nghiên cứu đặc điểm lâm sàng- hình ảnh học của chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não qua 45 trường hợp

Ngày nay với sự tiến bộ của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh nhưchụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ não và mạch não, siêu âmDoppler xuyên sọ, chụp mạch mã hóa xóa nền ng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thập kỷ nay tai biến mạch máu não là vấn đề thời sự được giới yhọc hết sức quan tâm do tỷ lệ thường gặp và chất nặng nề của loại bệnh này

Tần suất của bệnh mạch máu não tăng lên theo tuổi và cao nhất ở tuổitrung niên và người có tuổi Đối với người trẻ dưới 50 tuổi tần suất bị bệnh íthơn nhưng không phải là hiếm gặp Mặt khác tai biến mạch máu não ở ngườitrẻ cũng có những điểm khác về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và tiênlượng so với những người có tuổi

Chảy máu não là một thể của tai biến mạch máu não có tiờn lượng nặng

nề và tỉ lệ tử vong cao (60-70%), nếu sống sót cũng để lại nhiều di chứng

Chảy máu não có thể ở nhiều vị trí khác nhau như vỏ não, hạch nờ̀n,tiờ̉unão, thân não…, mỗi loại đều có biểu hiện lâm sàng, tiên lượng và điều trị riêng

Chảy máu thùy não là một thể của chảy máu não có đặc trưng là vị tríkhối máu tụ nằm ở khu vực chất trắng dưới vỏ của thùy não

Mặc dù thể chảy máu này được biết đến từ lâu nhưng đặc điểm lâmsàng và sinh bệnh học mới được đề cập tới ở thập kỉ trước(1990-2000)

Chảy máu thùy có tỉ lệ mắc khá cao, chiếm 1/3 số trường hợp chảy máutrong não Tỉ lệ mới mắc hàng năm là 8,4/100.000 người trên 20 tuổi theonghiên cứu của Norther-Manhattan Stroke Study [32]

Dị dạng mạch máu não là nguyên nhân khá thường gặp của chảy máuthùy não Ngày nay với sự tiến bộ của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh nhưchụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ não và mạch não, siêu âmDoppler xuyên sọ, chụp mạch mã hóa xóa nền ngày càng phát hiện nhiều hơncác dị dạng mạch máu não nói chung và thông động tĩnh mạch não nói riêng Chảy máu thùy não tuy có tỉ lệ tử vong thấp 11,5-29% [25], nhưng hay gặp ởngười trẻ độ tuổi đang làm việc, đang có nhiều cống hiến cho xã hội, vì vậy

khi bị bệnh tạo ra gánh nặng cho gia đình , giảm sức lao động của xã hội Hơnthế nữa nếu được phát hiện và can thiệp kịp thời nhiều trường hợp cho kết quảkhả quan, giảm nguy cơ tái phát về sau.

Trên thế giới ,đã có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu thùy ,tuynhiên ở Việt Nam chưa có nhiều tác giả tìm hiểu về thể chảy máu thùy ởnhững người trẻ tuổi

Vì vậy, với mong muốn góp phần vào việc nghiên cứu chảy máu thùy

não ở người trẻ tuổi, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của chảy máu thùy não ở bệnh nhân trẻ tuổi tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chảy máu thùy não ở người trẻ tuổi

2 Tìm hiểu một số nguyên nhân thường gặp của chảy máu thùy não ở người trẻ tuổi.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.1.1.Trong nước

Năm 1961 Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã phổ biến những kinh

nghiệm bước đầu về một số thể chảy máu trong sọ có chỉ định phẫu thuật Năm 1975 Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng chụp động mạch nền theophương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch máu não

Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng có nói tới đặc điểm sàng của thể chảymáu thuỳ trong đề tài “ Góp phần nghiên cứu xuất huyết nội sọ ở người trẻdưới 50 tuụ̉i” Theo nghiên cứu của tác giả, phần lớn bệnh nhân đều khởi phátvới triệu chứng nhức đầu, nôn, sau đó liệt khu trú, ý thức thường tỉnh táo hoặclú lẫn nhẹ [6]

Năm 1996, Bùi Thị Tuyến đưa ra nhận xét về vị trí khối máu tụ trongchảy máu thùy não, tác giả nhận thấy vị trí hay gặp là liên thùy trong đó thùyđỉnh gặp trong 9/12 trường hợp [15]

Năm 2001, Bùi Ngọc Phương Hòa cũng đưa ra nhận xét tương tự khinghiên cứu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não của chảymáu trong sọ ở bệnh nhân trẻ tuổi [8]

Năm 2005, Nguyễn Thị Kim Anh trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ ykhoa “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng- hình ảnh học của chảy máu trong sọ

do dị dạng mạch máu não qua 45 trường hợp” nhận xét dị dạng mạch thườngxảy ra ở người trẻ tuổi, hay gặp 20- 49 tuổi (82,2%), chảy máu não do vỡ dịdạng mạch máu não chủ yếu là chảy máu thùy, vị trí thường gặp là thùy tháidương và thùy đỉnh [1]

Năm 2005, Ngô Thanh Sơn trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trúnhận xét về nguyên nhân thường gặp của chảy máu thùy, dị dạng mạch máunão chiếm nhiều nhất (20,8%), trong đó phần lớn là dị dạng thông động tĩnhmạch não(16,2%), phình mạch não và u tĩnh mạch thể hang ít gặp (2,3%)[11].

Năm 1982, Kase và cộng sự nghiên cứu về lâm sàng và hình ảnh chụpcắt lớp vi tính của chảy máu thùy não.Tác giả mô tả nhức đầu, nôn, co giật lànhững triệu chứng rất thường gặp, ngược lại rối loạn ý thức lại chiếm tỷ lệ rấtnhỏ trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu[26]

Năm 1983, Ojemanm RG, Heros RC có bàn đến vai trò của phẫu thuậttrong chảy máu thùy có kích thước lớn Tác giả cho rằng phẫu thuật mang lạilợi ích cao hơn điều trị nội khoa, đặc biệt là những khối máu tụ có kích thướclớn và trung bình

Năm 1989, Sung G-Y, Chu N-S khi nghiên cứu động kinh trong chảymáu não có nhận xét là tỷ lệ động kinh gặp khá cao trên những bệnh nhânchảy máu thùy não[37]

Năm 1999, Kelly D Flemming, Elco FM Wijdickes, Erik K St Louis,Hongzhi Li nghiên cứu yếu tố tiên lượng trong chảy maú thùy não Qua

nghiên cứu 61 bệnh nhân chảy máu thùy não, bằng cách so sánh lâm sàng,hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não với diễn biến bệnh, các tác giả đã đưa rahai yếu tố tiên lượng nặng đó là: Hiện tượng suy giảm ý thức và dấu hiệu đèđẩy đường giữa[22].

Ngày nay dưới sự giúp đỡ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnhhọc, xét nghiợ̀m hiện đại,ngày càng có thờm nhiờ̀u các công trình nghiên cứusõu vờ̀ các khía cạnh khác nhau của chảy máu thùy não, giúp ích rất nhiềucho việc chẩn đoán và điều trị

1.2 Phân loại chảy máu trong não.

1.2.1 Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X (ICD-X)(1992) [13]

I61: Chảy máu trong não

I61.0: Chảy máu trong bán cầu đại não dưới vỏ, chảy máu sâu trong não.I61.1: Chảy máu trong bán cầu đại não ở vỏ não, chảy máu thùy não, chảymáu nông trong não

I61.2: Chảy máu ở thân não

I61.3: Chảy máu ở tiểu não

I61.4: Chảy máu ở trong não thất

I61.5: Chảy máu ở trong não nhiờ̀u ụ̉

I61.6: Chảy máu trong não khác

I61.7: Chảy máu ở trong não không phân biệt rõ

1.2.2 Phân loại theo định khu[2]

* Chảy máu thùy

+Chảy máu nhân bèo

+Chảy máu đồi thị

+Chảy máu nhõn đuụi, thờ̉ Luys

*Chảy máu dứơi lều

+Chảy máu thân não: cuống não, cầu não, hành não

+Chảy máu tiểu não

*Chảy máu trong não thất

1.3 Giải phẫu hệ thống động mạch và tĩnh mạch não [4]

1.3.1 Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng bởi 2 cuống mạch chính: Động mạch cảnh trong

và động mạch sống nền

Bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc , động mạch cảnh trong đi lên ở phíabên tới lỗ động mạch ở nền sọ, vào xoang hang sau đó phân ra cỏc nhỏnh tận,quan trọng nhất là động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạchmạch mạc trước và động mạch thông sau Các động mạch não đều phân ranhỏnh nụng và nhỏnh sõu Nhỏnh nụng tưới máu mặt ngoài vỏ não, nhỏnhsõu tươớ mỏu cỏc nhõn xỏm trung ương

Từ 2 động mạch sống đi lên xuyên qua màng cứng để hợp thành độngmạch thân nền và phân nhánh cùng là động mạch não sau Cỏc nhỏnh bờn làđộng mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não trên.Động mạch não sau phân nhánh tưới mỏu vựng thái dương và vùng chẩm

Tưới máu cho não được đảm bảo nhờ tuần hoàn bàng hệ Đa giácWillis là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ, quan trọng nhất, nối nhiều nhánhtận của động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống nền qua động mạchthông trước và động mạch thông sau

1.3.2 Hệ thống tĩnh mạch não

Bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não Tĩnh mạchnão bao gồm : Tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch trong sõu Cỏc xoang tĩnhmạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoangthẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang Sigma và xoang hang.Xoang tĩnh mạch màng cứng nội sọ dẫn lưu máu của não trực tiếp hoặc giántiếp đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

1.4 Khái niệm về chảy máu thùy não[25]

Chảy máu trong não được gọi là chảy máu thùy não khi vị trí khối máutụ nằm ở khu vực chất trắng dưới vỏ của thùy não

Chảy máu thùy não có các tên gọi khác như: Chảy máu dưới vỏ, chảymáu chất trắng của thùy não

Chảy máu thùy não có xu hướng phát triển theo mặt phẳng song songvới vỏ não, vì vậy khi có kích thước lớn thường có hình bầu dục hoặc tròn,tuy vậy hình dạng này hay gặp nhiều hơn nếu do dị dạng thông động tĩnhmạch hoặc u tĩnh mạch thể hang gây ra [39]

Do đặc điểm về vị trí, chảy máu thùy ít gây tràn máu não thất hoặc tràndịch não do tắc, chèn ép đường lưu thông dịch não tủy.Dṍu hiợ̀u đè đẩyđường giữa cũng ít gặp trừ khi khối máu tụ có kích thước lớn, nhưng do vị trísát vỏ nờn nhiờ̀u trường hợp vỡ vào khoang dưới nhợ̀n gõy chảy máu dướinhện thứ phát

Vị trí có thể ở tất cả các thùy : Thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh,thùy chõ̉m,nhưng chủ yếu ở phía sau của não (thùy thái dương, thùy đỉnh,thùy chẩm)

Chảy máu thùy não nhìn chung dễ xác định trên phim chụp cắt lớp vitính căn cứ vào vị trí giải phõ̃u.Tuy nhiờn cũng cần phân biệt với những chảymáu trong sâu có kích thước lớn lan rộng ra vỏ não.Đụi khi những chảy máu

vùng bao ngoài cũng dờ̃ lõ̃n với máu tụ thùy thái dương, chảy máu tiểu nãodờ̃ nhõ̀m với máu tụ thùy chẩm.

1.5 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của các thùy não.

Bán cầu đại não được chia làm 4 thùy lớn [4]

+Thùy trán: có hình tam giác, là phần bán cầu nằm trước rãnh trungtâm, có giới hạn tương đối là rãnh trung tâm ở phía sau, rãnh Sylvius ở dưới,rãnh thể trai ở bên trong.Thùy trán có hai vùng quan trọng khi tổn thương dễbiểu hiện ra triệu chứng lâm sàng đó là hồi trán lên đảm nhiệm chức năng vậnđộng hữu ý khi tổn thương sẽ gây ra triệu chứng liệt nửa người, Broca làtrung tâm ngôn ngữ khi tổn thương gây ra triệu chứng thṍt ngụn.Thuỳ trán cóvai trò quan trọng đối với tư duy con người, là nơi diễn ra quá trình phân tích

và tổng hợp, là nơi lưu giữ trí nhớ tuy nhiên khi tổn thương thùy trán khôngphải lúc nào các triệu chứng này cũng được phát hiện ra

+Thùy thái dương: Hình tam giác,nằm ở dưới bán cầu, dưới rãnh bên, ởmặt trên và bên của thùy thái dương không có ranh giới rõ ràng với thùychẩm, mặt giữa giới hạn bởi rãnh Bichat ở phía trên và rãnh đỉnh chẩm ở phíadưới.Trung tâm Wernicke ở thùy này khi bị tổn thương gây ra triệu chứngthất ngôn kiểu rối loạn phát âm và hiểu lời nói.Thùy thái dương còn có nhiềuvùng quan trọng liên quan đến trạng thái tâm lí ,cảm xúc,trí tuệ Vì vậy khitổn thương thùy này có thể gây nên suy giảm trí nhớ và rối loạn tâm thần

+Thuỳ đỉnh: nằm ở giữa thùy trán và thùy chẩm, giới hạn bởi rãnhtrung tâm ở phía trước,rãnh bên ở dưới, rãnh đỉnh chẩm ở sau,rãnh dưới đỉnh

ở trong.Thùy đỉnh có hồi đỉnh lên chi phối cảm giác nụng sõu nửa người khitổn thương gây nên rối loạn cảm giác.Thùy đỉnh có đường dõ̃n truyờ̀n thị giácchạy qua khi tổn thương có thể gây ra rối loạn thị trường

+Thùy chẩm: có hình tháp tam giác nằm ở phần sau bán cầu, giới hạn ởtrước bởi rãnh đỉnh chẩm Vỏ não thùy chẩm có trumg tâm thị giác, khi tổnthương gây ra rối loạn thị trường.

1.6 Nguyên nhân của chảy máu thùy não

*Vai trò của tăng huyết áp

Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân chảy máu thùy cótiền sử tăng huyết áp thấp hơn nhiều so với chảy máu não nói chung

Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng tăng huyết áp có thể góp phần làmtăng thể tích khối máu tụ [18] làm nặng thêm bệnh cảnh lâm sàng.Vì vậykiểm soát hiệu quả cũng là một phương pháp điều trị tích cực đối với bệnhnhân chảy máu thùy

*Dị dạng thông động tĩnh mạch chiếm 7-14 % [25]

Rất nhiều bệnh nhân phát hiện khụ́i thụng động tĩnh mạch khi có triệuchứng đầu tiên là chảy máu thùy, tiên lượng bệnh nhân này thường ít khi cótái phát

Cơ chế chảy máu do dị dạng thông động tĩnh mạch là vỡ các tĩnh mạchdẫn lưu

Trong giai đoạn chảy máu,hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não biểuhiện bằng khối máu tụ có ranh giới rõ nhưng không đặc hiợ̀u.Nờ́u phát hiện ởgiai đoạn muộn thì có hình vôi hóa tròn với ranh giới rõ.

*Viêm tắc tĩnh mạch não [12]

Viêm tắc tĩnh mạch não làm ứ trệ tuần hoàn dẫn đến nhồi máu não,họ̃uquả tiếp theo là tổn thương thành mạch gây chảy máu não

*Bệnh mạch máu não nhiễm tinh bột

Bệnh này có đặc trưng là sự lắng đọng ở thành mạch máu chất Protờin, hay gặp ở các mạch máu vùng vỏ não.Vì vậy vị trí chảy máu đặctrưng của bệnh này là thùy não,ngoài ra chảy máu có xu hướng thành nhiờ̀uụ̉,dờ̃ bị tái phát nhiều lần

ò-Chẩn đoán có thể nếu bệnh nhân trên 60 tuổi, chảy máu thành nhiều ổ

và không thấy các nguyên nhân khỏc gõy chảy máu não [12], [20], [23]

*U não gây chảy máu thùy chiếm tỉ lệ không nhỏ 7-9 % [25]

Nhiều khối u không có triệu chứng , phát triển âm thầm cho đến khikích thước lớn gây biến chứng chảy máu não

Thường là u di căn đến não bắt nguồn từ u hắc tố (Melanoma) ung thưrau (Chorio-carcinoma),ung thư tế bào thận (renal cell),ung thư biểu mô phếquản (bronchogenic carcinoma).U nguyên bào xốp (Glioblastoma) có thể gâychảy máu thùy nhưng thường gặp hơn là các chảy máu não trong sâu nhưhạch nền,thể chai [33]

Cơ chế chảy máu trong u là do hoại tử trung tâm gây tổn thương thànhmạch

+Dùng Aspirin hay chất chống đông [29]

+Bệnh gan gây thiếu hụt yếu tố đụng mỏu

+Đụng máu trong lòng mạch rải rác

+Bệnh Hemophilia

+Bệnh bạch cầu Lơxemi

+Thiếu yếu tố kháng thrombin III có tính chất gia đình [27]

+Bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu

*Viêm mạch trong các bệnh tự miễn [2]

+Viờm nút quanh động mạch

+Bệnh Horton

+Bệnh Takayasu

+Luput ban đỏ

+Xơ cứng bì

*Cocain và các chất giống giao cảm

Cocain, heroin, amphetamin và các chất tương tự như ephedrin,phenylpropanolamin, pseudoephedrin, phencyclidin Cơ chế có thể do tănghuyết áp cấp tạm thời hoặc tổn thương mạch trực tiếp gây ra viêm động mạch[12]

*Nhức nửa đầu (Migraine)

Cole thông báo ba trường hợp có nhức nửa đầu Migraine kết hợp vớichảy máu thựy.Cơ chế có thể do co thắt mạch trong cơn nhức đầu gây thiếumáu và hoại tử thành mạch,sau đó vỡ mạch khi áp lực tưới máu được khôiphục [12]

*Bệnh Moya Moya [16]

Akihoko Hino, Nasahito Fujimoto qua nghiờn cứu 137 bệnh nhân chảymáu thựy nóo phát hiện 2 bệnh nhân Moya Moya

*Bệnh xơ cứng rải rác

Sudoh S, Kohriyama T, Tohji H, Nakamura S, (1997) phát hiệnthấy bệnh nhân xơ cứng rải rác thời kỳ hoạt động có yếu tố Von Willebrandtăng,đõy là yếu tố chỉ điểm cho tổn thương nội mụ.Từ kết quả đó tác giả chorằng sự ròn cứng thành mạch,thay đổi tính thấm thành mạch có thể liên quan đến

cơ chế tự miễn trong bệnh xơ cứng rải rác và gây ra chảy máu thựy nóo [36]

*Vô căn

Nhiều bệnh nhân chảy máu thùy không tìm thấy nguyên nhân

1.7 Triệu chứng lâm sàng của chảy máu thựy nóo.

Ngoài những đặc điểm chung của chảy máu não như: nhức đầu, nôn,rối loạn ý thức, các dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện đột ngột,chảy mỏuthựy nóo cũn cú những đặc điểm riêng là:

*Động kinh

Hay gặp trong chảy máu thùy (33%) theo nghiên cứu của Kase [26],điều này có thể giải thích do khối máu tụ nằm gần vỏ não

*Rối loạn ý thức

Gặp ít hơn so với thể chảy máu trong sâu Theo Ropper và Davis [31]rối loạn ý thức có trong 0,4% số trường hợp nghiên cứu,điều này có thể giảithích do vị trí tổn thương nằm xa cấu trúc đường giữa

*Tăng huyết áp

Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp lúc khởi phát thấp hơn so với chảymáu não nói chung.

*Dấu hiệu thần kinh khu trú

Sự có mặt của các dấu hiệu thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí vàkích thước khối máu tụ [12], [17]

+Chảy máu thựy trỏn

Có triệu chứng liệt nửa người không đồng đều tay nhiều hơn chân, dấuhiệu quay mắt sang bên tổn thương, hiện tượng mất ý chí Hội chứng thựytrỏn bao gồm các triệu chứng lú lẫn, thờ ơ hay hề, dấu hiệu gan tay cằm…rấthay gặp trong u não, nhưng chưa được tác giả ghi nhận trên bệnh nhân chảymáu thựy trỏn

+Chảy máu thùy đỉnh

Có liệt nửa người và rối loạn cựng bờn, khuyết thị trường, nếu tổnthương thùy đinh ưu thế có thất ngôn dẫn truyền hoặc thất ngôn toàn bộ.+Chảy máu thùy thái dương

Gây ra các mức độ khác nhau của khuyết thị trường, nhiều trường hợp

có mê sảng kích thích, nếu tổn thương bán cầu ưu thế có thể gây thất ngônWernicke

+Chảy máu thùy chẩm

Gây rối loạn thị trường theo kiểu bán manh hoặc góc manh, thỉnhthoảng có gây rối loạn cảm giác nửa người nhẹ

Nếu khối máu tụ nằm ở vị trí liờn thựy hoặc lan tràn sang cỏc vựngkhỏc của vỏ não, tùy trường hợp sẽ xuất hiện đồng thời hoặc thờm cỏc triệuchứng đi kèm

Các triệu chứng khác có thể gặp như:

- Sụp mi

- Nuốt khó

- Khó viết hay khó đọc

- Mất phối hợp

- Mất điều hòa

1.8 Cận lâm sàng

*Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy vi tính sọnão đầu tiên Từ đó tới nay công nghệ chụp cắt lớp đó cú tiến bộ và đổi mớimang lại lợi ích to lớn cho lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính cho thấy được cáccấu trúc trong sọ một cách không can thiệp Qua các lớp cắt toàn bộ hộp sọ cóthể xác định kích thước, vị trí của các não thất cũng như đậm độ cuả các tổchức não và những thay đổi của chúng do quá trình bệnh lý Chụp cắt lớp vitính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết trên ảnh các cấu trúc là:Xương sọ, chất trắng, chất xám, dịch, ổ vụi húa, mỡ và không khí

Từ đó đến nay công nghệ chụp cắt lớp vi tính đã qua bốn thế hệ và mốctiến bộ quan trọng nhất là công nghệ quét xoắn ốc được ứng dụng trong lâmsàng từ năm 1993

Chụp cắt lớp vi tính sọ não là phương pháp chủ yếu để phát hiện chảymáu thựy nóo Chảy máu thựy nóo được xác định khi có hình ảnh tăng tỉtrọng với đậm độ từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield ở khu vực chất trắng dướivỏ của thựy nóo

Chụp cắt lớp vi tính sọ nóo cũn cung cấp thông tin về vị trí , kích thướckhối máu tụ, các dấu hiệu như tràn máu não thất, tràn máu khoang dưới nhện,tràn dịch nóo, đố đẩy đường giữa, thoát vị não Ngoài ra chụp cắt lớp vi tínhcòn có thể hướng tới nguyên nhân như u não, bất thường về mạch máu nhưphình mạch, thông động tĩnh mạch

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não của khối máu tụ biến đổi theo thời gian:

+Trong những giờ đầu sau chảy máu: máu tươi đọng trong nhu mô nãobiểu hiện bằng hình tăng tỉ trọng, cấu trúc đồng đều Có thể có mức dịch phânchia phần tăng tỉ trọng nhiều lắng ở dưới và phần có tỉ trọng thấp hơn ở trên.Hiện tượng này là do đụng mỏu khụng toàn bộ trong khối máu tụ Hiện tượngnày hay gặp trong trường hợp chảy máu não do nguyên nhân rối loạn đụngmỏu hoặc hoại tử trong khối u gây chảy mỏu.Tuy nhiờn dấu hiệu này còn cóthể gặp trong máu tụ do chấn thương và bất kỳ nguyên nhân nào vì khi cú tiờusợi huyết khu trú thì đều có mức dịch.

+Từ ngày thứ ba đến ba tuần: Tổn thương tăng tỷ trọng do máu tụ sẽgiảm dần tỷ trọng từ ngoại vi vào trung tâm, trở nên đồng đều và có hình ảnhbia bắn ( tăng tỷ trọng máu tụ ở trung ương và giảm dần ở ngoại vi), hình ảnhlổn nhổn không đều đối với khối máu tụ có bờ không rõ

Phù nề trong chất trắng biểu hiện bằng hình giảm tỉ trọng xung quanhkhối máu tụ Nó phát triển từ tuần đầu và có thể tồn tại trong nhiều tuần.Hiệu ứng choán chỗ lên hệ thống não thất cũng giảm dần để mất hẳn vào giữangày thứ mười đến ngày thứ ba mươi, nó mất đi càng nhanh khi khối máu tụnhỏ và ít phù nề

+Sau hai tháng: Tổn thương đồng tỉ trọng, sau đó giảm dần tỉ trọng nhưdịch não tủy, tạo thành các hốc não rỗng có ranh giới rõ Thường gõy gióncỏc rónh cuộn não và các não thất gần nơi tổn thương Các tổn thương chảymáu có kích thước nhỏ có thể không để lại các hốc não rỗng

Sau khi tiêm thuốc cản quang: ở giai đoạn bán cấp (tuần thứ nhất đếntuần thứ tám), tương xứng với khối máu tụ đang tiêu đi, có thể có hiện tượngviêm và làm mất hàng rào mỏu nóo nờn có thể thấy hình ngấm thuốc dạngviền Hình ngấm thuốc có thể tồn tại vài tháng, thường mất đi vào tháng thứhai đến tháng thứ ba

Người ta tính thể tích khối máu tụ theo phương pháp giải tích gần đúngcủa Broderick [18]

V=(aìbìc)/2 Trong đó

a: đường kính lớn nhất của khối máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính

b: đường kính vuông góc với a

c: Số lớp cắt vi độ dày 10 mm, nếu độ dày là x(mm) ta tính gần đúng bằng sốlớp cắt nhân với x/10

Thể tích khối máu tụ được chia làm ba mức độ:

Mức độ 1: Từ 1 đến 20cm3

Mức độ 2: Từ 20 đến 40 cm3

Mức độ 3: Trên 40 cm3

Kích thước khối máu tụ là đường kính lớn nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính

*Chụp cộng hưởng từ não- mạch não [9], [10]

Chụp cộng hưởng từ não là phương pháp thăm dò giải phẫu chức năngnão bằng các hình ảnh chất lượng cao Kĩ thuật này dựa vào đặc tính từtrường của vật chất

Hình ảnh khối máu tụ trên phim chụp cộng hưởng từ thay đổi theo thờigian vì trong mỏu chưỏ oxyhemoglobin sẽ giáng hóa thành deoxyhemoglobin,methemoglobin và tiếp đến là hemosiderin là những chất có tính á từ , yếu tốquyết định cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ

Trong 12 giờ đầu oxyhemoglobin đồng tín hiệu trờn thỡ T1 và T2

Từ ngày 1 đến ngày thứ 7 deoxyhemoglobin đồng tín hiệu trờn thỡ T1,giảm tín hiệu trờn thỡ T2

Từ ngày thứ 7 đến nhiều tháng methemoglobin tăng tín hiệu trờn thỡT1 và T2

Từ nhiều tháng đến nhiều năm sau hemosiderin hoặc ferritin giảm tínhiệu trờn thỡ T2, đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trờn thỡ T1.

Khả năng hiện ảnh của mạch máu não bằng kĩ thuật chụp mạch cộnghưởng từ ở người bình thường cho phép thấy rõ các đoạn của động mạch cảnhtrong (đoạn xương đá , trong xoang tĩnh mạch hang và Siphon), động mạchnão giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch nền độngmạch quanh thể trai, động mạch tiểu não trên Với các động mạch sống, độngmạch tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não trước dưới thì khả năng hiện ảnhthấp hơn

Cộng hưởng từ còn phát hiện một số nguyên nhân như u nóo,dị dạngmạch nóo, viêm tắc tĩnh mạch não

Các dị dạng thông động tĩnh mạch não có hình ảnh là những ổ tròn nhưnhững tổ ong hoặc dài uốn lượn, không có tín hiệu trên cả hai thì T1,T2

U tỳi phình khổng lồ (đường kính trên 25 mm) thường có huyết khối và

đố ộp vào các tổ chức xung quanh.Cỏc tỳi phỡnh nhỏ hơn 5 mm thì khả năngphát hiện trên cộng hưởng từ là rất thấp

Hình ảnh u mạch hang là đám tín hiệu không đồng nhất do các giaiđoạn khác nhau của chảy máu : vùng chảy máu cũ giảm tín hiệu, vùng chảymáu mới tăng tín hiệu

Trường hợp chảy máu dưới nhện cấp khó phát hiện trên cộng hưởng từ

vì thường không hình thành máu cục, deoxyhemoglobin trong dịch não tủythấp, khi sang giai đoạn bán cấp sẽ thấy tăng tín hiệu trên T1

*Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò

Cho phép xác định rõ : vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạngmạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thôngđộng tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo

*Chụp mạch mã hóa xóa nền

Là xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán xác định và định hướng cho điềutrị các trường hợp dị dạng mạch máu não.

Nguyờn lí: Sự chồng của ảnh chụp tiêm thuốc cản quang lên trên ảnhchụp không tiêm thuốc cản quang làm đảo ngược sự tương phản và tạo “tấmche” hay “mặt nạ”, những cấu trúc giống nhau trên hai ảnh chụp bị xóa đi, chỉcòn hiện hình những cấu trúc mới đó là các mạch máu được cản quang bởithuốc

Trên phim chụp mạch xác định vị trí kích thước ổ dị dạng, đánh giátình trạng tĩnh mạch dẫn lưu, các hiện tượng đi kèm phình mạch, giả phình,hiện tượng co thắt mạch

*Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD)

Dựa trên nguyờn lớ cỏc sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi xuyên quamột vật thể chuyển động trong dòng máu sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số, tốcđộ của hồng cầu chuyển động trong dòng máu

Siêu âm Doppler xuyên sọ cho phép xác định các dị dạng thông độngtĩnh mạch kích thước trung bình và lớn

*Các xét nghiệm chức năng gan, đụng mỏu cơ bản, số lượng tiểu cầu sẽ cungcấp thông tin về tình trạng đụng mỏu ,giúp ích cho việc tìm nguyên nhân củachảy máu thùy não

1.9 Tiên lượng

Nhìn chung chảy máu thùy thường có tiên lượng nhẹ hơn so với thể kháccủa chảy máu não

Tỉ lệ tử vong thường thấp (11,5% -29 %) [26], [31]

Những yếu tố sau đây là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh:

+Sự suy giảm ý thức được đánh giá qua thang điểm Glasgow, khi có dấuhiệu này bệnh nhân cần được đưa ngay tới trung tâm hồi sức cấp cứu [22]

+Trên phim chụp có hình ảnh đè đẩy đường giữa, đây là dấu hiệu báohiệu sớm tình trạng nặng

+Khối máu tụ càng lớn thì nguy cơ tử vong càng cao[26], đặc biệt lànhững khối máu tụ kích thước lớn hơn 4 cm [21]

1.10 Điều trị.

Có hai phương pháp điều trị: nội khoa và ngoại khoa

Điều trị nội khoa cũng giống như điều trị chảy máu não nói chung chủyếu là chăm sóc và hồi sức toàn diện bao gồm: đảm bảo chức năng hô hấp vàtuần hoàn, điều chỉnh rối loạn nước –điện giải, giữ thăng bằng kiềm-toan,chống bội nhiễm, ăn uống đủ lượng đủ chất, bất động tốt, chống táo bón.Chống phự nóo bằng các dung dịch ưu trương, kiểm soát huyết áp tốt, ổnđịnh nhiệt độ cơ thể, tất cả các yếu tố đó đem lại sự cải thiện cho bệnh nhân.Đối với chảy máu thựy nóo do rối loạn đụng mỏu có thể truyền huyết thanhtươi, khối tiểu cầu, vitamin K tùy trường hợp

Điều trị ngoại khoa chủ yếu bằng phương pháp mổ lấy khối máutụ,ngoài ra còn có thể chọc hút dẫn lưu Nếu chảy máu thựy nóo gõy tràn dịchnão cấp hoặc nguyên nhân đã được xác định là do dị dạng mạch thì phẫu thuật

là phương pháp giải quyết được cả nguyên nhân và biến chứng

Có nhiều tranh cãi về chỉ định và lợi ích của hai phương pháp này.Theo Mc Kissok W, Richardson A, Taylor J, Ropper AH, Davis KR kếtquả thu được không có sự khác biệt giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa

Nhưng theo nghiên cứu của Kase CS, William JP, Wyatt DA,Mohr JP phẫu thuật mang lại kết quả khả quan hơn đặc biệt là khối máu tụ

có kích thước lớn và trung bình [26].Điều trị ngoại khoa cũn giỳp cho việcchẩn đoán nguyên nhân của chảy máu thùy.Wakai S, Kumakura N và Nagaitheo dõi 29 bệnh nhân có kết quả chụp mạch âm tính khi phẫu thuật, phát hiện

9 trường hợp dị dạng thông động tĩnh mạch, 11 trường hợp có vi phình

mạch.Trong trường hợp này có thể can thiệp luôn tránh được tái phát về sau[39].Với quan điểm tương tự , Tanaka Y và Furuse M cho rằng những bệnhnhân chảy máu thựy nóo không có tăng áp đi kèm nên được phẫu thuật lấykhối máu tụ đồng thời kiểm tra chi tiết những bất thường về mạch máu [38].

Dự phòng tái phát tùy theo nguyên nhân, nếu do dị dạng mạch thì cóthể điều trị bằng phẫu thuật hoặc nút mạch hoặc dùng tia Gama tùy thuộc vàobản chất, vị trí khối dị dạng

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1.Địa điểm- thời gian nghiên cứu

-Địa điểm: Tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai

-Thời gian: Từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

Những bệnh nhân dưới 50 tuổi được chẩn đoán chảy máu thựy nóo nằmđiều trị nội trú tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2010 đếntháng 9/2011

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được chọn phải đáp ứng đủ các tiêu chuẩn:

+Dưới 50 tuổi

+Lâm sàng: Căn cứ vào định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (1989) vềtai biến mạch máu não

• Khởi phát đột ngột

• Các thiếu sót chức năng thần kinh tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong

24 giờ

•Khụng có căn nguyên nào khác ngoài căn nguyên mạch máu ( loại trừcác căn nguyên tai biến mạch máu não do chấn thương sọ não, u não, bệnhmỏu,…)

+Cận lâm sàng dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọnão có hình ảnh khối máu tụ vùng chất trắng dưới vỏ của thựy nóo

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi không đề cập đến chảy máu thùy do chấn thương sọ não hoặc cácbiến chứng chảy máu của các bệnh nội khoa không mang tính chất đột quỵ