEMA-CVN.COM

Why Is LIPS Unique?

• In previous secondary prevention trials

– PCI in subpopulations only

– multiple previous PCIs allowed

– PCI in distant past allowed

• LIPS is the first prospective secondary

prevention statin trial with cardiac outcomes (time to first MACE) as the primary endpoint to exclusively study the post-PCI population

PCI, percutaneous coronary intervention; MACE, major adverse cardiac event.

Years post randomization

Placebo Fluvastatin

1.0 Subjects at risk (% survival)

Fluvastatin 844 (100.0) 703 (84.2) 666 (80.9) 647 (80.2) 250 (78.3) Placebo 833 (100.0) 686 (83.6) 642 (78.8) 610 (76.1) 228 (72.6)

MACE, major adverse cardiac event.

Serruys PW Presented at: ACC 51 st Annual Scientific Session;

March 20, 2002; Atlanta, GA

Risk reduction = 22%

P=0.0127

Total Cholesterol Distribution: CHD vs Non-CHD Population

Castelli WP Atherosclerosis 1996;124(suppl):S1-S9.

 1996 Reprinted with permission from Elsevier Science.

Framingham Heart Study—26-Year Follow-up

A large number of clinical events occur in those

with below average cholesterol levels

DEMA-CVN.COM

Key statin trials on Primary prevention studies

Cardiovascular Endpoints: WOSCOPS

Subjects with No Previous MI but Raised Cholesterol

174

38 143 51 46 50 106

31

28 31 37 11 32 22

<0.001

ns

<0.001 0.009 ns 0.033

0.051

* primary endpoint

RRR relative risk reduction

Outcomes

Number of events

Shepherd J et al N Engl J Med 1995;333:1301–1307.

Nonfatal MI and CHD Death: WOSCOPS

31%

relative risk reduction p<0.001

– 6605 patients.

– Average TC and LDL-C levels (Mean TC 5.71 mmol/L, LDL-C 3.89 mmol/L, mean HDL-C level 0.94 mmol/L and median (SD) TG levels were 1.78 (0.86) mmol/L).

– Without clinically evident atherosclerotic cardiovascular disease

DEMA-CVN.COM

Fatal/Nonfatal MI, Sudden Cardiac Death,

Unstable Angina: AFCAPS/TexCAPS

Downs JR et al JAMA 1998;279:1615–1622.

37%

relative risk reduction p<0.001 0.03

3 2

1

0.05

0.02

lovastatin placebo

Statin and Usual Care in Hypertensive

Patients with Average Cholesterol Levels:

ALLHAT-LLT

usual care

(n=5185) pravastatin(n=5170) RR p-value

631 295 302 34 380

209 243

231 248

0.99 0.99 1.01 0.88 0.91

0.91 0.99

0.88 0.91 0.92 0.58 0.16

0.31 0.89

ALLHAT Collaborative Research Group JAMA 2002;288:2998–3007.

RR relative risk

 Pravastatin did not reduce either all-cause

mortality or CHD significantly when compared with usual care in older participants with well-controlled hypertension and moderately elevated LDL-C

 The results may be due to the modest differential

in total cholesterol (9.6%) and LDL-C (16.7%)

between pravastatin and usual care compared with prior statin trials supporting cardiovascular disease prevention.

Anglo-Scandinavian Cardiac

Outcomes Trial (ASCOT)

• 19,342 hypertensive patients (40-79 years with

at least three other CV risk factors randomised

to one of two antihypertensive regimens

(Hypertension but no CAD)

• 10,305 with TC of 6.5 mmol/L or less

randomised to additional atorvastatin 10 mg or placebo- ASCOT-LLA.

(Average cholesterol)

DEMA-CVN.COM

ASCOT-LLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes

Trial – Lipid Lowering Arm

Nonfatal MI and fatal CHD

Sever et al Lancet 2003;361:1149–58.

Placebo Atorvastatin

HR=0.64 (95% CI=0.50–0.83) P=0.0005

DEMA-CVN.COM

JUPITER - Objective

• The primary objective:

Long-term rosuvastatin 20 mg decreases the rate of first major cardiovascular events compared with placebo in patients with low to normal LDL-C + elevated CRP

levels

Ridker PM Circulation 2003; 108: 2292–2297

JUPITER – study design

Lipids CRP Tolerability

Lipids CRP Tolerability HbA1C

Placebo run-in

1 –6

CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glycated haemoglobin

Median follow-up 1.9 years

Ridker P et al N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

Rosuvastatin 20 mg

JUPITER - Primary Endpoint

Time to first occurrence of a CV death, non-fatal stroke, non-fatal

MI, unstable angina or arterial revascularization

Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69) P<0.00001

Ridker P et al N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

Nghiên cứu Thuốc Số bệnh nhân

Kết luận

Statin là thuốc hiệu quả trong phòng ngừa biến cố ĐM vành ở hầu như tất cả các

dạng lâm sàng của bệnh.

Điểm nổi bật trong những năm gần đây là phòng ngừa tiên phát cho những đối

tượng nguy cơ bệnh ĐM vành không cao

DEMA-CVN.COM

Chân thành cảm ơn sự chú ý của quý vị

DEMA-CVN.COM