Túi phình và dị dạng mạch máu não

Tỷ lệ vỡ trung bình của túi phình là 2%/năm.Sử dụng cách tính nàykèm với tuổi thọ của người bị bệnh TĐN và các yếu tố khác như tỷ lệ thương tật và tử vong do phẫuthuật, sau khi phân tích

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TÚI PHÌNH VÀ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO

(Dịch từ HANDBOOK OF NEUROSURGERY)

Người hướng dẫn: PGS.TS.BS VÕ TẤN SƠN Người thực hiện: BS TRÀ TẤN HOÀNH Lớp chuyên khoa I- Ngoại Thần Kinh

Niên khóa 2005-2007

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2007

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÀI DỊCH ANH - VIỆT

TÚI PHÌNH VÀ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO

(Dịch từ HANDBOOK OF NEUROSURGERY)

Của Mark S Greenberg, M.D Xuất bản lần thứ 6, Thieme -2006 Dịch chương ANEURYSM AND VASCULAR MALFORMATION

Từ trang 799 đến trang 848

Người hướng dẫn: PGS.TS.BS VÕ TẤN SƠN Người thực hiện: BS TRÀ TẤN HOÀNH Lớp chuyên khoa I- Ngoại Thần Kinh

Niên khóa 2005-2007

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2007

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Thầy PGS.TS.BS VÕ TẤN SƠN đã giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt thời gian học tập vừa qua.

BS Trà Tấn Hoành

MỤC LỤC

Trang

27.8 Đại cương về kỹ thuật mổ túi phình 11

27.9 Túi phình tai phát sau điều trị 19

27.19 Thai kỳ và xuất huyết nội sọ 45

28.3 Các dị dạng mạch não không thấy trên DSA 56

27.5 TÚI PHÌNH MẠCH NÃO

Dịch tễ học:

Tần suất khó đánh giá chính xác Tỷ lệ túi phình trong mổ tử thi thay đổi từ 0.2 - 7.9% (tuỳthuộc vào việc sử dụng kính vi phẫu, bệnh viện được chuyển đến , đơn vị pháp y và trên hết là có đượcchú ý tìm hay không) Trong những nghiên cứu gần đây tỷ lệ: 5% Tần suất giữa túi phình vỡ và chưa vỡtừ 5:3 đến 5:6 (tỷ lệ thô là 1:1, xấp xỉ 50% túi phình vơ)õ Chỉ gặp 2% ở trẻ em

ra là đường đi của động mạch mẹ (nghĩa là theo hướng áp lực dòng máu tác động lên thành mạch).Nguyên nhân của túi phình có thể:

 Bẩm sinh (sự khiếm khuyết lớp cơ của thành mạch , được cho là lổ hổng lớp giưã)

 Xơ vữa động mạch hoặc tăng huyết áp: được cho là nguyên nhân của hầu hết túi phìnhdạng túi, có thể tương tác với yếu tố bẩm sinh nói trên

Túi phình dạng túi, “berry aneurysm”, thường có ở hầu hết các mạch máu chính, ở đỉnh các nhánh

nơi mà áp lực dòng máu lên thành mạch lớn nhất Túi phình ở mạch máu nhỏ ngoại biên có xu hướng

xãy ra kết hợp với nhiễm trùng hay chấn thương Túi phình dạng hình thoi “ fusiform aneurysm”,

thường gặp ở hệ động mạch cột sống- thân nền Túi phình bóc tách được xếp vào bệnh lý bóc tách độngmạch

Phân bố túi phình dạng túi:

 85-95% ở hệ cảnh, 03 vị trí thường gặp nhất:

o AcoA (thường đơn độc): 30% (AcoA & ACA gặp ở nam nhiều hơn)

o Pcomm: 25%

o MCA: 20%

 05-15% ở vòng tuần hoàn sau (cột sống-thân nền)

o gần 10% ở thân nền: đỉnh thân nền gặp nhiều nhất, tiếp theo là chổ nốiBA-SCA, BA-VA, AICA

o Gần 5% ở VA: VA-PICA nhiều nhất

 20-30% bệnh nhân túi phình có đa túi phình

Lâm sàng :

A Do túi phình vỡ

Các biểu hiện thường gặp

1 hầu hết là gây SAH, có thể phối hợp với:

2 máu tụ trong não: 20-40% (thường gặp ở túi phình đoạn xa đa giác willis, như túi phình MCA)

3 xuất huyết não thất: 13-28%.(xem dưới đây)

4 máu dưới màng cứng: 2-5%

Xuất huyết não thất (XHNT)

Theo các nghiên cứu lâm sàng, XHNT xãy ra trong 13-28% các trường hợp túi phình vỡ (cao hơntrong mổ tử thi).Tiên lượng có vẻ xấu hơn khi có XHNT (64% tử vong) Kích thước não thất lúc nhậpviện là yếu tố tiên lượng quan trọng (kích thước lớn tiên lượng xấu hơn).

Có thể do:

1 Túi phình AcoA: XHNT do túi phình vỡ qua mảnh tận vào não thất III hoặc não thất bên

2 Túi phình đoạn xa của BA và đoạn tận của ICA: có thể vỡ xuyên qua sàn não thất III

3 Túi phình đoạn xa của PICA : có thể vỡ trực tiếp vào não thất IV qua lổ Luschka

B.Các triệu chứng khác:

Có thể được coi là các “dấu hiệu cảnh báo”

1 dấu choán chổ

a Túi phình khổng lồ: gồm chèn ép thân não gây liệt nữa người và tổn thương dây sọ

b Tổn thương dây sọ (thường xuất hiện tiềm ẩn trước triệu chứng của SAH 110 ngày) gồm:

1 Liệt dây III đơn thuần do túi phình P-comm (hoặc túi phình đỉnh thân nền, ít gặphơn)

2 Mất thị lực do:

 Túi phình động mạch mắt chèn dây thị: đặc trưng bởi gây bán manh mũi

 Hội chứng chéo thị do túi phình động mạch mắt, A-comm hoặc đỉnh thânnền

3 Đau mặt , tương tự đau dây V1, V2, do túi phình ICA đoạn trong xoang hang hayđoạn cạnh mấu giường trước chèn ép gây ra

c Rối loạn nội tiết do túi phình trong hoặc trên yên chèn ép tuyến yên hay cuống tuyến yên

2 Xuất huyết ít: gọi là xuyết huyết báo động, nhóm này có thời gian tiềm ẩn ngắn (10 ngày)trước khicó triệu chứng do SAH thực sự.( vỡ lại gây xuất huyết nhiều hơn)

3 Nhồi máu nhỏ hay thiếu máu thoáng qua do tắc các mạch nhỏ(gồm thong manh, bán manh đồngdanh…): thời gian trung bình cho đến khi SAH là 21 ngày

4 Động kinh: có vùng nhuyễn não được tìm thấy khi phẫu thuật Động kinh có thể do vùng “gliosis” ,không cần có sự lớn lên của túi phình và không tăng nguy cơ xuất huyết ở nhóm này

5 Đau đầu không do xuất huyết: giảm sau điều trị trong hầu hết các trường hợp

a Cấp: có thể nặng và như búa bổ, vài trường hợp mô tả là cơn đau đầu tồi tệ nhất trong đời

Do túi phình căng lớn, hình thành huyết khối trong túi phình hoặc chảy máu trong thànhtúi, nhưng không vỡ

b Kéo dài trên 02 tuần: đau đầu một bên chiếm nữa các trường hợp (thường đau hậu nhãncầu hoặc quanh nhãn cầu) có thể do kích thích màng cứng.Đau lan toả hay cả hai bênchiếm nữa còn lại , có thể do hiệu ứng choán chổ gây tăng áp lực nội sọ

6 Phát hiện tình cờ (không triệu chứng, phát hiện trên mạch não đồ, CT, MRI được làm vìnhững lý do khác)

Những điều kiện đi kèm với túi phình

 Bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội: xem dưới đây

 Loạn sản sợi cơ: tấn suất túi phình trong loạn sản sợi cơ ở thận là 7% và ở động mạch mạch nội sọ là 21%

chủ- AVM gồm cả bệnh moyamoya

 Rối loạn mô liên kết: Ehlers-Danlos type IV(khiếm khuyết collagen type III), hội chứngMarfan, pseudoxanthoma elasticum

 Túi phình gia đình

 Hẹp động mạch chủ

 Hội chứng Osler-weber-Rendu

 Xơ vữa động mạch

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thận đa nang:

Bệnh thận đa nang ở người lớn tỷ lệ 1/500 ca mổ tử thi và khoảng 500,000 dân ở My õmang đột biếngen gây thận đa nang nhiễm sắc thể trội(TĐNNSTT) Chức năng thận bình thường trong vài chục nămđầu của cuộc đời dần dần tiến đến suy thận mạn Tăng huyết áp là hậu quả thường gặp Di truyền theonhiễm sắc thể trội Nang có thể gặp ở những tạng khác (gan: 33%, đôi khi ở phổi, tụy)

Ghi nhận tỷ lệ túi phình kết hợp TĐNNSTT rất thay đổi từ 10 đến 30%, 15% là tỷ lệ được cho là hợplý nhất Kèm với tăng tần suất túi phình là tăng tần suất xuất huyết trong bệnh cảnh TĐN Như là mộthệ quả, người bệnh TĐN có tần suất SAH gấp10 đến 20 lần người bình thường Những túi phình nàyhiếm khi phát hiện trước 20 tuổi Tỷ lệ vỡ trung bình của túi phình là 2%/năm.Sử dụng cách tính nàykèm với tuổi thọ của người bị bệnh TĐN và các yếu tố khác (như tỷ lệ thương tật và tử vong do phẫuthuật), sau khi phân tích sẽ khuyến cáo mạch não đồ không nên áp dụng thường qui cho bệnh nhân lớnhơn 25 tuổi.Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng có thể do túi phình không vỡ và bệnh nhân có SAHnên làm mạch não đồ sau đó phẫu thuật cho bất kỳ túi phình nào được phát hiện (đặc biệt khi kích thướclớn hơn 1cm) Nghiên cứu chỉ ra rằng MRA có lợi cho bệnh nhân có triệu chứng Bệnh nhân TĐN trẻtuổi có tiền sử mắc túi phình hoặc có thân nhân bị TĐN mắc túi phình nên làm chẩn đoán bằng hìnhảnh lặp lại nhiều lần,mỗi 2-3 năm (nếu không thì nên làm lặp lại mỗi 5-20 năm)

27.6 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH

Phương pháp điều trị túi phình tốt nhất tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, giải phẫu túi phình, khảnăng của phẫu thuật viên và sự cân nhắc diễn tiến tự nhiên của bệnh Khi vấn đề điều trị được đặt ra thìphẫu thuật kẹp cổ túi phình để loại nó ra khỏi vòng tuần hoàn là lý tưởng nhất cho hầu hết các túi phìnhvỡ Đối với loại chưa vỡ, xem phần sau

Mục đích của phẫu thuật thường là kẹp clip ngang cổ túi phình, loại nó ra khỏi vòng tuần hoàn màkhông làm tắc lòng mạch máu bình thường.Khi không thể kẹp được vì cấu trúc túi phình hoặc tình trạngbệnh không cho phép, thì một trong những phương pháp sau đây được xem xét

Quyết định chọn lựa phương pháp điều trị phải được đặt trong sự tiến triển tự nhiên của túi phình Liênquan đến:

1 Nguy cơ chảy máu vào khoang dưới nhện

a Với túi phình vỡ: là nguy cơ xuất huyết lại

b Với túi phình chưa vỡ: xem phần sau

c Túi phình ICA trong xoang hang nguy cơ này thấp

2 Hình thành huyết khối tự nhiên trong túi phình hiếm khi xảy ra (9-13% trong mổ tử thi) Tuynhiên có thể tái xuất hiện và làm chậm sự vỡ túi phình thậm chí cả năm

A Những điều trị hổ trợ (không trực tiếp vào túi phình).

Với hy vọng túi phình không xuất huyết và bị huyết khối tự nhiên như đã nói trên:

1 Tiếp tục điều trị nội khoa như từ lúc nhập viện: kiểm soát huyết áp, thuốc ức chế can-xi , tránhtáo bón… nghỉ tại giường 1 tuần, sau đó cho phép sinh hoạt trong phòng

2 Những biện pháp không nên dùng

a Antifibrinolytic(như e-aminocaproic acid): chú ý không dùng vì có thể giảm xuất huyếtnhưng tăng tỷ lệ co thắt mạch và não úng thuỷ

b Dẫn lưu DNT thắt lưng:là phương pháp điều trị cũ, gây tăng nguy cơ vỡ túi phình

B Can thiệp nội mạch và những phương pháp” không phẫu thuật” khác:

1 Traping:là sự cô lập túi phình cả đầu xa và đầu gần trên đoạn động mạch có liên quan bởi phẫuthuật (thắt hoặc kẹp bằng clip) hay thả bóng loại có thể tháo được hay phối hợp cả hai Có thể kết hợplàm cầu nối mạch máu (trong ngoài sọ) để đảm bảo dòng chảy cho đoạn xa

2 Thắt động mạch đoạn gốc (proximal ligation): hiệu quả cho túi phình khổng lồ Với túi phìnhkhông khổng lồ phương pháp này ít có lợi và có nguy cơ gây huyết khối.(nguy cơ này có thể giảm nếuthắt CCA thay vì ICA) Proximal ligation có thể làm tăng tỷ lệ túi phình bên đối diện.

3 Làm tắc túi phình:

 Bằng coil: xem dưới đây

 Bằng bóng: thả bóng vào trong lòng túi phình nhờ ky õthuật can thiệp nội mạch Nguycơ: túi phình vẫn lớn lên, huyết khối gây nghẽn mạch, xẹp bóng Đã được thay thếbằng coil

C. Phẫu thuật điều trị túi phình:

1 kẹp ngang cổ túi phình bằng clíp : tiêu chuẩn vàng.

2 bọc hay cuốn túi phình: mặc dù đây không bao giờ là mục đích của cuộc mổ nhưng

trong tình huống không thể làm gì khác hơn (túi phình dạng hình thoi của thân BA,túi phình có nhánh động mạch quan trọng dính vào thành dome, hay một phần cổnằm trong xoang hang.)thì có thể áp dụng

i. bằng cơ: là phương thức đầu tiên dùng để điều trị ( bệnh nhân được mô

tả tử vong do xuất huyết lại)

ii. bằng bông hoặc muslin: được giới thiệu bởi Gillingham Nghiên cứu 60

bệnh nhân có 8.5% chảy máu lại trước 6 tháng, tỷ lệ vỡ lại hàng năm1.5%(tương tự như tiến triển tự nhiên)

iii. bằng chất dẽo nhựa cây hoặc tổng hợp: có thể tốt hơn cơ hay gạc Một

nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài thấy rằng không ngừa đượcchảy máu lại trong tháng đầu tiên nhưng sau đó thì giảm đáng kể.Những nghiên cứu khác cho thấy không khác so với diễn tiến tự nhiên

iv. Teflon và keo fibrin: mới dùng gần đây

D. Điều trị bằng coil:guglielmi detachable coils(GDC).

Coil được đặt trong phẫu thuật hoặc thường bằng can thiệp nội mạch Mục đích:

 Thúc đẩy hình thành huyết khối trong túi phình để ngừa chảy máu lại

 Giảm hiệu ứng choán chổ, nếu có

Những dữ liệu đã có: chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nào so sánh giữa GDC và vi phẫu thuật.

Dữ liệu thu được từ thử nghiệm lớn nhất, nghiên cứu SAH do túi phình đa quốc gia,(international

subarachnoid hemorrhage aneurysm trial: ISAT) có những khiếm khuyết quan trọng được chỉ rỏ ởbảng 6.11 Nghiên cứu này cũng không so sánh vai trò của vi phẫu thuật và GDC cho túi phình chưavỡ

Kết quả:

Tỷ lệ thương tật của GDC khoảng 4%; tỷ lệ tử vong =1%

Kết quả trên được ghi nhận là tỷ lệ của biến chứng tắc mạch hay của SAH tái phát Tuỳ thuộcvào tiêu chuẩn và thời điểm theo dõi , vi phẫu thuật tốt hơn GDC về biến chứng tắc mạch và ngừaSAH tái phát

Theo nghiên cứu của ISAT: ở thời điểm 1 năm, có sự giảm tuyệt đối nguy cơ dự hậu xấu là 7%giữa GDC(21%) so với vi phẫu thuật(31%)

Thất bại trong điều trị có thể do:

1 thất bại sớm:

a vỡ trong lúc can thiệp

b co thắt mạch ngăn cản can thiệp nội mạch

c thất bại trong việc gây tắc lần đầu: 39% tắc hoàn toàn, 46% tắc >=95% túi phình, 15%tắc < 95%.

 46% tạo huyết khối

 26% phần cổ còn lại bền vững

 28% có sự lớn lên của phần cổ còn laiï

2 thất bại muộn:

a chỉ một phần túi phình bị tắc tạo huyết khối

b coil đặc lai

c phần cổ còn lại lớn lên

d tái lập dòng chảy vào túi phình: 1.8% nguy cơ

SAH tái phát sau thả coil:

1 nghiên cứu của ISAT : 0.16% một năm

2 5% SAH tái phát trong 6 tháng ( cao so với vi phẫu) ở lô 75 bệnh nhân có túi phình vỡ cấp

3 nhóm 141 bệnh nhân được thả coil (42% túi phình chưa vỡ, 41% vở): 1 bệnh chảy máu lạitrong 6 tháng ( 1.7% của nhóm vỡ)

Điều trị bổ sung: thiếu những nghiên cứu dài hạn, ít nhất 20% bệnh nhân trong một nhóm nghiên

cứu với thời gian theo dõi ngắn cần điều trị bổ sung Trong nghiên cứu của ISAT số bệnh nhân đượclàm GDC cần điều trị bổ sung gấp 4 lần hơn so với nhóm được phẫu thuật

Những chỉ định được khuyến cáo:

Lợi thế của GDC:

1 những túi phình vỡ ở vị trí không thể tới được

2 những ca kẹp thất bại hay kẹp quá khó ( khái niệm này rất mơ hồ và thay đổi tuỳ theo kinhnghiêm của phẫu thuật viên)

3 bệnh nhân già (> 75 tuổi) : GDC có tỷ lệ thương tật thấp hơn phẫu thuật

4.hình dạng túi phình:

a tỷ lệ dome/cổ: ≥ 2

b.và đường kính tuyệt đối của cổ <5mm

Hạn chế chỉ định của GDC:

1 túi phình khổng lồ ( > 20 mm )

2 túi phình rất nhỏ

3 túi phình rộng (bao gồm cả túi phình nhỏ)

Những trường hợp bàn cãi:

1 túi phình chưa vỡ

Những túi phình còn lại một phần sau can thiệp nội mạch nên được phẫu thuật kẹp vì nguy cơ tái xuấthuyết cao

Bảng 6-11 phương pháp khiếm khuyết của ISAT:

1 chỉ 20% của 9559 bệnh nhân biểu hiện bởi SAH được ghi nhận*

 chọn bệnh theo định kiến

 bệnh nhân không được chọn ngẫu nhiên được mổ vi phẫu nhiều hơn GDC

 các hướng dẫn không dành cho bệnh nhân được xem xét làm GDC

2 hầu hết các trung tâm nghiên cứu nằm ở châu âu, úc và canada

3 mức độ thành thạo của phẫu thuật viên và người làm can thiệp mạch chưa được ghi nhận, vàkhông cần thiết phải so sánh

4 những yếu tố sau đây hoàn toàn không đại diện cho số đông bệnh nhân SAH:

 80% bệnh nhân có tình trạng tốt (H&H độ :1,2)

 93% túi phình có đường kính ≤ 10mm

 97% túi phình ở vòng tuần hoàn trước

5 tái xuất huyết: sau GDC (2.4%) hoặc sau vi phẫu (1%)là cao cho cả hai nhóm và sự khác nhaucàng rõ rệt hơn nữa sau hơn 01 năm theo dõi

27.7 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT

Vẫn còn bàn cãi giữa cái gọi là “ mổ sớm” ( khoảng ≤ 48 – 96 giờ sau SAH ) và “mổ muộn” (thường

≥10-14 ngày sau SAH ) Tuy nhiên thời điểm mổ túi phình đỉnh thân nền được bàn đến sau

Mổ sớm được khuyến cáo vì những lý do sau đây:

1 Nếu thành công, rỏ ràng là sẽ loại bỏ được nguy cơ tái xuất huyết mà điều này thường xảy rasau lần SAH đầu tiên

2 Tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị co thắt mạch( thường xảy ra đỉnh điểm ở ngày thứ 6-8 ,nhưng không bao giờ xảy ra trước ngày thứ 3) bằng truyền dịch và tăng huyết áp mà không gâyvỡ túi phình

3 Cho phép rửa và lấy đi những yếu tố tiếp xúc gây co thắt mạch.( bao gồm cả việc dùng thuốclàm tan huyết khối)

4 Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cao, tỷ lệ tử vong chung thấp hơn

Những lý lẽ chống lại việc mổ sớm và khuyến cáo mổ muộn:

1 Viêm và phù não thường nặng nề ngay sau SAH

a phải vén não nhiều

b ở thời điểm này mô não xốp hơn và dễ bị xé rách bởi các dụng cụ vén não nên khó khăn hơnkhi mổ

2 Có những cục máu đông chưa đủ thời gian ly giải gây cản trở phẫu thuật

3 nguy cơ vỡ trong lúc mổ cao khi mổ sớm

4 Có thể gây co thắt mạch do sang thương các mạch máu

Các yếu tố thuận lợi cho mổ sớm:

1 tình trạnh bệnh nhân tốt

2 tình trạng lâm sàng thần kinh tốt ( Hunt and Hess, H&H, ≤ 3 điểm)

3 nhiều SAH vì sẽ tăng khả năng và độ nặng của co thắt mạch Kẹp túi phình sớm cho phép điềutrị co thắt mạch bằng “ Triple-H”

4 những vấn đề gặp phải khi điều trị túi phình chưa được kẹp : huyết động giao động, động kinhkháng trị

5 khối máu tụ lớn kết hợp SAH

6 tái xuất huyết sớm, đặc biệt xuất huyết nhiều lần

7 biểu hiện sắp vỡ lại: liệt dây III tiến triển trong túi phình p-comm ( được xem là trường hợp cầnmổ cấp cứu), tăng kích thước túi phình trên mạch não đồ ở những lần chụp sau

Các yếu tố thuận lợi cho mổ muộn: 10-14 ngày sau SAH

1 tình trạng chung củabệnh nhân (BN) xấu, kèm hay không yếu tố tuổi ( tuổi không phải là yếutố độc lập liên quan đến dự hậu khibệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm H&H

2 tình trạng thần kinh xấu(H&H ≥ 4): vẫn còn bàn cải, một số cho rằng sẽ nguy hiểm hơn nếu táiSAH và tử vong do nó gây ra Họ khuyến cáo nên mổ sớm dù H&H cao vì không mổ dựa trênlâm sàng sẽ dẫn đến việc từ chối điều trị cho một số bệnh nhân mà lẽ ra họ sẽ tốt hơn nếu đượcmổ (54% BN với H&H =4 và 24% BN với H&H =5 có dự hậu tốt ở một nghiên cứu) Một vàinghiên cứu thấy rằng không có sự khác biệt về biến chứng phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân tốtvà bệnh nhân xấu trong nhóm túi phình của vòng tuần hoàn trước

3 những túi phình lớn hay ở vị trí khó kẹp cần não xẹp trong quá trình mổ ( túi phình đỉnh thânnền khó, túi phình đoạn giữa BA, túi phình khổng lồ)

4 phù não nhiều trên CT

5 co thắt mạch đang tiến triển

Kết luận:

Chưa có một cơ sở dữ liệu nào đủ để đưa ra kết luận chắc chắn Vì vậy phải theo những thử nghiệmkhông ngẫu nhiên như:

1 nhìn chung mổ sớm có khuynh hướng mang lại dự hậu tốt hơn mổ muộn, tuy nhiên mổ sớmbên cạnh các ưu điểm ( giảm vỡ lại) cũng có một số hạn chế như đã nêu trên.

2 Dự hậu có vẻ xấu hơn khi mổ vào ngày thứ 4-10 sau SAH (khoảng co thắt mạch) so với mổsớm hoặc muộn hơn

27.8 ĐẠI CƯƠNG VỀ KỸ THUẬT MỔ TÚI PHÌNH

Mục đích của phẫu thuật điều trị túi phình là ngừa vỡ hay ngừa sự tăng kích thước của nó, đồng thờibảo tồn tất cả mạch máu bình thường và giảm thiểu tổn thương mô não cũng như các dây sọ Điều nàyđược thực hiện thông qua việc loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn nhờ kẹp ngang cổ túi với clip Đặtclip quá sâu dưới cổ túi sẽ gây hẹp động mạch mẹ ngược lại đặt clip quá xa cổ túi sẽ xãy ra cái gọi là “thừa cổ túi phình”

Thừa cổ túi phình :

Khi chỉ một phần cổ được kẹp bởi clip thì được coi như thừa cổ túi phình Sự xuất hiện “ tai chó” khiclip gập góc chừa lại một phần cổ túi sát động mạch mẹ ( lúc mổ dome túi phình vẫn xẹp và không chảymáu vì đã được cô lập ) không phải là không nguy hiểm , dù chỉ thừa 1-2 mm, vì phần cổ thừa có thể lớnlên và vở trong những năm tiếp, đặc biệt ở người trẻ tuổi Trong một nghiên cứu tần suất chảy máu táiphát là : 3.7%, nguy cơ xuất huyết hằng năm 0.4-0.8 trong thời gian theo dõi 4-13 năm Bệnh nhân nênđược theo dõi bằng mạch não đồ liên tục, nếu túi phình gia tăng kích thước phải được mổ lại hoặc canthiệp nội mạch nếu có thể

Surgycal exposure :

để tránh kéo vén não nhiều surgycal expourse cần phải: mở xương đủ rộng và làm xẹp não tốt( xem dưới đây)

LÀM XẸP NÃO:

Quan trọng cho túi phình ở vị trí AcomA hay đỉnh thân nền hơn là những vi trí dễ tới như p-commhay MCA, gồm:

 Đặt trước mổ trong trường hợp đầu nước cấp sau SAH

 Đặt trong mổ

o Dẫn lưu thắt lưng

o Phá các bể dẫn lưu DNT trong mổ

 Lợi tiểu: manitol +/- furosemide Mặc dù chưa có bằng chứng rỏ ràng nhưng theo lý thuyết bấtkỳ phương pháp nào làm giảm áp lực nội sọ đều làm tăng nguy cơ tái xuất huyết

Dẫn lưu thắt lưng:

Có thể dùng kim Touhy , làm sau gây mê để tránh tăng huyết áp, trước khi đặt tư thế mổ DNT đượcrút bởi nhân viên gây mê chỉ sau khi đã mở màng cứng ( giam nguy cơ vỡ túi phình trong khi mổ),thường rút khoảng 30-50 cc bằng aliquot 10 mm

Nguy cơ: vỡ túi phình ( ≤ 0.3%), đau lưng( 10%, có thể mãn tính 0.6%), catheter không hoạt động ( <5%), bể hoặc rách catheter làm rớt một phần đầu catheter trong khoang dưới nhện, dò DNT sau dẫn lưu,đau đầu( khó phân biệt với đau đầu do mở sọ, nhiễm trùng, tổn thương rễ thần kinh do kim đâm, xuấthuyết ngoài màng cứng ở cột sống hoặc nội sọ

BẢO VỆ NÃO TRONG KHI MỔ:

SINH BỆNH HỌC CỦA NHỒI MÁU NÃO

Mức độ tiêu thụ 02 của não ( CMRO2: cerebral metabolic rate of oxygen consumption) từ việctế bào thần kinh (neuron) sử dụng năng lượng cho hai chức năng: 1) đảm bảo neuron không bị tổnthương , chiếm 40% năng lượng tiêu thụ 2) dẫn truyền thần kinh Làm tắc mạch máu sẽ gayâ ra mộtvùng nhân thiếu máu cục bộ, nơi này không thấy CMRO2 Sự thiếu O2 ngăn cản quá trình đốt cháyđường và oxi- hoá phosphoryl Sự sản sinh ATP giảm và sư ổn định trong tế bào không giữ được, vàtrong vài phút tế bào não bị tổn thương không hồi phục, gọi là nhồi máu não Xung quanh vùng trungtâm nhồi máu có vùng “ tranh tối tranh sáng” , vùng này nhận máu nuôi từ mạch máu màng nuôi lâncận với mức oxy tối thiểu đủ để tế bào không chết ngay nhưng không hoạt đông chức năng Tế bàotrong vùng “ tranh tối tranh sáng” có thể sống hàng giờ.

B BẢO VỆ NÃO BẰNG CÁCH TĂNG KHẢ NĂNG CHỊU ĐỰNG THIẾU MÁU CỦA CNS

1 thuốc làm giảm tác hại của thiếu máu cục bộ nhưng không làm giảm CMRO2

a thuốc chẹn kênh can-xi: nimodipine, nicardipine, flunarizine

b thuốc làm loại các gốc tự do: superoxide dismutase, dimethylthiourea, lazaroids,barbiturates, vitamin C

c mannitol: mặc dù tự bản thân nó không bảo vệ não nhưng nó có thể giúp tái thiết lậplưu lượng máu cho những vùng não bi tổn thương bởi sự tăng tưới máu mao mạchthông qua việc làm tăng thoáng qua CBV (cerebral blood volume) và giảm độ quánhcủa máu

2 giảm CMRO2:

a giảm dẫn truyền thần kinh của neuron:

i barbiturates: kèm với làm giảm CMRO2, nó cũng giúp tái phân bố máu đếnvùng vỏ não bị thiếu máu, làm giảm gốc tự do làm bền vững màng tế bào.Liều dùng của Thiopental xem dưới đây

ii Etomidate ( xem dưới đây)iii Isoflurance

Hai loại thuốc này tác dụng ngắn hơn và ít ảnh hưởng cơ tim hơn barbirurates

b giảm sử dụng năng lượng của neuron: cho đến nay chưa có thuốc nào có tác dụng này,chỉ có hạ thân nhiệt có hiệu quả, tuy nhiên những tác động ngoài não của phương pháp này cầnđược theo dõi khi nhiệt độ thấp dưới trung bình

i hạ nhiệt độ nhẹ: ( thân nhiệt hạ xuống còn 330C) có tác dụng tốt

ii hạ nhiệt độ vừa: 32.5-33oC, dùng cho chấn thương sọ não

iii hạ nhiệt sâu: còn 18oC cho phép não chịu được trong 01 giờ khi ngưng tuần hoàn

iv hạ nhiệt rất sâu: < 10oC cho phép chịu được thiếu máu hoàn toàn trong vài giờNHỮNG KỸ THUẬT HỔ TRỢ BẢO VỆ NÃO TRONG PHẪU THUẬT :

1 Hạ huyết áp hệ thống:

a Thường dùng ở giai đoạn cuối của bóc tách và kẹp túi phình

b Mục đích:( theo lý thuyết)

i Làm giảm độ trương phồng củatúi phình giúp dễ kẹp clip, đặc biệt ở trườnghợp cổ túi có xơ vữa kèm theo

ii Giảm áp lực xuyên thành nên giảm nguy cơ vỡ khi mổ

c Nguy cơ của hạ áp là gây tổn thương các cơ quan khác và não bộ ( cả vùng khả năng tựđiều hoà kém lẫn vùng não bình thường) vì vậy một số phẫu thuật viên không dùngcách này

2 Hạ áp tại chổ: dùng clip tạm cho động mạch mẹ( clíp được thiết kế đặc biệt với lực kẹp thấptránh tổn thương lớp nội mạc), những mạch xuyên nhỏ không nên clip tạm vì sẽ tổn thương

a Dùng phối hợp với các phương pháp bảo vệ não khác

b Có thể kết hợp với tăng huyết áp để tăng tưới máu từ các mạch lân cận

c Clip tạm ICA có thể chịu được hàng giờ hoặc hơn ngược lại những nhánh xuyên liênquan đến MCA và đỉnh thân nền chỉ chịu được vài phút

d Bên cạnh nguy cơ thiếu máu cục bộ có nguy cơ hình thành huyết khối và huyết tắctrên chổ kẹp clip.

3 Ngưng tuần hoàn, dùng phối hợp với hạ thân nhiệt sâu

a Chọn lựa cho những trường hợp túi phình lớn có xơ vữa và huyết khối gây khó khănkhi đóng clip và trường hợp dome túi phình dính vào các cấu trúc não đe doạ tínhmạng

HỆ THỐNG CÁC PHƯƠNG PHÁP BẢOVỆ NÃO

Những yếu tố sau đây bắt buộc phải dùng clip tạm ( phối hợp với các phương pháp bảo vệ não khác): túiphình lớn, vôi hoá ở cổ, dome mỏng và dễ vỡ, dome dính vào cấu trúc quan trọng, động mạch quantrọng nằm sát cổ túi, vỡ trong lúc mổ.Trừ túi phình khổng lồ, các yếu tố khác khó xác định trước mổ.Vìvậy, Solomon đưa ra vài hướng dẫn ( phân cấp) bảo vệ não cho tất cả bệnh nhân mổ túi phình

1 hạ nhiệt độ , 34oC ,trong lúc bắt đầu bóc tách xung quanh túi phình

2 nếu clip tạm được dùng:

a nếu đoạn ICA bị clip tạm , dùng 5000 UI heparin tĩnh mạch ngừa huyết khối , huyếttắc

b Nếu clip tạm < 5 phút không cần hổ trợ thêm gì

c Nếu clip tạm lên đến 10 hoặc 15 phút: thêm thiopental 5mg/kg tiêm một lần

d Kẹp tạm > 20 phút: không chấp nhận được ( ngoại trừ đầu gần của ICA trước commA), ngưng cuộc mổ nếu có thể, lập kế hoạch mổ lại và dùng:

P-1 hạ nhiệt độ sâu ngưng tuần hoàn ( xem ở trên)

2 can thiệp nội mạch

3 làm cầu nối qua chỗ bị tắcMẠCH NÃO ĐỒ SAU MỔ:

Do thực tế những kết quả không mong muốn (túi phình còn thừa, túi phình chưa được kẹp, hoặc độngmạch chính bị tắc) sau phẫu thuật chiếm đến 19% trên mạch não đồ ( mới chỉ là những ca có dấu hiệugợi ý như có khiếm khuyết thần kinh mới xuất hiện sau mổ, chứng tỏ có mạch máu lớn bị tắc), chụpmạch não đồ thường qui sau mổ được khuyến cáo

MỘT SỐ THUỐC HỮU DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH

Papaverine:

Là thuốc giãn cơ trơn Có thể hoạt động qua cơ chế chẹn kênh can-xi Dùng để đắp tại chổ trên cácđộng mạch tránh co thắt mạch trong quá trình thao tác, và gần đây là bơm vào lòng động mạch, có mộttrường hợp co thắt mạch nặng hơn sau khi tiêm vào lòng mạch

Nồng độ thường dùng: 30mg trong 09 cc NS Dùng Gelfoam hay bông thấm dung dịch này và thườngđể tiếp xúc với mạch máu trong 02 phút Có thể dùng bơm tiêm tưới thẳng dung dịch trên vào mạch máu

Etomidate( Amidate):

Thuốc gây ngủ ngắn tác dụng tương tự GABA ức chế dẫn truyền thần kinh , làm giảm chuyển hoá tếbào thần kinh đến 50% Ức chế phóng thích chất kích thích dẫn truyền thần kinh Có thể có tác dụng bảovệ tế bào thần kinh khi kẹp tạm các động mạch Ít tác dung ức chế cơ tim và ít kéo dài tác dụng gây mêsau mổ hơn barbiturates Khoảng 0.4-0.5 mg/kg phá vỡ sự ức chế trong ít hơn 2 phút ở hầu hết các bệnhnhân, hạ tối đa 5% huyết áp; phục hồi sự nhận thức sau 3-5 phút

Tác dụng phụ: tăng hoạt động của động kinh ( có thể ngừa bằng thuốc chống động kinh trước mổ).

Dùng kéo dài có thể gây giảm tổng hợp steroid do nó ức chế vỏ thượng thận và gây suy thượng thận ,biến chứng này có thể giải quyết được nhờ dùng steroid trước mổ

Propofol (Diprivan)

Có thể dùng để phá vỡ các ức chế nhưng không có tác dụng phụ như Etomidates và thời gian tác dụngngắn hơn Barbiturates Kết quả mới chỉ là những đánh giá ban đầu, cần nghiên cứu thêm để hiểu rõ vềtác dụng bảo vệ não của loại thuốc này Liều cao gây giảm huyết áp, liều bảo vệ não được khuyến cáo

là 170 µg/kg/phút (nếu dung nạp được) Cũng có thể dùng nhỏ giọt liên tục cho gây mê và điều trị tăngáp lực nội sọ Hồi tỉnh nhanh khi cắt thuốc ( 5-10 phút).

Tác dụng phụ: những nghiên cứu về sốc phản vệ gây phù vận mạch đường thở được ghi nhận; có thể

gây toan chuyển hóa

27.8.1 VỠ TÚI PHÌNH TRONG LÚC MỔ

TẦN SUẤT:

Tần suất vỡ túi phình trong phẫu thuật (IAR: intraoperative aneurysm rupture) được ghi nhận khoảngtừ 18% trong những nghiên cứu phối hợp ( 1963-1978) đến 40% trong những nghiên cứu gần đây Mặcdù tỷ lệ vỡ có thể gặp nhiều hơn trong những nhóm mổ sớm nhưng cũng có những nghiên cứu cho thấykhông có sự khác biệt Tỷ lệ thương tật và tử vong ở bệnh nhân IAR là 30-35%, ( chỉ 10% ở bệnh nhânkhông có IAR) IAR ảh hưởng đến dự hậu khi nó xảy ra trong giai đoạn gây mê hoặc khi mở màng cứng.PHÒNG NGỪA VỠ TÚI PHÌNH TRONG PHẪU THUẬT :(IAR)

Được giới thiệu thành một bảng dưới đây nhưng không tương ứng với các bước trong kỹ thuật mổthường qui

1 Tránh tăng huyết áp do tăng tiết cathecholamine do đau:

a đảm bảo mê sâu khi đặt đinh khung đầu và rạch da

b gây tê tại chổ ( không dùng epinephrine) ở vị trí đặt đinh và đường rạch da

2 Giảm thiểu sự tăng áp lực thành mạch: giảm huyết áp trung bình trước khi mở màng cứng

3 Giảm lực xé lên túi phình khi bóc tách bằng cách giảm thiểu kéo vén não

a cắt cánh bé xương bướm tốt đối với túi phình đa giác Willis

b giảm thể tích não bằng các cơ chế: lợi tiểu (mannitol, furosemide), dẫn lưu dịch não tuỷ quadẫn lưu thắt lưng sau khi mở màng cứng, tăng thông khí

4 Giảm nguy cơ rách lớn ở dome hay cổ túi phình

a dùng dụng cụ sắc bén để bóc tách bộc lộ và lấy máu cục quanh túi phình

b bất kể khi nào nếu có thể bộc lộ và thám sát toàn bộ túi phình trước khi thử kẹp

VỞ TÚI PHÌNH TRONG LÚC MỔ: NHỮNH CHI TIẾT CẦN BIẾT:

Vỡ túi phình có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong 3 thì phẫu thuật sau:

A trước khi bóc tách ( bộc lộ ban đầu)

1 hiếm, não trở nên căng cứng đột ngột dù máu chỉ chảy trong khoang dưới nhện, tiênlượng xấu

2 có thể do:

 rung khi mở xương: mơ hồ

 tăng áp lực thành mạch khi mở màng cứng

 tăng huyết áp do tăng tiết cathecholamine do đau

3 xử lý:

 giảm huyết háp (gây mê)

 kiểm soát chảy máu ( với vòng tuần hoàn trước dùng clip tạm kẹp ICAtại nơi nó chui ra khỏi xoang hang hay đè ICA ở cổ)

 nếu cần thiết một phần thuỳ trán hoặc thái dương có thể được cắt bỏ

B bóc tách túi phình : IAR chủ yếu xảy ra ở giai đoạn này, có hai loại cơ bản:

1 Rách túi phình do dụng cụ bóc tách tù:

 Có khuynh hướng rộng ở gần cổ túi và khó kiểm soát

 Không nên cố gắng kẹp ngay trừ khi đã bộc lộ đầy đủ (thường chưa bộc lộđầy đủ trong trường hợp này)

 Clip tạm :bước này luôn cần thiết, sau khi clip tạm cho huyết áp về bình

thường,cho thêm thuốc bảo vệ não như etomidates

 khi đã đặt clip tạm, tốt hơn hết là dành một ít thời gian để bộc lộ cổ túi rõhơn trước khi đặt clip tạm túi phình thay vì kẹp túi phình vội vàng và cố gắngkhôi phục vòng tuần hoàn (tháo bỏ clip tạm)

 dùng chỉ khâu chổ rách nếu nó có phạm vào động mạch mẹ

2 Rách do vật sắc nhọn

 thường nhỏ, thường ở dome , dễ kiểm soát bởi ống hút

 có thể kiểm soát bằng cách đặt bông ép nhẹ nhàng

 có thể dính lại nhờ dùng bipolar với tần số đốt thấp

C Giai đoạn kẹp túi phình : chảy máu ở giai đoạn này thường do :

1 Bộc lộ túi phình chưa đầy đủ chân clip làm thủng túi phình ở vị trí không nhìn thấy;tương tự như rách do vật tù ở trên.chảy máu nhiều hơn khi hai chân clip khép lại

 Nên mở ra và tháo clip ngay từ gợi ý đầu tiên tránh làm rộng chỗ rách

 Dùng hai ống hút để xác định rõ và kẹp lại nếu có thể hoặc dùng clip tạmnhư đã nói ở trên

2 đặt clip chưa tốt : thường giảm chảy máu khi clip khép lại, phải kiểm tra chân clip nhưsau:

 Đảm bảo clip ôm toàn bộ cổ túi ; nếu không dùng một clip khác dài hơn kẹpsong song với clip đầu

 Kiểm tra lại clip đã ở vị trí tốt nhất chưa nếu chưa có thể kẹp xếp hàng haydùng nhiều clip

27.9 TÚI PHÌNH TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ

Những túi phình không được điều trị triệt để có thể lớn trở lại hoặc chảy máu Bao gồm túi phình đãđiều trị bằng phẫu thuật hay thả coil nhưng vẫn còn thông với hệ thống tuần hoàn hay còn thừa cổ túi.Hơn nữa, túi phình dù đã điều trị tốt vẫn có thể tái phát Vì vậy cần phải đánh giá mức độ bền vững củađiều trị Nguy cơ tái phát của những ca túi phình đã điều trị tốt là 1.5% trong 4.4 năm

27.10 TÚI PHÌNH Ở CÁC VỊ TRÍ

27.10.1 Túi phình động mạch thông trước (A-coA)

Là vị trí túi phình thường gặp nhất được biểu hiện bằng SAH Có thể biểu hiện bằng đái tháo nhạt ( DI )hay các rối loạn chức năng hạ đồi khác

CT SCAN

SAH trong túi phình A-coA là hậu quả của chảy máu vào rãnh liên bán cầu ở hầu hết các trường hợpvà kết hợp với máu tụ trong não trong 63% Máu tụ trong não thất 79% các ca, máu từ nhu mô não vỡvào não thất trong 1/3 các trường hợp Đầu nước cấp chiếm 25% ( đầu nước muộn , hậu quả thường gặpcủa SAH , không được nghiên cứu )

Nhồi máu vùng trán 20%, thường vài ngày sau SAH một trong vài nguyên nhân gây nhồi máu vùngtrán hai bên là co thắt mạch sau xuất huyết do vỡ túi phình A-coA Gây ra triệu chứng thờ ơ và mất nghịlực giống như bị cắt thuỳ trán hai bên

ĐÁNH GIÁ MẠCH NÃO ĐỒ

Đặt biệt để đánh giá động mạch cảnh đối bên, phát hiện cả hai ACA đều ảnh hưởng đến túi phình.Nếu chỉ một bên ưu thế, phải tiến hành bơm thuốc đối bên trong khi ép động mạch cảnh cùng bên vớiACA ưu thế để xem sự hiển thị mạch máu đối bên như thế nào Cũng như xác định có hay không ICAmột bên cung cấp máu cho cả hai ACA hoặc mỗi ICA cung cấp máu cho ACA cùng bên

Để có góc nhìn thấy túi phình tốt hơn:

Thử nghiêng 250về phía đối bên với bên tiêm thuốc, đầu đèn 3-4 cm trên ngoài của bờ hốc mắt cùngbên, hướng của ống đèn như góc nhìn Towne Góc nhìn dưới cằm hướng lên có thể được dùng nhưnghình ảnh dể bị che bởi xương sọ.

ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT

Các đường vào:

1 đường thóp bên trước ( pterional approach ): thường dùng ( xem dưới đây )

2 đường dưới trán : có lợi trong trường hợp túi phình hướng lên trên và khi có khối máu tụ lớn trongnhu mô não trán ( cho phép lấy được khối máu tụ )

3 qua rãnh liên bán cầu trước: chống chỉ định cho trường hợp túi phình quay ra trước vì sẽ phạm vàodome đầu tiên và không thể khống chế động mạch mẹ được

4 đường qua thể chai

ĐƯỜNG THÓP BÊN TRƯỚC

Bên mở sọ: mở sọ thóp bên trước bên phải được dùng trong hầu hết các trường hợp ngoại trừ:

1 Túi phình A-coA và quay sang phải :mở sọ bên trái sẽ giúp bộc lộ cổ trước khi đụng vào dome

2 A1 bên trái ưu thế ( không có cung cấp máu cho túi phình từ A1 bên phải ): nếu mở sọ bên tráisẽ khống chế được động mạch mẹ

3 Có thêm túi phình khác ở bên trái

27.10.2 Túi phình động mạch não trước đoạn xa ( distal anterior cerebral artery aneurysm :

DACA

Túi phình động mạch não trước đoạn xa ( ACA đoạn xa A-coA ) thường ở chổ xuất phát của độngmạch cực trán hoặc chổ chia đôi giữa động mạch quanh chai và viền chai ở gối thể chai Túi phình ở vịtrí xa hơn của ACA thường do chấn thương, nhiễm trùng, u não Túi phình DACA thường gây máu tụtrong não hoặc máu tụ dưới màng cứng ở rãnh liên bán cầu do khoang dưới nhện ở đây hẹp Điều trị bảotồn cho kết quả kém Túi phình chưa vỡ ở DACA có tỷ lệ vỡ cao hơn túi phình chưa vỡ ở những vị tríkhác Những túi phình này dễ vỡ và dính vào nhu mô não nên dễ vỡ sớm trong lúc mổ

Trên mạch não đồ, nếu ACA hai bên được cung cấp máu bởi ICA một bên có thể khó xác định ACAbên nào là động mạch mẹ của túi phình Kẹp đa clip thường được dùng cho túi phình DACA

ĐIỀU TRỊ :

Túi phình nhiễm trùng nên điều trị như hướng dẫn ở phần sau

Túi phình lớn gần 1 cm ở gần A-coA có thể mổ qua đường thóp bên trước tiêu chuẩn và cắt một phầnhồi thẳng

Túi phình lớn hơn 1 cm vị trí từ A-coA lên đến gối thể chai gồm túi phình chổ chia đôi của động mạchviền chai và quanh chai,có thể mổ bằng đường dưới trán- liên bán cầu qua mở sọ trán và đường rạch datrán hai bên Mở sọ bên phải thường được dùng trong hầu hết các trường hợp (ngoại trừ : dome túi phìnhchôn vào bán cầu não phải làm cho việc vén não trở nên rất nguy hiểm) nên mở qua đường giữa vài cm.Túi phình DACA ở gối thể chai có thể mở qua đường liên bán cầu

Biến chứng phẫu thuật: vén não kéo dài ở hồi nắp gây akinetic mutism, thường thoáng qua Động

mạch quanh chai có đường kính nhỏ và kết hợp với xơ vữa nên có nguy cơ bị tắc khi kẹp túi phình

27.10.3 Túi phình động mạch thông sau (p-comA)

Có thể xảy ra đoạn cuối của p-comA, nơi nóliên tục với PCA, hoặc xảy ra ở vị trí p-comA nối với ICA(điển hình là quay ngoài sau và dưới) có thể chèn dây III ,gây liệt dây III ( sụp mi, giãn đồng tử, nhãncầu lệch xuống dưới và ra nggoài).Biểu hiện đồng tử trong 99% các trường hợp

MẠCH NÃO ĐỒ:

Chụp mạch não đồ qua VA cần cho việc đánh giá túi phình p-comA.

1 nếu p-comA ưu thế : phải xác định xem có phải trường hợp tồn tại tuần hoàn bào thai Trongtrường hợp này vòng tuần hoàn sau nhận máu chủ yếu từ p-commA

2 hình ảnh túi phình có hiển thị khi chụp mạch não đồ qua VA hay không

Góc nhìn để thấy túi phình rõ hơn:

Xoay nghiên 550 cạnh ổ mắt ngược bên với bên bơm thuốc, đầu đèn 1cm từ sau đến phần dưới ngoàicủa bờ ổ mắt cùng bên, hướng ống đèn 120hướng lên

27.10.4 túi phình đoạn tận ICA (bifurcation)

Mạch não đồ: góc nhìn thuận lợi: nghiêng 250về phía đối bên với bên bơm thuốc, chùm tia 3-4 cm trênngoài bờ ổ mắt cùng bên; hướng ống đèn như tư thế Towne Có thể hướng dưới cằm lên

27.10.5 Túi phình động mạch não giữa (MCA)

Có thể xem như là túi phình của chổ chia ba

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Đường mổ:

1 qua rãnh sylvian, qua đường thóp bên trước, thường được dùng nhất

2 qua hồi thái dương trên:

a hạn chế vén não ,giảm co thắt mạch do phẫu thuật

b nhược điểm: khó kiểm soát mạch mẹ, phải mở sọ rộng hơn một ít và có nguy cơ độngkinh

27.10.6 Túi phình cạnh mấu giường trước (supraclinoid aneurysm)

Giải phẫu định khu:

Động mạch cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang chui vào khoang dưới nhện qua vòng eo hẹp của màngcứng gọi là “ vòng động mạch cảnh”.Đoạn cạnh mấu giường của ICA được chia thành các đoạn sau:

1 đoạn động mạch mắt: là đoạn rộng nhất của ICA cạnh mấu giường, nằm giữa chổ xuất phát củađộng mạch mắt và chổ bắt đầu của p-coA Đoạn đầu gần (gồm cả chổ xuất phát của động mạchmắt) thường bị che khuất bởi mấu giường trước Các nhánh gồm:

a động mạch mắt: thường xuất phát trên xoang hang ngay khi ICA chui vào khoang dướinhện, động mạch mắt chui vào ống thị phía dưới ngoài dây thị

b động mạch yên trên: là nhánh lớn nhất trong số những nhánh xuyên nuôi màng cứngthành bên xoang hang, phần trên tuyến yên và cuốn tuyến yên

2 đoạn thông sau: từ chổ xuất phát p-commA đến AchA

3 đoạn mạch mạc: từ gốc của AchA đến chổ chia đôi của ICA

27.10.6.1 túi phình đoạn động mạch mắt:

Đoạn động mạch mắt gồm ( thay đổi theo từng tác giả ):

1 Túi phình động mạch mắt

2 Túi phình động mạch yên trên:

a Cạnh mấu giường:thường không gây triệu chứng về mắt

b Trên yên: khi có kích thước khổng lồ triệu chứng giống như u tuyến yên trên CT.Lâm sàng (loại trừ phát hiện những trường hợp tình cờ )

TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH MẮT

Xuất phát từ ICA ngay trên chỗ xuất phát cuả động mạch mắt Túi phình hướng lên trên hay sau trongvề phía ngoài dây thị

Biểu hiện lâm sàng:

 Gần 45% biểu hiện bởi SAH

 Gần 45% biểu hiện khiếm khuyết thị trường

a Khi túi phình lớn chèn phần ngoài của dây thị → những sợi phía thái dương bị chèn

→bán manh mũi trên cùng bên của một mắt ( mất thị trường 1/4 mũi trên của một mắt)

b Tiếp tục lớn hơn nữa → đội dây thị lên trên ép vào dây chằng liềm → dải sợi phíatrên bị chèn → thị trường mũi dưới một bên bị cắt

c Trong trường hợp gần như mất thị lực một mắt, túi phình chèn ép lên gần chéo thịgây mất thị trường 1/4 thái dương trên mắt đối bên

 Gần 10% biểu hiện cả hai

TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH YÊN TRÊN

Xuất phát trong một túi màng nhện nhỏ phía trong ICA gần phía bên của hố yên Hướng lớn của túiphình cũng phụ thuộc vào kích thước của túi màng nhện này và chiều cao của thành bên hố yên, tạothành hai dạng: cạnh mấu giường và trên yên

Loại trên yên có thể phát triển đủ lớn để chèn ép tuyến yên,cuống tuyến yên gây suy yên và hội chứngchéo thị điển hình ( bán manh thái dương hai bên

MẠCH NÃO ĐỒ : một vết ấn ( hình chữ V ) thường được thấy trên mặt trước,trên,trong của túi phình

động mạch khổng lồ do dây II đè lên

Góc nhìn thuận lợi : nghiêng 250về phía đối bên, chùm tia 3-4 cm trên ngoài của bờ ổ mắt cùng bên,ống đèn như Towne Thử hướng dưới cằm lên

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Túi phình động mạch mắt :nếu cần động mạch này có thể hy sinh mà không gây ra giảm thị lực nhiều.Kẹp túi phình động mạch mắt đối bên không phải là kỹ thuật khó và thường được áp dụng vì ở vị trí nàythường gặp đa túi phình

Túi phình động mạch yên trên : động mạch yên trên có thể hy sinh vì tuyến yên được nuôi bởi hai bên.Kẹp túi phình đối bên ở vị trí này không thể thực hiện được

27.10.7 TÚI PHÌNH VÒNG TUẦN HOÀN SAU

Xem trang sau cho túi phình đỉnh thân nền

Lâm sàng SAH của vòng tuần hoàn sau khác với vòng tuần hoàn trước vì khả năng gây ngưng thở vàphù phổi do nguyên nhân thần kinh có thể xảy ra Co thắt mạch do SAH hố sau thường gây triệu chứngcủa tổn thương não giữa hơn là SAH ở những vị trí khác

NÃO ÚNG THUỶ

Trong nghiên cứu của Yamaura , 12% bệnh nhân cần dẫn lưu não thất ra ngoài ( EVD ) sau SAH hốsau gây đầu nước và 20% cần shunt vĩnh viễn

27.10.7.1 Túi phình động mạch cột sống

Túi phình động mạch cột sống do chấn thương ( túi phình bóc tách ) thuờng gặp hơn túi phình không

do chấn thương Sau đây chỉ bàn về túi phình không do chấn thương

Hầu hết túi phình động mạch cột sống xuất phát ở chổ nối VA-PICA hoặc vị trí khác như : VA- AICA,VA- BA

ĐÁNH GIÁ TRÊN MẠCH NÃO ĐỒ

Mạch não đồ của động mạch cột sống nên đánh giá cả hai bên để dự phòng trong trường hợp cần Traptúi phình

Allcock test ( chụp động mạch đốt sống kèm với ép động mạch cảnh ) có thể được dùng để đánh giá (patency ) sự hiển thị của đa giác Willis Thử nghiệm làm tắc với bóng có thể khẳng định được liệu bệnhnhân có chịu đựng được khi làm tắc động mạch cột sống hay không ( với bóng hai lòng có thể đo đượcáp lực phản hồi từ đầu xa của động mạch )

TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH PICA

Chiếm gần 3% của túi phình mạch não, ba vị trí thường gặp :

1 Túi phình ở chổ nối VA-PICA

a Túi phình dạng túi: thường nhất là ở góc xa ( trên ) Túi phình ở vị trí này cần đượcnghỉ đến khi trên CT thấy có máu nhiều trong não thất IV ( dome của túi phình có thểdính vào lổ LUSCHKA Túi phình vỡ vào não thất với ít SAH trên CT ) Vị trí túiphình thay đổi tuỳ theo vị trí xuất phát của PICA, có thể thấp ở lỗ chẩm hoặc cao ở chổtiếp giáp của cầu não và hành tuỷ Hầu hết túi phình VA- PICA nằm ở phần trướcngoài của bể hành tuỷ, trước dây chằng răng đầu tiên Tuy nhiên, vị trí của PICA cóthể nằm ở đường giữa và bắt ngang túi phình

b Túi phình dạng hình thoi: thường là hậu quả của bóc tách động mạch ( xem trang sau )

2 Túi phình PICA cách xa chổ nối VA- PICA: khuynh hướng dễ vỡ và thường xuất huyết nhiềulần trong thời gian tương đối ngắn Nên được điều trị tận gốc dù là chỉ được phát hiện tình cờ

3 Túi phình động mạch cột sống liên quan đến PICA

ĐÁNH GIÁ TRÊN MẠCH NÃO ĐỒ: Để có góc nhìn tốt hơn nghiêng đầu 550về phía đối bên với bêntiêm thuốc, đầu đèn ở trên lỗ chẩm, hướng ống đèn 120lên trên

ĐIỀU TRỊ

Các quan điểm điều trị :

1 Kẹp túi phình là phương pháp được lựa chọn

2 Can thiệp nội mạch, thả Coil : không có tác dụng làm giảm triệu chứng chèn ép thân não haydây sọ như phương pháp kẹp túi phình

3 Những lựa chọn cho túi phình không kẹp được và không thả Coil được ( hình thoi, khổng lồ, túiphình bóc tách ) gồm:

a Thắt đầu gần của VA ( hunterian ) phải ở trên PICA để tránh tử vong hoặc thương tậtnặng

b Thả bóng làm tắt phía trên PICA

c Thả bóng làm tắt VA ở đoạn giữa cổ ( cho phép nhận máu từ nhánh dưới chẩm củađộng mạch VA đối bên

27.10.7.2 Túi phình chổ nối VA-BA

a Đánh giá trên mạch não đồ : góc nhìn tốt nhất là nghiêng đầu 150về phía đối bên với bên bơmthuốc, đầu đèn trên lỗ chẫm, hướng ống đèn 250Towne Thử góc nhìn từ cằm hướng lên

b Đường mổ:

1 Đường dưới chẩm :(suboccipital approach) cho hầu hết các trường hợp, tư thế nằm nghiêng

2 Đường dưới thái dương- xuyên lều (subtemporal- transtentorial approach ) nếu chổ nốiVA_BA cao Bệnh nhân nằm ngữa

27.10.7.3 Túi phình AICA

Đánh giá trên mạch não đồ: góc nhìn tốt hướng trước sau hay cằm đỉnh, đầu đèn ở mũi , hướng ốngđèn 150xuống dưới

27.10.8 Túi phình đỉnh thân nền

Là vị trí thường gặp nhất ở vòng tuần hoàn sau, gần 5% của túi phình nội sọ

LÂM SÀNG:

Hầu hết biểu hiện bằng SAH, không phân biệt được với SAH của túi phình vòng tuần hoàn trước Túiphình lớn trước khi vỡ có thể chèn ép dây thị (hiếm) → mất thị trường thái dương hai bên ( như u tuyếnyên) hay đôi khi chèn ép dây III ngay khi dây này chui ra khỏi hố gian cuống não → liệt dây III.CT/MRI:

Có thể thấy trên CT/MRI với tổn thương tròn vùng trên yên SAH khuynh hướng thấy ở bể gian cuốngnão và một ít ở não thất IV Đôi khi giống như SAH không do túi phình trước thân não.( xem phần sau)

MẠCH NÃO ĐỒ

Dome túi phình thường hướng lên trên , cần đánh giá dòng chảy qua động mạch thông sau ( có thể cầnAllcock test) trong trường hợp cần phải Trap động mạch Cần đánh giá đỉnh thân nền so với lưng yên (mấu giường sau)

Tuy vậy, nếu trong quá trình mở sọ , não phù nhiều cản trở việc bộc lộ tổn thương thì cuộc mổ nên dừnglại và sẽ mổ lại sau

ĐƯỜNG MỔ:

1 mở sọ dưới thái dương phải :( đường mổ kinh điển của Drake) : đi qua ngách lều hoặc cắt lều tiểunão Hầu hết túi phình đỉnh thân nền đều có thể tới được qua đường thóp bên trước ( xem dưới đây)ngoại trừ trường hợp túi phình hướng ra sau

a Ưu điểm:

 Không xa đỉnh thân nền

 Tốt hơn đường thóp bên trước đối với túi phình quay ra sau hoặc sau dưới

b Nhược điểm:

1 Phải vén cực thái dương ( có thể giảm nhờ vào dẫn lưu thắt lưng, mannitol, có thểcắt cung Zygoma

2 Khó nhìn thấy P1 đối bên và các nhánh xuyên thalamoperforators

2 Đường thóp bên trước: được miêu tả bởi Yasargil : qua rãnh sylvian

a Ưu điểm

 Ít hoặc không vén thuỳ thái dương

 Nhìn P1 hai bên và thalamoperforators tốt hơn

 Có thể dùng chung một đường mổ trong trường hợp có những túi phình khác ( như túi phìnhcủa vòng tuần hoàn trước )

b Nhược điểm:

 Tăng khoảng cách để tới được túi phình gần 1 cm so với đường dưới thái dương

 Cần phải mở rộng rãnh sylvian

 Phẩu trường hẹp hơn so với đường dưới thái dương

 Các nhánh xuyên ở phía sau P1 không thể nhìn thấy

3 Đường thóp bên trước cải tiến: cho phép qua sylvian hay dưới thái dương,mở sọ về phía sau nhiềuhơn đường thóp bên trước chuẩn

4 Đường cung gò má hốc mắt ( Orbitozygomatic approach ):cho phép khảo sát phần thấp của BA dướichổ chia đôi Có thể được làm rộng thêm nhờ vào việc cắt đỉnh mặt dốc xương đá

Cắt cực thái dương có thể tăng thêm khoảng không để thao tác Không giống như túi phình vòng tuầnhoàn trước, việc khống chế đầu gần (proximal control) an toàn là rất khó

Nều đỉnh thân nền cao hơn lưng yên, thì phải vén não nhiều hơn khi dùng đường dưới thái dương ( sovới trường hợp đỉnh thân nền ở vị trí bình thường, gần lưng yên

Khi đỉnh thân nền cao đường mổ qua sylvian được chọn lựa, rãnh sylvian được mở rộng hơn hoặc quađường dưới trán qua mảnh tận qua não thất III.

Đỉnh thân nền thấp cần cắt lều tiểu não sau dây IV

ĐƯỜNG THÓP BÊN TRƯỚC

Nguy cơ : liệt dây III gần 30% ( đa số nhẹ và thoáng qua)

Thường mở bên phải ngoaị trừ:

1 có thêm túi phình phía bên trái ( ví dụ: túi phình thông sau bên trái) sẽ được mổ đồng thời cùngmột đường mở sọ bên trái

2 túi phình quay về phía phải

3 túi phình lệch về bên trái (sẽ khó khăn khi túi phình lệch trái thậm chí chỉ 2-3 mm

4 bệnh nhân liệt nữa nguời phải hoặc liệt dây III trái

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

Nếu túi phình không khổng lồ thì có thể kẹp an toàn như túi phình của vòng tuần hoàn trước Tỷlệ tử vong chung 5%, thương tật 12% (chủ yếu do tổn thương nhánh xuyên

27.11 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ : unrupture intrcranial aneurysm (UIA)

Túi phình nội sọ chưa vỡ (UIA) gồm túi phình được phát hiện tình cờ (nó không gây bất kỳ triệuchứng gì) và túi phình được phát hiện từ triệu chứng không phải do xuất huyếtø(như giãn đồng tử doliệt dây III).UIA cần phải xem xét để được điều trị vì dự hậu của SAH là rất xấu dù có được phẫuthuật hay không thậm chí được điều trị trong điều kiện tốt nhất Khoảng 65% bệnh nhân chết do

SAH,với bệnh nhân dù không có bất kỳ khiếm khuyết thần kinh nào sau vỡ túi phình cũng chỉ có

46% hồi phục hoàn toàn và chỉ 44% làm việc lại như trước

LÂM SÀNG:xem phần biểu hiện khác”không phải do vỡ” trong phần trước

DIỄN TIẾN:

Nguy cơ xuất huyết của UIA khác so với túi phình đã vỡ Tỉ lệ thật sự của nguy cơ này khôngđược biết chắc chắn, nghiên cứu lớn nhất và chi tiết nhất cho đến nay là ISUIA

Quá trình tự tạo huyết khối của túi phình chưa vỡ có thể xảy ra nhưng rất hiếm

Diễn tiến tự nhiên và kết quả điều trị bị ảnh hưởng bởi:

1 tình trạng bệnh nhân

A tiền sử SAH từ một túi phình khác gây tăng nguy cơ vỡ UIA có ý nghĩa thống kê

B tuổi bệnh nhân

C bệnh kèm

2 đặc điểm túi phình (xem dưới đây)

A kích thước túi phình: là yếu tố dự báo vỡ quan trọng, (xem dưới đây)ngoại trừ (không rõ lý do) ởbệnh nhân có SAH trước từ nguồn khác

B Vị trí: UIA ở p-comm,VA-BA/vòng tuần hoàn sau, đỉnh thân nền thường dễ vỡ

C Hình dạng túi phình:

3 khả năng phẫu thuật

A kinh nghiệm của e-kip phẫu thuật

B phụ thuộc vào điều kiện hiện có

Ước tính UIA khoảng 1%/năm Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân đa túi phình cao hơn (6,8%) ở bệnhnhân 1túi phình (2,3%)

Kích thước túi phình: nguy cơ vỡ túi phình có vẽ như phụ thuộc nhiều vào kích thước túi phình Ước

tính tỷ lệ vỡ hàng năm do UIA kích thước < 10mm là 0.05% (từ 0-4%) ; kích thước >10mm là 1% ( từ0.46-1.54%) (tỷ lệ này có vẽ nghịch lý vì kích thườc túi phình sau vỡ trên mạch não đồ là 7.5mm; có thể

do túi phình đã nhỏ lại sau khi vỡ Tỷ lệ vỡ trong đầu tiên là 6% với UIA khổng lồ (>2.5cm) Thêm vàođó túi phình không ổn định và có tăng kích thước trên mạch não đồ có nguy cơ vỡ nhiều hơn

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT:

Không có nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh giữa tíến triển tự nhiên và điều trị theo các phươngpháp được chọn lựa Hầu hết các dữ liệu đều là của những nghiên cứu riêng lẻ hoặc hồi cứu Tổng kết

260 bệnh nhân không có tử vong phẫu thuật , tỷ lệ thương tật từ 0-10.3% (6.5% khiếm khuyết nặng và8% khiếm khuyết nhẹ trong nghiên cứu đa trung tâm) Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong dophẫu thuật là 2.3% trong 30 ngày và 3.8% ở thời điểm một năm Một phân tích dữ liệu đa trung tâm chothấy tỷ lệ tử vong 2.6%

Khiếm khuyết nhẹ do phẫu thuật là 5%, vừa đến nặng là 6% Tỷ lệ này cũng tăng cùng với kích thướctúi phình (2.3% cho túi phình < 5mm, 6.8% cho loại 6-15mm, và 14% cho loại 16-25mm)

Tỷ lệ khiếm khuyết cũng thay đổi theo vị trí của túi phình (4.8% cho p- comm A; 8.1% cho MCA;11.8% cho túi phình động mạch mắt; 15.5% cho túi phình AcoA và 16.8%cho chổ chia đôi ICA)

Tỷ lệ khiếm khuyết thần kinh cũng tăng theo tuổi (6.5% cho bệnh nhân < 45 tuổi; 14% cho bệnh nhân45-64 tuổi và 32% cho bệnh nhân > 64 tuổi)

XỬ TRÍ: hiểu tính hợp nguy cơ vỡ của túi phình ở phần trước (836) để bàn luận vấn đề này trong trườnghợp AVM kèm túi phình

Decision analysis:

Cần dữ liệu về diễn tiến tự nhiên ( xem ở trên) , thời gian sống dự kiến của bệnh nhân, tỷ lệ thươngtật, tử vong của SAH và phẫu thuật

Trong một nghiên cứu, dùng những yếu tố được nêu trong bảng 27-12:

Bảng 27-12: dữ liệu để phân tích các quyết định xữ trí UIA

Giá tri trung bình Giới hạnTỷ lệ vở hàng năm٭ 1% 0.5-2%

Tỷ lệ tử vong do SAH trong 3 tháng 55% 50-60%

Thương tật nghiêm trọng do SAH 15% 10-20%

Thương tật và tư ûvong do phẫu thuật 2% và 6% 4-10%

٭là nguy cơ trung bình của túi phình 6-10mm ( kích thước có thể thay đổi, túi phình nhỏ có thể lớn lên).Kết quả thu được là thời gian sống dự kiến tối thiểu : 12 năm Nếu bệnh nhân không thể sống hơn 12năm thì phương pháp điều trị không phẫu thuật được chọn lựa (kết quả này tuỳ vào sự đánh giá và thừanhận của mỗi người; ví dụ: 5% nguy cơ xãy ra ngay lập tức , bệnh nhân e ngại những nguy cơ xãy ra sauphẫu thuật hơn là nguy cơ vỡ túi phình có thể xãy ra nhiều năm sau)

Một phân tích ở những bệnh nhân nữ, 50 tuổi thấy rằng điều trị có hiệu quả đối với UIA có triệu chứng ,

≥10mm đường kính, hoặc có tiền sử SAH

Khuyến cáo xữ trí dựa trên kích thước túi phình:

Rất nhiều khuyến cáo đã được đưa ra cho túi phình lớn ở trên, trong đó UIA nên được phẫu thuật ,cụ thểgồm: túi phình 3mm, 5mm, 7mmvà 9mm một lần nữa thời gian sống dự kiến của bệnh nhân phải đượctính đến Có đề xuất thúc đẩy điều trị UIA ≥ 10mm, tái tạo lại thành mạch ở những bệnh nhân trẻ có túi

phình 7-9mm và theo dõi bằng mạch não đồ nhiều lần Tóm tắt khuyến cáo của hội tim mạch và đột

quị Hoa Kỳ.

Bảng 27-13 tóm tắt các yếu tố ưu tiên cần phải điều trị đối với UIA theo y văn:

Các yếu tố Điều kiện ưu tiên

tuổi Trẻ tuổi(nguy cơ SAH tích hợp theo thời gian)

SAH trước đó UIA ở bệnh nhân có SAH do túi phình khác

Vị trí Đỉnh thân nền

Kích thước Túi phình nhỏ gần 10mm,đặc biệt ≥ 10mm

Hình dạng UIA có dạng kép hoặc dạng khác chung dòng huyết động đặc biệt