Doppler mạch máu vùng bụng

• Nguyên nhân thường gặp nhất của phình ĐMCB làvữa xơ động mạch 95%.. • Do vậy hầu hết các trường hợp phình ĐMCB được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được gửi đến khoa chẩn đoán hình ản

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

DOPPLER MẠCH MÁU

VÙNG BỤNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Update 27/03/2009)

• Mỗi ĐM đều có những bệnh lý đặc trưng mà ta

• ĐMCB bắt đầu ngang mức vòm hoành, đi xuống, lệch nhẹ qua bên (T) đường giữa, đến khoảng đốt sống thắt lưng 4 thì chia hai thành ĐM chậu chung (P) và (T).

• Các nhánh chính của ĐMCB

dễ nhận biết trên siêu âm: ĐM thân tạng, ĐMMTTT, hai ĐM thận Đây là các mốc quan

trọng để xác định giới hạn trên

• Ngay dưới vòm hoành, ĐMCB cho ra nhánh đầu tiên là ĐM thân tạng (celiac trunk), sau khoảng 2-3cm, ĐM thân tạng chia thành 2 nhánh: ĐM gan chung và ĐM lách.

• Khoảng 0,5-2cm dưới ĐM thân tạng là nơi xuất phát của ĐMMTTT (superior

mesenteric artery – SMA).

• ĐMMTTT tạo một góc nhọn #

200 so với ĐMCB và đoạn gần

• ĐMMTTD xuất phát ở ngang mức đốt sống thắt lưng L3, khoảng 4-5cm trên chỗ chia đôi của ĐMCB Nó đi xuống phía trước, lệch về bên (T) ĐMCB.

• Do khẩu kính nhỏ (2-4mm) và thường bị hơi trong ruột che lấp, cho nên ĐM này khó thấy trên siêu âm.

• Khoảng 70% dân số có kiểu phân bố mạch máu như

đã mô tả.

• Ngoài ra, ĐM gan chung hoặc ĐM lách có thể xuất phát từ ĐMMTTT; ĐM gan chung, ĐM lách và

ĐMMTTT có thể xuất phát từ một thân chung.

• Khoảng 25% trường hợp, gan được cấp máu từ

ĐMMTTT.

• Tắc nghẽn mạn tính đoạn gần của một trong các ĐM tạng thường được các nhánh bàng hệ của các ĐM

• Lấy mốc ĐM thận, người ta chia ra ĐMCB đoạn trên thận

(suprarenal aorta) và ĐMCB đoạn dưới thận (infrarenal aorta).

• ĐMCB có kích thước giảm dần từ trên xuống dưới (từ 25mm đến 20mm).

• Đường kính ≤ 30mm ở người lớn tuổi được xem là bình

thường.

Thực hiện các lát cắt ngang (A), dọc (B) và mặt cắt vành (C) (dùng để đo đường kính bên của ĐMCB).

Nếu khí trong ống tiêu hóa Thì ta chỉnh hướng đầu dò

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM - AAA)

• ĐMCB là nơi thường gặp nhất của phình động mạch

• Phình ĐMCB dưới thận chiếm 1-6% dân số

> 60 tuổi

• Vỡ phình ĐMCB (abdominal aortic aneurysm-AAA) là nguyên nhân gây tử vong thường thấy ở Nam giới > 65 tuổi

• Tần suất sẽ cao gấp 1,5 lần ở bệnh nhân bịcao huyết áp và cao gấp 8 lần ở bệnh nhân hút thuốc

• Tần suất phình ĐMCB ở Nam gấp 6 lần ởNữ

• Nguyên nhân thường gặp nhất của phình ĐMCB là

vữa xơ động mạch (95%) Một tỷ lệ rất nhỏ là do

viêm nhiễm hoặc bệnh lý mô liên kết.

• 75% số trường hợp phình ĐMCB không có triệu

chứng cho đến khi vỡ.

• Khi có triệu chứng thì triệu chứng cũng mơ hồ không đặc hiệu (đau bụng, đau lưng).

• Do vậy hầu hết các trường hợp phình ĐMCB được

phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được gửi đến khoa

chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI…và đôi khi là

X quang qui ước) để khảo sát một bệnh lý khác

• Trong vòng 1 năm sau chẩn đoán, 50% phình ĐMCB

vỡ và trong vòng 5 năm tỷ lệ này là 90%.

• Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán một phình

ĐMCB không điều trị cho đến khi vỡ khoảng 16

tháng.

• Tần suất tử vong do vỡ phình ĐMC rất cao (65-85%)

(Kniemeyer et al 2000).

• Điều trị chuẩn của phình ĐMCB là mổ hở, tuy nhiên

tỷ lệ tử vong (mortality) sau mổ hở là 19%, tỷ lệ còn bệnh (morbidity) là 40%.

• Từ năm 1991, Parodi và cộng sự đưa ra phương pháp điều trị nội mạch (endovascular aneurysm repair-

• Cơ chế của phình mạch cho đến nay vẫn chưa rõ,

người ta cho rằng do nhiều yếu tố kết hợp gây sự phá hủy mô liên kết thành ĐMC.

• Lòng của phình mạch thường lót bởi huyết khối, đây chính là một trong những nguyên nhân gây thuyên tắc (emboli).

• Điều này cũng giải thích tại sao chụp động mạch

(angiography) chỉ mô tả được dòng chảy chứ không ước lượng chính xác được đường kính thực của túi

phình.

• Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản, không

xâm lấn và có thể dùng để theo dõi sự tăng kích thước của túi phình.

• Tuy nhiên, nếu việc phẫu thuật can thiệp hoặc can

thiệp nội mạch được đặt ra, thì CT, MRI cần được

tiến hành để mô tả sự liên quan tới các nhánh động

mạch chính và các cấu trúc khác trong cơ thể.

CÂU HỎI CHỦ YẾU KHI SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

1 ĐMCB có đường kính > 3cm ?

2 ĐM chậu chung có đường kính > 1,5cm ?

* Nếu câu trả lời là không, thì có nghĩa là không có phình ĐMCB hoặc

phình ĐM chậu Tuy nhiên ta phải khảo sát toàn bộ chiều dài của ĐMCB trên cả hai mặt phẳng để đánh giá

* Đường kính được đo ngoài-ngoài (outer to outer) ở chỗ lớn nhất và phải vuông góc với trục mạch máu

PHÌNH ĐMCB DƯỚI THẬN

- Đường xanh: không chính xác vì không vuông góc với trục chính của mạch máu

- Đường đỏ: chính xác.

Khi ĐMCB ngoằn ngoèo (tortuous) , thì mặt cắt có thể bị xéo (A) đưa đến kết quả không chính xác Cần phải chỉnh hướng đầu dò sao cho vuông góc

với thành mạch (B)

- Phình động mạch chủ bụng (aortic abdominal aneurysm - AAA) là sự tăng khẩu kính đột ngột của động mạch chủ bụng > 3cm hoặc ≥ 1,5 lần đường

kính đoạn gần (proximal segment).

- Trên Doppler màu, ở lát cắt ngang, ta có “yin-yang” sign hoặc Korean’s flag sign.

Thành ĐMC bình thường

có 3 lớp Phình ĐMC thực sự (true aneuvrysm)

- Giả phình thường gặp sau thủ thuật hoặc chấn thương làm tổn thương thành mạch.

- Giả phình mạch cũng có yin-yang sign giống như phình mạch.

- Khác với phình mạch, ta tìm được phổ “to and fro” ở miệng túi giả phình.

- Nguy cơ vỡ cũng tăng cao khi kích thước túi phình tăng > 0,5cm mỗi năm.

- Tần suất cao nhất ở phình dạng túi (saccular aneurysm).

A: fusiform infrarenal, B: tortuous elongated, C: saccular, D: C: saccular

infrarenal extending into the iliac arteries, E: suprarenal

involving the renal arteries, F: dissecting aortic, G: dissecting aortic aneurysm with false flow lumen, H: double aneurysm

Phình ĐMCB, D: 4,2cm

Lưu ý khi đo khẩu ĐMCB,

huyết khối ở thành mạch có

thể làm ta lầm lẫn

Phình ĐMCB dạng quả tạ(double aneurysm)Phình ĐMCB dạng túi

(saccular aneurysm)

Phình ĐMCB dạng quả tạ(double aneurysm)

Phình ĐMCB, D: 8cm

Phình ĐMCB, D: 8cm

Phình động mạch chủ bóc tách (dissection of an aneurysm)

xảy ra khi lớp nội mạc (intima) bị rách, máu len vào khoang giữa lớp nội mạc và trung mạc (media) tạo thành lòng giả

Phình ĐMC bụng bóc tách

Phình ĐMC bụng bóc tách với lòng

thật (T) và lòng giả (F)

SA tương phản, thì sớm, lòng thật mau chóng cóhồi âm (mũi tên xanh) Thì trễ, lòng giả cũng cóhồi âm (mũi tên trắng).

ĐMCB có 2 lòng, lòng thật

Vỡ phình ĐMC bụng cấp tính (cắt dọc)

Một khi đã nghĩ đến vỡ phình ĐMC cấp tính, thì phải ngay

D1: D ngay dưới ĐM thận, D2: D cổ gần túi phình, D3: D túi phình, D4: D cổ xa túi phình-nếu có, D5: D ĐM chậu chung P ngay dưới phình, D6: D ĐM chậu chung T ngay dưới phình, D7: ĐM chậu ngoài P, D8: ĐM chậu ngoài T, L1: chiều dài đoạn cổ gần, L2: chiều dài túi phình, L3: chiều dài đoạn cổ xa-nếu có, L4: chiều dài ĐMC dưới thận, L5:

Intravascular grafts

Để có thể can thiệp nội mạch thì chiều dài tối thiểu của đoạn

Khảo sát chỗ dò (endoleak) sau sửa chữa nội mạch

(endovascular repair)

PHÂN LOẠI DÒ STENT

TYPE I TYPE II

Doppler cho thấy chỗ dò (leak) phía trước stent

Doppler cho thấy dò (leak) quanh stent và thông thương

với ĐM cột sống (mũi tên cong trên hình CT)

TYPE I

SA tương phản cũng thấy rõ

TYPE I

SA tương phản và Doppler có chích thuốc tương

phản: dò ở thành sau bên P

TYPE II: endoleak from left lumbar artery

TYPE III

TYPE III

VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU

(AORTOARTERITIS-TAKAYASU ARTERITIS)

• Viêm ĐM Takayasu = Bệnh vô mạch (Pulseless

disease) = Hội chứng viêm ĐMC (Aortitis

PHÂN LOẠI VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU THEO VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU

(AORTOARTERITIS, TAKAYASU ARTERITIS)

- Dấu hiệu sớm nhất là dày đồng tâm, hồi âm đồng nhất (khác với

vữa xơ động mạch: dày không đều, không đồng nhất) ĐM bị tổn

thương sớm nhất là ĐM dưới đòn, nhất là ĐM dưới đòn (T).

- ĐM bị dãn hoặc phình ít gặp trong bệnh lý này (do không đủ mô sợi nâng đỡ): ĐMC thường bị nhất, nhất là đoạn ngực và đoạn bụng.

- Tắc nghẽn ĐM thấy ở giai đoạn muộn, thường bị tổn thương nhất là

ĐM cảnh, ĐM dưới đòn, ĐM đốt sống, ĐM thận Vì diễn tiến từ từ, cho nên tắc nghẽn phát triển cùng với tuần hoàn bàng hệ.

Dày đồng tâm ĐMCB (trên) và

ĐM cánh tay đầu (dưới) Æ

Takayasu arteritis

Dày đồng tâm ĐMCB (trên) và ĐM cảnh ngoài (dưới) Æ Takayasu arteritis.

Dãn đoạn gần ĐM dưới đòn (P) (trên) và phình ĐMCB (dưới)

Hẹp ĐM thân tạng

(PSV=481cm/s)

Hẹp ĐM thận (PSV=274cm/s)Tắc nghẽn ĐMMTTT (SMA), aliasing ở ĐM thân tạng (CA)

• ĐM thân tạng dễ định vị trên siêu âm 2D ở lát cắt dọc và

ngang Khảo sát Doppler có thể thực hiện được ở cả lát cắt dọc

và ngang.

• ĐM thân tạng có dòng chảy hầu như không thay đổi trước và sau bữa ăn

ĐM thân tạng có dòng chảy hầu như không thay đổi trước và sau bữa ăn.

Normal variant: ĐM thân tạng và ĐMMTTT có một thân chung

Vữa xơ động mạch Loạn sản cơ-sợi Hội chứng dây cung giữa

Các nguyên nhân gây hẹp ĐM thân tạng:

1 Vữa xơ động mạch.

2 Loạn sản cơ-sợi (hiếm gặp).

HỘI CHỨNG DÂY CUNG GIỮA

(MEDIAN ARCUATE LIGAMENT SYNDROME)

• Dây cung giữa (median arcuate ligament) là dải xơ hình cung nối chân vòm hoành qua lỗ ĐMC Bình thường dây chằng này

băng qua phía trên chỗ xuất phát của ĐM thân tạng (khoảng đốt sống thắt lưng thứ nhất)

• Ở 10-24% dân số, dây chằng này bám thấp, băng qua phần gần của ĐM

thân tạng, tạo vết ngấn ở thành trên ĐM thân tạng

• Một phần nhỏ trong số này, dây chằng chèp ép gây hẹp ĐM thân tạng

Mũi tên chỉ chân vòm hoành

• Hội chứng dây cung giữa thường xảy ra ở

người trẻ tuổi (20-40), nhất là phụ nữ gày

(thin).

• Phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm

sàng, một số ít biểu hiện đau vùng thượng vị, sụt ký Đau bụng có thể xuất hiện trong lúc ăn.

• Ở thì thở ra (expiration), khi ĐM thân tạng lại gần dây cung giữa, thì sự chèp ép tăng lên.

Thì hít vào, ĐM thân Thì thở ra, ĐM thân tạng

Thì thở ra: ĐM thân tạng lại gần dây cung giữa, gây chèn ép nặng tại gốc ĐM thân tạng.

• Để không bỏ sót hội chứng dây cung giữa, việc khảo sát Doppler ở ĐM thân tạng cần tiến hành với bệnh nhân ở 3 tình trạng:

– BN nằm ngửa, hít vào.

– BN nằm ngửa, thở ra.

– BN ngồi (vì một số bệnh nhân bị hội chứng dây cung giữa, phổ Doppler chỉ trở về bình thường lúc bệnh nhân ngồi).

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG

- PSV > 200cm/s

- CAR > 3 (celiac-aortic ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thân tạng và ĐMC)

+ Các trị số trên thấy được khi khảo sát ở thì hít vào, thì thở ra và

khi BN ngồi:

Æ Hẹp ĐM thân tạng do vữa xơ hoặc do loạn sản cơ-sợi

+ Các trị số trên chỉ thấy được khi khảo sát ở thì thở ra:

Æ Hội chứng dây cung giữa

+ Các trị số trên thấy được cả khi khảo sát ở thì hít vào và thì thở ra

nhưng trở lại bình thường khi khảo sát bệnh nhân ở tư thế ngồi:

PSV > 4m/s, không thay đổi theo nhịp thở,

kèm mảng vữa xơ vôi hóa

Hẹp ĐM thân tạng do mảng vữa xơ vôi hóa (mũi tên thẳng),

dãn nở và dòng chảy cuộn xoáy sau hẹp.

Thì hít vào: vòm hoành co rút, ĐM thân tạng đi ra xa Æ ít bị chèn ép.

Thì trung gian: ĐM thân tạng từ từlại gần dây cung giữa Æ chèn ép vừa

BN hít vào, PSV=513cm/s, EDV=254cm/s BN thở ra, PSV=597cm/s, EDV=343cm/s

BN nằm ngửa, thấy dòng chảy cuộn xoáy ở ĐM thân tạng

Hình ảnh lưỡi câu (fishhook) ở ĐM thân tạng khi BN thở ra (expiration), PSV = 267 cm/s

BN ngồi, không còn dòng cuộn xoáy, PSV=168cm/s, EDV=63cm/s

HỘI CHỨNG DÂY CUNG GIỮA

HẸP ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN

ĐM gan chung

ĐMMTTT

• ĐMMTTT dễ định vị trên siêu âm 2D ở lát cắt dọc và ngang Khảo sát Doppler được thực hiện ở lát cắt dọc.

• ĐMMTTT có dòng chảy tăng cao sau bữa ăn, do vậy

để đánh giá chính xác, ta chỉ thực hiện khảo sát

Doppler ĐMMTTT lúc bệnh nhân đói.

ĐMMTTT có dòng chảy thay đổi trước và sau bữa ăn: PSV và EDV

tăng, đồng thời RI giảm

Hẹp ĐMMTTT với PSV = 423 cm/s, phổ tardus-parvus ở hạ lưu

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐMMTTT

- PSV > 200cm/s, EDV > 45cm/s (lúc đói)

- SAR > 3 (superior-aortic ratio) (tỷ lệ PSV của ĐMMTTT và ĐMC)

Thiếu máu mạc treo ruột do hẹp hoặc tắc mạch sẽ gây triệu chứng

đau bụng sau bữa ăn

Sau bữa ăn: PSV = 227cm/s, EDV = 73cm/s Lúc đói: PSV = 128cm/s, EDV = 21cm/s

Lúc đói: PSV = 102 cm/s, EDV = Sau bữa ăn: PSV = 158 cm/s, EDV =

Lúc đói: Aliasing, PSV = 285cm/s, EDV = 43cm/s

Æ Hẹp ĐMMTTT

Hẹp ĐMMTTT

PSV đoạn gần ĐMMTTT=302cm/s Angiography: hẹp > 90%

Lúc đói (2 tháng sau đặt stent): Tái hẹp ĐMMTTT (PSV > 8m/s)

BN nam, 17 tuổi, thường bịnhững cơn đau bụng sau bữa ăn, Doppler ĐMMTTT, PSV=600cm/s,

ĐM thân tạng, PSV=300cm/s (không có

hình)

Hẹp 70%

ĐMMTTT

BN đau bụng cấp: giảm

PSV (39cm/s) và EDV

(7,2cm/s)

Đoạn xa ĐMMTTT:không có phổ Doppler

Cắt dọc ĐMCB, không thấy phổ màu ở

ĐM thân tạng và ĐMMTTT Phổ đảo

ngược ở một đoạn ngắn của ĐMMTTT

Cắt dọc phần thấp ĐMCB, thấy ĐMMTTD (IMA) dãn lớn

Angiography (dưới) Tắc mạn tính ĐMMTTT

Thì trễ cho thấy

Nữ, đang mang thai: PSV tăng cao ở ĐMCB = 172 cm/s, ĐM thân tạng =

256 cm/s, ĐMMTTT = 214 cm/s !

XOAY RUỘT BẤT TOÀN

(MALROTATION) QUÁ TRÌNH XOAY RUỘT

- Vào tuần thứ 9 của thai kỳ, do khoang bụng không phát triển kịp với tốc độ phát triển của các cấu trúc trong ổ bụng, ở thai nhi xảy ra hiện tượng thoát vị rốn sinh

lý Thoát vị này thấy rõ khi khảo sát qua ngã âm đạo

- Sau đó, quai ruột xoay ngược chiều kim đồng hồ, một góc 900 quanh trục của

ĐM mạc treo tràng trên

QUÁ TRÌNH XOAY RUỘT

- Đến tuần thứ 12 của thai kỳ, các quai ruột trở vào trong ổ bụng, đồng thời xoay tiếp (ngược chiều kim đồng hồ) một góc 1800 quanh trục của ĐM mạc treo tràng trên Như vậy là quai ruột đã xoay ngược chiều kim đồng hồ tổng cộng 2700 để có được vị trí bình thường như người lớn

XOAY RUỘT BẤT TOÀN (MALROTATION)

- Ta gọi là xoay ruột bất toàn khi sau tuần thứ 12 của thời kỳ bào thai

mà ruột không xoay hoặc xoay < 270 0

- Ruột non nằm ở bên (P) ổ bụng, khung đại tràng nằm bên (T) ổ bụng.

- ĐMMTTT nằm bên (P) còn TMMTTT qua nằm bên (T) (một tỷ lệ nhỏ

TMMTTT nằm trước ĐMMTTT, và cũng có một tỷ lệ nhỏ có tương

quang bình thường giữa ĐMMTTT và TMMTTT).

BN nữ, 16 tuổi, có những cơn đau

bụng Cắt ngang bụng: đảo ngược vị

trí ĐMMTTT và TMMTTT

XOẮN RUỘT TRÊN BỆNH NHÂN XOAY RUỘT BẤT TOÀN

(MALROTATION WITH MIDGUT VOLVULUS)

- Bệnh nhân bị xoay ruột bất toàn rất dễ bị xoắn ruột.

- Ruột non bị xoắn theo chiều kim đồng hồ quanh trục là

ĐMMTTT

XOẮN RUỘT TRÊN BỆNH NHÂN XOAY RUỘT BẤT TOÀN

(MALROTATION WITH MIDGUT VOLVULUS)

Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign): Ở lát cắt ngang, ta

thấy TMMTTT quấn quanh trục ĐMMTTT tạo hình xoáy

nước theo chiều kim đồng hồ.

XOẮN RUỘT TRÊN BỆNH NHÂN XOAY RUỘT BẤT TOÀN

(MALROTATION WITH MIDGUT VOLVULUS)

Dấu hiệu cắt cụt ĐMMTTT (truncated superior mesenteric

artery sign): Ở lát cắt dọc ta thấy, ĐMMTTT không chạy

trong cùng một mặt phẳng với ĐMCB mà bị cắt cụt đột ngột.

KẾT LUẬN

• Bệnh lý thường gặp ở ĐMCB là phình ĐM và phình ĐM bóc tách Nguy cơ lớn nhất là vỡ

phình ĐMCB, do vậy ta cần phải tiến hành đo đạc kỹ lưỡng kích thước túi phình.

• Hội chứng dây cung giữa được xem là bệnh lý đặc trưng của ĐM thân tạng, trong khi xoay

ruột bất toàn có thể cho ra những hình ảnh đặc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Gray's Anatomy.39th edition 2008

• Peter Lanzer Mastering Endovascular Techniques – A Guide to Excellence 2007

• C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition.2005

• W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

• Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound 2nd edition 2005

• Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

• Plainfosse Echo-Doppler Couleur en Practique Viscerale & Peripherique

• Raymond W Sze, MD et al A Possible New Ancillary Sign for Diagnosing Midgut Volvulus: The Truncated Superior Mesenteric Artery J Ultrasound Med 2002 21:477-480

• Kishor Taori, MD et al Unusual Presentations of Midgut Volvulus With the Whirlpool Sign

J Ultrasound Med 2006 25:99-103

• Jafar Golzarian et al Evaluation of Abdominal Aortic Aneurysm After Endoluminal

Treatment - Comparison of Color Doppler Sonography with Biphasic Helical CT AJR 2002;

178:623-628

• Hyo K Lim et al Splanchnic Arterial Stenosis or Occlusion: Diagnosis at Doppler US

Radiology 1999;211:405-410